Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS GUNUNG MEDAN
Jln. Lawai Sitiung Gunung Medan Kode Pos 27574Telp (0754) 558354 E-Mail Puskesmas.gunungmedan@gmail.com

SURAT RUJUKAN

No. Rujukan :

Puskesmas : Gunung medan

Kepada Yth. TS dr. Poli :

Di RSUD : Sungai Dareh

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Diagnosa :

Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Gunung medan,

Dokter Puskesmas Gunung medan

Anda mungkin juga menyukai