Laporan Skoring Survei RSUD Lahat

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
Rumah Sakit : RSUD LAHAT

Tanggal Survei : 20 JANUARI 2017
Surveior : 1. dr.Nuzulul Aini, Sp.M
2. dr.Frida Lestari, Sp.M
STANDAR KPS 1
Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan, SKOR SKOR Capaian
pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluruh staf. Maksimal
EP 1
Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan 5 10
teknologi yang digunakan dalam perencanaan. NO. SK
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diperlukan
EP 2 untuk semua staf. 0 10
EP 3
Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku dicakup 0 10
dalam perencanaan. KMK 24/2004
Jumlah 5 30 16.67%
STANDAR KPS 1.1

Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ditetapkan dalam SKOR SKOR Capaian
uraian tugas yang mutakhir. Maksimal
EP 1
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya 0 10
uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5)
Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan

Tujuan, ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugas
EP 2 sesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atau 0 10
sudah diberi kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3,
EP 5)
EP 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. 5 10 SK TIM KREDENSIALING
Jumlah 5 30 16.67%
Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan
SKOR
STANDAR KPS 2 mengimplementasikan proses untuk rekruitmen, evaluasi SKOR
Maksimal
Capaian
dan penetapan staf serta prosedur terkait lainnya yang
ditetapkan oleh rumah sakit.
EP 1
Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat 0 10
juga TKP.3.5, EP 1) SK TIM
EP 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 0 10
EP 3
Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint) 0 10
seseorang menjadi staf.
EP 4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit 0 10
EP 5 Proses tersebut diimplementasikan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

SKOR
STANDAR KPS 3 memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis SKOR
Maksimal
Capaian
sesuai dengan kebutuhan pasien.

EP 1 mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis 5 10
dengan kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)
EP 2
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai 5 10
menjalankan tanggung jawab pekerjaannya.
EP 3
Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu 5 10 PAKAI IKI
ditempatkan, melakukan evaluasi
EP 4
Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan 5 10
terhadap staf klinis tersebut
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang
EP 5
didokumentasikan terhadap setiap staf klinis yang bekerja 5 10
berdasar uraian tugas, atau lebih sering sebagaimana
ditetapkan rumah sakit.
Jumlah 25 50 50.00%

STANDAR KPS 4
memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf non SKOR SKOR Capaian
klinis konsisten dengan kebutuhan rumah sakit serta Maksimal
persyaratan jabatan.

EP 1
mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis 0 10 SPO
dengan persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3,
dan AP.6.3, EP 2 dan 3)
EP 2
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai 0 10 § Orientasi staf
menjalankan tugas tanggungjawab pekerjaannya.
EP 3
Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu 0 10
ditugaskan melakukan evaluasi § Penempatan staf
EP 4
Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap 0 10
staf nonklinis.
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang

EP 5 didokumentasikan setiap tahun, terhadap staf non klinis, atau 0 10
lebih sering, sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR KPS 5 Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk SKOR SKOR Capaian
setiap staf. Maksimal
EP 1 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf 0 10

FILE KEPEGAWAIAN
EP 2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut 0 10 BERISI
EP 3
File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila 0 10
ada
EP 4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf 0 10
EP 5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi 0 10
EP 6
File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang 0 10
diikutinya
EP 7 File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
Rencana susunan kepegawaian rumah sakit dikembangkan

SKOR
STANDAR KPS 6 bersama-sama oleh para pimpinan, dengan menetapkan SKOR
Maksimal
Capaian
jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan.
EP 1
Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan 0 10 POLA KETENAGAAN
kepegawaian di rumah sakit
EP 2
Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara 0 10
kolaboratif
Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di

EP 3
identifikasi dalam rencana dengan menggunakan metode 0 10
penyusunan pegawai/ penempatan staf yang diakui. (lihat
juga AP.6.3, EP 5)
EP 4 Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf 0 10
EP 5
Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas 0 10
yang satu kepada yang lain
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR KPS 6.1

Rencana susunan kepegawaian direview secara terus- SKOR SKOR Capaian
menerus dan diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan. Maksimal
EP 1
Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian 0 10
dimonitor secara terus-menerus
EP 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan

orientasi tentang rumah sakit, departemen/ unit kerja atau
SKOR
STANDAR KPS 7 unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tugas tanggung SKOR
Maksimal
Capaian
jawab mereka yang spesifik saat mereka diangkat sebagai
staf.
Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi
EP 1
tentang rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana 0 10 ORIENTASI : MATERI
mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan ORIENTASI, MATERI EVALUASI
serta setiap penugasan khusus.
Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit,

EP 2
tentang unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan dan 0 10
ORIENTASI SESUAI PROFESI :
tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan UMUM DAN KHUSUS
khusus mereka.
EP 3
Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan 0 10
tanggungjawab yang diberikan
EP 4
Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan 0 10
tanggungjawab yang diberikan
Jumlah 0 40 0.00%
Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang in-

SKOR
STANDAR KPS 8 service berkelanjutan, maupun yang lain untuk menjaga SKOR
Maksimal
Capaian
atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya .
Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan

EP 1
informasi, termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu 0 10 PROGRAM KERJA DIKLAT ...
dan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan RKA...
pendidikan staf.
EP 2
Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan 0 10 DATA PEGAWAI YG PERNAH
informasi tersebut. IKUT PELATIHAN
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service

ADA TENAGA CI.. SK CI,
EP 3 secara terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 0 10
MATERI PLTHN, SERTIFIKAT
7)
Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk
EP 4
memenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan 0 10
pendidikan berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2,
EP 7)
Jumlah 0 40 0.00%
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang

STANDAR KPS 8.1
diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat SKOR SKOR Capaian
menunjukkan kompetensi yang layak dalam teknik Maksimal
resusitasi.
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang

SK KEBIJAKAN THP PELATIHAN
EP 1 diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life 0 10
YG DI WAJIB
support yang ditetapkan.
EP 2
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang 0 10 DATA SERTIFIKAT
cukup untuk memenuhi kebutuhan staf.
EP 3
Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus 0 10
pelatihan tersebut.
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu

diulang berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu
EP 4 yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau 0 10
setiap dua tahun bila program pelatihan yang diakui itu tidak
digunakan
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR KPS 8.2

Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk SKOR SKOR Capaian
pendidikan dan pelatihan staf. Maksimal
EP 1
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk 0 10 WAJIB ADA PANTOM U. PLTHN
pendidikan dan pelatihan staf yang in-service RJP
Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi
EP 2 semua staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan 0 10
pendidikan dan pelatihan yang relevan
Jumlah 0 20 0.00%
Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di dalam

SKOR
STANDAR KPS 8.3 rumah sakit, berpedoman pada parameter pendidikan yang SKOR
Maksimal
Capaian
ditetapkan oleh program akademis yang mensubsidi.
EP 1
Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan 0 10
program pelatihan PROGRAM DIKLAT
EP 2
Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari 0 10
program akademis yang mensubsidi; SK CI, MATERI DAN SERIFIKAT
EP 3
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta 0 10
pelatihan di dalam rumah sakit DATA PLTHN PEGAWAI
Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran,

EP 4 perizinan atau sertifikasi yang diperoleh dan kualifikasi 0 10
klasifikasi akademis dari para peserta pelatihan.
Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi

EP 5 yang dipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta 0 10
pelatihan
Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam

EP 6 orientasinya, program mutu, keselamatan pasien, 0 10
pencegahan dan pengendalian infeksi, dan program lainnya.
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR KPS 8.4

Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan SKOR SKOR Capaian
keselamatan staf. Maksimal
EP 1
Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program 10 10
kesehatan dan keselamatan SK, PEDOMAN, SPO
EP 2
Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun 0 10
nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan K3 RS.. TIM.. SK, URAIAN
TUGAS..
EP 3
Data program menginformasikan program mutu dan 0 10
keselamatan rumah sakit
EP 4
Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi 0 10
bagi staf
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut

EP 5
terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius, yang 0 10 SPO
dikoordinasikan dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2)
Jumlah 10 50 20.00%
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

mengumpulkan, memverifikasi, mengevaluasi
STANDAR KPS 9
kredensial/bukti-bukti keahlian/kelulusan (izin/lisensi, SKOR SKOR Capaian DIKLAT
pendidikan, pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari Maksimal
staf medis yang diizinkan untuk memberikan asuhan pasien
tanpa supervisi.
Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan

EP 1 perundangan dan dari rumah sakit untuk melakukan asuhan 0 10 j. Uraian Tugas
pasien tanpa supervisi diidentifikasi.
Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat
izin, registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit SPK DAN RKK PROSES
KREDENSIALING.. VERIFIKASI
EP 2 bagi setiap anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan 0 10
DARI IJAZAH DAN STR DARI
disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file kredensial SUMBER ASLINYA
yang terpisah bagi setiap anggota staf medis.
Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin,

EP 3
registrasi) diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan 0 10
kredensial sebelum individu tersebut mulai memberikan
pelayanan kepada pasien.
EP 4
Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat 0 10
izin , registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan.
Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang

EP 5 ketentuan kualifikasi terkini dari seseorang untuk 0 10
memberikan pelayanan asuhan pasien.
Jumlah 0 50 0.00%
Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan tentang

STANDAR KPS 9.1
pembaharuan izin bagi setiap anggota staf medis dapat SKOR SKOR Capaian
melanjutkan memberikan pelayanan asuhan pasien Maksimal
sekurang-kurangnya setiap tiga tahun.
Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file

SPK DAN RKK DITTTTGNI OLEH
EP 1 kredensial setiap staf medis secara berkala yang seragam 0 10
DIR.
sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.
Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat

EP 2
keputusan resmi dalam rangka memperbaharui izin bagi 0 10 BUKTI PERPANJANGAN SPK
setiap anggota staf medis untuk melanjutkan pemberian DAN RKK DITTTTGNI OLEH DIR.
pelayanan asuhan medis di rumah sakit.
EP 3
Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan 0 10
dalam file kredensial dari anggota staf medis tersebut.
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur

STANDAR KPS 10
berbasis bukti untuk memberi wewenang kepada semua SKOR SKOR Capaian
anggota staf medis untuk menerima pasien dan memberikan Maksimal
pelayanan klinis lainnya konsisten/sesuai dengan kualifikasi.
Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang

didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk
EP 1
memberikan kewenangan klinis bagi setiap anggota staf 10 10 KEBIJAKAN SPK DAN RKK
medis dalam memberikan pelayanan pada penugasan DITTTTGNI OLEH DIR.
pertama dan pada penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 5,
dan MPO.4.2, EP 2)
Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan

EP 2
pelayanan kepada pasien berpedoman pada item a) sampai f) 0 10
pada Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja tahunan
dari para praktisi.
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf

EP 3
medis dirinci secara jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan 0 10
rumah sakit ke seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf
medis.
EP 4
Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang 0 10
secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit.
Jumlah 10 40 25.00%
Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan
STANDAR KPS 11
terstandardisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai kualitas SKOR SKOR Capaian
dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap Maksimal
staf medis.
Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap

kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh
EP 1 setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan 0 10
kepada setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya
setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review

EP 2
tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan 0 10
proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah
sakit.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data

EP 3 komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan 0 10
ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan

EP 4
dari analisis yang mendalam terhadap komplikasi yang 0 10
dikenal dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4,
EP 3)
Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut

EP 5 didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis 0 10
dan file lainnya yang relevan.
Jumlah 0 50 0.00%
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

STANDAR KPS 12
mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial SKOR SKOR Capaian
staf keperawatan (izin, pendidikan, pelatihan dan Maksimal
pengalaman).
Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk
EP 1 mengumpulkan kredensial dari setiap anggota staf 0 10
keperawatan.
EP 2
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan 0 10
didokumentasikan
EP 3
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai 0 10
parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9
EP 4
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf 0 10
keperawatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa
EP 5 krendesial dari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap 0 10
sebelum pengangkatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan

EP 6
kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi 0 10
mendampingi dokter dan memberikan pelayanan kepada
pasien rumah sakit .
Jumlah 0 60 0.00%
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk

STANDAR KPS 13
mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk SKOR SKOR Capaian
membuat penugasan kerja klinis berdasarkan atas Maksimal
kredensial staf perawat dan peraturan perundangan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf

EP 1 keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja 0 10
klinis.
EP 2 Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf
STANDAR KPS 14
keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan SKOR SKOR Capaian
mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu, Maksimal
bila dibutuhkan.
EP 1
Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan 0 10
mutu rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview

EP 2 bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan 0 10
mutu.
Informasi yang tepat dari proses review tersebut

EP 3 didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut 0 10
atau file lainnya.
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR KPS 15
mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial SKOR SKOR Capaian
staf kesehatan professional lainnya (izin, pendidikan, Maksimal
pelatihan dan pengalaman).

EP 1 mengumpulkan kredensial dari setiap staf professional 0 10
kesehatan
EP 2
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman 0 10
didokumentasian, bila relevan
EP 3
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai 0 10
parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9
EP 4
Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional 0 10
kesehatan lainnya
EP 5
Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi 0 10
yang wajib
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa

staf lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi
EP 6
mendampingi dokter praktik pribadi dan memberikan 0 10
pelayanan kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial
yang sahih dan sebanding dengan persyaratan kredensial
rumah sakit .
Jumlah 0 60 0.00%

mengidentifikasi tanggungjawab kerja dan menyusun
SKOR
STANDAR KPS 16 penugasan kerja klinis berdasarkan pada kredensial anggota SKOR
Maksimal
Capaian
staf professional kesehatan lainnya dan setiap ketentuan
peraturan perundangan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf

EP 1 professional kesehatan lainnya digunakan untuk menyusun 0 10
penugasan kerja klinis.
EP 2 Proses mengindahkan peraturan perundangan yang relevan. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk anggota

SKOR
STANDAR KPS 17 staf professional kesehatan lain berpartisipasi dalam SKOR
Maksimal
Capaian
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.
Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam

EP 1 kegiatan peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 0 10
1)
Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview
EP 2 bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan 0 10
mutu.
EP 3
Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan 0 10
dalam file staf profesional kesehatan tersebut.
Jumlah 0 30 0.00%
CAPAIAN 55 990 5.56%
KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT I II III
5.56%
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
Fakta / Analisis REKOMENDASI
a. Pedoman SDM :
 Penerimaan staf  SPO penerimaan staf
 Persyaratan jabatan  SPO pengangkatan
 Uraian jabatan
 Pola ketenagaan
b. Penilaian kinerja profesional  SPO penilaian kinerja

c. Pedoman pengorganisasian unit Fakta / Analisis REKOMENDASI
a. Program kerja :
§ Rencana Kerja & Anggaran
§ Penempatan staf
§ Orientasi staf
Pelatihan cardiac life support

a. Surat Permohonan Lamaran
b. Ijazah
c. Transkrip Nilai
d. Sertifikat Kompetensi (untuk spesialis)
e. Surat Tanda Registrasi
f. Surat Ijin Praktik/ Surat Ijin Kerja
g. SK CPNS, SK PNS, SK Fungsional dan lain-lain bagi
PNS
h. Surat Perjanjian Kerja dan SK Pengangkatan (bagi
Non PNS)
i. Surat Perintah Tugas Jabatan
j. Uraian Tugas
k. Surat Penugasan Klinis disertai lampiran Rincian
Kewenangan klinis
l. Daftar Riwayat Hidup
m. Sertifikat pelatihan
n. Hasil evaluasi kinerja
o. Pemutakhiran data




f. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf
g. MCU staf
d. Verifikasi kredensial staf  SPO verifikasi kredensial staf Fakta / Analisis REKOMENDASI
f. Surat Ijin Praktik/ Surat Ijin Kerja




SELF ASSESMEN MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
Surveisor 1 Ketua POKJA MPO
dr.Nuzulul Aini, Sp.M dr. Djoni Chandra, MKes


Surveisor : 1. dr. Hidayati, SPA.M.Kes
STANDAR MPO 1 SKOR SKOR Capaian Fakta/ Analisis REKOMENDASI

Maksimal
Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat diorganisir dan dikelola di
EP 1 seluruh rumah sakit 10 10 KEBIJAKAN SEORNG SUPERVISOR
Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola proses obat dilibatkan dalam struktur organisasi a. Kebijakan RS tentang
EP 2 10 10
pelayanan farmasi
EP 3 Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat dan penggunaan obat dalam rumah sakit 10 10
Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem manajemen obat yang didokumentasikan selama 12 bulan terakhir b. Pedoman pengorganisasian
EP 4 5 10
farmasi
EP 5 Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku 10 10
EP 6 Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi semua yang terlibat dalam penggunaan obat. 10 10
Jumlah 55 60 91.67%
STANDAR MPO 1.1 SKOR SKOR Capaian Fakta/ Analisis REKOMENDASI

Maksimal
EP 1 Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan terlatih mensupervisi semua aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1) 0 10 PENUNJUKAN SEORNG SUVERVISOR /
ORANG
EP 2 Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2 sampai dengan MPO.5. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
EP 1 Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau siap tersedia dari sumber luar. 5 10 KARTU STOK ADA DOKUMEN BLM ADA
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan daftar tersebut (kecuali ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar
EP 2
rumah sakit) 10 10 KONTRAK DGN PIHAK KE 3 DOKUMEN BLM ADA
Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat tidak tersedia, berikut pemberitahuan kepada pembuat resep serta saran DOK. ADA / TIDAK, BUAT SURAT KE DOKTER DAN
EP 3 substitusinya. 5 10 SPO MANAGEMEN
Jumlah 20 30 66.67%

Maksimal
EP 1 Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit 0 10 SPO
EP 2 Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di seluruh rumah sakit 0 10 SPO
Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses pemesanan, penyaluran, pemberian dan proses monitoring pasien, juga ADA TIM FORMULARIUM... SKNYA
EP 3 diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan menjaga daftar obat 10 10 ADA/ TIDAK
EP 4 Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari daftar dipandu dengan kriteria 5 10 SPO
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada proses atau mekanisme untuk memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD
EP 5 yang tidak diantisipasi 10 10 SPO
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan atas informasi tentang safety dan efektivitas. LAPORAN TAHUNAN YG BERISI
EP 6 0 10 KEAMANAN OBAT
Jumlah 25 60 41.67%

