EVALUASI TERHADAP PROSEDUR

PENYAMPAIAN INFORMASI
064.440/017.254/43
No Dokumen
: 4.203.200.07/2018

SOP No. Revisi :

Tgl. Terbitan : 15 Januari 2018
Halaman : 2 Halaman

UPTD
Hj. R. Susyati, STr. Keb
PUSKESMAS
NIP.197102011991022001
KETAPANG

1. Definisi Evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan petugas

pelayanan klinis adalah penilaian terhadap kejelasan informasi petugas
pelayanan klinis yang diterima oleh pasien selama pelayanan klinis

2. Tujuan Sebagai pedoman dalam melaksanakan evaluasi terhadap penyampaian

informasi kepasien pada saat pelayanan klinis

3. Kebijakan 1. SK Kepala UPTD Puskesmas Ketapang Nomor

188.445/016.1/434.203.200.07/ 2018 tentang jenis pelayanan kesehatan di
Puskesmas Ketapang
2. SK Kepala UPTD Puskesmas Ketapang Nomor 188.445/016.104
/434.203.200.07/2018 tentang penyampaian hak dan kewajiban kepada
pasien

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2016 tentang Manajemen Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas
3. Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku, Rineka Cipta, 2002

5. Alat dan 1. Alat tulis

Bahan 2. Rekam medis

6. Prosedur 1. Penanggung jawab pelayanan klinis menyiapkan instrumen evaluasi

/Langkah- kejelasan informasi yang disampaikan,
langkah 2. Penanggung jawab pelayanan klinis menentukan sasaran kegiatan,
yaitu pasien yang diberikan pendidikan kesehatan,
3. Penanggung jawab pelayanan klinis membagikan instrument evaluasi
kepada petugas di tiap – tiap poli,
 4. Petugas memberikan informasi sesuai dengan rencana asuhan,
5. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk menanyakan
informasi yang kurang dimengerti,
6. Petugas meminta pasien yang diberi informasi mengulangi informasi
yang diberikan,
7. Petugas mengisi instrument evaluasi terhadap penyampaian informasi,
8. Petugas mengakhiri penjelasan,
9. Petugas mendokumentasikan kegiatan,
10. Petugas menyerahkan instrument yang telah diisi kepada penanggung
jawab pelayanan klinis,
11. Penanggung jawab pelayanan klinis merekap hasil evaluasi,
12. Penanggung jawab layanan klinis melaporkan hasil kepada Kepala
Puskesmas,
7. BaganAlir
menyiapkan menentukan sasaran membagikan
instrumen kegiatan, yaitu pasien instrument evaluasi
evaluasi yang diberikan kepada petugas di
kejelasan pendidikan kesehatan tiap – tiap poli
informasi

Meminta pasien yang Memberikan informasi sesuai dengan

diberi informasi rencana asuhan dan member I
mengulangi informasi kesempatan kepada pasien untuk
yang diberikan bertanya

mengisi instrument menyerahkan

evaluasi terhadap Mengakhiri penjelasan instrument yang
penyampaian dan telah di isi kepada
informasi mendokumentasikan penanggung jawab
pelayanan klinis

Penanggung jawab klinis

merekap hasil evaluasi
dan melaporkan ke
kepala puskesmas
informasi
8. Unit terkait Semua unit pelayanan

No. Yang diubah Isi perubahan Tgl mulai diberlakukan

9. Rekaman 1. kop Sesuai standart 15 Januari 2018
historis Isi Sesuai standart 15 Januari 2018
perubahan
 EVALUASI TERHADAP PROSEDUR
PENYAMPAIAN INFORMASI
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : 15 Januari 2018
Halaman : 1 Halaman

UPTD
Hj. R. Susyati, STr. Keb
PUSKESMAS
NIP.197102011991022001
KETAPANG

Unit : ………………………………………………………………………
NamaPetugas : ………………………………………………………………………
TanggalPelaksanaan : ………………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
1. Penanggung jawab pelayanan klinis menyiapkan instrumen evaluasi
kejelasan informasi yang disampaikan
2. Penanggung jawab pelayanan klinis menentukan sasaran kegiatan,
yaitu pasien yang diberikan pendidikan kesehatan
3. Penanggung jawab pelayanan klinis membagikan instrument
evaluasi kepada petugas di tiap – tiap poli
4. Petugas memberikan informasi sesuai dengan rencana asuhan
5. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menanyakan informasi yang kurang dimengerti,
6. Petugas meminta pasien yang diberi informasi mengulangi informasi
yang diberikan
7. Petugas mengisi instrument evaluasi terhadap penyampaian
informasi
8. Petugas mengakhiri penjelasan
9. Petugas mendokumentasikan kegiatan
10. Petugas menyerahkan instrument yang telah diisi kepada
penanggung jawab pelayanan klinis
11. Penanggung jawab pelayanan klinis merekap hasil evaluasi
12. Penanggung jawab layanan klinis melaporkan hasil kepada Kepala
Puskesmas
Jumlah
Compliance rate (CR) : …………………………………%
……………………………..,……
Pelaksana / Auditor

……………………………...........
NIP: ………………....................