LAPORAN PENDAHULUAN

Konsep Dasar Gagal Ginjal Kronik

Pengertian

Gagal ginjal kronik adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten dan

irreversible. Gangguan fungsi ginjal merupakan penurunan laju filtrasi glomerulus

(glomerolus filtration rate/GFR) yang dapat digolongkan ringan dan berat

(Mansjoer, 1999 : 531).

Gagal ginjal kronik adalah satu sindrom klinis yang disebabkan penurunan

fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut

(Slamet, 2001 : 427)

Gagal ginjal kronik merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan

irreversible dimana ginjal gagal untuk mempertahankan metabolisme dan

keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia berupa retensi urea dan

sampah lain dalam darah (Brunner & Suddarth, 2002 : 1448).

Berdasarkan ketiga pengertian di atas maka dapat disimpulkan bahwa gagal

ginjal kronik adalah suatu keadaan dimana ginjal mengalami kerusakan sehingga

tidak mampu lagi mengeluarkan sisa-sisa metabolisme yang ada di dalam tubuh dan

menyebabkan penumpukan urea dan sampah metabolisme lainnya serta

ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.

Anatomi Fisiologi
a. Struktur Makroskopis Ginjal

Ginjal terletak pada posisi di sebelah lateral vertebra torakalis bawah

beberapa centimeter di sebelah kanan dan kiri garis tengah. Di sebelah anterior,

ginjal dipisahkan dari kavum abdomen dan isinya oleh lapisan peritonium. Di

sebelah posterior organ tersebut dilindungi oleh dinding toraks bawah.

Ginjal pada orang dewasa panjangnya ginjal 11-13 cm, lebarnya 5-7 cm dan

tebalnya 2,5-3 cm dengan berat masing-masing ginjal 150 gr. Ginjal kiri lebih

panjang dan tinggi dari ginjal kanan dikarenakan hati berada di atas ginjal

kanan.

Ginjal dikelilingi berbagai lapisan jaringan yang melindungi dan

mempertahankan posisi ginjal, lapisan terluar berupa jaringan fibrous yang

disebut kapsula renalis, kapsula renalis ini dikelilingi oleh lapisan lemak

ferirenal dan pacia gerota yang akan melindungi semua bagian ginjal kecuali

hilum, area dimana pembuluh darah keluar dan masuk daerah ini.

Ginjal dibagi dua daerah yang berbeda yaitu korteks (bagian luar) dan

medula (bagian dalam). Medula dibagi menjadi baji segitiga yang disebut

piramid. Terdapat 12 sampai 18 piramid untuk setiap ginjal. Piramid-piramid

tersebut diselingi oleh bagian korteks yang disebut kolom bertini. Piramid

tampak bercorak karena tersusun oleh segmen-segmen tubulusa dan duktus

pengumpul nefron. Papila atau aspek dari tiap piramid membentuk duktus

papilari belini. Setiap duktus papilaris masuk ke dalam suatu perluasan ujung

pelvis ginjal membentuk cawan yang disebut kaliaks minor. Selanjutnya bersatu
 sehingga membentuk pelvis ginjal. Merupakan reservoar utama sistem

pengumpul urine.

Gambar 1 Anatomi Potongan Melintang Ginjal

Struktur Mikroskopis Ginjal

Menurut Syaifuddin (2002 : 221-223), struktur mikroskopis ginjal terdiri

dari satuan fungsional ginjal dinamakan nefron, mempunyai lebih kurang 1,3

juta nefron, selama 24 jam dapat menyaring 170 liter darah, arteri renalis

membawa darah murni dari aorta ke ginjal. Lubang-lubang yang terdapat pada

piramid renal masing-masing membentuk simpul satu badan malfigi yang

disebut glomerulus.

Glomerulus, bagian ini merupakan gulungan atau anyaman kapiler yang terletak

di dalam kapsula bowman dan menerima darah dari arteriol aferen dan

meneruskan darah ke sistem vena melalui arteriol aferen natrium secara bebas

difiltrasi dalam glomerulus sesuai dengan konsentrasi.

Kalium juga difiltrasi secara bebas, diperkirakan 10-20% kalium plasma

terikat oleh protein dan tidak bebas difiltrasi sehingga kalium dalam keadaan

normal kapsula bowmen. Ujung buntu tubulus ginjal yang bentuknya seperti

kapsula cekung meliputi glomerulus yang saling melilitkan diri.

Tubulus proksimal konvulta, tubulus ginjal yang langsung dengan 15 mm

diameter 55m, bentuknya berkelok-kelok menjalar dari korteks ke bagian

medula dan kembalui ke korteks sekitar 2/3 dari natrium yang berfiltrasi

diabsorbsi secara isotonis bersama klorida. Proses ini melibatkan transportasi

aktif natrium. Peningkatan reabsorbsi natrium akan mengurangi pengeluaran air

dan natrium, hal ini dapat mengganggu pengenceran dan pemekatan urine yang

normal. Kalium diresorbsi lebih dari 70% kemungkinan dan dengan mekanisme

transportasi aktif akan terpisah dari resporsi natrium.

Gelung henle (ansa henle), bentuknya lurus dan tebal diteruskan ke segmen tipis,

selanjutnya ke segmen tebal panjangnya 12 mm, total panjang ansa henle 2-14

mm. klorida secara aktif diserap kembali pada cabang asedens gelung henle dan

natrium yang bergerak secara pasif untuk mempertahankan kenetralan listrik.

Sekitar 25% natrium yang difiltrasi diserap kembali karena darah nefron

bersifat tidak permeabel terhadap air. Reabsorbsi klorida dan natrium dipars

asendens penting untuk pemekatan urine karena membantu mempertahankan

integritas gradiens konsentrasi medulla. Kalium terfiltrasi sekitar 20-25%

diabsorbsi pada pars asendens lengkung henle. Proses pasi terjadi karena

gradien elektrokimia yang timbul sebagai akibat dari reabsorbsi aktif klorida

pada segmen nefron ini.