Maksimal
EP 1 Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau yang secara normal 5 10 SPO, DAN ADA MOU
tersedia di rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1).
EP 2 Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana farmasi tutup atau persediaan obat terkunci (lihat juga TKP.3.2.1, 10 10 SPO,
EP 2).
EP 3 Staf memahami proses 5 10 SOSIALISASI, DOKUMENTASI , MONEV LAPORAN BULANAN TTG MONEV
Jumlah 20 30 66.67%

Maksimal
EP 1 Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk. 10 10 SPO PERLU SANPRAS YG DI USULKAN
Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku
EP 2 10 10 OBAT2 BERBAHAYA ( SPO, LAPORAN)
EP 3 Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkan isi, tanggal 5 10 PERLU SANPRAS YG DI USULKAN
kadaluwarsa dan peringatan
EP 4 Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikan obat 0 10 SIAPA YG MELAKUKAN... KEBIJAKAN....
disimpan secara benar;
EP 5 Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

Maksimal
EP 1 Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi 10 10
EP 2 Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya 0 10 PR.. BUAT KETE, TTG
EP 3 Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sampel disimpan dan dikendalikan 0 10 SPO BUAT KETE, TTG
EP 4 Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit. 10 10
Jumlah 20 40 50.00%

Maksimal
EP 1 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera dalam rumah sakit untuk 5 10 KEBIJAKAN RUANGAN YG HARUS KEBIJAKAN RUANGAN YG HARUS PUNYA OBAT
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1) PUNYA OBAT EMERGENCY SPO EMERGENCY SPO
EP 2 Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau 10 10
pencurian
EP 3 Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit setelah digunakan atau bila 10 10
kadaluwarsa atau rusak
Jumlah 25 30 83.33%
STANDAR MPO 3.3 SKOR SKOR Capaian REKOMENDASI

Maksimal
EP 1 Ada sistem penarikan obat 10 10
EP 2 Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman 10 10
EP 3 Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman 5 10
EP 4 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan /dilaksanakan 10 10

Jumlah 35 40 87.50%

Maksimal
EP 1 Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah 10 10
sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran Keselamatan Pasien II, EP 1)
EP 2 Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca 10 10
EP 3 Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur 0 10 BENTUKNYA ????
EP 4 Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-praktek penulisan resep, pemesanan dan pencatatan 5 10 BLM ADA PELATIHAN DAN SERTIFIKAT
EP 5 Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang dipakai sebelum dirawat inap dan informasi ini tersedia di farmasi 10 10
dan para praktisi pelayanan kesehatan
EP 6 Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat sebelum masuk rawat inap, sesuai prosedur yang ditetapkan rumah 5 10 SPO BUAT SESUAI STANDAR BUAT KEBIJAKAN ATAU INFO
sakit
Jumlah 40 60 66.67%

Maksimal
EP 1 Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel dijabarkan dan sekurang-kurangnya elemen a) sampai dengan i) diatur 10 10
dalam kebijakan
EP 2 Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai kebijakan rumah sakit 10 10 SPO
Jumlah 20 20 100.00%

Maksimal
EP 1 Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan pemberi lisensi terkait, undang-undang dan peraturan dapat 10 10 KEBJKAN
menuliskan resep atau memesan obat
EP 2 Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan resep atau pemesanan obat (lihat 10 10 SPO
juga KPS.10, EP 1)
EP 3 Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep dan memesan obat dikenal oleh unit pelayanan farmasi atau orang 10 10 SPO
lain yang mengeluarkan obat-obat
Jumlah 30 30 100.00%

Maksimal
EP 1 Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiap pasien 10 10 SPO
EP 2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis 0 10 SPO
EP 3 Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau diselipkan kedalam status pasien saat pemulangan atau 10 10 SPO ( DOKTER, KARTU KONTROL, )
dipindahkan
Jumlah 20 30 66.67%

Maksimal
EP 1 Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih dan aman dengan peralatan dan supplai yang memadai (lihat 0 10 SANPRAS DI USULKAN
juga PPI.7, EP 1 dan 2)
EP 2 Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-undang, peraturan dan standar praktik profesional 10 10 PERATURANNYA ADA / IDAK
EP 3 Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik aseptik 0 10 SERTIFIKAT ( INHOUSE TRAINING )
Jumlah 10 30 33.33%

Maksimal
EP 1 Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif (lihat juga 0 10
MKI.4, EP 1 dan 3)
Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap resep atau pesanan obat ditelaah
EP 2 ketepatannya sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian serta meliputi elemen a) sampai dengan g) tersebut dalam 10 10
Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap resep atau pesanan obat dievaluasi untuk ditelaah ketepatannya
EP 3 Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan resep atau memesan obat bila timbul pertanyaan 10 10
EP 4 Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau resep dinilai kompetensinya untuk tugas ini 10 10
EP 5 Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua pasien yang menerima obat 0 10 SPO ???
EP 6 Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-check obat, untuk interaksi obat dan alergi, harus di-update secara 0 10
berkala
Jumlah 30 60 50.00%

Maksimal
EP 1 Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran dan pendistribusian obat 10 10
Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat, dengan nama obat, dosis/ konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal
EP 2 kadaluwarsa, dan nama pasien 5 10
EP 3 Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-siap-diberikan 5 10 PENYEDIAAN AIR KHUSUS OBAT DISPENSER
EP 4 Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat 5 10 SPO
EP 5 Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu 5 10 SPO
Jumlah 30 50 60.00%

Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian jabatannya atau proses pemberian kewenangan, mendapatkan
EP 1 otorisasi untuk memberikan obat 10 10
Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan pemberi lisensi yang terkait, undang-undang dan peraturan bisa
EP 2 memberikan obat 10 10
EP 3 Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu, terhadap pemberian obat oleh petugas 0 10 SPO
Jumlah 20 30 66.67%

Maksimal
EP 1 Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan 5 10
EP 2 Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau pesanan obat 10 10
EP 3 Route pemberian di verifikasi dengan resep atau pesanan obat 5 10

EP 4 Obat diberikan secara tepat waktu 5 10
EP 5 Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam status pasien 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

Maksimal
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien
EP 1 0 10 Kebijakan, SPO
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur pendokumentasian dan pengelolaan setiap obat yang dibawa
EP 2 ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien 0 10 Kebijakan, SPO
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur ketersediaan dan penggunaan sampel obat
EP 3 0 10 Kebijakan, SPO
Jumlah 0 30 0.00%

Maksimal
Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk efek yang tidak diharapkan (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1)
EP 1 5 10 Pelaksanaan (-)
EP 2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif 0 10

Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status
EP 3 pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga PMKP.6, EP 3) 0 10
EP 4 Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam status pasien sebagaimana diharuskan oleh kebijakan 0 10 Kebijakan
EP 5 Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh kebijakan 0 10 Kebijakan
Jumlah 5 50 10.00%
Maksimal
EP 1 Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1) 0 10
EP 2 Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku (lihat juga PMKP.7, EP 2) 0 10
EP 3 Mereka yang bertanggungjawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi 0 10
Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk memperbaiki proses penggunaan obat
EP 4 (lihat juga PMKP.7, EP 3) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
CAPAIAN 455 840 54.17%

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
STANDAR MFK SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

Maksimal
Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab atas pengelolaan fasilitas mengetahui peraturan perundang-
EP 1 undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas rumah sakit. 5 10 a. Fasilitas RS
EP 2 Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui 5 10
Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil laporan terhadap fasilitas atau catatan pemeriksaan
EP 3 yang dilakukan oleh otoritas setempat 5 10 b. Keselamatan & keamanan kerja
Jumlah 15 30 50.00%
SKOR
STANDAR MFK 2 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
EP 1 Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f) Maksud dan Tujuan 5 10

EP 2 Rencana tersebut terkini atau di update 5 10
EP 3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya 5 10
EP 4 Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan update rencana tahunan 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
STANDAR MFK 3 SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

Maksimal
EP 1 Program pengawasan dan pengarahan dapat ditugaskan kepada satu orang atau lebih. 5 10
EP 2 Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas pengalaman atau pelatihan 0 10
EP 3 Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan program meliputi elemen a) sampai g) Maksud dan Tujuan. 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

3.1 Maksimal
EP 1 Ada program untuk memonitor semua aspek dari program manajemen risiko fasilitas/lingkungan 0 10
EP 2 Data monitoring digunakan untuk mengembangkan/meningkatkan program 0 10

Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
Rumah sakit mempunyai program untuk memberikan keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik, termasuk memonitor
EP 1 dan mengamankan area yang diidentifikasi sebagai risiko keamanan. 5 10 c. K3 konstruksi
Program tersebut memastikan bahwa semua staf, pengunjung dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi, dan semua area
EP 2 yang berisiko keamanannya dimonitor dan dijaga keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 1) 5 10
Program tersebut efektif untuk mencegah cedera dan mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf dan
EP 3 pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1) 5 10
EP 4 Program meliputi keselamatan dan keamanan selama masa pembangunan dan renovasi 5 10
EP 5 Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana yang disetujui 5 10
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa badan
EP 6 tersebut mematuhi program keselamatan. 5 10
Jumlah 30 60 50.00%
STANDAR MFK SKOR

4.1 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
EP 1 Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan akurat yang didokumentasikan 5 10
EP 2 Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut 5 10
EP 3 Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam melaksanakan rencananya. 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

4.2 Maksimal
EP 1 Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain 0 10
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang
EP 2 diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1, EP 5) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya dan mempunyai daftar terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya
EP 1 tersebut di rumah sakit. (lihat juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1) 5 10 d. Bahan & limbah berbahaya § SPO identifikasi B3
Rencana untuk penanganan, penyimpanan dan penggunaan yang aman disusun dan diimplementasikan/diterapkan (lihat
EP 2 juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3) 5 10 § SPO penanganan B3
EP 3 Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya disusun dan diterapkan. 5 10 § SPO penyimpanan B3
Rencana untuk penanganan limbah yang benar di dalam rumah sakit dan pembuangan limbah berbahaya secara aman dan
EP 4 sesuai ketentuan hukum disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4) 5 10 § SPO penggunaan B3
Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang benar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparan disusun dan
EP 5 diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, EP 5) 5 10 § SPO pemasangan label B3
Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan lainnya disusun
EP 6 dan diterapkan. 5 10 § SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan & insiden lainnya
Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan limbah berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5; dan
EP 7 AP.6.6, EP 5) 5 10 SPO pembuangan limbah berbahaya
Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit
EP 8 tersebut mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya. 5 10
Jumlah 40 80 50.00%

Maksimal
Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan terjadinya bencana internal dan eksternal, seperti keadaan darurat dalam
EP 1 masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana lainnya, serta terjadinya kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya 5 10
risiko yang signifikan.
EP 2 Rumah sakit merencanakan untuk menangani kemungkinan bencana, meliputi item a) sampai g) di atas 5 10
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR MFK SKOR

EP 1 Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sampai g) dari rencana 5 10
EP 2 Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-jawab (debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan 5 10
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit
EP 3 tersebut mematuhi rencana kesiapan menghadapi bencana. 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

Maksimal
Rumah sakit merencanakan program untuk memastikan seluruh penghuni rumah sakit aman dari kebakaran, asap atau
EP 1 kedaruratan lain yang bukan kebakaran. 5 10
Program dilaksanakan secara terus-menerus dan komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh ruang rawat pasien dan
EP 2 tempat kerja staf termasuk dalam program. 5 10
Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa badan
EP 3 tersebut mematuhi rencana pengamanan kebakaran. 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

7.1 Maksimal
EP 1 Program termasuk pengurangan risiko kebakaran; 5 10
EP 2 Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas; 5 10
EP 3 Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap; 5 10
EP 4 Program termasuk meredakan kebakaran dan pengendalian (containment) asap. 5 10
Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman dari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran dan kedaruratan
EP 5 bukan kebakaran. 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

7.2 Maksimal
Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi dan diuji coba, serta dipelihara, yang frekuensinya ditetapkan oleh
EP 1 rumah sakit 5 10
EP 2 Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam perencanaan pengamanan kebakaran dan asap (lihat juga MFK.11.1, EP1) 5 10
Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya setahun sekali dalam rencana pengamanan kebakaran dan asap. (Lihat juga
EP 3 MFK 11.1, EP 1). 5 10
EP 4 Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ke tempat aman. 5 10
EP 5 Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasikan. 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

7.3 Maksimal
EP 1 Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokok. 5 10
EP 2 Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf. 5 10
EP 3 Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah dimplementasikan 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
SKOR
EP 1 Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1) 5 10
EP 2 Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4) 5 10
EP 3 Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4) 5 10
Peralatan medis diuji coba sejak baru dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5, dan
EP 4 AP.6.5, EP 5) 5 10
EP 5 Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6) 5 10
EP 6 Tenaga yang kompeten memberikan pelayanan ini. 0 10
Jumlah 25 60 41.67%

8.1 Maksimal
Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP
EP 1 7, dan AP.6.5, EP 7) 5 10
EP 2 Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan perencanaan dan perbaikan 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

8.2 Maksimal
EP 1 Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di rumah sakit 5 10
EP 2 Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap produk dan peralatan yang dalam proses penarikan kembali. 5 10
EP 3 Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan. 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
SKOR
EP 1 Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 0 10

EP 2 Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

9.1 Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air minum
EP 1 terkontaminasi atau terganggu. 0 10
EP 2 Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi. 0 10
EP 3 Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air minum alternatif dalam keadaan emergensi. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR MFK SKOR

Rumah sakit melakukan uji coba sumber air minum alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan
EP 1 oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air 0 10
EP 2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 0 10
Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
EP 3 peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber listrik. 0 10
EP 4 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR MFK SKOR

10 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
EP 1 Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya. 0 10 a. Alat Pelindung Diri
EP 2 Sistem kunci diperiksa secara teratur 0 10 b. Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi
EP 3 Sistem kunci diuji coba secara teratur 0 10 c. Larangan merokok di RS
EP 4 Sistem kunci dipelihara secara teratur 0 10

EP 5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

10.1 Maksimal
EP 1 Kualitas air dimonitor secara teratur 0 10
EP 2 Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal dialysis diperiksa secara teratur. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR MFK SKOR

EP 1 Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen pendukung/utiliti medis. 0 10 d. Pengadaan alat medis
EP 2 Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan perencanaan dan peningkatan. 0 10 e. Pemeliharaan alat medis
Jumlah 0 20 0.00% f. Penarikan alat medis

11 Maksimal
Untuk setiap komponen dari program manajemen fasilitas dan keselamatan rumah sakit, ada pendidikan yang direncanakan
EP 1 untuk memastikan staf dari semua shift dapat menjalankan tanggung jawab mereka secara efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, 5 10
dan AP.6.2, EP 6)
Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya
EP 2 yang bekerja dalam beberapa shift. 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

11.1 Maksimal
EP 1 Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran. 5 10 § SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air & listrik
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/meminimalisir atau
EP 2 melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan risiko lainnya. 5 10 k. Sistem utiliti § SPO penggunaan sumber (air minum && listrik alternatif)
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
EP 3 penanganan dan pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang berkaitan dengan kedaruratan. 5 10 § SPO identifikasi ventilasi
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan dan bencana
EP 4 internal atau ekternal (community). 5 10 § SPO identifikasi gas medis
Jumlah 20 40 50.00% § SPO identifikasi sistem kunci
* SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci
11.2 Maksimal
EP 1 Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya. 5 10 a. Program manajemen risiko :
EP 2 Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya. 5 10 § Keselamatan & keamanan
Jumlah 10 20 50.00% § Bahan berbahaya
§ Manajemen emergensi
STANDAR MFK SKOR SKOR Capaian § Pengamanan kebakaran
11.3 Maksimal
EP 1 Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam memelihara fasilitas yang aman dan efektif. 5 10 § Peralatan medis
EP 2 Pelatihan dan testing staf didokumentasikan dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites, serta hasilnya. 5 10 § Sistem utilitas § Daftar hadir
Jumlah 10 20 50.00% Penggunaan APD § Pre/ post test
m. Pelatihan manajemen risiko Sertifikasi
CAPAIAN 330 910 36.26%
KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT I II III Surveisor 1 Ketua POKJA MPO
36.26%
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG dr. Hidayati, SPA.M.Kes dr. Nova Ardiansyah, Sp.OG
e. Pemeliharaan alat medis

f. Penarikan alat medis
Pemberitahuan larangan merokok
(stiker,banner,dll)
§ SPO pengadaan alat medis Daftar inventaris
§ SPO pemeliharaan / kalibrasi alat Bukti pemeliharaan/ kalibrasi
§ SPO penarikan alat Berita acara penarikan
§ Daftar area berisiko terjadi gangguan air &

listrik
§ Daftar sumber ( air minum & listrik)
alternatif
Bukti pemeliharaan air minum, listrik,

ventilasi, gas medis dan sistem kunci
dan sistem kunci

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN P
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
I Maksimal Capaian
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
EP 1 menyusun rencana peningkatan mutu dan 0 10
keselamatan pasien
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan keseluruhan proses atau
EP 2 mekanisme dari program peningkatan mutu 0 10
dan keselamatan pasien
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses

EP 3 atau mekanisme pengawasan program 0 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Program peningkatan mutu dan keselamatan

EP 4 pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit 0 10
kepada pengelola (governance)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
1.1 Maksimal Capaian
Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan

program peningkatan mutu dan keselamatan
EP 1 pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; 0 10
KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

EP 2 pasien meliputi seluruh organisasi 0 10
Program menangani sistem dari organisasi,

EP 3 peranan rancangan sistem, rancang ulang dari 0 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Program menangani koordinasi dari semua

komponen dari kegiatan pengukuran mutu
EP 4 dan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan 0 10
TPI.10, EP 1)

EP 5 pasien menerapkan pendekatan sistematik 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit

