Anda di halaman 1dari 1

KOP PERUSAHAAN

Alamat RADIO
: Jl.Kalitanjung 52.B Kota Cirebon No Telp.(0231) 488728
Telepon On air. (0231) 488728 sms online 085210943943

BERITA ACARA KEHILANGAN


NO: 005-I/RK/B/2015

Bismillah, dengan ini ( Nama Perusahaan Radio) menerangkan bahwa :

Nama : ( Nama Pelapor Kehilangan)

Tempat/tgl lahir : …

Warganegara : Indonesia

Pekerjaan : …

Alamat : .(alamat sesuai KTP)

Benar yang bersangkutan telah kehilangan barang / surat-surat penting / berharga berupa:

1. 1 (satu) buah Dompet Warna Coklat, berikut:

2. 1 (satu) buah KTP a.n Pelapor

3. 1 (satu) buah STNK a.n Pelapor

4. 1 (satu) buah ATM Mandiri a.n Pelapor

Diketahui hilang pada hari ………….., sekitar pukul ……….. WIB, dan diduga hilang dalam perjalanan
antara Kota ……... Dan yang bersangkutan telah meminta bantuan pula kepada (Nama Radio) untuk
diumumkan terkait kehilangan tersebut.

Demikian berita acara kehilangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota …., Tanggal ….

(Nama Radio)

(………………………_)

Direktur / Manager

Anda mungkin juga menyukai