Tubulus distal konvulta, bagian ini adalah tubulus ginjal berkelok-kelok dan

letaknya jauh dari kapsula bowman panjang 5 mm. tubulus distal dari masing-

masing nefron bermuara ke duktus koligens yang panjangnya 20 mm. Masing-

masing duktus koligens berjalan melalui korteks dan medulla ginjal yang bersatu
 membentuk suatu duktus yang berjalan lurus dan bermuara ke dalam duktus

belini, seterusnya menuju kalik minor ke kalik mayor, dan akhirnya

mengosongkan isinya ke dalam pelvis renalis pada aspeks masing-masing

piramid medula ginjal, panjang nefron keseluruhan ditambah duktus koligens

adalah 45-65 mm. nefron yang berasal dari glomerulus korteks (nefron korteks)

mempunyai ansa henle yang memanjang ke dalam piramid medula.

Duktus koligen medula ini saluran yang secara metabolik tidak aktif. Pengaturan

secara halus dari ekskresi natrium urine terjadi di sini dengan aldosteron yang

paling berperan terhadap reabsorbsi natrium. Duktus ini memiliki kemampuan

mereabsorbsi dan mensekresi kalium. Ekskresi aktif kalium diperhatikan pada

duktud koligen kortikal dan mungkin dikendalikan oleh aldosteron. Reabsorbsi

aktif kalium murni terjadi dalam duktus koligen medula.

Gambar 2. Nefron

Fungsi Ginjal

Menurut Syaifuddin, 1997 : 108), fungsi ginjal adalah :

Memegang peranan penting dalam peranan zat-zat toksin atau racun.

Mempertahankan suasana keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh

Mempertahankan suasana keseimbangan cairan.

Mengeluarkan sisa-sisa metabolisme hasil akhir dari protein ureum, kreatinin

dan amoniak.

Mempertahankan keseimbangan garam-garam dan zat-zat lain dalam tubuh.

Pembuluh Darah Ginjal

Arteri Renalis merupakan percabangan dari aorta abdominalis letaknya

kira-kira setinggi vertebra lumbalis dua, karena aorta terletak di sebelah kiri

garis tengah maka arteri renalis kanan lebih panjang dari arteri renalis kiri.

Setiap arteri renalis bercabang waktu masuk ke dalam hilus ginjal.

Vena renalis menyalurkan darah ke dalam vena kava inferior yang terletak

di sebalah kanan garis tengah. Sehingga vena renalis kiri kira-kira dua kali lebih

panjang dari vena renalis kanan. Arteri renalis masuk ke dalam hilus, kemudian

bercabang menjadi arteri interlobaris yang berjalan diantara piramid

selanjutnya membentuk arteri akuarta yang melengkung melintas basis piramid-

piramid tersebut. Arteri arkuarta kemudian membentuk arteriola interlobularis

yang tersusun paralel dalam korteks. Arteriol interlobularis ini selanjutnya

membentuk arteriola aferen. Arteriola aferen akan berakhir pada rumbai-

rumbai kapiler yang disebut glomerulus.

Skematik sirkulasi darah ginjal ditunjukkan berikut ini :

Ginjal mendapatkan darah dari aorta abdominalis à arteri renalis kanan dan kiri

à arteri interlobalis à aorta aferen à glomerolus à arteriol aferen à vena

interlobularis à vena arkuarta à vena interlobaris à vena renalis à vena kava

inferior.

Proses pembentukan kemih dimulai dengan proses filtrasi plasma pada

glomerulus. Proses filtrasi ini dinamakan ultrafiltrasi glomerulus.

 Aliran darah ginjal (renal blood flow) adalah sekitar 20-25% dari curah
jantung atau sekitar 1200 ml/menit. Bila hematokrit normal (45%) maka aliran
plasma ginjal (RPF) sama dengan 660 ml/menit, sekitar seperlima dari plasma
atau 125 ml/menit dialirkan melalui glomerulus ke kapsula bowman atau
dikenal dengan istilah GFR (Glomerulus Filtration Rate).

Etiologi

Menurut Mansjoer (1999 : 532), etiologi gagal ginjal kronik adalah :

Glomerulonefritis

Nefropati analgesik

Nefropati refluk

Ginjal polikistik

Nefropati diabetik

Hipertensi

Obstruksi

Gout

Tidak diketahui

Manifestasi Klinis

Menurut Mansjoer (1999 : 532), manifestasi klinis pada pasien gagal ginjal

kronik :

Umum : fatique, malaise, gagal tumbuh, debil

Kulit : mudah lecet, rapuh, leukonika

Kepala dan leher : fetor uremik, lidah kering dan berselaput

Mata : fundus hipersensitif, mata merah

 Kardiovaskuler : hipertensi, kelebihan cairan, gagal jantung, perikarditis uremik,

penyakit vaskuler.

Pernafasan : hiperventilasi asidosis, edema paru, efusi pleura

Gastrointestinal : anoreksia, nausea, gastritis, ulkus peptikum, kolik uremik, diare

yang disebabkan oleh anti biotik.

Kemih : nokturia, poliuria, haus, proteinuria, penyakit ginjal yang mendasarinya.

Reproduksi : penurunan libido, impotensi, amenore, infertilitas, ginekomastia,

galaktore.

Syaraf : latergi, malaise, anoreksia, tremor, ngantuk, kebingungan, flap, mioklonus,

kejang, koma.

Tulang : hiperparatiroidisme, defisit vitamin D.