EP 1 dalam kegiatan evaluasi 0 10
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
EP 2 dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan 0 10
pasien
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di
EP 3 tetapkan sebagai salah satu prioritas 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Pimpinan memahami teknologi dan unsur

bantuan lain yang dibutuhkan untuk
EP 1 menelusuri dan membandingkan hasil dari 0 10
evaluasi
Untuk menelusuri dan membandingkan hasil

dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
EP2 teknologi dan dukungan sesuai dengan 0 10
sumber daya yang ada
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Informasi tentang peningkatan mutu dan

EP 1 keselamatan pasien di sampaikan kepada staf 0 10
Komunikasi dilakukan secara reguler melalui

EP2 saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2). 0 10
Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan

EP 3 dalam hal mematuhi sasaran keselamatan 0 10
pasien
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan

EP 1 peranan mereka dalam program peningkatan 0 10
mutu dan keselamatan pasien
Seorang individu yang berpengetahuan luas

EP 2 memberikan pelatihan 0 10
Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai
EP 3 bagian dari pekerjaan rutin mereka 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
2 Maksimal Capaian
Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari

EP 1 program diterapkan pada rancangan proses 0 10
baru atau yang dimodifikasi
Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a

EP 2 s/d i digunakan apabila relevan dengan proses 0 10
yang dirancang atau yang dimodifikasi
Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah

EP 3 pelaksanaan rancangan proses baru atau 0 10
rancangan ulang proses telah berjalan baik.
Data sebagai indikator digunakan untuk

EP 4 mengukur proses yang sedang berjalan 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Setiap tahun pimpinan menentukan paling

sedikit lima area prioritas dengan fokus
EP 1 penggunaan pedoman klinis, clinical pathways 0 10
dan/atau protokol klinis
Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman

praktek klinis, clinical pathways dan/atau
EP 2 protokol klinis melaksanakan proses a) sampai 0 10
h) dalam Maksud dan Tujuan
Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis

EP 3 dan clinical pathways atau protokol klinis di 0 10
setiap area prioritas yang ditetapkan
Pimpinan klinis dapat menunjukkan

bagaimana penggunaan pedoman klinis,
EP 4 clinical pathways dan atau protokol klinis telah 0 10
mengurangi adanya variasi dari proses dan
hasil (outcomes)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
3 Maksimal Capaian
Pimpinan rumah sakit menetapkan area
EP 1 sasaran untuk penilaian dan peningkatan. 0 10
Penilaian merupakan bagian dari program

EP 2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien 0 10
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak

terkait dalam mekanisme pengawasan dan
EP 3 secara berkala kepada pimpinan dan pemilik 0 10
rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
berlaku.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci

EP 1 untuk setiap area klinis yang disebut di 1) 0 10
sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus

EP 2 dipilih. 0 10
Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan

EP 3 ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk 0 10
mendukung setiap indikator yang dipilih.
Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil

EP 4 (outcome) 0 10
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
EP 5 untuk setiap indikator 0 10
Data penilaian klinis dikumpulkan dan
EP 6 digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 0 10
efektivitas dari peningkatan
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Pimpinan manajemen menetapkan indikator

kunci untuk setiap area manajerial yang
EP 1 diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan 0 10
Tujuan.
Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan
EP 2 ”bukti” (evidence) untuk mendukung masing- 0 10
masing indicator yang dipilih
Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil
EP 3 (outcome) 0 10
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
EP 4 untuk setiap penilaian 0 10
Data penilaian manajerial dikumpulkan dan
EP 5 digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari 0 10
peningkatan
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan

EP 1 indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran 0 10
Keselamatan Pasien.
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien

EP 2 termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran 0 10
Keselamatan Pasien I sampai VI
Data penilaian digunakan untuk menilai
EP 3 efektivitas dari peningkatan 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
4 Maksimal Capaian
Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah

EP 1 menjadi informasi 0 10
Orang yang mempunyai pengalaman klinis
EP2 atau manajerial, pengetahuan dan 0 10
keterampilan terlibat dalam proses
Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan
EP 3 dalam melakukan analisis dari proses, bila 0 10
sesuai.
Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang
EP 4 bertanggung jawab untuk melakukan tindak 0 10
lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan

EP 1 dengan proses yang sedang dikaji 0 10
Frekuensi dari analisis data sesuai dengan

EP 2 ketentuan rumah sakit 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu

EP 1 didalam rumah sakit 0 10
Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit
EP 2 lain yang sejenis, bila ada kesempatan 0 10
Perbandingan dilakukan dengan standar, bila

EP 3 memungkinkan 0 10
Perbandingan dilakukan dengan praktik yang
EP 4 baik 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
5 Maksimal Capaian
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan

EP 1 validasi data kedalam proses manajemen 0 10
mutu dan proses peningkatan.
Rumah sakit punya proses validasi data secara
internal yang memasukkan hal-hal yang
EP 2 dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan 0 10
tujuan.
Proses validasi data memuat paling sedikit
EP 3 indikator yang dipilih seperti yang diharuskan 0 10
di PMKP.3.1.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

bahwa data yang disampaikan ke publik dapat
EP 1 di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan 0 10
hasilnya (outcome).
Data yang disampaikan kepada publik telah
EP 2 dievaluasi dari segi validitas dan 0 10
reliabilitasnya.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
6 Maksimal Capaian
Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi

kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit
EP 1 a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan 0 10
Tujuan
Rumah sakit melakukan analisis akar masalah

‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang
EP 2 terjadi dalam batas waktu tertentu yang 0 10
ditetapkan pimpinan rumah sakit
EP 3 Kejadian dianalisis bila terjadi 0 10

Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan
EP 4 berdasarkan hasil RCA 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
7 Maksimal Capaian
Analisis secara intensif terhadap data

EP 1 dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, 0 10
pola atau kecenderungan dari KTD
Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah

EP 2 sakit, dianalisis 0 10
Semua reaksi obat tidak diharapkan yang

serius, jika terjadi sesuai definisi yang
EP 3 ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga 0 10
MPO.7, EP 3)
Semua kesalahan pemberian obat (medication
EP 4 error) yang signifikan dianalisis (lihat juga 0 10
MPO.7.1, EP 1)
Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara

EP 5 diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis 0 10
KTD atau pola KTD selama sedasi moderat

EP 6 atau dalam dan anestesi dianalisis 0 10
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah
EP 7 sakit dianalisis 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
8 Maksimal Capaian
EP 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC 0 10

Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang
EP 2 harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga 0 10
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Rumah sakit menetapkan proses untuk
EP 3 melakukan pelaporan KNC. (lihat juga 0 10
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Data dianalisis dan tindakan diambil untuk

EP 4 mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
9 Maksimal Capaian
Rumah sakit membuat rencana dan

EP 1 melaksanakan peningkatan mutu dan 0 10
keselamatan pasien
Rumah sakit menggunakan proses yang
konsisten untuk melakukan identifikasi area
EP 2 prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang 0 10
ditetapkan pimpinan
Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan

EP 3 yang dicapai dan mempertahankannya. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
10 Maksimal Capaian
Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

EP 1 dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan 0 10
(lihat juga PMKP.3, EP 1)
Sumber daya manusia atau lainnya yang
EP 2 dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan 0 10
disediakan atau diberikan.
EP 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji 0 10

Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan
EP 4 peningkatan 0 10
Tersedia data yang menunjukkan bahwa
EP 5 peningkatan tercapai secara efektif dan 0 10
langgeng
Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan
untuk merencanakan, untuk melaksanakan
EP 6 pelaksanaan yang sudah dicapai, dan 0 10
mempertahankannya
Perubahan yang berhasil dilakukan,
EP 7 didokumentasikan 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

11 SKOR Maksimal Capaian
Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka

EP 1 acuan manajemen risiko yang meliputi a) 0 10
sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit

melaksanakan dan mendokumentasikan
EP 2 penggunaan alat pengurangan-proaktif- 0 10
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas
proses risiko
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit

EP 3 membuat rancang ulang dari proses yang 0 10
mengandung risiko tinggi.
Jumlah 0 30 0.00%
CAPAIAN 0 880 0.00%
KATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN








TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN
Rumah Sakit :RSUD LAHAT

Tanggal Survei : 8 -FEBRUARI 2017
Surveior : 1.dr. Diesriqa. SpPD
2.
STANDAR TKP 1 SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

Maksimal
Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab untuk STRUKTUR RS SECARA UMUM DIBUAT OLEH
EP 1 memimpin/mengendalikan dan mengelola diidentifikasi dengan jabatan atau nama 10 10
BIDANG MASING2 MELALUI KEPEGAWAIAN
EP 2 Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam dokumen tersebut 10 10
EP 3 Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait. 5 10 SKP BU Dir, Bu Yuniar dan Bu Das blm ada
EP 4 Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola/pengelolaan (badan pengelola) pimpinan. 5 10 Ada 2 Laporan yg blm ada sdg di proses Tahun 2016
Jumlah 30 40 75.00%
STANDAR TKP 1.1 SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

Maksimal
EP 1 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah sakit 2 10 Hospital by Low.hrs direvisi. Yg dl thn 2012 BLM SK VISI MISI DARI 2012 S/D SKRNG
ADA
EP 2 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin adanya review berkala terhadap misi rumah sakit 2 10 Persetujuan SK
EP 3 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke publik. 2 10 SPO bagaimana publikasi visi & misi ke publik RAPAT TT SPO
Jumlah 6 30 20.00%

Maksimal
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana strategik dan rencana manajemen rumah sakit,
EP 1 maupun kebijakan dan prosedur operasional 5 10 PENETAPAN RENSTRA 2012 S/ 2014 , BLM ADA TATA NASKAH...... ?????
Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tentang tata kelola
EP 2 5 10
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan program yang terkait dengan
EP 3 pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program. 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

Maksimal
EP 1 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas modal (capital) dan anggaran operasional rumah sakit 10 10
EP 2 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

Maksimal
EP 1 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan manajer senior rumah sakit 10 10
EP 2 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit 10 10 LAPORAN BLN sdh aDA
EP 3 Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit setahun sekali 5 10 SKP MANAGER SPO CARA MENILAI KINERJA ( DI up )
Jumlah 25 30 83.33%
Maksimal
EP 1 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien. (lihat
0 10
blm ada tim PMKP, KOLABORASI DGN TIM
juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan) PMKP
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan
EP 2 pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP 2) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
EP 1 Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan persyaratan di dalam uraian jabatan 5 10 • Hasil inspeksi dan rekomendasi dari badan audit
eksternal MASIH DICARI DOKUMENNYA ( HELEN
NURDIANA )
EP 2 Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang digambarkan dalam uraian jabatan. 5 10
EP 3 Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada badan pengelola / dewan pengawas 2 10 LAPORAN KE DEWAN PENGAWAS ( SEKDA,DINKES, DOKUMEN LAPORAN BLM LENGKAP ???
BKD, KABAG HUKUM )
• Kebijakan dan prosedur monitoring pelaksaan
EP 4 Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujui 0 10
regulasi di RS BLM ADO
EP 5 Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2) 0 10
EP 6 Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap laporan dari lembaga pengawas dan regulator 0 10 DOKUMEN RESPON DAN SPO
Jumlah 12 60 20.00%

Maksimal
DOKUMEN: UNDANGAN D, HADIR, FOTO, SK YG
EP 1 Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal atau informal 2 10
DILANTIK
BLM LENGKAP
EP 2 Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit 0 10
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menyusun dan menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk
EP 3 menjalankan misi 0 10
EP 4 Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi. 0 10
Jumlah 2 40 5.00%

Maksimal
EP 1 Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat untuk mengembangkan dan memperbaiki rencana strategik dan 0 10
operasional guna menampung kebutuhan masyarakat
EP 2
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain menyusun rencana bagi 0 10 • Pertemuan dengan tokoh masyarakat
masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)
EP 3
Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu atau kelompok pemangku kepentingan dalam masyarakat 0 10
sebagai bagian dari rencana strategik dan operasional
EP 4 Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Maksimal
EP 1 Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan yang harus disediakan 0 10
EP 2 Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2) 0 10
EP 3 Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus disediakan oleh rumah sakit 0 10 SK PENETAPAN BLM REVISI ( DR.KULIT, MATA, THT
DAN LL )
Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien, prosedur, teknologi,
EP 4 peralatan (sediaan) farmasi yang dianggap masih dalam tahap uji coba. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR TKP SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

3.2.1 Maksimal
Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai organisasi profesi dan sumber lain yang berwewenang untuk menentukan, peralatan dan • Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah
EP 1 perbekalan yang dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1) 5 10
sakit
BLM REVISI
• Kebijakan dan prosedur kajian untuk alat atau

EP 2 Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga MPO.2.2, EP 2) 0 10
bahan obat baru,
BLM ADA
EP 3 Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1) 0 10 BLM ADA
Jumlah 5 30 16.67%

Maksimal
EP 1 Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5) 0 10
EP 2 Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian kontrak 0 10
EP 3 Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6) 0 10
EP 4 Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak klinis dan bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5) 0 10
EP 5 Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas kontrak manajemen 0 10
EP 6 Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas pelayanan pasien. 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

3.3.1 Maksimal
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
EP 1 sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6) 0 10
Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan keselamatan yang
EP 2 berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5) 0 10
EP 3 Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan keselamatan, diambil tindakan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 3.3.2 SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit
EP 1 0 10
Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan pengobatan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit, termasuk
telemedicine, teleradiologi dan interpretasi dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG, EMG dan sejenis, diberi kewenangan oleh rumah
EP 2 sakit untuk memberikan pelayanan tersebut. 0 10
Praktisi independen yang memberikan pelayanan pasien di dalam rumah sakit tetapi mereka bukan pegawai atau anggota staf klinis
EP 3 yang dikredensial dan diberikan kewenangan yang dipersyaratkan 0 10
Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumah sakit dimonitor sebagai komponen dari program peningkatan mutu rumah
EP 4 sakit. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Maksimal
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode
EP 1 peningkatan mutu 0 10
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan
EP 2 keselamatan pasien 0 10
EP 3 Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Maksimal
EP 1 Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf 0 10
EP 2 Ada proses terencana untuk retensi staf 0 10
EP 3 Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan pendidikan berkelanjutan bagi staf 0 10
Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan melibatkan semua departemen dan pelayanan di rumah sakit
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Maksimal
Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan
EP 1 tanggung jawab dan kewenangan mereka 0 10
EP 2 Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit 0 10

EP 3 Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya komunikasi antar profesi 0 10
EP 4 Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan 0 10
EP 5 Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas berbagai isu etika profesi 0 10
EP 6 Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas mutu pelayanan klinik 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

Maksimal
Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan, pendidikan, dan pengalaman PEDOMAN POLA KETENAGAAN KOLABORASI DGN
EP 1
yang setara dengan pelayanan yang diberikan 0 10
TKP
EP 2 Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing-masing dijabarkan secara tertulis. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
EP 1
Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan menggunakan format dan isi yang seragam untuk 5 10 DATA ADA ( ATK, OBAT, JASA DLL SPO nya
dokumen perencanaan
Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh setiap
EP 2 2 10 • Pedoman pelayanan disetiap unit kerja/instalasi BLM ADA
departemen atau pelayanan
EP 3 Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan 2 10 • Pedoman pelayanan disetiap unit kerja/instalasi BLM ADA
EP 4 Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan 0 10 • Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan staf di BLM ADA
untuk melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien. setiap pelayanan.
Jumlah 9 40 22.50%

5.1.1 Maksimal
EP 1 Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap departemen atau pelayanan 0 10 • Panduan/SPO koordinasi dan integrasi di unit
pelayanan dan antar unit kerja
EP 2 Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan departemen dan pelayanan lain. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
EP 1 Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan 0 10
• Regulasi RS tentang standar KUMPULKAN BUKU DIMAKSUD ( STANDAR DEPKES )
fasilitas, standar ketenagaan
EP 2 Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan 0 10
EP 3 Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan 5 10
DOKUMEN ADA SEBAGIAN.. YG BELUM BLM DILENGKAPI
PANDUANNYA ( POLA KETENAGAAN )
EP 4 Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan 5 10 PANDUAN REKRUTMEN PEGAWAI ( PNS DAN NON YG PNS BLM ADA
PNS )
EP 5 Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekurangan sumber daya. 0 10 ALUR DAN SPO
Jumlah 10 50 20.00%

Maksimal
Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan
EP 1 staf profesional departemen 0 10
Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf profesional
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
EP 1 Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf departemen yang didokumentasikan 0 10
EP 2 Semua staf departemen telah selesai menjalani program tersebut 0 10

Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yang mengatur pelayanan yang diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut
EP 1 0 10
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di
EP 2 departemen atau pelayanan 0 10
EP 3 Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan 0 10

Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan
EP 4 dan pelayanan 0 10
Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme
EP 5 pengawasan mutu di rumah sakit. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1
EP 1 dan 2) 0 10 • SK Komite/Panitia etika RS BLM ADA
EP 2 Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika rumah sakit 0 10

Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan international dalam mengembangkan kerangka kerja kode etik rumah sakit
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Maksimal
Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah sakit ADA SK DARI MENKES KE BUPATI DAN RSUD
EP 1 10 10
( ADA ) TH 1993
Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien • Dokumen Inform consent, JENIS PELAYANAN,
EP 2 2 10
TARIF,
JENIS PELAYANAN KERJASAMA DGN POKJA MKI
EP 3 Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasien 0 10
Manajemen komplain 
pedoman/panduan/spo
EP 4 Rumah sakit secara teliti membuat penagihan atas pelayanannya 10 10 • Rincian tagihan kepada pasien
Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi dan menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan pembayaran merugikan
EP 5 asuhan pasien 0 10
• SPO penagihan  sehingga tidak ada tagihan
susulan dan yang di tolak.  direfreshing
Jumlah 22 50 44.00%

Maksimal
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung hal-hal yang dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis dalam
EP 1 asuhan pasien 0 10
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan non
EP 2 klinis 0 10
EP 3 Dukungan ini siap tersedia 0 10

