SURAT PERNYATAAN

BARANG TIDAK DITEMUKAN

Nomor : ..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : ........................................
NIP : ........................................
Selaku : Kepala Puskesmas Tanjung

2 Nama : ........................................
NIP : ........................................
Selaku : Pengurus Barang Puskesmas Tanjung

Dengan ini menyatakan bahwa kami telah melaksanakan penelusuran atas Gedung dan Bangunan sebaga
tercatat dalam Kartu Inventaris Barang (KIB) yang tidak ditemukan saat Inventarisasi BMD. Gedun
Bangunan sebagaimana tersebut dibawah ini telah dibongkar dan diganti dengan bangunan lain. A
rincian sebagai berikut :

Jumlah
No Bangunan Lama Tahun Nilai (Rp)
Barang
1 Puskesmas tanjung ( lama ) 1 1972 80,000,000
2 Rwawat inap puskesmas tanjung 1 1972 80,000,000
3 Rumdis dr.gigi pusk. Tanjung 1 1972 20,000,000
4 Rumdis bidan perawat pusk.tanjung 1 1972 20,000,000
5 Rumdis perawat pusk.tanjung 1 1993 15,000,000
6 Pustu Pengaradan(lama) 1 1,993 15,000,000
Jumlah 230,000,000
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya

Brebes, 29 Desember 2017

PENGURUS BARANG

........................................
NIP. ...............................

TIM INVENTARISASI
PENYELESAIAN SENSUS BARANG MILIK DAERAH

No NAMA NIP INSTANSI

1 PUSKESMAS
2 PUSKESMAS
3 Daroti, SE 19620629 198403 02 007 DINKES
4 Agung Supadhi, A.Md DINKES
5 Sahiroh 19820927 201001 2 010 DINKES
6 Erwin Budi Susanto, SE - DINKES
7 Undang Nurjaman, SE BPPKAD
8 Wenny Arifia Purwani, SE 19790608 200501 02 019 BPPKAD
9 Kurniati, SE, M.Akun 19870729 201101 2 008 BPPKAD
10 Nurhermanto - BPPKAD
 SURAT PERNYATAAN
BARANG TIDAK DITEMUKAN
Nomor : ..................................................

: Pengurus Barang Puskesmas Tanjung

ami telah melaksanakan penelusuran atas Gedung dan Bangunan sebagaimana

Barang (KIB) yang tidak ditemukan saat Inventarisasi BMD. Gedung dan
dibawah ini telah dibongkar dan diganti dengan bangunan lain. Adapun

Bangunan Pengganti

mi buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 29 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS

........................................
NIP. ...............................

TANDA TANGAN
 KOP SURAT PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
BARANG TIDAK DITEMUKAN
Nomor : ..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : ........................................
NIP : ........................................
Selaku : Kepala Puskesmas Siwuluh

2 Nama : ........................................
NIP : ........................................
Selaku : Pengurus Barang Puskesmas Siwuluh

Dengan ini menyatakan bahwa kami telah melaksanakan penelusuran atas Gedung dan Bangunan sebagaimana
tercatat dalam Kartu Inventaris Barang (KIB) yang tidak ditemukan saat Inventarisasi BMD. Gedung dan
Bangunan sebagaimana tersebut dibawah ini telah dibongkar dan diganti dengan bangunan lain. Adapun
rincian sebagai berikut :

Jumlah
No Bangunan Lama Tahun Nilai (Rp)
Barang
1 Gedung pusk.siwuluh(lama) 1 1985 82,500,000
2 Rumdis dokter pusk.siwuluh 1 1985 70,500,000
3 Rumdis Bidan pusk.Siwuluh 1 1985 45,000,000
4 Rumdis perawat pusk.siwuluh 1 1985 45,000,000
5 Rumis perawat pustu bangsri 1 1992 49,000,000

Jumlah 292,000,000

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 29 Desember 2017

PENGURUS BARANG
 ........................................
NIP. ...............................

