SURAT KEPUTUSAN

KEPALA UPT PUSKESMAS OMBEN

Nomor : A / /434.102.100.12/ 2014

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
DI PUSKESMAS OMBEN

MENIMBANG :
a. Bahwa Puskesmas merupakan pasukan terdepan bidang
kesehatan nasional yang berhubungan serta memberikan
pelayanan kesehatan langsung kepada masyarakat.
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu klinis dan keselamatan
pasien puskesmas, perlu dibentuk tim dalam peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien;
c. Bahwa sehubungan dengan butir tersebut diatas maka
perlu Menetapkan Surat Keputusan kepala UPTD
Puskesmas Omben tentang pembentukan TIM peningkatan
Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien

MENGINGAT :
a. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang
Kesehatan.(Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Ta
mbahan Lembaran Negara Nomor 3495);
b. U n d a n g u n d a n g N o m o r 2 9 T a h u n 2 0 0 4 t e n t a n g
Praktik Kedokteran( L e m b a r a n N e g a r a T a h u n
2 0 0 4 N o m o r 1 1 6 , T a m b a h a n L e m b a r a n Negara
Nomor 4431);
c. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun
1996 tentang Tenaga Kesehatan(Lembaran Negara
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara3637);
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
159.b/Menkes/Per/II/1998 tentangRumah Sakit;
e. K e p u t u s a n M e n t e r i K e s e h a t a n R e p
u b i k I n d o n e s i a N o m o r 1333/Menkes/SK/XI
I/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah SakiTBuku
Pedoman Indonesia Sehat Tahun 2010.
f. Buku Pedoman Kerja di Puskesmas.
 g. Pedoman Dasar Pelaksanaan Jaminan Mutu di Puskesmas
Tahun 2003
h. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 3 tahun
2009 tentang Izin penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
i. Visi dan Misi Puskesmas Omben.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA :
Membentuk Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan
Pasien Puskesmas Omben dengan struktur
organisasi,keanggotaan dan uraian tugas tercantum dalam
lampiran suratkeputusan ini.

KEDUA :
Tugas dan tanggung jawabTimsebagaimana dalam Diktum
PERTAMA adalah sebagai berikut:
1. Membantu Kapus dalam hal menangani masalah-masalah yang
berkaitan dengan keselamatan pasien
2. Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang 7 langkah
keselamatan pasien
3. Mengembangkan program keselamatan pasien di puskesmas
4. Menyusun kebijakan dan proseur terkait dengan program
keselamatan pasien
5. Menjalankan peran sebagai motivator, edukator, konsultasi,
monitorig dan evaluasi implementasi program keselamatan pasien
6. Melakukan pencatatan, pelaporan dan analisa masalah terkait
dengan kejadian tidak diharapkan ( KTD ), kejadian nyaris cedera (
KNC ) dan kejadian potensial cidera ( KPC )
7. Secara berkala membuat laporan kegiatan ke kepala puskesmas

KETIGA :
Susunan keanggotaan an kebijakan pada lampiran surat keputusan ini.

KEEMPAT :
Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Omben
Pada tanggal : Januari 2014
KEPALA UPT PUSKESMAS OMBEN

Dr.LILIK SURYANI
NIP. 19820319 201001 2 005
 SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS OMBEN

Ketua : drg. Yuanita Purnamawati

Anggota :

dr. Debra Anita Helmi

dr. Faradila Tadzfirah
M. Jazuli Adi Karya, S.Kep. Ners
Hj. Hafsatun, SST
Nurul Komariyah, SKM
 URAIAN JABATAN TIM KESELAMATAN PASIEN

1. Nama Jabatan : Ketua TIM

Uraian tugas :
 Memberikan masukan pada kepala puskesmas tentang
penyusunan kebijakan keselamatan pasien di puskesmas
 Menyusun program keselamatan pasien sesuai standart
 Melaksanakan monitoring dan evaluasi

2. Nama Jabatan : Anggota Tim

Uraian tugas :
 Membuat konsep instrumen keselamatan pasien
 Memonitor, mengevaluasi dan merevisi juknis sesuai
perkembangan dan kebutuhan pelayanan

3. Nama Jabatan : Penanggung Jawab monitoring evaluasi kinerja

mutu dan keselamatan pasien
Uraian tugas :
 Melaksanakan sensus harian indikator mutu dan indikator
keselamatan pasien
 Membuat laporan bulanan
 Membuat dokumentasi laporan KTD, KNC dan KS
 Mengkoordinir pelaksanaan kebijakan dan keselamatan pasien
dan mutu
 KEBIJAKAN KEPALA PUSKESMAS OMBEN PERIHAL
KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS OMBEN

Kebijakan Kepala Puskesmas Omben tentang Keselamatan

Pasien :
1. Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk
mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil
pelayanan termasuk kemungkinannya terjadnya
kejadian tidak diharapkan.
2. Setiap pasien selama dirawat di puskesmas
diberikan asuhan medis oleh dokter
3. Petugas menjelaskan tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien
4. Puskesmas Omben menjamin kesinambungan
pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga
dan antar unit layanan