EP 4 Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi pelaporan yang aman bagi masalah etis dan hukum / legal 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
CAPAIAN 156 980 15.92%
SELF ASSESMEN TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN

KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT ASSESOR I Ketua POKJA TKP
I
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG 15.92%

dr. Diesriqa. SpPD dr. UPIK KRISNA
a. Hand hygiene § SPO cuci tangan

b. Program kerja :
§ Pelatihan cuci tangan
a. SK SOTK
b. SK pemilik tentang renstra & RKA
c. SK pendelegasian kewenangan
d. Hospital by laws
e. SK direktur & pejabat struktural lainnya
f. Mutu & keselamatan pasien § SPO pengadaan alat & obat RS
g. Fasilitas RS § SPO penilaian kinerja profesional
h. Penilaian kinerja profesional
i. Struktur organisasi RS & unit kerja
j. SK etika pegawai RS
k. SK panitia etik RS
l. SK ijin RS
§ SPO cuci tangan
a. SK SOTK § Dokumen kredensial
b. SK pemilik tentang renstra & RKA § Dokumen perjanjian kontrak
c. SK pendelegasian kewenangan § Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
d. Hospital by laws § Laporan bulanan kpd dewan pengawas

e. SK direktur & pejabat struktural lainnya § Dokumen bukti proses penetapan misi RS
f. Mutu & keselamatan pasien § Bukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan tokoh masyarakat
g. Fasilitas RS § Undangan rapat dinkes

h. Penilaian kinerja profesional § Rapat & notulen rapat dengan pemangku kepentingan
§ SPO pengadaan alat
i. Struktur organisasi RS & unit kerja & obat RS § Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti
j. SK etika pegawai RS § SPO penilaian
kinerja profesional § Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS dan daftar alat & obat standar
k. SK panitia etik RS § Daftar dokter kerjasama
l. SK ijin RS § Komite Medis dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis
§ Para manajer dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis
§ Audit kinerja
§ Laporan indikator mutu

SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Rumah Sakit : RSUD lahat

Tanggal Survei : 2 Feb 2017
assesor : 1. Dr.Hidayati,Sp.A,M.Kes
2. Dr.Frida Lestari,Sp.M
SASARAN I SKOR SKOR Maksimal Capaian PR REKOMENDASI Kebijakan / Panduan spo Dan lain-lain
SPO TTG IDENTIFIKASI GG.JIWA

EP 1 Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh 4 10 Nama dua suku kata, SPO pemasangan a. Identifikasi Pasien, SPO, DAFTAR ISI a, SPO pemasangan
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien DAN OS MENIGGL Gelang bayi post SC, SPO Pasien Khusus gelang
DAFTAR ISI SPO siapa pengambil darah dan staf pemasti b. Komunikasi yang efektif dalam pemberian a. SPO komunikasi
EP 2 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. 4 10 identitas ? informasi dan edukasi via telepon
 Daftar obat-obat
NORUM
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk  Daftar obat
EP 3 pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2) 5 10 c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert elektrolit
konsentrat
EP 4 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur 5 10 d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang KEBIJAKAN DI JADIKAN SATU Spo Identifikasi secara konsisten di
EP 5 konsisten pada semua situasi dan lokasi 0 10 setiap situasi dan kondisi e. Hand Hygiene  SPO cuci tangan
 SPO pemasangan
f. Risiko Pasien Jatuh gelang risiko pasien
jatuh
Jumlah 18 50 36.00%
SASARAN II SKOR SKOR Maksimal Capaian REKOMENDASI Fakta / Analisis
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
EP 1 secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat 5 10 SPO SOSIALISASI
juga MKI.19.2, EP 1)
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
SPO FORM SBAR DIREKAM MEDIS, revisi SPO Komunikasi
EP 2 dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. 5 10 SPO Kom dengan pasien di revisi Telp antar pemberi layanan
(lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
EP 3 Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi 5 10

perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan

EP 4 verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga 5 10
AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
Jumlah 20 40 50.00%
SASARAN III SKOR SKOR Maksimal Capaian REKOMENDASI Fakta / Analisis
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, DENAH GEDUNG FARMASI, SPO
EP 1 lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai 5 10 Lihat MPO
EP 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan 5 10 CATT KE MANAGEMEN
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika

EP 3 dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian 5 10 SPO
yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
EP 4 Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi 5 10

CATT KE
label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted). MANAGEMEN
Jumlah 20 40 50.00%
SASARAN IV SKOR SKOR Maksimal Capaian REKOMENDASI Fakta / Analisis
SPO : Dokter bedah, anestesi, dan

Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti perawat konfirmasi secara
EP 1 untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses 5 10 verbal mengenai Revisi SPO
penandaan/ pemberi tanda.
SPO : Keadaan kritis ataulangkah-

Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk
langkah
EP 2 memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien 4 10
dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan yang tidak diharapkan
fungsional.
SPO : Apakah anti biotik profilaksis

Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum
EP 3 insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan 5 10 telah diberikan, Apakah ada hasil
pembedahan. imaging
SPO : Pastikan semua anggota tim

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman
memperkenalkan nama dan
proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien,
EP 4 5 10
termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang perannya
dilaksanakan di luar kamar operasi.
Jumlah 19 40 47.50%
SASARAN V SKOR SKOR Maksimal Capaian REKOMENDASI Fakta / Analisis
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru

EP 1 yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient 5 10 sk pemberlakuan HH
Safety).
EP 2 Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. 5 10
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan

EP 3 pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan 5 10
kesehatan
Jumlah 15 30 50.00%
SASARAN VI SKOR SKOR Maksimal Capaian REKOMENDASI Fakta / Analisis
panduan. Sk. Spo pelabelan resiko

Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan
EP 1 melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi 5 10 jatuh, Assesen Resiko Jatuh Skala SPO dan skala scoring
perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4) Edmonson
spo dan status rekam medis

EP 2 Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang 3 10 SPO di revisi
pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5) panduan skala untuk geriatri
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan

EP 3 cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara tidak 0 10 KTD. ( PERLU TIM KPRS ) bentuk Tim KTD
disengaja
EP 4 Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari 0 10

risiko cedera pasien akibat jatuh di rumah sakit
Jumlah 8 40 20.00%
CAPAIAN 100 240 41.67%

KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT I II III assesor 1 Ketua POKJA SKP
41.67%
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG dr. Hidayati, SPA.M.Kes dr. Zen Syukri
Fakta / REKOMENDASI
Analisis Nama dua suku
kata, SPO
pemasangan
Gelang bayi post
SC, SPO
siapa Pasien
pengambil
Khusus
darah dan staf
pemasti
identitas ?
Spo Identifikasi
secara konsisten
di setiap situasi
dan kondisi
REKOMENDASI
SPO Kom dengan

pasien di revisi
REKOMENDASI
Lihat MPO
REKOMENDASI
Revisi SPO
REKOMENDASI
REKOMENDASI
SPO dan skala

scoring
SPO di revisi
bentuk Tim KTD

Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
STANDAR AP 1
Kebijakan dan prosedur rumah sakit

EP 1
menegaskan asesmen informasi yang harus
diperoleh dari pasien rawat inap.
Kebijakan dan prosedur rumah sakit
EP 2
menegaskan asesmen informasi yang harus
diperoleh dari pasien rawat jalan.
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi
EP 3
tentang informasi yang harus
didokumentasi untuk asesmen.
Jumlah
STANDAR AP 1.1
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap

EP 1
disiplin klinis yang melakukan asesmen dan
merinci elemen yang dibutuhkan pada
riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat
juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1).
Hanya mereka yang kompeten sesuai

EP 2 perizinan, undang-undang dan peraturan
yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan
asesmen.
Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap
EP 3
ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2,
EP 1).
EP 4 Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan
ditetapkan dalam kebijakan.
Jumlah
STANDAR AP 1.2
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan

EP 1 mendapat assessmen awal yang termasuk
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
dalam kebijakan rumah sakit (lihat juga
AP.1.1, EP 3) .
EP 2
Setiap pasien mendapat asesmen psikologis
awal yang sesuai dengan kebutuhannya.
EP 3
Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan
ekonomis awal sesuai kebutuhannya.
EP 4 Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis
awal.
Jumlah
STANDAR AP 1.3
Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui
EP 1
asesmen awal. Riwayat kesehatan
terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan
asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan

EP 2
melalui asesmen keperawatan yang
didokumentasi, asesmen medis, dan
asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
kebutuhan pasien.
EP 3 Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat
dalam rekam medis.
EP 4
Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi
dicatat dalam rekam medis.
EP 5
Kebijakan dan prosedur mendukung praktik
yang konsisten dalam semua bidang.
Jumlah
STANDAR AP
1.3.1
Untuk pasien gawat darurat, asesmen

EP 1
medis berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya.
Untuk pasien gawat darurat, asesmen
EP 2
keperawatan berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya.
EP 3 Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya
ada catatan ringkas dan diagnosis pra-
operasi dicatat sebelum tindakan.
Jumlah
STANDAR AP 1.4
EP 1 Kerangka waktu yang benar untuk

melaksanakan asesmen harus ditetapkan
untuk semua jenis dan tempat pelayanan.
EP 2 Asesmen diselesaikan dalam kerangka
waktu yang ditetapkan rumah sakit.
Temuan dari semua asesmen diluar rumah

EP 3
sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi
pada saat pasien masuk rawat inap (lihat
juga AP.1.4.1) untuk memperbarui atau
mengulang bagian-bagian dari asesmen
medis yang sudah lebih dari 30 hari; lihat
juga MKI.1.6, EP 1).
Jumlah
STANDAR AP
1.4.1
Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24

EP 1 jam pertama sejak rawat inap atau lebih
dini/cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan rumah sakit.
EP 2 Asesmen awal keperawatan dilaksanakan
dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
lebih cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan rumah sakit.
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum

EP 3 pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan
pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh
lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah
diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.
EP 4 Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap

perubahan kondisi pasien yang signifikan,
sejak asesmen dicatat dalam rekam medis
pasien pada saat masuk rawat inap.
Jumlah
STANDAR AP 1.5
EP 1
Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam
medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).
Mereka yang memberi pelayanan kepada

pasien dapat menemukan dan mencari
EP 2
kembali hasil asesmen di rekam medis pasien
atau di lokasi tertentu yang lain yang mudah
diakses dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP
2).
Asesmen medis dicatat dalam rekam medis
EP 3
pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di
rawat inap.
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam
EP 4
medis pasien dalam waktu 24 jam setelah
pasien dirawat inap.
Jumlah
STANDAR AP
1.5.1
EP 1 Kepada pasien yang direncanakan operasi,

dilaksanakan asesmen medis sebelum
operasi (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).
EP 2 Asesmen medis pasien bedah dicatat
sebelum operasi.
Jumlah
STANDAR AP 1.6
EP 1 Staf yang kompeten (qualified)

mengembangkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang memerlukan
asesmen nutrisional lebih lanjut.
EP 2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisional
sebagai bagian dari asesmen awal.
Pasien dengan risiko masalah nutrisional
EP 3
menurut kriteria akan mendapat asesmen
gizi.
Staf yang kompeten mengembangkan
EP 4
kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut
(lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP
1, terkait asesmen risiko jatuh).
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan

EP 5 asesmen fungsional lebih lanjut sebagai
bagian dari asesmen awal (lihat juga Sasaran
Keselamatan Pasien VI, EP 2).
Pasien yang memerlukan asesmen fungsional
EP 6
sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen
tersebut.
Jumlah
STANDAR AP 1.7
EP 1 Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga

PP.6, EP 1).
EP 2
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada
asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah
sakit melakukan asesmen lebih mendalam,
sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran
intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

EP 3 memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur
dan tindak lanjut sesuai kriteria yang
dikembangkan oleh rumah sakit dan
kebutuhan pasien.
Jumlah
STANDAR AP 1.8
EP 1 Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis

tentang asesmen tambahan, khusus atau
lebih mendalam perlu dilaksanakan
Proses asesmen untuk populasi pasien

EP 2 dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi
secara tepat sehingga mencerminkan
kebutuhan pasien
Jumlah
STANDAR AP 1.9
Pasien yang akan meninggal dan

EP 1 keluarganya dilakukan asesmen dan
asesmen ulang untuk elemen a s/d i dalam
Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan
mereka yang diidentifikasi.
Temuan dalam asesmen mengarahkan
EP 2
pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2,
EP 2)
EP 3
Temuan dalam asesmen didokumentasikan
dalam rekam medis pasien
Jumlah
STANDAR AP
1.10
Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan

EP 1 asesmen khusus, pasien dirujuk didalam
atau keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP
1)
Asesmen khusus yang dilakukan didalam
EP 2
rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam
rekam medis pasien
Jumlah
STANDAR AP
1.11
Ada proses untuk identifikasi pasien yang

EP 1
rencana pemulangannya kritis (discharge)
(lihat juga APK.3, EP 2)
Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini

EP 2 dimulai segera setelah pasien diterima
sebagai pasien rawat inap (lihat juga APK 3,
EP 4).
Jumlah
STANDAR AP 2
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

EP 1 menentukan respons mereka terhadap
pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2;
PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5,
EP 3).
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

EP 2 perencanaan pengobatan lanjutan atau
pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2
dan 3; PP.7.1,
Pasien EP 2;
dilakukan PAB.5.3,ulang
asesmen EP 1 dalam
dan 2; dan
AP.1.9, EP
interval 2). dengan kondisi pasien dan
sesuai
bilamana terjadi perubahan yang signifikan
pada kondisi mereka, rencana asuhan,
EP 3 kebutuhan individual atau sesuai kebijakan
dan prosedur rumah sakit (lihat juga PAB.3,
EP 1 dan PAB.5.3, EP 1) .
EP 4 Dokter melakukan asesmen ulang
sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk
akhir minggu, selama fase akut dari
perawatan dan pengobatannya.
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah

EP 5 sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien
atau populasi pasien, dimana asesmen oleh
dokter bisa kurang dari sekali sehari dan
menetapkan interval minimum untuk
jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini.
EP 6 Asesmen ulang didokumentasikan dalam
rekam medis pasien
Jumlah
STANDAR AP 3
EP 1 Petugas yang kompeten yang melakukan

asesmen pasien dan asesmen ulang
ditetapkan oleh rumah sakit.
Hanya mereka yang diizinkan dengan

EP 2 lisensi, sesuai undang-undang dan
peraturan yang berlaku, atau sertifikasi,
yang dapat melakukan asesmen.
EP 3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 4 Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh
mereka yang kompeten.
Mereka yang kompeten melaksanakan
EP 5 asesmen dan asesmen ulang terhadap
pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan
secara tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan
2 dan KPS.10, EP 1).
Jumlah
STANDAR AP 4
EP 1
Data dan informasi asesmen pasien dianalisis
dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1).
Mereka yang bertanggung jawab atas
EP 2
pelayanan pasien diikutsertakan dalam
proses.
Jumlah
STANDAR AP 4.1
EP 1 Kebutuhan pasien disusun skala

prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
Pasien dan keluarga diberi informasi

EP 2 tentang hasil dari proses asesmen dan
setiap diagnosis yang telah ditetapkan
apabila diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP
1).
Pasien dan keluarganya diberi informasi

tentang rencana pelayanan dan pengobatan
EP 3
dan diikutsertakan dalam keputusan
tentang prioritas kebutuhan yang perlu
dipenuhi (lihat juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan
APK.1.2, EP 5).
Jumlah
STANDAR AP 5
Pelayanan laboratorium harus memenuhi

EP 1
standar, nasional, undang-undang dan
peraturan.
Pelayanan laboratorium yang adekuat,
EP 2
teratur dan nyaman tersedia untuk
memenuhi kebutuhan
EP 3
Pelayanan laboratorium untuk gawat
darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja.
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit

EP 4 dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan
yang memenuhi undang-undang dan
peraturan.
Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara

EP 5 dokter yang merujuk dengan pelayanan
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga
TKP.6.1, EP 1).
Jumlah
STANDAR AP 5.1
Ada program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko
EP 1
keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium (lihat
juga MFK.4 dan MFK.5).
Program ini adalah bagian dari program
manajemen keselamatan / keamanan
EP 2 rumah sakit dan melaporkan ke struktural
manjemen keselamatan tersebut, sekurang-
kurangnya setahun sekali atau bila terjadi
insiden keselamatan (lihat juga MFK.4, EP
2).
EP 3 Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang

penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2).
EP 4 Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan

melalui proses yang spesifik dan atau
peralatan untuk mengurangi risiko
keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP 5).
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

EP 5 prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja (lihat juga
MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1,
EP 1).
Staf laboratorium mendapat pelatihan-

EP 6 pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru
(lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Jumlah
STANDAR AP 5.2
Para petugas yang melaksanakan tes dan

EP 1
mereka yang mengarahkan atau
mensupervisi tes ditetapkan.
Ada staf yang kompeten dan cukup
EP 2
berpengalaman melaksanakan tes (lihat
juga KPS.4, EP 1).
Ada staf yang kompeten dan cukup
EP 3
berpengalaman melakukan interpretasi
hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
EP 4 Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
EP 5 Staf supervisor kompeten (qualified) dan
berpengalaman.
Jumlah
STANDAR AP 5.3
Rumah sakit menetapkan waktu yang

EP 1
diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil
EP 2
pemeriksaan yang urgen / gawat darurat
diukur.
EP 3 Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).
Jumlah
STANDAR AP
5.3.1
EP 1 Metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
EP 2 Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis
untuk setiap tes
Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada
EP 3
siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
EP 4 Prosedur menetapkan apa yang dicatat
didalam rekam medis pasien
Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan
EP 5
dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
STANDAR AP 5.4
Ada program pengelolaan peralatan