Sendi : gout, pseudo gout, klasifikasi ekstra tulang

Hematologi : anemia, defisit imun, mudah mengalami pendarahan

Endokrin : multiple

Farmakologi : obat-obatan yang diekskresi oleh ginjal

Patofisiologi

Gagal ginjal merupakan sebuah fenomena kehilangan secara bertahap fungsi

dari nefron. Kerusakan nefron merangsang kompensasi nefron yang masih utuh

untuk mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit. Mekanisme adaptasi

pertama adalah dengan cara hipertrofi dari nefron yang masih utuh untuk

meningkatkan kecepatan filtrasi, beban solut dan reabsorpsi tubulus.

Apabila 75 % massa nefron sudah hancur maka kecepatan filtrasi dan beban

solute untuk tiap nefron sangat tinggi sehingga keseimbangan glomerolus dan
 tubulus tidak dapat dipertahankan. Terjadi ketidakseimbangan antara filtrasi dan

reabsorpsi disertai dengan hilangnya kemampuan pemekatan urin.

Perjalanan gagal ginjal kronik dibagi menjadi 3 stadium, yaitu :

a. Stadium I

Stadium pertama merupakan sebuah proses penurunan cadangan ginjal.

Selama stadium ini kreatinin serum dan kadar BUN normal dan pasien

asimptomatik.

b. Satdium II

Tahap ini merupakan insufisiensi ginjal dimana lebih dari 75% jaringan yang

berfungsi telah rusak dan GFR (Glomerulus Filtration Rate) besarnya hanya 25%

dari normal. Kadar BUN mulai meningkat tergantung dari kadar protein dalam

diet. Kadar kreatinin serum juga mulai meningkat disertai dengan nokturia dan

poliuria sebagai akibat dari kegagalan pemekatan urin.

c. Stadium III

Stadium ini merupakan stadium akhir dimana 90 % dari massa nefron telah

hacur atau hanya tinggal 200.000 nefron saja yang masih utuh. GFR (Glomerulus

Filtration Rate) hanya 10 % dari keadaan normal. Kreatinin serum dan BUN akan

meningkat.

Klien akan mulai merasakan gejala yang lebih parah karena ginjal tidak lagi

dapat mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit dalam tubuh. Urin

menjadi isoosmotik dengan plasma dan pasien menjadi oligurik dengan haluaran

urin kurang dari 500 cc/hari.

6. Dampak Gagal Ginjal Kronik Terhadap Sistem Tubuh

Menurut Slamet (2001 : 428-429), dampak gagal ginjal kronik terhadap sistem

imun tubuh meliputi :

Sistem Gastrointestinal

Anoreksia, nausia dan vomitus yang berhubungan dengan gangguan

metabolisme protein di dalam usus.

Fuetor uremik yang disebabkan oleh ureum yang berlebihan pada air liur diubah

oleh bakteri di mulut menjadi amonia sehingga nafas berbau amonia.

Cegukan (hiccup) sebabnya pasti yang belum diketahui.

Gastritis erosif, ulkus peptik, dan kolitis uremik.

Kulit

Kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning-kuningan akibat penimbunan

urokrom. Gatal-gatal dengan ekskoriasi akibat toksin uremik dan pengendapan

kalsium di pori-pori kulit.

Ekimosis akibat gangguan hematologis

Urea frost, akibat kristalisasi urea yang ada pada keringat (jarang dijumpai)

Bekas-bekas garukan karena gatal

Sistem Hematologi

Anemia dapat disebabkan karena beberapa faktor antara lain :

Berkurangnya produksi eritropoetin

Hemolisis, akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia

toksik

Defisiensi besi, asam folat dan lain-lain akibat nafsu makan yang berkurang
 Perdarahan paling sering pada saluran cerna dan kulit

Fibrosis sumsum tulang akibat hiperparatiroidisme sekunder.

Gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia

Mengakibatkan pendarahan terhadap agregasi dan adhesi trombosit

yang berkurang.

Gangguan fungsi leukosit

Fagositosis dan kemotaksis berkurang, fungsi limfosit menurun

sehingga imunitas juga menurun.

Sistem Saraf dan Otak

Pasien merasa pegal pada kakinya sehingga selalu digerakkan, rasa yang

kesemutan dan seperti terbakar, terutama di telapak kaki, lemah, tidak bisa

tidur, gangguan konsentrasi, tremor, asteriksis, mioklonus, kejang, kelemahan

dan hipertropi otot-otot terutama otot-otot ekstrimitas proksimal.

Sistem Kardiovaskuler

Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan aktivitas

sistem renin-angiotensin-aldosteron.

Nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi perikardial, penyakit

jantung koroner akibat aterosklerosis yang timbul dini dan gagal jantung akibat

penimbunan cairan dan hipertensi.

Gangguan irama jantung akibat aterosklerosis dini, gangguan elektrolit dan

klasifikasi metastatik.

Edema akibat penimbunan cairan.

Sistem Endokrin
 Gangguan seksual : libido, fertilisasi dan ekskresi menurun pada laki-laki akibat

produksi testosteron dan spermatogenesis yang menurun.

Gangguan metabolisme glukosa, resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin.

Gangguan metabolisme lemak

Gangguan metabolisme vitamin D

Gangguan Sistem Lain

Tulang : osteodistrofi renal, yaitu osteomalaisa, osteitis fibrosa, osteos derosis

dan klasifikasi metastatik.

Asidosis metabolic akibat penimbunan asam organik sebagai hasil metabolisme

Elektrolit : hiperfosfatemia, hiperkalemia, hipokalsemia.

