REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB

PUSKESMAS : SINGKAWANG TENGAH II

KABUPATEN/KOTA : SINGKAWANG
PROPINSI : KALIMANTAN BARAT
TAHUN : 2016

STATUS
NOMOR KEADAAN CACAT PENGOBATAN
AWAL AKHIR TAHUN I TAHUN II TAHUN III
REGISTER kontak
TRI BLN

ULANG

UMUR

umum

umum
NAMA

BARU
sudah

score

score
DESA

PENDERITA/NAMA IBU

SEX
NO TGL REG KANDUNG ALAMAT diperiksa? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6

10

11
Singkawang,
Kepala UPT Puskesmas Singkawang Tengah II
 EPENGURANGAN
F
A
U
L
T
7 RFT KET

ah II
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB
PUSKESMAS : SINGKAWANG TENGAH II
KABUPATEN/KOTA : SINGKAWANG
PROPINSI : KALIMANTAN BARAT
TAHUN :

STATUS
PENGURA
NOMOR KEADAAN CACAT PENGOBATAN NGAN
E
AWAL AKHIR TAHUN I TAHUN II F
A
kontak
REGISTER

U
sudah

RFT(Tgl)
TRI BLN

ULANG
L

UMUR

umum

umum
NAMA

BARU
diperiks

score

score
DESA

PENDERITA/NAMA T

SEX
NO TGL REG IBU KANDUNG ALAMAT a? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KET

10

11
Singkawang,
Kepala UPT Puskesmas Singkawang Tengah II