EP 1 laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat
juga MFK.8, EP 1).
Program termasuk proses seleksi dan
EP 2
pengadaan alat.
Program termasuk proses inventarisasi alat
EP 3
(lihat juga MFK.8, EP 2).
Program termasuk inspeksi dan alat
EP 4
pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) .
Program termasuk kalibrasi dan
EP 5 pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .
Program termasuk monitoring dan tindak

EP 6
lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat

EP 7
didokumentasi secara adekuat (lihat juga
MFK.8.1, EP 1)
Jumlah
STANDAR AP 5.5
EP 1
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain
(lihat juga MFK.5, EP 1).
EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan kapan
reagen tidak tersedia.
Semua reagensia disimpan dan didistribusi

EP 3 sesuai pedoman dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5,
EP 2).
EP 4 Laboratorium telah memiliki pedoman

tertulis dan mengikutinya untuk
mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi.
Semua reagensia dan larutan diberi label
EP 5
secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5,
EP 7).
Jumlah
STANDAR AP 5.6
Prosedur memandu permintaan

EP 1
pemeriksaan.
Prosedur memandu pengambilan dan
EP 2
identifikasi spesimen.
Prosedur memandu pengiriman,
EP 3 penyimpanan dan pengawetan spesimen.
Prosedur memandu penerimaan dan

EP 4
tracking spesimen.
EP 5 Prosedur dilaksanakan.
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan
EP 6 dilakukan di laboratorium di luar rumah
sakit.
Jumlah
STANDAR AP 5.7
Laboratorium telah menetapkan

EP 1 nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan.
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan
EP 2 dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan.
Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan
EP 3 dilaksanakan laboratorium luar.
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan

EP 4
demografi rumah sakit.
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala
EP 5
seperlunya.
Jumlah
STANDAR AP 5.8
Pelayanan laboratorium klinis dan
laboratorium lain di seluruh rumah sakit,
ada dalam pengarahan dan pengawasan
EP 1
dari satu orang atau lebih yang kompeten
(lihat juga TPK.5, EP 1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan,

menerapkan, dan menjaga terlaksananya
(maintaining) kebijakan dan prosedur,
EP 2
ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab pengawasan administrasi

EP 3 ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk menjaga

EP 4 terlaksananya program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk merekomendasi
laboratorium rujukan ditetapkan dan
EP 5 dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan
TKP.3.3.1, EP 2).
Tanggung jawab untuk memonitor dan

mereview semua pelayanan laboratorium di
dalam dan diluar laboratorium ditetapkan
EP 6 dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1
dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1).
Jumlah
STANDAR AP 5.9
Ada program kontrol mutu untuk

EP 1
laboratorium klinis
EP 2 Program termasuk validasi metode tes
Program termasuk surveilens harian atas
EP 3
hasil tes
Program termasuk koreksi cepat untuk
EP 4
kekurangan
Program termasuk dokumentasi hasil dan
EP 5
tindakan koreksi
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut
EP 6 diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan
dan dilaksanakan.
Jumlah
STANDAR AP
5.9.1
EP 1 Laboratorium ikut serta dalam program tes

keahlian, atau alternatifnya untuk semua
pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
EP 2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan
dipelihara.
Jumlah
STANDAR AP
5.10
Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari

EP 1
laboratorium luar ditetapkan oleh rumah
sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas

EP 2 kontrol mutu laboratorium atau seorang
yang kompeten ditunjuk untuk mereview
hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah
sakit
EP 3 Staf yang bertanggungjawab atau orang
kompeten yang ditunjuk melakukan langkah-
langkah atas dasar hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari

EP 4
laboratorium luar rumah sakit diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajemen kontrak dan
pembaharuan kontrak.
Jumlah
STANDAR AP
5.11
1. Daftar nama ahli untuk diagnostik

EP 1
spesialistik dijaga/dipertahankan
2. Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
EP 2
dihubungi bila diperlukan.
Jumlah
STANDAR AP 6
EP 1 Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

memenuhi standar nasional, undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
EP 2 Ada pelayanan radiologi dan diagnostik

imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik
EP 3
imajing untuk gawat darurat diluar jam
kerja.
Jumlah
STANDAR AP 6.1
Pelayanan diluar rumah sakit dipilih

berdasarkan rekomendasi direktur dan
EP 1
memiliki rekam jejak kinerja yang baik
tentang tepat-waktu dan memenuhi
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
Pasien diberi tahu tentang hubungan

EP 2 dokter yang merujuk dan pelayanan diluar
rumah sakit tersebut untuk pelayanan
radiologi dan diagnostik imajing (lihat juga
TKP.6.1, EP 1).
Jumlah
STANDAR AP 6.2
EP 1 Ada program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
Program keamanan merupakan bagian dari
program pengelolaan keamanan rumah
EP 2
sakit, melapor kepada bagian keamanan
rumah sakit sekurang-kurangnya sekali
setahun dan bila ada kejadian (lihat juga
MFK.4, EP 2)
Kebijakan dan prosedur tertulis yang

EP 3 mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
EP 4 Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga
MFK.5, EP 2 dan 4).
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

EP 5
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis) (lihat juga MFK.5, EP 5)
Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi

EP 6 orientasi tentang prosedur dan praktek
keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan
TKP.5.4, EP 1 dan 2).
Staf radiologi dan diagnostik imajing

EP 7 mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3
dan 4).
Jumlah
STANDAR AP 6.3
EP 1 Ada penetapan staf yang melakukan

pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau
yang mengarahkan atau yang mensupervisi.
Staf yang kompeten dan pengalaman yang

EP 2 memadai melaksanakan pemeriksaan
diagnostik dan imajing (lihat juga KPS.4, EP
1).
Staf yang kompeten dan pengalaman yang
EP 3
memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten yang memadai,
EP 4
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat

untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat
juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
EP 6 Staf supervisor yang kompeten dan
berpengalaman yang memadai.
Jumlah
STANDAR AP 6.4
EP 1
Rumah sakit menetapkan tentang harapan
waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan kasus / cito di ukur.
EP 3 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik
imajing dilaporkan dalam kerangka waktu
untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat
juga PAB.7, EP 1).
Jumlah
STANDAR AP 6.5
Ada program pengelolaan peralatan

EP 1
radiologi dan diagnostik imajing dan
dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1)
Program termasuk pemilihan dan
EP 2
pengadaan peralatan
Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3
(lihat juga MFK.8, EP 2)
Program termasuk inspeksi dan testing
EP 4
peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)
Program termasuk kalibrasi dan perawatan
EP 5 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4)
Program termasuk monitoring dan tindak

EP 6
lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)
Ada dokumentasi yang adekuat untuk
EP 7 semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1)
Jumlah
STANDAR AP 6.6
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan

EP 1 penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).
X-ray film, reagensia dan perbekalan
EP 2
penting lain tersedia.
Semua perbekalan di simpan dan
EP 3 didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat
juga MFK.5, EP 2).
Semua perbekalan dievaluasi secara
EP 4
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara
EP 5 lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Jumlah
STANDAR AP 6.7
Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing

dibawah pimpinan seorang atau lebih
EP 1 individu yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP
1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan,

melaksanakan, mempertahankan kebijakan
EP 2 dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk pengawasan

EP 3 administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk mempertahankan

EP 4 program kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk memberikan
rekomendasi pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing diluar ditetapkan dan
EP 5
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4).
Tanggung jawab untuk memantau dan

mereview semua pelayanan radiologi dan
pelayanan diagnostik imajing ditetapkan
EP 6
dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).
Jumlah
STANDAR AP 6.8
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

EP 1 radiologi dan diagnostik imajing, dan
dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi
EP 2
metode tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan
EP 3 harian hasil pemeriksaan imajing.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan

EP 4 cepat bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk pengetesan

EP 5
reagensia dan larutan.
Program kontrol mutu termasuk
EP 6 pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Jumlah
STANDAR AP 6.9
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari

EP 1
unit kerja radiologi diluar rumah sakit
ditetapkan oleh rumah sakit
EP 2 Staf yang kompeten bertanggungjawab atas

kontrol mutu atau individu yang kompeten
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu
unit radiologi di luar rumah sakit.
EP 3 Staf yang bertanggungjawab atau individu

yang kompeten ditunjuk, melakukan
tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit

EP 4
radiologi dluar rumah sakit diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam
membuat perjanjian kerjasama atau
pembaharuan perjanjian.
Jumlah
STANDAR AP
6.10
Rumah sakit memelihara daftar para ahli

EP 1
dalam bidang diagnostik spesialistik.
Rumah sakit dapat menghubungi para ahli
EP 2 dalam bidang diagnostik spesialistik bila
perlu.
Jumlah
CAPAIAN
ASESMEN PASIEN
SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10 status
0 10 verivikasi ijazah, str, pelatihan

0 10 status
0 10 status
0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10 status
0 10 status
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 60 0.00%
SKOR
SKOR Fakta / Analisis
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 30 0.00%
SKOR
SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 70 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 70 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 70 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
0 10
0 10
0 20 0.00%
0 1840 0.00%
ASESMEN PASIEN
a. Asesmen pasien :
§ Asesmen gizi
§ Asesmen nyeri
§ Asesmen risiko jatuh

§ Asesmen pasien tahap terminal
§ Asesmen rencana pemulangan pasien
* Asesmen ulang
b. Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium
c. Pedoman pengorganisasian lab.
d. Pedoman pelayanan laboratorium

e. Program kerja unit :
Keselamatan & keamanan laboratorium
Pengenalan B3 yang baru dikenali
Pelatihan staf tentang K3
f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi
g. Pedoman pengorganisasian radiologi
h. Pedoman pelayanan radiologi
i. Program kerja unit

§ SPO pemulangan pasien
§ SPO pelaksanaan praktik kedokteran

§ SPO pemberian informasi pelayanan
§ SPO pemeliharaan transportasi RS
§ SPO Asesmen gizi
§ SPO Asesmen nyeri
§ SPO Asesmen risiko jatuh
§ SPO Asesmen pasien tahap terminal
§ SPO Asesmen rencana pemulangan pasien
SPO Asesmen ulang

§ SPO penggunaan APD
§ SPO penanganan bahan infeksi
§ SPOpembuangan bahan infeksi
§ SPO identifikasi risiko keselamatan
§ SPO pelaporan hasil

§ SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis
§ SPO pengadaan peralatan laboratorium
§ SPO pemeliharaan
§ SPO penggunaan
§ SPO penyediaan reagensia esensial

§ SPO penyimpanan reagensia
§ SPO distribusi reagensia

§ SPO pengetesan reagensia
§ SPO penerimaan spesimen

§ SPO identifikasi spesimen
§ SPO pengambilan spesimen
§ SPO pengiriman spesimen
§ SPO pembuangan spesimen
§ SPO pengawetan spesimen
§ SPO pencatatan spesimen
SPO kontrol mutu

§ SPO penggunaan APD
§ SPO penanganan bahan infeksi
§ SPOpembuangan bahan infeksi
§ SPO identifikasi risiko keselamatan
§ SPO pelaporan hasil
§ SPO pengadaan peralatan radiologi
§ SPO pemeliharaan
§ SPO penggunaan
§ SPO penyediaan reagensia , X-ray
§ SPO penyimpanan reagensia, X-ray
§ SPO distribusi reagensia, X-ray

§ SPO pemerliharaan reagensia, X-ray
§ SPO penyimpanan
SPO kontrol mutu

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

Surveior : 1. dr.Nuzulul Aini, Sp.M
STANDAR APK 1 SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

Maksimal
EP 1 1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah sakit. 5 10 kebijakan,panduan, spo a. Skrining/ triase
EP 2
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan 5 10 b. Pendaftaran pasien rawat jalan &
misi dan sumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2, EP.2 ) penerimaan pasien rawat inap
EP 3
3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan pelayanan yang 5 10 spo c. Identifikasi pasien
dibutuhkan pasien rawat inap dan rawat jalan yang tepat.
EP 4
4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik dan tanggung jawab untuk 4 10 spo mou dgn rs tujuan..... Cek lis kriterian rujukan,
d. Penundaan
spo pelayanan atau pengobatan
menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
EP 5
5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang mana 5 10 e. Transfer (intra/ inter RS)
merupakan standar sebelum penerimaan pasien.
EP 6
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang 5 10 f. Rencana pemulangan pasien
dibutuhkan tersedia.
Jumlah 29 60 48.33%
STANDAR APK SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

1.1 Maksimal
EP 1 1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir. 5 10 kebijakan, pedoman dan spo g. Pelaksanaan praktik kedokteran
EP 2 2. Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat juga TKP.6.1, EP.3) 5 10 spo h. Pemberian informasi pelayanan
EP 3 3. Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat inap. 5 10
EP 4 4. Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi. 4 10 spo i. Transportasi RS
5. Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang spo menolak dirujuk
EP 5 4 10
dituju maupun diseluruh rumah sakit. a. Program Diklat :
6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap spo penangganan jika jumlah
EP 6 4 10
dan pendaftaran pasien rawat jalan. § Skrining/triase
dengan sosialiasi.....
EP 7 7. Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut serta melaksanakannya. 0 10
Transfer pasien
Jumlah 27 70 38.57%
1.1.1 Maksimal
EP 1
1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan 5 10 panduan dan spo
pasien sesuai dengan kegawatannya.
EP 2 2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini. 0 10 Buat permintaan pelatihan
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya. 5 10 spo
EP 4
4. Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan rumah sakit dulu 5 10 spo
sebelum ditransfer. (lihat APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 )
Jumlah 15 40 37.50%

1.1.2 Maksimal
EP 1 1. Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf mengetahui kebutuhan pasien. 5 10 status pasien dgn rm
EP 2
2. Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai kebutuhan berdasar atas 5 10 spo
hasil pemeriksaan skrining.
EP 3
3. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif, kuratif, 5 10 spo
rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.
Jumlah 15 30 50.00%

1.1.3 Maksimal
EP 1
1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi apabila akan terjadi 5 10
penundaan pelayanan atau pengobatan.
EP 2
2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan 4 10 spo
informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
EP 3 3. Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis. 4 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara konsisten. 5 10
Jumlah 18 40 45.00%

1.2 Maksimal
EP 1
1. Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu admisi ( lihat juga MKI.2 5 10 status pasien dgn rm
pada Maksud dan Tujuan ).
EP 2
2. Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang ditawarkan ( lihat juga 0 10 jenis pelayanan
MKI.2, EP 1 dan 2 ).
EP 3 3. Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan yang diharapkan. 5 10 status pasien dgn rm
EP 4
4. Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien dan 0 10 sesuai perda
keluarganya.
EP 5
5. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan yang 5 10 status pasien dgn rm
benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).
Jumlah 15 50 30.00%

1.3 Maksimal
EP 1
1. Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang ada dipopulasi 2 10
hambatannya dari segi
pasiennya. bahasa, kultur
2. Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien
EP 2
mencari pelayanan.
5 10 spo
3. Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam memberikan
EP 3
pelayanan.
0 10 spo
EP 4 4. Prosedur ini telah dilaksanakan. 0 10
Jumlah 7 40 17.50%

1.4 Maksimal
1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif
EP 1 dan atau pelayanan khusus termasuk penelitian dan program sesuai dengan 5 10 pedoman dan spo
kebutuhan pasien.
EP 2 2. Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. 5 10
EP 3 3. Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan kriteria. 5 10
perlu sertifikat pelthn
EP 4 4. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. 0 10 transfer rencana buat pelathn
5. Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang menyediakan pelayanan
EP 5 spesialistis atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk 0 10
pelayanan yang dibutuhkan.
6. Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit yang menyediakan
EP 6 pelayanan intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi 5 10 status pasien ( form transfer )
kriteria untuk berada di unit tersebut.
Jumlah 20 60 33.33%
STANDAR APK 2 SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

Maksimal
1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan melaksanakan proses yang
EP 1 mendukung kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua 0 10 kebijakan buat medikal staf by law
yang tercantum dalam maksud dan tujuan di atas.
EP 2
2. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan tata cara transfer pasien 5 10 spo intra / antar
yang tepat di rumah sakit.
EP 3
3. Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang meliputi seluruh fase 0 10
pelayanan pasien.
EP 4
4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, 0 10
EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)
Jumlah 5 40 12.50%
STANDAR APK SKOR

1. Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama pasien dirawat
EP 1 diketahui dan tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 4 10 lihat status
tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)
EP 2
2. Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab untuk melaksanakan 0 10 sesuai profesi
pelayanan pasien.
EP 3 3. Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit. 0 10 identitas berupa : ID CARD
buat pengadaan id
card
EP 4 4. Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien didalam status. 5 10 status pasien
EP 5
5. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke individu yang 5 10
lain dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.
Jumlah 14 50 28.00%
SKOR
STANDAR APK 3 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
1. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dan

EP 1 kebutuhan pelayanan selanjutnya. (lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 5 10
3)
EP 2 2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan. 5 10
3. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat
EP 3 diproses lebih awal dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga AP.1.11, 5 10
EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
EP 4
4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, 5 10
EP 2; AP.1.11, EP 2 dan AP.2, EP 2).
5. Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan meninggalkan
EP 5 rumah sakit, sementara dalam proses rencana pengobatan dengan izin yang disetujui 5 10
untuk waktu tertentu.
Jumlah 25 50 50.00%
3.1 Maksimal
EP 1
1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan 5 10
kelanjutan pelayanan medis.
2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan
EP 2 kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di 5 10
rumah sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
EP 3
3. Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada individu 5 10
secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal.
EP 4 4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang. 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

3.2 Maksimal
EP 1 1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. 5 10 status pasien
EP 2 2. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. 5 10 status pasien
EP 3 3. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam medis. 5 10 status pasien
EP 4 4. Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada pasien 10 10 status pasien
EP 5 5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk 5 10 status pasien
EP 6
6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus 5 10 spo
dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien.
Jumlah 35 60 58.33%

