LAPORAN KASUS

Laki-laki Usia 68 Tahun dengan Ulkus Cruris dan Pedis

Dextra

Disusun oleh:
PUTRI AYUNINGTYAS
406172009

Pembimbing:
dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 27 MEI 2018 – 05 AGUSTUS 2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Putri Ayuningtyas

NPM : 406172009

Universitas : Fakultas Kedokteran Tarumanagara

Judul : Laki-laki Usia 68 Tahun dengan Ulkus Cruris dan Pedis Dextra

Bagian : Ilmu Bedah RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B

Semarang, 4 Juni 2018

dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B

 STATUS ILMU BEDAH
SMF BEDAH
RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO

NamaMahasiswa : Putri Ayuningtyas

NIM : 406172009
Dokter Pembimbing :dr. Radian Tunjung Baroto, MSi Med, SpB
Tanggal : 31 Mei 2018

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 68 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Pendidikan :-
Pekerjaan : Petani No. CM : 221xxx
Alamat : Kedung Dolog Tgl Masuk RS : 29 Mei 2018

II. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)

Dilakukan alloanamnesis dengan istri pasien pada tanggal 31 Mei 2018 pukul 07.00 WIB di
bangsal Yudistira dan di dukung dengan rekam medis pasien di RSUD
K.R.M.T.Wongsonegoro.

A. Keluhan Utama
Lemas dan nyeri pada luka di kaki kanan.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro Semarang pada tanggal 29 Februari
2018 pukul 21.40 WIB dengan keluhan lemas, tidak mau makan sejak 3 hari lalu, dan
nyeri pada luka di kaki kanan. Menurut pengakuan istrinya, luka di kaki pertamakali
muncul kurang lebih 20 tahun lalu akibat digigit ular. Pasien sudah berobat ke RS.
 Kariadi Semarang tetapi luka tidak kunjung sembuh dan melebar hingga ke punggung
kaki. Pasien jarang konsul ke dokter untuk mengatasi luka, luka hanya di rawat di rumah
saja. Riwayat mual muntah, demam, dan batuk lama disangkal. BAB dan BAK normal.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat kencing manis kurang lebih 20 tahun lalu. Riwayat tekanan
darah tinggi dan batuk lama disangkal. Riwayat alergi disangkal.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kencing manis di keluarga disangkal. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa
disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi, batuk lama, dan alergi di keluarga disangkal.

E. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani namun semenjak sakit sudah tidak bekerja lagi.
Pasien tinggal bersama istrinya. Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.

F. Riwayat Asupan Nutrisi

Nafsu makan pasien kurang baik, sehari hanya makan satu kali. Makanan yang dimakan
bervariasi seperti lauk pauk dan sayur.

G. Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak merokok dan tidak mengonsumsi alkohol.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS (Tanggal: 31 Mei 2018 Pukul: 07.20)

 Keadaan Umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital:
- TekananDarah : 120/80 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36,2C
- Pernapasan : 21 kali/menit
 Antropometri:
- BB : 45 kg
- TB : 160 cm
- IMT : 17.57 (Underweight)
 Kepala
Mesocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada
kelainan.
 Mata
Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, reflex cahaya (+/+), konjungtiva
anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
 Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-).
 Telinga
Normotia, discharge (-/-).
 Mulut
Lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1,
mulut tidak tampak kering.

 Thorax
a. Paru
o Inspeksi : bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis
o Palpasi : stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru
o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
b. Jantung
o Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : iktus kordis tidak teraba
o Perkusi :
- Batas atas jantung di ICS II midclavicula line sinistra
- Batas kanan jantung sejajar ICS IV parasternal line dextra
- Batas kiri jantung di ICS V midclavicula line sinistra.
o Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
  Abdomen
o Inspeksi : tidak tampak kelainan
o Auskultasi : bising usus (+), normal
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
o Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
 Ekstremitas : Akral dingin (-), edema (-), CRT < 2 detik
 Kulit : Tidak tampak kelainan
 Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar
 Genital : Tidak tampak kelainan

B. STATUS LOKALIS
Regio : cruris dan pedis dextra
 Look : luka dengan ukuran panjang 20x10 cm, eritem (+), pus (+), deformitas (+),

nekrosis (+), bengkak (+)

 Feel : nyeri (+), sensasi sentuh berkurang, suhu meningkat dibanding kulit yang

sehat

 Move : ROM terbatas, nyeri gerak (+), krepitasi (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium (30 Mei 2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 11.0 g/dL 13,2 – 17,2
Hematokrit 33.50 % 40 – 52
Lekosit 24.3 /uL 3.8 – 10.6
Trombosit 222 /uL 150 – 400
GDS 260 mg/dL 70 – 115
Ureum 82.6 mg/dL 17.0 – 43.0
Creatinin 0.7 mg/dL 0.6 – 1.1
Natrium 128.0 mmol/L 135.0 – 147.0
Kalium 4.60 mmol/L 3.50 – 5.0
Calcium 1.32 mmol/L 1.12 – 1.32
Kolesterol total 66 mg/dL < 200
Trigliserida 81 mg/dL <= 150
HbsAg Negatif Negatif
B. X Foto Thorax PA