Penatalaksanaan Medis

Menurut Mansjoer (1999 : 533), penatalaksanaan medis pada gagal ginjal

kronik adalah :

Tentukan dan tatalaksana penyebab

Optimalisasi dan pertahankan keseimbangan dan cairan dan garam, pada beberapa

pasien, furosemid dosis besar (250-1000 mg/hari) atau diuretin loop (bumetarid,

asam etokrinat) diperlukan untuk mencegah kelebihan cairan pengawasan

dilakukan melalui berat badan, urine dan pencatatan keseimbangan

cairan/masukan melebihi keluaran sekitar 500 ml.

Diit tinggi kalori dan rendah protein (20-40 g/hari) menghilangkan gejala anoreksia

dan nausea dari uremia, menyebabkan penurunan ureum dan perbaikan gejala.

Hindari masukan dan berlebihan dari kalium dan garam.

Kontrol Hipertensi.

Pada pasien hipertensi dengan penyakit ginjal, keseimbangan garam dan

cairan di atur sendiri tanpa tergantung tekanan darah. Sering diperlukan

diuretik koop, selain obat anti hipertensi.

Kontrol ketidakseimbangan elektrolit

Yang sering ditemukan adalah hiperglikemia dan asidosis berat hindari

kalium yang besar (batasi hingga 60 mmol/hari), diuretik hemat kalium, obat-

obatan yang berhubungan dengan ekskresi kalium (misalnya menghambat ACE

dan obat anti inflasi nonsteroid). Asidosis berat atau kekurangan garam yang

menyebabkan pelepasan kalium dari sel dan ikut dalam kaniresis. Deteksi

melalui kalium plasma EKG. Gejala-gejala asidosis baru jelas bila bikarbonat

plasma kurang dari 15 mmol/liter.

Mencegah dan tatalaksana tulang ginjal

Hiperpospatemia dikontrol oleh obat yang mengikat posfat seperti

alumunium hidroks (330-800 mg) atau kalsium karbonat (500-3000 mg) pada

setiap makan.

Deteksi dini dan terapi infeksi

Pasien uremia harus di terapi sebagai pasien imunosupresif dan di terapi

lebih ketat.

Modifikasi terapi obat dan fungsi ginjal

 Banyak obat-obatan yang harus diturunkan dosisnya misalnya digoksin

aminogikosid, analgetik opiat, amfoteris dan alopurinol.

Deteksi dan terapi komplikasi

Awasi dengan ketat kemungkinan enselopati uremia, perikarditis neunpari

perifer, hiperkolemia yang meningkat kelebihan cairan infeksi yang mengancam

jiwa, kegagalan untuk bertahan sehingga diperlukan dialisis.

Persiapan dialisis dan program transplantasi

Segera dipersiapkan setelah gagal ginjal kronik diabetes. Indikasi

dilakukan dialisa biasanya adalah gagal ginjal dengan gejala klinis yang jelas

mesti telah dilakukan terapi konservatif atau terjadi komplikasi.

Dampak Gagal Ginjal Kronik Terhadap Kebutuhan Dasar Manusia

Oksigenasi

Gagal ginjal kronik menyebabkan gagal jantung yang beresiko menyebabkan

udem paru. Penumpukan cairan pada paru-paru dapat menyebabkan gangguan

pertukaran gas.

Cairan dan elektrolit

Aktivasi sistem renin angiotensin juga akan menyebabkan sekresi aldosteron

yang pada akhirnya menyebabkan retensi natrium dan air sehingga menyebabkan

penumpukan cairan tubuh yang berpotensi menyebabkan udem anasarka karena

peningkatan tekanan hidrostatik.

Ketidakmampuan ginjal mengatur kadar elektrolit menyebabkan

hiperkalemia dan hipernatremia. Ketidakmampuan ginjal memproduksi

 dehidroksikalsiferol juga menyebabkan gangguan absorpsi kalsium dari usus

sehingga berpotensi menyebabkan hipokalsemia.

Nutrisi

Penumpukan sisa metabolisme dalam tubuh menandakan adanya toksin

dalam tubuh serta merubah komposisi biokimia cairan tubuh yang akan

merangsang medula oblongata untuk mempersespsikan adanya mual. Ascites akibat

retensi natrium dan air juga menyebabkan perasaan penuh pada perut yang

menurunkan nafsu makan.

Eliminasi

Ketidakmampuan ginjal memproduksi urine menyebabkan penurunan

output urine (oliguria) sehingga merubah pola eliminasi BAK.

Aktivitas/Istirahat

Penurunan produksi eritropoetin menyebabkan anemia sehingga

mengurangi suplai oksigen ke jaringan dan menyebabkan penurunan produksi ATP

serta mengakibatkan kelemahan. Kelemahan ini akan menyebabkan keterbatasan

atau intolerasi terhadap aktivitas.

Konsep Diri

Udem anasarka, perubahan kulit dan dampak lainnya dari gagal ginjal kronik

menyebabkan perubahan bentuk tubuh sehingga berpotensi mengakibatkan

gangguan gambaran diri. Ketidakmampuan klien menjalankan tugas sosialnya juga

menyebabkan gangguan peran diri dan harga diri.

Rasa Aman
 Kurangnya informasi tentang penyakit dan pengobatan serta perawatannya

dapat menyebabkan gangguan rasa aman berupa kecemasan.

Asuhan Keperawatan

Keperawatan adalah salah satu bentuk pelayanan profesional yang sebagai bagian

dari pelayanan kesehatan berbentuk pelayanan biologis, psikologis, sosial dan spiritual.

Secara komprehensif ditunjukkan pada individu, keluarga dan masyarakat sehat

maupun sakit mencakup hidup manusia. (La Ode, 1999 : 69).

Proses keperawatan adalah metode asuhan keperawatan yang ilmiah, sistematis,

dinamis dan terus menerus serta berkesinambungan dalam rangka memecahkan

masalah kesehatan pasien, dimulai dari pengkajian (pengumpulan data, analisa data

dan penentuan masalah) diagnosa keperawatan, perencanaan tindakan keperawatan,

pelaksana dan tindakan penilaian tindakan keperawatan (Zaidi, 1997 : 69).