3.2.1 Maksimal
EP 1
1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis dan penyakit 5 10 status pasien
penyertanya.
EP 2 2. Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yang penting. 5 10 status pasien
EP 3
3. Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan terapetik yang telah 5 10 status pasien
dilakukan.
EP 4 4. Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasuk obat waktu pulang. 5 10 status pasien
EP 5 5. Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien pada saat pulang. 5 10 status pasien
EP 6 6. Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut/kontrol. 5 10 status pasien
Jumlah 30 60 50.00%

3.3 Maksimal
EP 1
1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang mana dalam resume 5 10 status pasien
yang pertama dilaksanakan.
EP 2
2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di jaga 5 10 status pasien
kelangsungannya dan siapa yang menjaga.
EP 3 3. Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari resume pelayanan. 5 10 status pasien
EP 4 4. Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini. 5 10 spo
EP 5 5. Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume sesuai kebijakan. 5 10 status pasien
Jumlah 25 50 50.00%

3.4 Maksimal
EP 1
1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah 0 10 leaflet / lembar instruksi
dimengerti pasien dan keluarganya. lanjutan pasca rawat
leaflet / lembar instruksi

EP 2 2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut. 0 10
lanjutan pasca rawat
leaflet / lembar instruksi

EP 3 3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak. 0 10
lanjutan pasca rawat
EP 4
4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan 0 10 leaflet / lembar instruksi
kondisi pasien. lanjutan pasca rawat
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR APK SKOR

1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan
EP 1 pasien rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) 5 10 form penolakan / APS
dan HPK.2.2, Maksud dan Tujuan).
EP 2
2. Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter, kepadanya diberitahu (lihat juga 5 10 SPO
HPK 2.2, EP 1 dan 2).
EP 3 3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku. 5 10 SPO
Jumlah 15 30 50.00%
SKOR
STANDAR APK 4 SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
Maksimal
EP 1
1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan 5 10 spo, kebijakan
(lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3).
EP 2
2. Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit yang 5 10
menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
3. Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung jawab selama proses
EP 3 rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi 5 10 spo,
(lihat juga TKP.6.1, EP 3)
EP 4
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan 0 10 kebijakan
(lihat juga TKP.6.1, EP 3).
EP 5 5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 5 10 panduan transportasi rujukan
Jumlah 20 50 40.00%
STANDAR APK SKOR

EP 1
1. Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat 0 10 Mou rujukan BPJS
menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk .
2. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima
EP 2 terutama apabila pasien sering dirujuk ke rumah sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1, 0 10 Mou rujukan BPJS
Maksud dan Tujuan).
Jumlah 0 20 0.00%

4.2 Maksimal
EP 1
1. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke rumah sakit 5 10 status pasien
bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis mencakup status pasien. 5 10 status pasien
EP 3
3. Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 5 10 status pasien
(lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
EP 4
4. Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut (lihat juga 5 10 status pasien
APK.1.1.1, EP 4).
Jumlah 20 40 50.00%

4.3 Maksimal
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor. 5 10 status pasien
sertifikat pelatihan ppgd,
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien. 4 10
bcls, acls
pelaksanaan pelatihan
Jumlah 9 20 45.00%

4.4 Maksimal
EP 1
1. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah sakit tujuan dan nama staf 5 10 status pasien
yang menyetujui penerimaan pasien.
EP 2
2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain yang diperlukan sesuai 5 10 status pasien
dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk.
EP 3 3. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan rujukan. 5 10 status pasien
EP 4
4. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi khusus sehubungan dengan 5 10 status pasien
proses rujukan.
EP 5
5. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala perubahan dari kondisi pasien 5 10 status pasien
selama proses rujukan.
Jumlah 25 50 50.00%
SKOR
STANDAR APK 5 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke

EP 1 pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap 0 10 Mou rujukan
pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
EP 2 2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengankebutuhan dan status pasien. 5 10 spo
EP 3
3. Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan peraturan yang 5 10 spo
berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan.
4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit

EP 4 dalam hal kualitas dan keamanan transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan 5 10 kebijakan
Tujuan).
5. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun

EP 5 milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan 5 10 spo
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan
EP 6 atau dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, 5 10 spo
Maksud dan Tujuan).
Jumlah 25 60 41.67%
CAPAIAN 414 1050 39.43%

KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT I II III Surveisor 1 Ketua POKJA APK
39.43%
39.43%
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG dr.Nuzulul Aini, Sp.M drg. Veni Rahayuningsih
PELAYANAN
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR PP 1 SKOR Capaian
Maksimal
1. Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk

EP 1 memberikan proses pelayanan yang seragam (lihat 0 10
juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1)
2. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian

EP 2 pelayanan yang seragam sesuai dengan undang- 0 10
undang dan peraturan terkait.
3. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi
EP 3 Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas 0 10
(lihat juga PAB.3, EP 1).
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR PP 2 SKOR Capaian
Maksimal
1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan
EP 1 dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan 0 10
pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan
EP 2 terkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan 0 10
pelayanan
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau
EP 3 diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam 0 10
medis pasien.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PP 2.1 SKOR SKOR Capaian

Maksimal
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP),
EP 1 perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain 0 10
dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat
inap.
2. Rencana asuhan pasien harus individual dan

EP 2 berdasarkan data asesmen awal pasien. 0 10
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis

EP 3 dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian 0 10
sasaran.
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi

EP 4 sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang 0 10
atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan.
5. Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan

EP 5 di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat 0 10
kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).
6. Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3,
EP 6 Maksud dan Tujuan). 0 10
7. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien

dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
EP 7 pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud 0 10
dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
Jumlah 0 70 0.00%

Maksimal
1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan
EP 1 mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga MPO.4, 0 10
EP 1)
2. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan

laboratorium klinis harus menyertakan indikasi klinis
EP 2 dan alasan pemeriksaan yang rasional agar 0 10
mendapatkan interpretasi yg diperlukan.
3. Hanya mereka yang berwenang boleh

EP 3 menuliskan perintah. 0 10
4. Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di
EP 4 rekam medis pasien. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Maksimal
1. Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis
EP 1 dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7). 0 10
2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam

EP 2 rekam medis pasien. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil
EP 1 asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1). 0 10
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil

EP 2 asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan (lihat 0 10
juga HPK.2.1.1, EP 2).
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PP 3 SKOR SKOR Capaian

Maksimal
1. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan
EP 1 pasien dan pelayanan risiko tinggi. 0 10
2. Pimpinan rumah sakit mengembangkan

EP 2 kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan. 0 10
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan

EP 3 dan prosedur untuk mengarahkan asuhan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Maksimal
1. Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh
EP 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0 10
2. Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan
EP 2 kebijakan dan prosedur. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
1. Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam
EP 1 diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan 0 10
prosedur yang sesuai.
2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan
EP 2 prosedur. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah
EP 1 dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan 0 10
prosedur yang sesuai.
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai
EP 2 kebijakan dan prosedur. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan
EP 1 dan prosedur yang sesuai. 0 10
2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup

EP 2 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0 10
3. Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup

EP 3 menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Maksimal
1. Asuhan pasien dengan penyakit menular
EP 1 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0 10
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan

EP 2 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0 10
3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan

EP 3 penyakit menular menerima asuhan sesuai 0 10
kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0 30 0.00%
Maksimal
1. Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan
EP 1 dan prosedur yang sesuai 0 10
2. Pasien dialisis menerima asuhan sesuai
EP 2 kebijakan dan prosedur 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
1. Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan
EP 1 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0 10
2. Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan

EP 2 sesuai kebijakan dan prosedur. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan
EP 1 ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan 0 10
dan prosedur yang sesuai.
2. Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak
EP 2 mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan 0 10
prosedur.
3. Asuhan pasien anak dan anak dengan
EP 3 ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan 0 10
dan prosedur yang sesuai.
4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan

EP 4 menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 0 10
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus

EP 5 diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh 0 10
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
6. Populasi pasien yang teridentifikasi dengan
EP 6 risiko kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan 0 10
dan prosedur.
Jumlah 0 60 0.00%

Maksimal
1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi

EP 1 atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh 0 10
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Pasien yang mendapat kemoterapi atau

EP 2 pengobatan risiko tinggi lain menerima pelayanan 0 10
sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien,
EP 1 tersedia secara reguler 0 10
2. Sebelum memberi makan pasien, semua pasien
EP 2 rawat inap telah memesan makanan dan dicatat. 0 10
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan

EP 3 kebutuhan pasien 0 10
4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi

EP 4 pasien konsisten dengan kondisi dan pelayanannya 0 10
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka

EP 5 diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

Maksimal
1. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi
EP 1 risiko kontaminasi dan pembusukan 0 10
2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi

EP 2 risiko kontaminasi dan pembusukan 0 10
3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai

EP 3 rekomendasi pabrik 0 10
4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
EP 4 memenuhi permintaan khusus 0 10
5. Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan
EP 5 perundangan yang berlaku 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

Maksimal
1. Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi
EP 1 nutrisi. 0 10
2. Ada proses yang menyeluruh untuk

EP 2 merencanakan, memberikan dan memonitor terapi 0 10
nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan Tujuan).
3. Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor

EP 3 (lihat juga AP.2, EP 1). 0 10
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat

EP 4 dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5). 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Maksimal
1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan,
rumah sakit mempunyai prosedur untuk identifikasi
EP 1 pasien yang kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan 0 10
AP.1.8.2, EP 1).
2. Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai
EP 2 pedoman Manajemen nyeri 0 10
rumah sakit menjalankan proses untuk
EP 3 berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga 0 10
tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4).

EP 4 rumah sakit menjalankan proses mendidik staf 0 10
tentang rasa sakit (lihat juga KPS.3, EP 1).
Jumlah 0 40 0.00%

Maksimal
1. Semua staf memahami kebutuhan pasien yang
EP 1 unik pada akhir kehidupan. 0 10
2. Rumah sakit membuat pelayanan tahap

terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan
EP 2 meninggal (termasuk melakukan evaluasi elemen a 0 10
sampai dengan e diatas).
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh
EP 3 staf dan keluarga pasien. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Maksimal
1. Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri
EP 1 dan gejala primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, 0 10
EP 1)
2. Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah
EP 2 terjadinya gejala dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP 0 10
2)
3. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan

keluarga meliputi aspek psikososial, emosional dan
EP 3 kebutuhan spiritual pasien dan keluarga dalam hal 0 10
menghadapi kematian dan kesedihan
4. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan

EP 4 keluarga didasarkan pada agama/kepercayaan dan 0 10
budaya
5. Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil
EP 5 keputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, 0 10
dan HPK.2.1, EP 4)
Jumlah 0 50 0.00%
CAPAIAN 0 740 0.00%

PELAYANAN PASIEN
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
a. Pelayanan kedokteran & keperawatan
b. Pelayanan kasus emergensi
c. Pelayanan resusitasi
d. Pelayanan darah
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
a. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan :
§ Peralatan BHD
§ Penyakit menular atau immuno-suppressed
§ Peralatan dialisis
§ Peralatan pengikat (restraint)
§ Ketergantungan bantuan
Pengobatan kemoterapi
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
g. Pelayanan gizi
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
f. Manajemen nyeri
h. Pelayanan tahap terminal

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
§ SPO kasus emergensi
§ SPO resusitasi
§ SPO pemberian komponen darah

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
§ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD
§ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit menular atau immuno-suppressed
§ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis
§ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat
§ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan ketergantungan bantuan
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi
REKOMENDASI
REKOMENDASI
§ SPO penyiapan
§ SPO penyimpanan
§ SPO pendistribusian
SPO penyajian
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
 SPO pelayanan tahap terminal

PELAYAN
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR PAB 1 SKOR Maksimal
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
EP 1 memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang 0 10
dan peraturan yang berlaku
2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman
EP 2 (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk 0 10
memenuhi kebutuhan pasien

EP 3 tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja 0 10
4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan

rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang
EP 4 akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta 0 10
peraturan yang berlaku.
Jumlah 0 40
SKOR
EP 1 harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat 0 10
juga PP.1, EP 1)
EP 2 berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang 0 10
kompeten (lihat juga TKP 5)
3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan,
EP 3 implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta 0 10
prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
4. Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan
EP 4 program pengendalian mutu yang ditetapkan dan 0 10
dilaksanakan
5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar
untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan
EP 5 dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, 0 10
EP 1)
6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh
EP 6 pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) 0 10
yang ditetapkan dan dilaksanakan
Jumlah 0 60
SKOR
1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan
sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas,
EP 1 mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi 4 10
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan
MPO.4, EP 1).
2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2

EP 2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur. 4 10
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah

EP 3 sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi 0 10
pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).
4. Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab
untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya
EP 4 untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan 0 10
Tujuan
5. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien
EP 5 selama sedasi dan mencatat semua pemantauan. 8 10
6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan
EP 6 discharge dari sedasi. 8 10
7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan
EP 7 rumah sakit 0 10
Jumlah 24 70
SKOR
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat
EP 1 juga AP.1.1, EP 1) 0 10
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi
EP 2 pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum 4 10
diberikan induksi anestesi
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten
EP 3 untuk melakukannya 0 10
EP 4 4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis 0 10

Jumlah 4 40
SKOR
EP 1 1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 4 10
EP 2 2. Rencana tersebut didokumentasikan 0 10
Jumlah 4 20
STANDAR PAB SKOR

SKOR
5.1 Maksimal
1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi
EP 1 pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi 4 10
(lihat juga HPK.6.4, EP 2).
2. Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten
EP 2 memberikan edukasi tersebut 0 10
Jumlah 4 20
STANDAR PAB SKOR
SKOR
5.2 Maksimal
1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis

EP 1 pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4) 8 10
2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam

EP 2 medis anestesi pasien 8 10
3. Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan

EP 3 asisten anestesi di catat di rekam medis anestesi pasien. 5 10
Jumlah 21 30
STANDAR PAB SKOR

SKOR
5.3 Maksimal
1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum
dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya
EP 1 seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan 0 10
anestesi yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga
AP.2, EP 1 – 3)
2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama

EP 2 pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga 8 10
AP.2, EP 1 dan 2)
3. Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis
EP 3 anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4) 8 10
Jumlah 16 30
SKOR
1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode
EP 1 pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3) 8 10
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam
EP 2 medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga 8 10
MKI.19.1, EP 4)
3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau

EP 3 monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif 8 10
yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan Tujuan
4. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam

EP 4 rekam medis pasien 8 10
Jumlah 32 40
STANDAR PAB 7 SKOR SKOR

Maksimal
1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang
bertanggungjawab mendokumentasikan informasi asesmen
EP 1 yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung 8 10
tindakan invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1;
AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan
EP 2 informasi asesmen 8 10
3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana
tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh
EP 3 dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan 8 10
MKI.19.1, EP 3)
Jumlah 24 30
STANDAR PAB SKOR

SKOR
7.1 Maksimal
1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi

tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta
EP 1 alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang 5 10
direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat

EP 2 dari, maupun alternatif terhadap darah dan produk darah 5 10
yang digunakan
3. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten

EP 3 memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2) 5 10
Jumlah 15 30
STANDAR PAB SKOR

SKOR
7.2 Maksimal
1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi
EP 1 termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari 5 10
Maksud dan Tujuan.
2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi
dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien
EP 2 meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga 5 10
PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
Jumlah 10 20
STANDAR PAB SKOR

SKOR
7.3 Maksimal
1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus
EP 1 selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1) 0 10
2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga
EP 2 AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4) 0 10
Jumlah 0 20
STANDAR PAB SKOR

SKOR
7.4 Maksimal
1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien

EP 1 direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan 8 10
yang lainnya sesuai kebutuhan pasien.
2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP
EP 2 atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut 8 10
menanda tangani (co-signature) pada rencana yang
didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP.
3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah

EP 3 didokumentasikan pada rekam medis pasien. 8 10
4. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan

EP 4 pasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam 8 10
medis pasien.
5. Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis
EP 5 pasien dalam 24 jam tindakan bedah. 8 10
EP 6 6. Rencana pelayanan dilaksanakan. 8 10
Jumlah 48 60
CAPAIAN 202 510

PELAYANAN BEDAH DAN ANASTESI
Capaian Fakta / Analisis Rekomendasi
a. panduan anastesi.. Sk pemberlakuan, spo2

+ daftar isi
0.00%
Capaian Fakta / Analisis
b. Pelayanan anestesi
0.00%

34.29%
10.00%
20.00%
20.00%
70.00%
53.33%
80.00%

80.00%
50.00%
50.00%
0.00%
c. Pelayanan bedah
80.00%
39.61%
REKOMENDASI
§ SPO pemberian sedasi ringan
§ SPO pemberian sedasi moderat
SPO pemberian sedasi dalam
REKOMENDASI
§ SPO asesmen praanestesi
§ SPO pengawasan selama anestesi
SPO pengawasan selama paska anestesi
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
 SPO pelayanan bedah

17
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI

Tanggal Survei : 26 Januari 2017
Surveior : 1. dr.Frida Lestari, Sp.M
2. dr. Rini Rahmawulandari,Sp.THT.KL
STANDAR MKI 1 SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

Maksimal
UU 36/2009 tentang kesehatan, Kemenkes 1426/2006, SK
EP 1 Rumah sakit telah mengidentifikasi komunitas dan populasi yang menjadi perhatiannya 0 10
PKRS, Pedoman PKRS
EP 2 Rumah sakit telah mengimplementasikan suatu strategi komunikasi dengan populasi tersebut. 0 10 Buat Data Populasi Pasien
EP 3 Rumah sakit menyediakan informasi tentang pelayanan, jam operasional, dan proses untuk 0 10 SK JAM PELAYANAN, JAM BESUK / JAM KUNJUNGAN PASIEN
mendapatkan pelayanan. (lihat juga TKP.3.1)
EP 4 Rumah sakit menyediakan informasi tentang mutu pelayanannya. 0 10 KEBIJAKAN
Jumlah 0 40 0.00%