TIM INVENTARISASI
PENYELESAIAN SENSUS BARANG MILIK DAERAH
No NAMA NIP INSTANSI
1 PUSKESMAS
2 PUSKESMAS
3 Daroti, SE 19620629 198403 02 007 DINKES
4 Agung Supadhi, A.Md DINKES
5 Sahiroh 19820927 201001 2 010 DINKES
6 Erwin Budi Susanto, SE - DINKES
7 Undang Nurjaman, SE BPPKAD
8 Wenny Arifia Purwani, SE 19790608 200501 02 019 BPPKAD
9 Kurniati, SE, M.Akun 19870729 201101 2 008 BPPKAD
10 Nurhermanto - BPPKAD
N
.... nomor surat wajib diisi !!!

mas Siwuluh

s Gedung dan Bangunan sebagaimana

nventarisasi BMD. Gedung dan
i dengan bangunan lain. Adapun

Bangunan Pengganti

gunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 29 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS
........................................
NIP. ...............................

TANDA TANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUWUNGGEDE
Jl. Raya Ciledug - Ketanggungan KM. 09.07 Luwunggede, Tanjung - Brebes 52254

SURAT PERNYATAAN
BARANG TIDAK DITEMUKAN
Nomor : 800 / 0051 / II / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : Sunarto, S.Kep., MH (Kes)
NIP : 19720610 199203 1 003
Selaku : Kepala Puskesmas Luwunggede

2 Nama : Januri, Amd.Kep

NIP : 19790427 201409 1 001
Selaku : Pengurus Barang Puskesmas Luwuunggede

Dengan ini menyatakan bahwa kami telah melaksanakan penelusuran atas Gedung dan Bangunan sebagaimana t
Kartu Inventaris Barang (KIB) yang tidak ditemukan saat Inventarisasi BMD. Gedung dan Bangunan sebagaim
dibawah ini telah dibongkar dan diganti dengan bangunan lain. Adapun rincian sebagai berikut :

Jumlah
No Bangunan Lama Tahun Nilai (Rp)
Barang

1 Pusk.Luwunggede (lama) 1 1986 40,000,000

2 Pusk.Luwunggede 1 2008 98,000,000

Jumlah 138,000,000

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 23 Februari 20
PENGURUS BARANG KEPALA PUSKESMA
 Januri, Amd.Kep Sunarto, S.Kep., MH(K
NIP. 19790427 201409 1 001 NIP. 19720610 199203 1

TIM INVENTARISASI
PENYELESAIAN SENSUS BARANG MILIK DAERAH
No NAMA NIP INSTANSI
1 Sunarto, S.Kep., MH(Kes) 19790427 201409 1 001 PUSKESMAS
2 Januri, Amd.Kep 19720610 199203 1 003 PUSKESMAS
3 Daroti, SE 19620629 198403 02 007 DINKES
4 Agung Supadhi, A.Md DINKES
5 Sahiroh 19820927 201001 2 010 DINKES
6 Erwin Budi Susanto, SE - DINKES
7 Undang Nurjaman, SE BPPKAD
8 Wenny Arifia Purwani, SE 19790608 200501 02 019 BPPKAD
9 Kurniati, SE, M.Akun 19870729 201101 2 008 BPPKAD
10 Nurhermanto - BPPKAD
BREBES
N
GGEDE
gede, Tanjung - Brebes 52254

N
KAN
18 nomor surat wajib diisi !!!

arang Puskesmas Luwuunggede

Gedung dan Bangunan sebagaimana tercatat dalam

MD. Gedung dan Bangunan sebagaimana tersebut
cian sebagai berikut :

Bangunan Pengganti

Menjadi gedung baru lantai

2 Puskesmas Luwunggede

Menjadi gedung rawat jalan

Puskesmas Luwunggede

tuk digunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 23 Februari 2018

KEPALA PUSKESMAS
 Sunarto, S.Kep., MH(Kes)
NIP. 19720610 199203 1 003

TANDA TANGAN
 KOP SURAT PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
BARANG TIDAK DITEMUKAN
Nomor : ..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : ........................................
NIP : ........................................
Selaku : Kepala Puskesmas Losari

2 Nama : ........................................
NIP : ........................................
Selaku : Pengurus Barang Puskesmas Losari

Dengan ini menyatakan bahwa kami telah melaksanakan penelusuran atas Gedung dan Bangunan sebagaimana
tercatat dalam Kartu Inventaris Barang (KIB) yang tidak ditemukan saat Inventarisasi BMD. Gedung dan
Bangunan sebagaimana tersebut dibawah ini telah dibongkar dan diganti dengan bangunan lain. Adapun
rincian sebagai berikut :

Jumlah
No Bangunan Lama Tahun Nilai (Rp)
Barang
1 Gedung pusk.losari 1 1972 12,460,000
2 Gedung perawatan pusk.losari 1 1972 40,000,000
3 Rumdis dokter perawatan pusk.losari 1 1978 14,000,000
4 Rumdis dokter pusk.losari 1 1978 14,000,000
5 Gedung mesin incenerator pusk losari 1 2005 9,625,000
6 Pagar dan atap pusk.losari 1 2,012 101,557,000
Jumlah 191,642,000

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 29 Desember 2017

PENGURUS BARANG
 ........................................
NIP. ...............................