Tahap-tahap proses keperawatan adalah :

Pengkajian

Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis

untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang

dihadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan (Zaidi,

1999 : 73).

Yang perlu dikaji dalam sistem perkemihan meliputi riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik dan prosedur diagnostic yang merupakan data yang menunjang

keadaan klinis dari pasien.

Riwayat Kesehatan

Data Demografi :

Umur : biasanya terjadi pada usia lebih dari 60 tahun, walaupun pada

kenyataanya banyak penderita dengan umur sebelum usia 60 tahun.

Jenis kelamin: wanita mempunyai insiden infeksi traktus urinarius dan

pielonefritis lebih tinggi daripada pria yang dapat berlanjut menjadi gagal

ginjal kronik.

Riwayat Kesehatan Klien :

Riwayat masalah ginjal (sistem perkemihan)

Klien serta telah berobat kemana dan jenis obat yang dikonsumsi : seperti

penyakit ginjal, batu ginjal dan uretra, batu kandung kemih, pembedahan

sistem kemih.

Riwayat penyakit kronis : hipertensi, kardiovaskuler, DM, infeksi

streptokokus, obat-obatan nefrotoksik (garamicyn)

Riwayat adanya trauma/injuri

Riwayat Kesehatan Keluarga

Adakah keluarga yang menderita penyakit ginjal seperti polycistis

Penyakit kronik yang lain seperti DM, Batu ginjal, Kardiovaskuler, hipertensi,

kelainan bawaan.

Riwayat Diit

Kebiasaan minum : jumlah, jenis air minum

Kebiasaan makan : makanan segar/diawetkan, susu, protein, kalsium

Status Sosial Ekonomi

 Status sosial ekonomi akan mempengaruhi tingkat pendidikan,

sedangkan tingkat pendidikan akan mempengaruhi tingkat pengetahuan

klien dan hal ini akan berpengaruh pola hidup dan kebiasaan sehari-hari

yang akan mencerminkan tingkat kesehatan klien.

Riwayat obat-obatan yang dikonsumsi, obat-obatan yang digunakan seperti

garamicin, analgetik yang lama, obat arthritis, obat hipertensi, obat

kardiovaskuler, obat diabetes melitus.

Riwayat kesehatan sekarang adanya dalam perubahan :

Karakteristik urine

Pola BAK

Kemampuan untuk mengontrol BAK

Perubahan frekuensi

Merasa nyeri

Serangan dan lamanya : kejadian setelah BAK atau selama BAK

Lokasi penyebaran : pada punggung

Nyeri menjalar dari abdomen bagian bawah sampai perineum,

skortum/labia.

Nyeri kesulitan Bak (dysuria)

Karakter dan beratnya : rasa terbakar dan sakit

Faktor yang meringankan : perubahan posisi

Faktor yang memberatkan : obat-obatan

Distensi bladder, spasme

 Tanda dan gejala yang menyertai : demam, menggigil, berkeringat,

perubahan kulit, pruritus, bekuan uremik dan uremik sebagai gejala

akumulasi sampah metabolisme dalam darah yang diakibatkan karena gagal

ginjal yang ditandai dengan : anoreksia, mual, muntah, kram otot, pruritus,

lemah dan mudah lelah.

Penampilan Umum

Kulit : pucat, kemerahan, kuning kelabu

Edema

Tanda-tanda vital: nadi lemah dan halus, terjadi hipotensi orthostatic akibat

hipovolemia, nafas pendek, dapat terjadi peningkatan suhu.

Tingkat kesadaran: penurunan kesadaran bias terjadi stupor sampai dengan

koma.

Konsentrasi: ketidakmampuan konsentrasi, keilangan memori, kacau.

Kemampuan bicara: stress, perasaan tidak berdaya.

Gaya jalan: adanya kesemutan dan kram pada otot ekstremitas bawah

mempengaruhi gaya berjalan klien dengan gagal ginjal kronik.

Koordinasi anggota gerak: kram pada otot ekstremitas, “sindroma kaki

gelisah”, kebas rasa terbakar pada kaki.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik sistem perkemihan meliputi inspeksi, akultasi, palpasi

dan perkusi.

Mata
 Sering ditemukan warna konjungtiva yang pucat/putih, edema

preorbial.

Muka

Apakah ada muka tampak sembab atau tidak. Muka sembab

disebabkan karena udem .

Leher

Sering terjadi peningkatan vena jugularis sebagai akibat dari

peningkatan tekanan pengisian pada atrium kanan pada kondisi gagal

jantung kanan.

Pemeriksaan Ginjal

Kaji daerah abdomen pada garis midklavikula kiri dan kanan atau

daerah costovertebral angle (CVA), normal keadaan abdomen simetris, tidak

tampak masa dan tidak ada pulsasi, bila tampak ada masa pulsasi

kemungkinan ada polikistik, hidronefrosis ataupun nefroma. Apakah adanya

bunyi vaskuler aorta maupun arteri renalis, bila ada bunyi desiran

kemungkinan adanya RAS (Renal Arteri Stenosis), nefro scelerotic. Bila

terdengar desiran, jangan melakukan palpasi, cedera pada suatu aneurisme

di bawah kulit terjadi sebagai akibatnya tes CVA bila adanya nyeri tekan di

duga adanya implamasi akut.