Maksimal
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang asuhan dan pelayanan diberikan oleh rumah sakit. (lihat
EP 1 juga APK.1.2, EP 2) 5 10 HAK PASIEN DARI APK
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang bagaimana mengakses pelayanan di rumah sakit. (lihat juga URAIAN TUGAS DAN WEWENANG, PROSES RAPAT DAN
EP 2 APK.1.2, EP 2) 5 10 DOKUMEN, KEBIJAKAN TENTANG WEB
Informasi tentang sumber altenatif bagi asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah sakit tidak bisa
EP 3 menyediakan asuhan dan pelayanan. 0 10 MOU DARI APK, BROSUR, WEB RS YANG DITUJU
Jumlah 10 30 33.33%

Maksimal
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan

EP 1
keluarga menggunakan format yang mudah 0 10 PEDOMAN PELAYANAN PKRS
dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan
HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan

EP 2
keluarga diberikan dalam bahasa yang 0 10
dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan
HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Anggota keluarga, khususnya penerjemah anak, digunakan sebagai penerjemah hanya sebagai upaya
EP 3 akhir. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Maksimal
EP 1 Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk mengkomunikasikan informasi yang relevan di seluruh 0 10 SURAT EDARAN, PENGUMUMAN DARI TKP
rumah sakit secara tepat waktu. (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
EP 2 Terjadi komunikasi yang efektif di rumah sakit antar program rumah sakit (lihat juga APK.2, EP 1) 0 10
EP 3 Terjadi komunikasi yang efektif dengan pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2 dan 3, dan 0 10
MPO.5.1, EP 1)
EP 4 Terjadi komunikasi yang efektif dengan pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4) 5 10
EP 5 Pimpinan mengkomunikasikan misi dan kebijakan penting, rencana, dan tujuan rumah sakit kepada 0 10 SURAT TENTANG SOSIALISASI, DAFTAR HADIR
semua staf.
Jumlah 5 50 10.00%

Maksimal
EP 1 Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan efisien antara departemen klinis dan non klinis, 0 10 SK KOMED DAN KEPERAWATAN, DOK.RAPAT
pelayanan dan anggota staf indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
EP 2 Pimpinan membantu mengembangkan komunikasi dalam memberikan pelayanan klinis. 0 10 DOK ACARA KEG ILMIAH KLINIS (INHOUSE TRANING/ AUDIT
MEDIS/RTD)
EP 3 Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang dibangun antara pemilik dengan manajemen. 0 10 ?
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR MKI 6 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
Ada suatu proses untuk mengkomunikasikan informasi pasien antar praktisi kesehatan secara
EP 1 berkelanjutan atau pada waktu penting dalam proses asuhan. 5 10
EP 2 Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien 5 10

EP 3 Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan dari asuhan yang telah diberikan. 5 10
EP 4 Informasi dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien. 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

Maksimal
EP 1 Kebijakan (policy) menetapkan tentang praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam 5 10
medis pasien.
EP 2 Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi yang membutuhkannya untuk asuhan pasien. (lihat juga 5 10
AP.1.2, Maksud dan Tujuan, dan AP.1.5, EP 2)
EP 3 Berkas rekam medis di perbaharui (up date) untuk menjamin komunikasi dengan informasi mutakhir. 5 10 SK PEMBERLAKUAN STATUS
Jumlah 15 30 50.00%

Maksimal
Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi pelayanan pasien ditransfer bersama pasien ke
EP 1 unit pelayanan lain di dalam rumah sakit. 5 10 spo transfer pasien apk
EP 2 Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap 5 10

EP 3 Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan 5 10
EP 4 Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan ( dibuat) 5 10
EP 5 Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah diberikan 5 10
EP 6 Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau pengobatan lainnya. 5 10
EP 7 Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah ( transfer) 5 10
Jumlah 35 70 50.00%

Maksimal
EP 1 Kebutuhan informasi dari para pemberi pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses perencanaan. 0 10
EP 2 Kebutuhan informasi dari para pengelola rumah sakit dipertimbangkan dalam proses perencanaan. 0 10 sop dan pelaporan
EP 3 Kebutuhan informasi dan persyaratan individu dan agen di luar rumah sakit dipertimbangkan dalam 0 10
proses perencanaan.
EP 4 Perencanaan didasarkan atas ukuran dan kompleksitas rumah sakit 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Maksimal
Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan sesuai
EP 1 peraturan perundang-undangan yang berlaku. 5 10
EP 2 Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap informasi kesehatan mereka 5 10
dan proses untuk mendapatkan akses bila diizinkan. (lihat juga HPK.1.6, Maksud dan Tujuan)
EP 3 Kebijakan tersebut dilaksanakan. 0 10

EP 4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

Maksimal
EP 1 Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk mengatur keamanan informasi, termasuk integritas 5 10 kebijakan MKI, UU No. 29/2004, 44/2009, permenkes no
data yang didasarkan pada atau konsisten dengan peraturan dan perundang–undangan yang berlaku. 269/menkes/2008
EP 2 Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan informasi yang diidentifikasi 0 10
EP 3 Mereka yang membutuhkan, atau jabatan apa yang mengizinkan akses terhadap setiap kategori data 0 10
dan informasi, diidentifikasi.
EP 4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan 0 10
EP 5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

Maksimal
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa penyimpanan (retensi) berkas rekam medis klinis, dan
EP 1 data serta informasi lainnya dari pasien 5 10
EP 2 Proses retensi memberikan kerahasiaan dan keamanan dan kerahasiaan yang diharapkan. 0 10
EP 3 Catatan /records, data dan informasi dimusnahkan dengan semestinya. 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

Maksimal
EP 1 Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan penggunanya dimonitor 5 10 PEDOMAN SIMBOL
EP 2 Standarisasi kode prosedur/tindakan yang digunakan dan penggunanya dimonitor 5 10 SDA
EP 3 Standarisasi definisi yang digunakan 0 10 SDA
EP 4 Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan dimonitor. 0 10 SDA
EP 5 Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan dimonitor 0 10 SDA
Jumlah 10 50 20.00%

Maksimal
EP 1 Desiminasi data dan informasi sesuai kebutuhan pengguna, 0 10 SPO DALAM PROSES
EP 2 Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu, 0 10
EP 3 Pengguna menerima data dan informasi dalam suatu format yang membantu maksud penggunaannya 0 10
Staf mempunyai akses ke data dan informasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan tanggung jawab
EP 4 pekerjaan mereka. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
EP 1 Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan keputusan teknologi informasi. 0 10 DOKUMENTASI RAPAT
EP 2 Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan keputusan tentang teknologi informasi. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
EP 1 Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. 5 10 IMPLEMENTASI
EP 2 Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah. 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

Maksimal
EP 1 Para pengambil keputusan dan yang lainnya telah diberikan pendidikan tentang prinsip manajemen 0 10 SK JABATAN,SERTIFIKAT PELATIHAN
informasi
EP 2 Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaannya 0 10 SK JABATAN,SERTIFIKAT PELATIHAN
EP 3 Data dan informasi klinis maupun manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk mendukung 0 10 ?
pengambilan keputusan.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga
EP 1 kebijakan dan prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, 0 10 SPO PENGEMBANGAN REGULASI RS, PEDOMAN RS, UU 44 /
dan dilaksanakan. 2009
EP 2 Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah 0 10 SPO PENGEMBANGAN REGULASI RS, PEDOMAN RS, UU 44 /
sakit dapat dikendalikan dan diimplementasikan. 2010
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur usang/lama
EP 3 setidaknya untuk kurun waktu yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil 0 10 SPO PENGEMBANGAN REGULASI RS, PEDOMAN RS, UU 44 /
memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan kebijakan atau protokol tersebut 2011
diterapkan
EP 4 Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang 0 10
beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta diimplementasikan.
Jumlah 0 40 0.00%
STD MKI 19 SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

Maksimal
EP 1 Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang menjalani asesmen atau diobati oleh rumah sakit. 5 10 DOKUMEN PMK269/MENKES/PER/III/2008
EP 2 Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan pengidentifikasi pasien yang unik/khas menandai 5 10
pasien atau metode lain yang efektif.
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR MKI SKOR

EP 1 Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat juga AP.1.5, EP 1) 5 10
EP 2 Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, 5 10
EP 3 Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis, (lihat juga PAB.7, EP 3) 5 10
EP 4 Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi pelayanan dan 5 10
pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP 2)
Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan jalannya/course dan
EP 5 hasil pengobatan. (lihat juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 5 10
2; PAB.6, EP2; PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1)
Jumlah 25 50 50.00%
STANDAR MKI SKOR

19.1.1 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
EP 1 Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan 5 10

EP 2 Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika pengobatan diakhiri 5 10
EP 3 Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada saat dipulangkan. 0 10 RM IGD : KELANJUTAN + MENINGGAL DUNIA
EP 4 Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut pelayanan. 5 10
Jumlah 15 40 37.50%
STANDAR MKI SKOR
EP 1 Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam kebijakan rumah sakit. 5 10 KOORDINASI DENGAN SKP 2, SPO PENGISIAN RM PASIEN
(lihat juga SKP.2, EP 1)
EP 2 Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit. 0 10 SPO
EP 3 Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/kewenangan yang dapat mengisi 0 10 BUAT DOKUMEN
berkas rekam medis pasien.
EP 4 Ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang. 5 10 SPO + ALUR
EP 5 Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan 0 10
rumah sakit
EP 6 Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang mempunyai akses ke rekam 0 10 SPO + ALUR PEMINJAMAN, STRUKTUR ORGANISASI
medis pasien
Jumlah 10 60 16.67%
STANDAR MKI SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

19.3 Maksimal
EP 1 Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi 5 10
EP 2 Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi 5 10
EP 3 Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. 0 10 SPO
Jumlah 10 30 33.33%
STANDAR MKI SKOR

EP 1 Rekam medis pasien dIreview secara reguler/teratur 0 10 SPO, URAIAN KERJA

EP 2 Review menggunakan sample yang mewakili/ representatif 0 10
Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian rekam
EP 3 medis atau mengelola rekam medis pasien. 0 10
EP 4 Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam medis 0 10
Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan dalam proses
EP 5 review 0 10
EP 6 Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang dimasukkan dalam 0 10
proses review
EP 7 Hasil proses review digabungkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu rumah sakit 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDARMKI 20 SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

Maksimal
EP 1 Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien. 0 10 PERMENKES 1438/2010, SPO, DOKUMEN
EP 2 Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen rumah sakit. 0 10 ? (DOKUMEN)
EP 3 Kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen kualitas/mutu. 0 10 ?
Jumlah 0 30 0.00%

20.1 Maksimal
Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data dalam merespon sesuai identifikasi
EP 1 kebutuhan pengguna 0 10
EP 2 Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah sakit. (lihat juga PPI.10.6, 0 10
EP 1)
Jumlah 0 20 0.00%

20.2 Maksimal
EP 1 Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan informasi dari data base eksternal. 0 10 ?
EP 2 Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasi data base eksternal sesuai peraturan dan 0 10 ?
perundang-undangan.
EP 3 Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan menggunakan rujukan/ referensi dari data base 0 10 ?
eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4, EP 1)
EP 4 Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusi atau menggunakan data base eksternal. 0 10 ?
Jumlah 0 40 0.00%

Maksimal
EP 1 Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pelayanan pasien 0 10 ?
EP 2 Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pendidikan klinik 0 10
EP 3 Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung riset. 0 10
EP 4 Informasi profesional terkini dan informasi lain untuk mendukung manajemen 0 10 SPO, MAJALAH DINDING
EP 5 Tersedia informasi dalam kerangka waktu yang sesuai dengan harapan pengguna. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
CAPAIAN 200 1090 18.35%

KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT I II III Surveisor 1 Ketua POKJA MPO
18.35%
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG dr.Frida Lestari, Sp.M dr. Bolovian Saragih
MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1. dr. Nuzulul Aini, S.PM
2.
STANDAR SMDG SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis

I Maksimal
EP 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun program PONEK 0 10 blm f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif
EP 2 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme 5 10 hal 12-13 sk e. Rawat gabung ibu & bayi
dalam program PONEK termasuk pelaporannya pemberlakuan panduan
EP 3 Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam 5 10

pelayanan PONEK ada c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus
EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit 5 10 ada a. Pembentukan Tim PONEK RS
EP 5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK 5 10

sesuai standar rencana bagi yg belum d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
EP 6 yang berlaku. 0 10
buat MOU dg rs rujukan PONEK RS
Jumlah 20 60 33.33%

II Maksimal
EP 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan 0 10

HIV/AIDS
EP 2 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme 0 10

dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
EP 3 Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh manajemen dalam 0 10

pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit 0 10
EP 5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS 0 10

sesuai standar
EP 6 Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan 0 10
yang berlaku
EP 7 Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, 0 10
penunjang sesuai dengan kebijakan
Jumlah 0 70 0.00%

III Maksimal
EP 1 0 10
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan DOTS TB
 SPO penerimaan pasien TB
 SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS
EP 2 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme 0 10  SPO penyediaan obat anti TB
dalam program pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya  SPO pencatatan pasien TB
 SPO pelacakan kasus mangkir
EP 3 Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam 0 10

pelayanan DOTS TB sesuai dengan standar
EP 4 0 10  SK Direktur tentang pembentukan Tim DOTS RS

Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit
EP 5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB 0 10

sesuai standar
EP 6 Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan 0 10  SPO rujukan
yang berlaku
Jumlah 0 60 0.00%
CAPAIAN 20 190 10.53%
SELF ASSESMEN MANAJEMEN PE

KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT I II III Surveisor 1
0.00%
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG dr. Nuzulul Aini, S.PM
REKOMENDASI
g. Perawatan metode kangguru pada BBLR
h. Rumah Sakit sayang ibu bayi
REKOMENDASI
· PenyusunanRenstra Program TB DOTS
· Pembentukan Tim TB DOTS
· PelatihanEksternaldan Internal
· Ruangpelayanandansaranaygmemenuhisyarat
· RuangIsolasi yang memenuhisyarat

· Pelayananpengobatan TB DOTS
· SPO Pelayanan TB DOTS

· EvaluasiKegiatandanPelaporan
REKOMENDASI
 Sertifikasi
 Laporan kegiatan
 MoU UPK rujukan
 MoU UPK rujukan
LF ASSESMEN MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

Ketua POKJA MPO
dr. Nova Ardiansyah, Sp.OG

· PenyusunanRenstra Program TB DOTS
· Pembentukan Tim TB DOTS
· PelatihanEksternaldan Internal
· Ruangpelayanandansaranaygmemenuhisyarat
· RuangIsolasi yang memenuhisyarat
· Pelayananpengobatan TB DOTS
· SPO Pelayanan TB DOTS
· EvaluasiKegiatandanPelaporan
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
Rumah Sakit : RSUD Lahat

Tanggal Survei : 3 Februari 2017
Surveyor : 1. Dr.Hidayati,Sp.A,M.Kes
2.
SKOR
STANDAR PPK 1 SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan populasi pasien. 0 10 Kebijakan dan SPO Diklat pegawai Rs
uu , permenkes
EP 2 Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yang memadai di seluruh rumah sakit 3 10 struktur organisasi diklat
EP 3 Struktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikan secara efektif 3 10
Jumlah 6 30 20.00%
SKOR
STANDAR PPK 2 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
EP 1 Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga 5 10 spo asesmen

EP 2 Hasil asesmen kebutuhan pendidikan dicatat di rekam medis pasien. 5 10 spo pendomentasian
EP 3 Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien yang seragam oleh seluruh staf 3 10 spo pemberian info dan edukasi
Ketika informed consent dipersyaratkan, pasien dan keluarga belajar tentang proses memberikan informed consent
EP 4 (lihat juga HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2). 3 10
Pasien dan keluarga belajar tentang bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait pelayanannya (lihat
EP 5 juga HPK.2, EP 1). 3 10 lihat di pokja hpk
spo persetujuan dan penolakan
EP 6 Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi kesehatannya dan diagnosis pasti (lihat juga HPK.2.1, EP 1). 3 10 spo persetujuan dan penolakan lihat di pokja hpk
Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada proses pelayanan (lihat juga HPK.2.1, Ep 4).
EP 7 3 10 lihat di pokja hpk
spo persetujuan dan penolakan
Jumlah 25 70 35.71%
SKOR
STANDAR PPK 2.1 SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a) sampai dengan e) dalam Maksud dan Tujuan (lihat juga HPK.1.1, 0 10 cari a) sampai e)
EP 1).
EP 2 Temuan asesmen digunakan untuk membuat rencana pendidikan. 0 10
EP 3 Temuan asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan berkelanjutan 3 10 leaflet
atau mencapai sasaran kesehatannya (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).
Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan sumber–sumber yang ada di komunitas yang mendukung
EP 2 promosi kesehatan berkelanjutan dan pendidikan untuk pencegahan penyakit (lihat juga APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 3 10 SK , MOU
1).
EP 3 Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di komunitas(lihat juga TKP.3.1, EP 2 10 SPO rujuk ke kom lain MOU
2).
Jumlah 8 30 26.67%
SKOR
Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang penggunaan seluruh obat-obatan secara
EP 1 efektif dan aman, serta tentang potensi efek samping obat, pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat 5 10
OTC dan atau makanan. spo
EP 2 Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang keamanan dan efektivitas penggunaan 5 10
peralatan medis. spo
EP 3 Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang diet dan nutrisi yang benar. 5 10 spo
EP 4 Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP 3). 5 10 spo
EP 5 Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang teknik rehabilitasi. 5 10 spo
Jumlah 25 50 50.00%
SKOR
Maksimal
Ada proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan (lihat
EP 1 juga MKI.3, EP 1 dan 2). 5 10 status
Mereka yang memberikan pendidikan perlu mendorong pasien dan keluarganya untuk bertanya dan memberi pendapat
EP 2 5 10
sebagai peserta aktif (lihat juga HPK.2, EP 1) spo LIHAT hpk
EP 3 Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien dan konsisten 5 10
dengan pilihan pembelajaran pasien dan keluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud dan Tujuan, dan MKI.3) spo LIHAT hpk
Jumlah 15 30 50.00%
SKOR
EP 1 Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif 0 10 sk, SPO ,
EP 2 Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang subjek yang diberikan. 3 10 SERTIFIKAT KOMPETENSI
EP 3 Mereka yang memberikan pendidikan harus menyediakan waktu yang adekuat. 0 10 JADWAL , RBA, DOKUMEN PEMBERIAN EDUKSI
EP 4 Mereka yang memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat juga PAB.5.1, EP 2) 3 10 SERTIFIKAT KOMUNIKASI
Jumlah 6 40 15.00%
CAPAIAN 85 280 30.36%
SELF ASSESMEN PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT assesor 1
I II III Ketua POKJA PPK
30.36%
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG dr. Hidayati, SPA.M.Kes Dr.Kaprawi,Sp.PD
PEN
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR PPI 1 SKOR Maksimal
Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan
EP 1 dan pengendalian infeksi 0 10
Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah
EP 2 sakit, tingkat risiko, ruang lingkup program dan 0 10
kompleksitasnya.
Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan
EP 3 sebagaimana ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian 0 10
tugas
Jumlah 0 30
SKOR
Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program
EP 1 pencegahan dan pengendalian infeksi. 0 10
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 2 melibatkan dokter 0 10
EP 3 melibatkan perawat 0 10