TIM INVENTARISASI
PENYELESAIAN SENSUS BARANG MILIK DAERAH
No NAMA NIP INSTANSI
1 PUSKESMAS
2 PUSKESMAS
3 Daroti, SE 19620629 198403 02 007 DINKES
4 Agung Supadhi, A.Md DINKES
5 Sahiroh 19820927 201001 2 010 DINKES
6 Erwin Budi Susanto, SE - DINKES
7 Undang Nurjaman, SE BPPKAD
8 Wenny Arifia Purwani, SE 19790608 200501 02 019 BPPKAD
9 Kurniati, SE, M.Akun 19870729 201101 2 008 BPPKAD
10 Nurhermanto - BPPKAD
N
.... nomor surat wajib diisi !!!

mas Losari

s Gedung dan Bangunan sebagaimana

aat Inventarisasi BMD. Gedung dan
ganti dengan bangunan lain. Adapun

Bangunan Pengganti

gunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 29 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS
........................................
NIP. ...............................

TANDA TANGAN
 KOP SURAT PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
BARANG TIDAK DITEMUKAN
Nomor : ..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : ........................................
NIP : ........................................
Selaku : Kepala Puskesmas Kluwut

2 Nama : ........................................
NIP : ........................................
Selaku : Pengurus Barang PuskesmasKluwut

tercatat dalam Kartu Inventaris Barang (KIB) yang tidak ditemukan saat Inventarisasi BMD. Gedung dan
Bangunan sebagaimana tersebut dibawah ini telah dibongkar dan diganti dengan bangunan lain. Adapun

Jumlah
No Bangunan Lama Tahun Nilai (Rp)
Barang
1 Gedung Pusk.Kluwut(lama) 1 2000 300,000,000
2 Pustu Dukuh Lo (lama) 1 1999 180,000,000
3
4
5
6
Jumlah 480,000,000

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 29 Desember 2017

PENGURUS BARANG

........................................
NIP. ...............................
TIM INVENTARISASI
PENYELESAIAN SENSUS BARANG MILIK DAERAH
No NAMA NIP INSTANSI
1 PUSKESMAS
2 PUSKESMAS
3 Daroti, SE 19620629 198403 02 007 DINKES
4 Agung Supadhi, A.Md DINKES
5 Sahiroh 19820927 201001 2 010 DINKES
6 Erwin Budi Susanto, SE - DINKES
7 Undang Nurjaman, SE BPPKAD
8 Wenny Arifia Purwani, SE 19790608 200501 02 019 BPPKAD
9 Kurniati, SE, M.Akun 19870729 201101 2 008 BPPKAD
10 Nurhermanto - BPPKAD
N
.... nomor surat wajib diisi !!!

masKluwut

aat Inventarisasi BMD. Gedung dan

ganti dengan bangunan lain. Adapun

Bangunan Pengganti

gunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 29 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS

........................................
NIP. ...............................
TANDA TANGAN
 KOP SURAT PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
BARANG TIDAK DITEMUKAN
Nomor : ..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : ........................................
NIP : ........................................
Selaku : Kepala Puskesmas Kemurang

2 Nama : ........................................
NIP : ........................................
Selaku : Pengurus Barang Puskesmas Kemurang

Dengan ini menyatakan bahwa kami telah melaksanakan penelusuran atas Gedung dan Bangunan sebagaimana
tercatat dalam Kartu Inventaris Barang (KIB) yang tidak ditemukan saat Inventarisasi BMD. Gedung dan
Bangunan sebagaimana tersebut dibawah ini telah dibongkar dan diganti dengan bangunan lain. Adapun
rincian sebagai berikut :

Jumlah
No Bangunan Lama Tahun Nilai (Rp)
Barang
1 Pusk.Kemurang wetan 1 1982 162,150,000
2 Rumdis dokter pusk.kemurang wetan 1 1982 9,000,000
3 Rumdis paramedis pusk.kemurang wet 1 1982 11,000,000
4 Pustu kedawung(lama) 1 1992 10,000,000

Jumlah 192,150,000

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 29 Desember 2017

PENGURUS BARANG
 ........................................
NIP. ...............................