Keadaan normal, ginjal tidak teraba. Apabila teraba membesar dan

kenyal, kemungkinan adanya polikistik maupun hidroneprosis. Bila

dilakukan penekanan pasien mengeluh sakit, hal ini tanda kemungkinan

adanya peradangan.
 Pemeriksaan Kandung Kemih

Di daerah supra pubis dipalpasi apakah ada distensi. Normalnya

kandung kemih terletak di bawah sympisis pubis, tetapi setelah membesar

organ ini dapat terlihat distensi pada supra pubis, pada kondisi normal yang

berarti urine dapat dikeluarkan secara lengkap dari bendung kemih,

kandung kemih tidak teraba. Bila ada obstuksi di bawah dan prodiksi urine

normal maka urine tidak dapat dikeluarkan, hal ini mengakibatkan distensi

kandung kemih.

Pemeriksaan Meatus Uretra

Inspeksi pada meatus uretra apakah ada kelainan sekitar labia, untuk

warna dan apakah ada kelainan pada orifisium uretra pada laki-laki dan juga

lihat cairan yang keluar.

Pemeriksaan Prostat Melalui Anus

Mengidentifikasi pembesaran kelenjar prostat bagi laki-laki yang

mempunyai keluhan mengarah kepada hypertropu prostat. Akibat

pembesaran prostat, berdampak penyumbatan partial atau sepenuhnya

kepada saluran kemih bagian bawah normalnya prostat dapat teraba dengan

diameter sekitar 4 cm dan tidak ada nyeri tekan.

Laboratorium dan Prosedur Diagnostik

Urine

Volume, biasanya kurang dari 400 ml/24 jam atau anuria

 Warna, Gelap endapan coklat menunjukkan adanya darah, hemoglobin,

myoglobin, perphyris.

Masa jenis, kurang dari 1,015 (pada nilai 1,010 merefleksikan kerusakan

ginjal berat)

Osmolaritas, kurang dari 350 mg/liter adalah petunjuk kerusakan tubuler

dan urine/serum rasiosering 1 : 1

Kreatinin cleraence, mungkin menurun secara jelas (significan)

Sodium, lebih besar dari 40 mEq/liter karena ginjal tidak mampu

mereabsorpsi sodium.

Protein, proteinuria berat (3-4 +) secara pasti merupakan indikasi kerusakan

glomerulus jika sel-sel darah merah dan endapan ditemukan juga.

Darah

BUN/Kreatinin, biasanya proporsinya naik. Tingkat keratinin 10 mg/dl

mendukung tahap lanjut (mungkin serendah 5)

CBC (Complet Blood Count = Hitung darah lengkap) Hematokrit, menurun bila

ada anemia Hb : biasanya kurang dari 7-8 g/dl. Sel-sel darah merah : masa

hidupnya menurun karena defisiensi eritroprotein akibatr azotemia (adanya

kreatinin dalam darah).

Analisa gas darah, PH : menurun, asidosis metabolik terjadi (PH kurang dari

7,2) karena ginjal kehilangan kemampuan mengekresikan hidrogen dan

amoniak atau produk akhir katabolisme (pemecahan) protein HCO3 menurun

PCO2 menurun.
Serum Sodium, mungkin rendah (jika ginjal “waste sodium”) atau normal

(merefleksikan pengenceran hipernatremia).

Potassium, meningkat sehubungan dengan retensi karena seluler shift

(asidosis) atau pelepasan jaringan (sel-sel merah hemolisis)

Gagal ginjal tahap lanjut, EKG berubah mungkin tidak terjadi sampai

potasium 6,5 mEg atau lebih besar

Magnesium, meningkat

Fosfor, meningkat

Protein, menurunnya tingkat serum protein mungkin merefleksikan protein

lepas dalam urine, perpindahan cairan, menurunnya intake atau

menurunnya sintesa protein selayaknya pada kekurangan asam amino

esensial.

KUB (abdomen), menggambarkan ukuran ginjal, ureter kandung kemih dan

adanya obstruksi (batu)

Retrograde pyelogram, menunjukkan keabnormalan pelvis ginjal dan ureter

Renal arteriogram, memeriksa sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi

ekstravaskuleritas, massa.

Voiding cystrouetgram, menunjukkan ukuran kandung kemih, refluk kedalam

ureter, retensi.

Renal ultrasound, menentukan ukuran ginjal : dan adanya massa kista,

obstruksi pada traktus urinarius bagian atas.

EKG, mungkin merefleksikan keseimbangan elektrolit, asam basa yang

abnormal.
 X-Ray kaki, tulang tengkorak, columna spinalis dan tangan, untuk mengetahui

demineralisasi, kalsifikasi.

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan status atau

masalah kesehatan aktual atau potensial. Tujuannya adalah mengidentifikasi :

pertama adanya masalah aktual berdasarkan respon klien terhadap masalah atau

penyakit; kedua faktor-faktor yang berkontribusi atau penyebab adanya masalah;

ketiga, kemampuan klien mencegah atau menghilangkan masalah. (La Ode, 1999 :

61).

Diagnosa keperawatan menurut Barbara (1999 : 155) dan Carpenito (1999 :

222), pada pasien gagal ginjal kronik adalah :

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia dan nyeri sendi sekunder

terhadap gagal ginjal.

Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi, pemeriksaan

diagnostik, rencana tindakan dan prognosis.

Risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritus sekunder

terhadap gagal ginjal.

Risiko tinggi terhadap ketidakpatuhan berhubungan dengan kurang pengetahuan,

sistem pendukung kurang adekuat.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan

anorekasia, mual, muntah, kehilangan selera, bau, stomatitis dan diet tak enak.
Perencanaan

Menurut Pusdiklat DIJ keperawatan, perencanaan keperawatan adalah

penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk

mengatasi masalah sesuai dengan diagnosis keperawatan yang telah ditentukan

dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan klien (Zaidi, 2002 : 82).