EP 4 melibatkan profesional pencegahan dan pengendali infeksi 0 10

EP 5 melibatkan urusan rumah tangga (housekeeping) 0 10

EP 6 melibatkan tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas 0 10
rumah sakit.
Jumlah 0 60
SKOR
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan
EP 1 ilmu pengetahuan terkini 0 10
EP 2 pedoman praktik yang diakui 0 10

EP 3 peraturan dan perundangan yang berlaku 0 10

EP 4 standar sanitasi dan kebersihan dari badan-badan nasional 0 10
atau lokal.
Jumlah 0 40
SKOR
Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk
EP 1 program pencegahan dan pengendalian infeksi. 0 10
Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang
EP 2 cukup untuk program pencegahan dan pengendalian 0 10
infeksi
Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung
EP 3 program pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10
Jumlah 0 30
SKOR
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko

EP 1 infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien 0 10
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko

EP 2 infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan. 0 10
(lihat juga KPS.8.4)
Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematik
EP 3 dan proaktif untuk menentukan angka infeksi biasa 0 10
(endemik)
Program termasuk sistem investigasi outbreak dari penyakit

EP 4 infeksi (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien 5, EP 1). 0 10
Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang

EP 5 berlaku 0 10
Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan
EP 6 direview secara teratur. 0 10
Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan
EP 7 dan pasien rumah sakit. 0 10
Jumlah 0 70
SKOR
STANDAR PPI 5.1 SKOR Maksimal
Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan

EP 1 dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10
Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam program

EP 2 pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10
Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkan dalam
EP 3 program pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10
Jumlah 0 30
SKOR
Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui
EP 1 pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a) 0 10
sampai f)
EP 2 Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis. 0 10

Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan
EP 3 memfokus atau memfokus ulang program pencegahan dan 0 10
pengendalian infeksi.
Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling
EP 4 sedikit setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan. 0 10
Jumlah 0 40
SKOR
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan
EP 1 risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1) 0 10
Rumah sakit telah mengimplementasi strategi penurunan

EP 2 risiko infeksi pada seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1) 0 10
Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI.

7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan
EP 3 dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan 0 10
kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko
Jumlah 0 30
SKOR
Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan

EP 1 sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan 0 10
Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi

EP 2 dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral harus 0 10
sesuai dengan tipe peralatan
Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk
EP 3 meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien. 0 10
Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa
EP 4 semua metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi sama 0 10
di seluruh rumah sakit.
Jumlah 0 40
STANDAR PPI SKOR

SKOR
7.1.1 Maksimal
Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan
peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada
EP 1 standar profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan 0 10
peralatan yang kadaluwarsa
Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada
EP 2 kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan 0 10
Tujuan.
EP 3 Kebijakan telah dilaksanakan/diimplementasikan 0 10
EP 4 Kebijakan telah di monitor. 0 10
Jumlah 0 40
SKOR
Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola
EP 1 untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, 0 10
Maksud dan Tujuan)
Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah
EP 2 dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga 0 10
AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi
EP 3 risiko penularan. 0 10
Jumlah 0 30
SKOR
Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang
EP 1 khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak 0 10
direuse.
Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara

aman atau bekerja sama dengan sumber-sumber yang
kompeten untuk menjamin bahwa wadah benda tajam
EP 2 dibuang di tempat pembuangan khusus untuk sampah 0 10
berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan.
Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan

EP 3 kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah 0 10
sakit.
Jumlah 0 30
SKOR
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan
EP 1 baik untuk meminimalisasi risiko infeksi 0 10
Pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan
EP 2 untuk meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat di 0 10
rumah sakit
Jumlah 0 20
SKOR
Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai

EP 1 dampak renovasi atau pembangunan (konstruksi) baru. 0 10
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap

EP 2 kualitas udara dan kegiatan pencegahan dan pengendalian 0 10
infeksi dinilai dan dikelola.
Jumlah 0 20
SKOR
Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular
EP 1 harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman 0 10
yang direkomendasikan.
Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien
dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko
EP 2 tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau sebab 0 10
lain dan staf.
Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara
mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka
EP 3 waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak 0 10
tersedia
Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan
EP 4 arus pasien dengan penyakit yang menular 0 10
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara

rutin untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi
EP 5 untuk infeksi airborne; bila ruangan bertekanan negatif 0 10
tidak segera tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
yang diakui bisa digunakan.
EP 6 Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius 0 10

Jumlah 0 60
SKOR
Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan

EP 1 dan atau masker atau pelindung mata dibutuhkan 0 10
Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata

EP 2 digunakan secara tepat dan benar 0 10
Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukan
EP 3 prosedur cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi 0 10
permukaan.
Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara
EP 4 benar di seluruh area tersebut 0 10
Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari
EP 5 sumber yang berwenang 0 10
Jumlah 0 50
SKOR
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi

EP 1 diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan 0 10
keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
Kepemimpinan dari program pencegahan dan

pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme
EP 2 pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien 0 10
rumah sakit
Jumlah 0 20
STANDAR PPI SKOR

SKOR
10.1 Maksimal
EP 1 Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri 0 10

Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 2 ditelusuri 0 10
Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 3 ditelusuri 0 10
Jumlah 0 30
STANDAR PPI SKOR
SKOR
10.2 Maksimal
EP 1 Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur. 0 10

Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting
EP 2 secara epidemiologis 0 10
Jumlah 0 20
STANDAR PPI SKOR SKOR

10.3 Maksimal
Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan
EP 1 kecenderungan data dan informasi 0 10
Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke
EP 2 level serendah mungkin 0 10
Jumlah 0 20
STANDAR PPI SKOR

SKOR
10.4 Maksimal
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan

EP 1 dengan angka-angka di rumah sakit lain melalui komparasi 0 10
data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan

EP 2 praktik terbaik dan bukti ilmiah 0 10
Jumlah 0 20
STANDAR PPI SKOR

SKOR
10.5 Maksimal
EP 1 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis 0 10
EP 2 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat 0 10
EP 3 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen 0 10

Jumlah 0 30
STANDAR PPI SKOR

SKOR
10.6 Maksimal
Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi

EP 1 dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas 0 10
Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)
Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap

EP 2 laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan 0 10
Jumlah 0 20
SKOR
Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan

EP 1 pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf 0 10
dan profesional lain, pasien dan keluarga.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan
EP 2 dan pengendalian infeksi kepada seluruh staf dan 0 10
profesional lain.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan

EP 3 dan pengendalian infeksi kepada pasien dan keluarga. 0 10
Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur,

EP 4 dan praktek-praktek program pencegahan dan 0 10
pengendalian (lihat juga KPS.7 dan TKP.5.4)
Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon
EP 5 terhadap kecenderungan yang signifikan dalam data infeksi. 0 10
Jumlah 0 50
CAPAIAN 0 830
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
0.00%
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
a. Pembentukan panitia PPI

Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
a. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PPI :
§ Identifikasi risiko infeksi
§ Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
§ Peralatan dan material single-use yang direuse
§ Pembuangan benda tajam dan jarum
§ Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi
§ Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena
immunosuppressed atau lain dan staf
Cara mengelola pasien dengan infeksi airborne
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
HAK PASIEN DAN KE
Rumah Sakit : RSUD Lahat

Tanggal Survei : 3 Februari 2017
Surveyor : 1. Dr. Hidayati, Sp.A,M.Kes
2.
STANDAR HPK 1 SKOR
EP 1 Para pemimpin rumah sakit 0

bekerjasama untuk melindungi
dan mengedepankan hak pasien
dan keluarga.
Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga
EP 2 sesuai dengan undang-undang dan peraturan dan dalam 0
hubungannya dengan komunitas yang dilayaninya (lihat juga
TKP.6, EP 1).
Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa

situasi hak dari keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa
EP 3 dalam menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan 0
pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak
lain, dalam situasi tertentu.
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan
EP 4 hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka dalam 0
melindungi hak pasien.
EP 5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien 0

dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

1.1
EP 1 Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan 0

menghormati nilai-nilai dan kepercayaan
pasien dan bila mungkin, juga keluarganya
(lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1) .
EP 2 Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan 0
yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

1.1.1
Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan
EP 1 yang bersifat rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama 0
atau dukungan spiritual.
EP 2 Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan 0

agama dan spiritual pasien.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

1.2
EP 1 Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama 0

pelayanan dan pengobatan.
EP 2 Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara 0

klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

1.3
EP 1 Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya 0

terhadap milik pasien
EP 2 Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab 0

rumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi.
Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit

EP 3 mengambil alih tanggung jawab atau apabila pasien tidak 0
dapat melaksanakan tanggung jawab.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

1.4
EP 1 Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien 0

dari kekerasan fisik
Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi / tidak

EP 2 mampu melindungi dirinya sendiri menjadi perhatian 0
dalam proses ini.
EP 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa 0
EP 4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor 0
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

1.5
EP 1 Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko (lihat 0

juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok

EP 2 lain di identifikasi rumah sakit untuk dilindungi (lihat juga 0
PP.3.8).
EP 3 Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses 0

perlindungan.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR
1.6
EP 1 Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan 0

tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai
pasien dalam undang-undang dan peraturan
EP 2 Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi 0

yang tidak tercakup dalam undang-undang dan peraturan.
EP 3 Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan 0

pasien.
Jumlah 0
STANDAR HPK 2 SKOR
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung

dan mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam
proses pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1;
EP 1 PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3) 0
Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk

tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari second
EP 2 opinion dan kompromi dalam pelayanan mereka baik 0
didalam maupun diluar rumah sakit
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan

prosedur serta peran mereka dalam mendukung partisipasi
EP 3 pasien dan keluarganya dalam proses asuhan. 0
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

2.1
EP 1 Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan 0

mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis
pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6) .
EP 2 Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan 0

mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan

EP 3 diminta dan proses bagaimana cara memberikannya (lihat 0
juga PPK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk

EP 4 berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila mereka 0
menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3;
PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR
2.1.1
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan
diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 1 hasil dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1) 0
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan

diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 2 hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan (lihat 0
juga PP.2.4, EP 2).
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

2.2
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
EP 1 hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 0
(lihat juga APK.3.5, EP 2).
EP 2 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang 0

konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).

tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

2.3
Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien
EP 1 menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari 0
pengobatan bantuan hidup dasar.
Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya
EP 2 masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan. 0
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

2.4
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan
EP 1 cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 0
1).
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial
EP 2 pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan 0
dan pengelolaan nyeri secara akurat.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

2.5
EP 1 Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi 0

kematian mempunyai kebutuhan yang unik.
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang
EP 2 menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan 0
dinyatakan dalam proses asuhan.
Jumlah 0
STANDAR HPK 3 SKOR

Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik
EP 1 atau perbedaan pendapat. 0
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit
EP 2 0
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam
EP 3 proses pelayanan ditelaah rumah sakit 0
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses
EP 4 penyelesaian 0
EP 5 Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan. 0
Jumlah 0
STANDAR HPK 4 SKOR
EP 1 Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai 0

dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhan.
EP 2 Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan 0

keluarga.
Jumlah 0
STANDAR HPK 5 SKOR

Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien
EP 1 diberikan kepada setiap pasien . 0
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga ditempel
EP 2 atau bisa diperoleh dari staf rumah sakit pada setiap saat. 0
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada

EP 3 pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi secara 0
tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
Jumlah 0
STANDAR HPK 6 SKOR
EP 1 Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed 0

consent dalam kebijakan dan prosedur.
EP 2 Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan 0

prosedur tersebut.
EP 3 Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan 0

dan prosedur.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

6.1
EP 1 Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari 0
elemen a s/d h
EP 2 Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang 0
bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
EP 3 Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi 0

dari pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

6.2
EP 1 Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang 0

diberikan oleh orang lain
EP 2 Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan 0

adat istiadat.
EP 3 Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat 0

dalam rekam medis pasien.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

6.3
EP 1 Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari 0

persetujuan umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit.
EP 2 Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, 0

bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis pasien
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

6.4
EP 1 Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat 0

juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).
Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang
EP 2 moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan 0
EP 1)
EP 3 Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk 0

darah
EP 4 Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan 0

pengobatan yang berisiko tinggi.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan
EP 5 keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat juga 0
HPK.8, EP 2).
Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai
EP 6 tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, 0
EP 2).
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

6.4.1
Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan
EP 1 yang memerlukan persetujuan terpisah 0
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan
EP 2 profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan 0
tindakan.
Jumlah 0
STANDAR HPK 7 SKOR

Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi
informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke
EP 1 penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan 0
kebutuhan pengobatan mereka.
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan

EP 2 tentang manfaat yang diharapkan. 0
EP 3 tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko 0
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan
EP 4 tentang altematif lainnya yang dapat menolong mereka. 0
EP 5 tentang prosedur yang harus diikuti. 0
Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan
EP 6 pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses 0
terhadap pelayanan rumah sakit.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses
EP 7 pengambilan keputusan 0
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

7.1
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur
EP 1 rumah sakit untuk menelaah protokol penelitian. 0
EP 2 rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. 0

EP 3 rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan. 0
EP 4 rumah sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan. 0
Jumlah 0
STANDAR HPK 8 SKOR

lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta
EP 1 dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial. 0
Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan
EP 2 berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, 0
Elemen Penilaian 5 dan 6.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk
EP 3 mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien 0
Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai

EP 4 tandatangan atau catatan persetujuan lisan. 0
Jumlah 0
STANDAR HPK 9 SKOR
EP 1 Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain 0

untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit.
EP 2 Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai 0

maksud untuk pengawasan kegiatan.
EP 3 Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur 0
EP 4 Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang 0
risiko relatif dan manfaat bagi subjek.
EP 5 Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan 0

dan keamanan informasi penelitian.
Jumlah 0
STANDAR HPK 10 SKOR

Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk
EP 1 menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya. 0
Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan

EP 2 tersebut. 0
Jumlah 0
STANDAR HPK 11 SKOR
EP 1 Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses 0

mendapatkan dan mendonasi.
EP 2 Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses 0

transplantasi.
EP 3 Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut. 0
EP 4 Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan 0
ketersediaan transplan.
EP 5 Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. 0
Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan
EP 6 badan di masyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan 0
untuk mendonasi.
Jumlah 0
CAPAIAN 0
HAK PASIEN DAN KELUARGA

Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%

Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
10
30 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%

Maksimal
10
10
10
30 0.00%
Maksimal
10
10
10
30 0.00%

Maksimal
10
10
10
30 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%

Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%

Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
10
30 0.00%

Maksimal
10
10
10
30 0.00%

Maksimal
10
10
10
30 0.00%

Maksimal
10
10
10
30 0.00%

Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%

Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%

Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
1000 0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Capaian akan muncul otomatis. Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
NO BAB Skor Maksimal CAPAIAN Surveior :
1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 100 240 41.67% Ketua : 1
2 HAK PASIEN DAN KELUARGA 0 1000 0.00% Anggota : 2
3 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 85 280 30.36% 3
4 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 0 880 0.00% 4
5 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 20 190 10.53% 5
6 AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN 414 1050 39.43% 6
7 ASESMEN PASIEN 0 1840 0.00% 7
8 PELAYANAN PASIEN 0 740 0.00%
9 PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH 202 510 39.61%
10 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT 455 840 54.17%
11 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI 200 1090 18.35%
12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF 55 990 5.56%
13 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 0 830 0.00%
14 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN 156 980 15.92%
15 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN 330 910 36.26%

Total 2017 12370 16.31%
 SPO seleksi
 SPO pengadaan
 SPO penyimpanan
 SPO pemesanan/peresepan
 SPO pencatatan (transcribe)
 SPO pendistribusian
 SPO persiapan (preparing)
 SPO penyaluran (dispensing)
 SPO pemberian
 SPO pendokumentasian
 SPO pemantauan (monitoring)

Bahasa

Laporan Skoring Survei RSUD Lahat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Skoring Survei RSUD Lahat

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

Rumah Sakit : RSUD LAHAT

STANDAR KPS 1.1

Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan

EP 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 0 10

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang

EP 1 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf 0 10

Rencana susunan kepegawaian rumah sakit dikembangkan

Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di

EP 4 Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf 0 10

STANDAR KPS 6.1

EP 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu 0 10

Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan

Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit,

Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang in-

Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service

Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang

Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang

Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu

STANDAR KPS 8.2

Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di dalam

Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran,

Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi

Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam

STANDAR KPS 8.4

Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan

Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin,

Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang

Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan tentang

Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file

Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat

Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur

Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang

Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan

Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf

Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap

Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review

Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data

Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan

Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf

EP 2 Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan. 0 10

Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview

Informasi yang tepat dari proses review tersebut

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk

Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf

EP 2 Proses mengindahkan peraturan perundangan yang relevan. 0 10