TIM INVENTARISASI
PENYELESAIAN SENSUS BARANG MILIK DAERAH
No NAMA NIP INSTANSI
1 PUSKESMAS
2 PUSKESMAS
3 Daroti, SE 19620629 198403 02 007 DINKES
4 Agung Supadhi, A.Md DINKES
5 Sahiroh 19820927 201001 2 010 DINKES
6 Erwin Budi Susanto, SE - DINKES
7 Undang Nurjaman, SE BPPKAD
8 Wenny Arifia Purwani, SE 19790608 200501 02 019 BPPKAD
9 Kurniati, SE, M.Akun 19870729 201101 2 008 BPPKAD
10 Nurhermanto - BPPKAD
N
.... nomor surat wajib diisi !!!

mas Kemurang

s Gedung dan Bangunan sebagaimana

aat Inventarisasi BMD. Gedung dan
ganti dengan bangunan lain. Adapun

Bangunan Pengganti

gunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 29 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS
........................................
NIP. ...............................

TANDA TANGAN
 KOP SURAT PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
BARANG TIDAK DITEMUKAN
Nomor : ..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : ........................................
NIP : ........................................
Selaku : Kepala Puskesmas kecipir

2 Nama : ........................................
NIP : ........................................
Selaku : Pengurus Barang Puskesmas Kecipir

Dengan ini menyatakan bahwa kami telah melaksanakan penelusuran atas Gedung dan Bangunan sebagaimana
tercatat dalam Kartu Inventaris Barang (KIB) yang tidak ditemukan saat Inventarisasi BMD. Gedung dan
Bangunan sebagaimana tersebut dibawah ini telah dibongkar dan diganti dengan bangunan lain. Adapun
rincian sebagai berikut :

Jumlah
No Bangunan Lama Tahun Nilai (Rp)
Barang
1 Gedung pusk.kecipir 1 1987 -
2 gedung rumdin pusk.kecipir 1 1987 -
3 Gedung Rumdin Paramedis pusk.kecipi 1 1987 -
4 Gedung rumdis paramedis II Pusk.kecip 1 1987 -
5 Pustu kalibuntu(lama) 1 1987 10,000,000

Jumlah 10,000,000

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 29 Desember 2017

PENGURUS BARANG
 ........................................
NIP. ...............................

TIM INVENTARISASI
PENYELESAIAN SENSUS BARANG MILIK DAERAH
No NAMA NIP INSTANSI
1 PUSKESMAS
2 PUSKESMAS
3 Daroti, SE 19620629 198403 02 007 DINKES
4 Agung Supadhi, A.Md DINKES
5 Sahiroh 19820927 201001 2 010 DINKES
6 Erwin Budi Susanto, SE - DINKES
7 Undang Nurjaman, SE BPPKAD
8 Wenny Arifia Purwani, SE 19790608 200501 02 019 BPPKAD
9 Kurniati, SE, M.Akun 19870729 201101 2 008 BPPKAD
10 Nurhermanto - BPPKAD
N
.... nomor surat wajib diisi !!!

mas Kecipir

s Gedung dan Bangunan sebagaimana

aat Inventarisasi BMD. Gedung dan
ganti dengan bangunan lain. Adapun

Bangunan Pengganti

gunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 29 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS
........................................
NIP. ...............................

TANDA TANGAN
 KOP SURAT PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
BARANG TIDAK DITEMUKAN
Nomor : ..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : ........................................
NIP : ........................................
Selaku : Kepala Puskesmas Bulakamba

2 Nama : ........................................
NIP : ........................................
Selaku : Pengurus Barang Puskesmas Bulakamba

Dengan ini menyatakan bahwa kami telah melaksanakan penelusuran atas Gedung dan Bangunan sebagaimana
tercatat dalam Kartu Inventaris Barang (KIB) yang tidak ditemukan saat Inventarisasi BMD. Gedung dan
Bangunan sebagaimana tersebut dibawah ini telah dibongkar dan diganti dengan bangunan lain. Adapun
rincian sebagai berikut :