Perencanaan keperawatan menurut Engram (1999 : 155-163) dan Carpenito

(1999 : 222-223), pada pasien gagal ginjal kronik adalah :

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal

Perencanaan

Pantau kreatinin dan BUN serum

Rujuk pasien ke ahli diet untuk penyuluhan diet dan bantu dalam

merencanakan kebutuhan makanan dengan modifikasi dalam protein,

kalium, fosfor, natrium dan kalori.

Jangan memberikan obat-obatan sampai setelah dialisat, bila tekanan darah

tetap di bawah 90/60 mmHg, jangan berikan obat anti hipertensi.

Rasional

Perubahan ini menunjukkan kebutuhan dialisat segera

Ahli diet adalah spesialis nutrisi dan dapat menjelaskan alasan modifikasi

diet dan dapat membantu pasien merencanakan makanan untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi dalam batas diet.

Kebanyakan obat-obatan dikeluarkan melalui dialisat

Kriteria hasil
 Nilai elektrolit serum dalam rentang normal, bunyi nafas bersih, tak

ada edema, tekanan darah sistolik (TD) diantara 90-140 mmHg, peningkatan

berat badan saat ini dua pon dari berat badan tidak edema.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia dan nyeri sendi sekunder

terhadap gagal ginjal.

Perencanaan

Pantau berat badan setiap hari, kreatinin dan BUN serum, jumlah makanan

yang dikonsumsi dalam setiap makanan, hasil laporan JDL, terutama

hemoglobin dan hematokrit, kadar besi dan feritin serum, nilai protein

serum, masukan dan haluaran, hasil kalsium serum dan kadar fosfat.

Konsul dokter bila keluhan kelelahan menetap

Mungkin periode istirahat sepanjang hari

Berikan agen antimetik yang diprogramkan dan evaluasi efektivitasnya. Bila

alfa epotin diprogramkan, gunakan kewaspadaan berikut :

Sebelum memulai terapi :

Periksa kadar besi serum dan feritin, tekanan darah dan riwayat

alergi.

Konsul dokter bila kadar besi dan feritin rendah, tekanan darah

tinggi menetap, atau riwayat sensitivitas terhadap albumin dan

produk sel derivat mamalia.

Berikan suplemen besi bila diprogramkan.

Hentikan infus IV dan konsul dokter dengan segera bila reaksi merugikan,

berikut ini terjadi :

 Sakit kepala

Hipertensi memburuk

Takikardi, dispnea

Mual dan muntah

Hiperkalemia

Bila pasien mengeluh mulut kering, izinkan pasien untuk berkumur dengan

air sedikitnya tiap jam atau berikan batu es atau permen lemon keras.

Jamin lingkungan kondusif untuk makan selama waktu makan (bebas bau,

makanan disajikan sesuai kesukaan pasien).

Berikan agen ikatan fosfat yang diprogramkan, suplemen kalsium dan

suplemen vitamin D.

Bantu pasien dalam merencanakan jadwal aktivitas setiap hari untuk

menghindari imobilisasi dan kelelahan.

Rasional

Untuk mengidentifikasi indikasi perkembangan atau penyimpangan dari

hasil yang diharapkan

Ini dapat menandakan kemajuan kerusakan ginjal dan perlunya penilaian

tembahan dalam terapi

Istirahat memungkinkan tubuh untuk menyimpan energi yang digunakan

oleh aktivitas

Anemia terjadi sekunder terhadap penurunan masukan diet dan kurang

eritropoitin, hormone yang merangsang sumsum tulang untuk menghasilkan

sel darah merah. Besi dan asam folat penting untuk eritrofoesis normal. Alfa
 epoetin adalah hormone sintetik yang ditemukan untuk merangsang

keberhasilan eritropoesis, sehingga menurunkan kebutuhan tranfusi darah.

Untuk efektivitas alfa epoetin, kadar besi dan feritin harus mendekati

normal. Reaksi merugikan ini umum terjadi bila pasien menggunakan

albumin hidroksida, untuk mengontrol kadar fosfat atau bila defisiensi besi

atau vitamin terjadi.

Stomatitis dapat terjadi karena toksin uremik berlebihan pada mukosa oral

dan penurunan masukan cairan. Selain itu anoreksia, ditambah dengan mulut

kering dan lengket. Tindakan ini meningkatkan saliva.

Meskipun anoreksia akibat dari kombinasi faktor-faktor seperti kelelahan,

toksin uremik berlebihan dan depresi, penilaian dapat dibuat untuk

meningkatkan nafsu makan.

Defosit kalsium mengakibatkan ketidaknyamanan sendi pada gagal ginjal,

metabolisme vitamin D berkurang, yang menyebabkan penurunan absorpsi

kalsium dan saluran GI. Bila kalsium serum turun produksi parathormon

meningkat, mengakibatkan peningkatan resorpsi fosfat dan kalsium dari

tulang meningkat dan akhirnya demineralisasi tulang.

Imobilisasi meningkatkan resorbsi kalsium dari tulang.

Kriteria hasil

Berkurangnya keluhan lelah, peningkatan keterlibatan pada aktivitas sosial,

laporan perasaan lebih berenergi, frekuensi pernafasan dan frekuensi

 jantung kembali normal setelah penghentian aktivitas, berkurangnya nyeri

sendi.

Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi, pemeriksaan

diagnostik, rencana tindakan dan prognosis.

Perencanaan

Bila mungkin atur untuk kunjungan dari individu yang mendapat terapi

Berikan informasi tentang :

Sifat gagal ginjal

Pemeriksaan diagnostik termasuk tujuan, deskripsi singkat, persiapan

yang diperlukan sebelum tes.

Tujuan terapi yang diprogramkan.

Sediakan waktu untuk pasien dan orang terdekat untuk membicarakan

tentang masalah dan perasaan tentang perubahan gaya hidup yang akan

diperlukan untuk memilih terapi.

