SD NEGERI GENITO
ALAMAT : JL. LETTU SUBANDI NO 2 GENITO, WINDUSARI, MAGELANG KP 56152
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
NIS :
Kelas :
Dengan ini menyatakan permohonan untuk menjadi anggota perpustakaan Smart Kids SD Negeri
Genito. Saya bersedia mematuhi peraturan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari saya melakukan pelanggaran terhadap peraturan tersebut, maka saya
bersedia untuk dikenakan sanksi.
Genito, .....................,20...
Pemohon
Pas foto 3x 4