RSU dr.G.

L TOBING Nama :
Jln.Medan – Tg.Morawa Km.16
Kompleks Kantor Direksi PTPN II Tanggal Lahir : L/P*
Telpon : ( 061 ) - 7944769
Fax :( 061 ) – 7945909 No.RM :
Email : pimpinan_rsgl@ptpn2.com

ASESMEN PASIEN GERIATRI

Tanggal : Jam :
Sumber data : Pasien Keluarga Teman Lainnya
Kategori nyeri : Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri Berat

I. Identitas Pasien

Nama :

Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir / Umur :

Alamat :

Riwayat Pekerjaan :

Nama orang terdekat :

Jumlah anak : Pria Wanita

Jumlah cucu :

II. Riwayat Medis / Evaluasi Fisik

A. Riwayat Medik

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Pembedahan :

3. Riwayat Opname Rumah Sakit :

Tanggal / Tahun Rumah Sakit Diagnosis / Penyakit

4. Riwayat Kesehatan Lain

Pemeriksaan gigi / gigi palsu :

5. Riwayat Alergi :

6. Kebiasaan

Merokok :
Minum Alkohol :
Olah Raga :
Minum Kopi :
Obat – obat yang dikonsumsi saat ini :
 Dengan Resep Dokter Dosis dan Pemakaian

Tanpa Resep Dokter Dosis dan Pemakaian

7. Penapisan Depresi

Setiap Sering Kadang - Jarang Tidak

Waktu Sekali kadang Sekali Pernah
a. Berapa seringkah di bulan yang lalu masalah
kesehatan anda menghalangi kegiatan anda
( mis : pergi mengunjungi teman, aktifitas
sosial ) ?
b. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa
gugup ?
c. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa
tenang dan damai ?
d. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa
sedih sekali?
e. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa
bahagia ?
f. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa
begitu sedih sampai tidak ada sesuatu pun
yang mungkin menghiburnya ?
g. Selama bulan lalu, seberapa seringnya
perasaan depresi anda mengganggu kerja
anda sehari – sehari?
h. Selama bulan lalu, seberapa sering anda
merasa tak ada lagi sesuatu yang anda
harapkan lagi ?
i. Selama bulan lalu, seberapa sering anda
merasa tak diperhatikan keluarga ?
j. Seberapa sering selama bulan lalu anda
merasa ingin menangisi apa saja ?
k. Selama bulan lalu, seberapa sering anda
merasa bahwa hidup ini sudah tidak ada
gunanya lagi?

8. Status Fungsional

a. ADL Dasar dan Instrumental

Bisa sendiri Perlu bantuan Tergantung orang

seseorang lain sepenuhnya
Mandi
Ambulansi
Transfer
Berpakaian
Berdandan
BAB / BAK
Makan
Atur keuangan
Menyediakan makanan
Atur minum obat – obatan
Bertelephone
 b. Keterbatasan Fungsional
Sudah berapa lamakah ( apabila ada ) kesehatan anda membatasi kegiatan anda
berikut ini :

>3 bulan < 3 bulan Tak Terbatasi

Berbagi pekerjaan berat ( mis:lari, angkat barang )
Berbagi pekerjaan sedang ( mis: menggeser
meja/lemari/angkat barang belanjaan )
Pekerjaan ringan dirumah yang biasa dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan ( dikantor/sehari-hari )
Naik bukit/ naik tangga
Membungkuk, berlutut, sujud
Berjalan 100 meter
Makan, mandi, berpakaian, toileting

B. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda Vital
TD : HR :
RR : Temp :

2. Berat Badan :

3. Keadaan Kulit
Bercak Kemerahan :
Lesi Kulit lain :
Dekubitus :

4. Pendengaran
Dengar suara normal : ya / tidak
Pakai alat bantu dengar : ya / tidak
Serumen impaksi : ya / tidak

5. Penglihatan
Dapat membaca surat kabar :
- Tanpa kacamata :
- Dengan kacamata :
Terdapat katarak :

6. Mulut
Hygiene mulut : Baik / Buruk
Gigi palsu : Ada / Tidak
Terpasang : Baik / Tidak
Lecet di bawah gigi palsu : Ada / Tidak
Lesi lain (jika ada jelaskan) :

7. Leher
Derajat gerak :
Keluhan tiroid :
Bekas luka tiroid :
Massa lain :
Pembesaran kelenjar limfa :
 8. Dada
Teraba massa :

9. Paru – Paru
kiri kanan
Perkusi
Auskultasi
Suara dasar
Suara Tambahan

10.Kardiovaskuler
- Jantung :
- Bising :
- Denyut nadi perifer :
- Oedema :

11.Abdomen
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :

12.Rektum / Anus
- Tonus spinkter ani : Ada / Tidak
- Massa di rektum : Ada / Tidak
- Impaksi Fecal : Ada / Tidak

13.Genital
a. Wanita
- Vaginistis : ya / tidak
- Atrofi Vaginal : ya / tidak
- Prolaps : ya / tidak
- Lain – lain :

b. Pria
- Hernia : ya / tidak
- Lain – lain :