Rasional

Individu yang berhasil dalam koping terhadap gagal ginjal kronik dapat

berpengaruh positif untuk membantu pasien yang baru didiagnosis

memperhatikan harapan dan mulai menilai perubahan gaya hidup yang akan

diterima.

Pasien sering tidak memahami bahwa dialisa akan diperlukan selamanya bila

gagal ginjal tak dapat pulih. Memberi pasien informasi mendorong

partisipasi dalam mengambil keputusan dan membantu mengembangkan

kepatuhan dan kemandirian maksimum.

 Pengekspresian perasaan membantu mengurangi ansietas, tindakan untuk

gagal ginjal berdampak pada seluruh keluarga.

Kriteria hasil

Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, pemeriksaan diagnosik

dan rencana tindakan; sedikit melaporkan perasaan gugup dan takut.

Risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritus sekunder

terhadap gagal ginjal.

Perencanaan

Anjurkan pasien untuk mempertahankan kuku terpotong pendek,

mempertahankan suhu ruangan pada keadaan nyaman untuk mencegah

keringat, mengikuti pembatasan diet yang diprogramkan, mandi dengan

sabun tanpa deodorant dan hipoalergik.

Berikan agen ikatan fosfat atur untuk dialisa sesuai program.

Rasional

Kuku pendek kurang mungkin untuk merobek. Keringat, panas dan kulit

kering meningkatkan pruritus. Toksin uremik menyebabkan pruritus. Sabun

ringan kurang mungkin untuk menyebabkan kulit kering dan mengiritasi

kulit.

Kadar fosfor serum terlalu tinggi. Karena kalsium dan fosfor berbanding

terbalik secara proporsional, kalsium serum turun dan pasien menjadi

tremor. Dialisa membuang toksin dan membantu menormalkan biokimia.

Kriteria hasil
 Tidak ada tanda garukan pada kulit, keluhan pruritus lebih sedikit.

Risiko tinggi terhadap ketidakpatuhan berhubungan dengan kurang pengetahuan,

sistem pendukung kurang adekuat.

Perencanaan

Tinjau kembali rasional untuk modifikasi diet yang diprogramkan pada

rencana pulang :

Tinjau kembali rasional untuk menghindari kelebihan yang

meningkatkan kadar ureum

Pembatasan natrium untuk mengurangi retensi cairan

Pembatasan kalium

Bila oliguria, pembatasan cairan untuk mengurangi edema.

Kalori tinggi untuk menjamin penggunaan protein dan sintesis protein

jaringan dan suplai energi.

Yakinkan bahwa pasien dan orang terdekat mempunyai hal tertulis

mengenai :

Perjanjian untuk instruksi perawatan lanjut untuk perawatan diri di

rumah

Petunjuk dan nomor telepon pusat dialisa yang memberikan terapi

pemeliharaan.

Berikan instruksi tertulis tentang semua rencana pengobatan untuk

digunakan di rumah, termasuk nama, dosis, jadwal, tujuan dan efek samping

yang dapat dilaporkan

 Yakinkan pasien mempunyai nomor telepon orang sumber seperti perawat

dialisa datau koordinator transplantasi, dokter, ahli diet ginjal, pekerja sosial

ginjal yayasan ginjal Indonesia.

Rasional

Kepatuhan ditingkatkan bila pasien mengalami efek-efek tindakan yang

diprogramkan untuk kondisi mereka

Instruksi verbal dapat mudah dilupakan

Untuk memastikan keamanan pemberian pengobatan

Tim pendukung yang tersedia dan konsisten diperlukan sepanjang hidup

pasien

Kriteria hasil

Merupakan pemahaman tentang instruksi pulang, mendemonstrasikan

kemampuan untuk merawat klien.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan

anorekasia, mual, muntah, kehilangan selera, bau, stomatitis dan diet tak enak.

Perencanaan

Konsul ahli diet untuk bantu pengkajian nutrisi, mengidentifikasi tujuan

nutrisi, meresepkan modifikasi diet dan memberikan nutrisi pada klien.

Pertegas instruksi diet dan berikan materi tertulis untuk instruksi verbal

Diskusikan tentang pemilihan diet daripada pembahasan pantangan diet.

Siapkan dan berikan dorongan oral hygiene yang baik sebelum dan sesudah

makan

Batasi masukan cairan satu jam sebelum dan sesudah makan

 Berikan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan dan bantu

sesuai kebutuhan

Jelaskan perlunya kebutuhan klien untuk makan protein maksimum dari diet

yang diizinkan

Bekerja bersama klien untuk mengembangkan rencana untuk memasukan

diet yang diresepkan secara berhasil kedalam gaya hidup sehari-hari klien.

Rasional

Persepsi diet yang tepat penting dalam penatalaksanaan gagal ginjal kronik

yang mencegah toksisitas uremik, ketidakseimbangan cairan elektrolit dan

katabolisme.

Empati dan penguatan terhadap instruksi diet dapat meningkatkan

kepatuhan terhadap pembatasan diet.

Klien dan keluarga akan menjadi tidak berselera bila diet terlalu dibatasi dan

tidak enak.

Oral hygiene yang tepat dapat mengurangi mikroorganisme dan membantu

mencegah stomatitis

Pembatasan ini akan mencegah perasaan begah dan mengurangi anoreksia.

Nafsu makan dirangsang pada situasi yang relaks dan menyenangkan

Protein adekuat diperlukan untuk mencegah katabolisme protein dan

penggunaan otot

Kolaborasi memberikan kesempatan bagi klien melakukan kontrol, yang

cenderung meningkatkan kepulihan.

Kriteria hasil

Klien akan menghubungkan pentingnya masukan nutrisi adekuat dan

mentaati program diet yang diprogramkan.