Jumlah
No Bangunan Lama Tahun Nilai (Rp)
Barang
1 Rumah dinas dokter 1 1981 52,000,000
2 kantor pusk.bulakamba 1 1984 32,500,000
3 jamban pusk.bulakamba 1 1984 500,000
4 r.obat dan imunisasi pusk.bulakamba 1 1981 20,000,000
5 Garasi mobil pusk.bulakamba 1 1981 8,000,000
6 Gudang obat pusk.bulakamba 1 1,996 6,000,000
7 Rumdis parameids bulakamba 1 1,987 20,000,000
8 Pustu pulogading (lama) 1 1,987 92,990,000
9 Rumdis pustu pulogading 1 1,987 20,000,000
10 Pustu jubang(lama) 1 1,987 20,000,000
Jumlah 271,990,000

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 29 Desember 2017

PENGURUS BARANG
 ........................................
NIP. ...............................

TIM INVENTARISASI
PENYELESAIAN SENSUS BARANG MILIK DAERAH
No NAMA NIP INSTANSI
1 PUSKESMAS
2 PUSKESMAS
3 Daroti, SE 19620629 198403 02 007 DINKES
4 Agung Supadhi, A.Md DINKES
5 Sahiroh 19820927 201001 2 010 DINKES
6 Erwin Budi Susanto, SE - DINKES
7 Undang Nurjaman, SE BPPKAD
8 Wenny Arifia Purwani, SE 19790608 200501 02 019 BPPKAD
9 Kurniati, SE, M.Akun 19870729 201101 2 008 BPPKAD
10 Nurhermanto - BPPKAD
N
.... nomor surat wajib diisi !!!

mas Bulakamba

s Gedung dan Bangunan sebagaimana

aat Inventarisasi BMD. Gedung dan
ganti dengan bangunan lain. Adapun

Bangunan Pengganti

gunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 29 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS
........................................
NIP. ...............................

TANDA TANGAN
 KOP SURAT PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
BARANG TIDAK DITEMUKAN
Nomor : ..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : ........................................
NIP : ........................................
Selaku : Kepala Puskesmas Bojongsari

2 Nama : ........................................
NIP : ........................................
Selaku : Pengurus Barang Puskesmas Bojongsari

Dengan ini menyatakan bahwa kami telah melaksanakan penelusuran atas Gedung dan Bangunan sebagaimana
tercatat dalam Kartu Inventaris Barang (KIB) yang tidak ditemukan saat Inventarisasi BMD. Gedung dan
Bangunan sebagaimana tersebut dibawah ini telah dibongkar dan diganti dengan bangunan lain. Adapun
rincian sebagai berikut :

Jumlah
No Bangunan Lama Tahun Nilai (Rp)
Barang
1 Pusk.bojongsari 1 1979 10,000,000
2 Perawatan I pusk.Bojongsari 1 1993 25,000,000
3 Ruang KantorTU pusk.bojongsari 1 1993 15,000,000
4 Rumdin Pusk.Bojongsari 1 1979 8,000,000
5 Pustu Negla(lama) 1 1984 10,000,000
6 Pustu Rungkang(lama) 1 1,999 10,000,000
Jumlah 78,000,000

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 29 Desember 2017

PENGURUS BARANG
 ........................................
NIP. ...............................

TIM INVENTARISASI
PENYELESAIAN SENSUS BARANG MILIK DAERAH
No NAMA NIP INSTANSI
1 PUSKESMAS
2 PUSKESMAS
3 Daroti, SE 19620629 198403 02 007 DINKES
4 Agung Supadhi, A.Md DINKES
5 Sahiroh 19820927 201001 2 010 DINKES
6 Erwin Budi Susanto, SE - DINKES
7 Undang Nurjaman, SE BPPKAD
8 Wenny Arifia Purwani, SE 19790608 200501 02 019 BPPKAD
9 Kurniati, SE, M.Akun 19870729 201101 2 008 BPPKAD
10 Nurhermanto - BPPKAD
N
.... nomor surat wajib diisi !!!

mas Bojongsari

s Gedung dan Bangunan sebagaimana

aat Inventarisasi BMD. Gedung dan
ganti dengan bangunan lain. Adapun

Bangunan Pengganti

gunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 29 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS
........................................
NIP. ...............................

TANDA TANGAN