Cor : Ukuran, bentuk, dan letak normal

Kalsifikasi arcus aorta
Pulmo : Corakan vaskuler meningkat
Tampak bercak pada kedua parakardial dan perihiler kanan
Diafragma dan sinus costophrenikus kanan dan kiri normal
Tulang : Tulang dan soft tissue baik

Kesan :
- Cor : tidak membesar
Kalsifikasi arcus aorta
- Pulmo: gambaran bronkopneumonia

V. RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro Semarang pada tanggal 29 Februari
2018 pukul 21.40 WIB dengan keluhan lemas, tidak mau makan sejak 3 hari lalu, dan nyeri
pada luka di kaki kanan. Menurut pengakuan istrinya, luka di kaki pertamakali muncul
kurang lebih 20 tahun lalu akibat digigit ular. Pasien sudah berobat ke RS. Kariadi
Semarang tetapi luka tidak kunjung sembuh dan melebar hingga ke punggung kaki. Pasien
jarang konsul ke dokter untuk mengatasi luka, luka hanya di rawat di rumah saja. Riwayat
mual muntah, demam, dan batuk lama disangkal. Pasien memiliki riwayat kencing manis.
Pada pemerikaan mata bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, reflex cahaya (+/+),

konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-). Status lokalis pada inspeksi ditemukan luka

pada regio cruris dan pedis dextra, luka dengan ukuran panjang 20x10 cm, eritem (+), pus

(+), deformitas (+), nekrosis (+), bengkak (+). Pada perabaan nyeri (+), sensasi sentuh

berkurang, suhu meningkat dibanding kulit yang sehat. ROM terbatas, nyeri gerak (+),

krepitasi (-). Pada pemeriksaan penunjang gula darah sewaktu 260 mg/dL.

VI. DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSA

 Diagnosis Kerja
Ulkus Cruris dan Pedis Dextra
 Diagnosis Tambahan
- Diabetes Mellitus tipe 2
- Anemia
- Malnutrisi
- Hiponatremi

VII. PENGKAJIAN

 Clinical Reasoning
Telah dilakukan alloanamnesis dengan istri pasien atas nama Tn. S dengan keluhan

lemas dan nyeri pada luka di kaki kanan. Luka pertamakali muncul kurang lebih 20

tahun lalu akibat digigit ular di bagian betis. Sebelumnya sudah pernah berobat

tetapi luka tidak membaik namun semakin melebar sampai ke punggung kaki. Status

lokalis pada inspeksi ditemukan luka pada regio cruris dan pedis dextra, luka dengan

ukuran panjang 20x10 cm, eritem (+), pus (+), deformitas (+), nekrosis (+),

bengkak (+). Pada perabaan nyeri (+), sensasi sentuh berkurang, suhu meningkat

dibanding kulit yang sehat. ROM terbatas, nyeri gerak (+), krepitasi (-). Pada

pemeriksaan penunjang gula darah sewaktu 260 mg/dL, leukositosis, dan anemia.

Pasien memiliki risiko tinggi terkena ulkus diabetikum karena memiliki riwayat DM
 yang tidak terkontrol, selain itu pasien jarang mengenakan alas kaki. Hal tersebut

menunjukan terdapat beberapa faktor risiko yang mendukung terjadinya ulkus

diabetikum.

Diagnosis Banding
 Peripheral Arterial Disease (PAD)
 Vaskulitis
 Tromboangiitis obliterans (penyakit Buerger’s)
 Venous stasis ulcer

Rencana Diagnostik
Untuk membantu menegakkan diagnosis dilakukan pemeriksaan penunjang lain seperti
pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan patologi klinik yaitu kultur.

Rencana Terapi Farmakologi

- Infus NaCl 0.9% 20 tpm
- Inj. Mecobalamin 1x1
- Inj. Cefotaxime 3x1
- Inj. Ranitidine 1 amp

Terapi Non-Farmakologi
- Tirah baring
- Kompres luka dengan metronidazole
- Edukasi perawatan luka kaki dan pencegahan luka berikutnya

Rencana Terapi Operatif

Debridement

Rencana Evaluasi
- Memantau keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien
- Memantau status gizi pasien
- Merawat luka pasien
Edukasi
- Mengistirahatkan kaki
- Menghindari tekanan pada daerah kaki yang luka
- Menggunakan bantal saat berbaring pada tumit kaki/ bokong/ tonjolan tulang untuk
mencegah lecet
- Rutin mengganti perban
- Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki
- Rajin kontrol gula darah
- Teratur minum obat penurun kadar gula darah
- Menjaga pola hidup sehat

PROGNOSIS
 Ad vitam : ad bonam
 Ad functionam : dubia ad malam
 Ad sanationam : dubia ad malam

KESIMPULAN
Dari hasil anamnesis dengan seorang laki-laki memiliki keluhan lemas dan nyeri pada

luka di kaki kanan. Luka pertamakali muncul kurang lebih 20 tahun lalu akibat digigit

ular di bagian betis. Sebelumnya sudah pernah berobat tetapi luka tidak membaik namun

semakin melebar sampai ke punggung kaki. Status lokalis pada inspeksi ditemukan luka

pada regio cruris dan pedis dextra, luka dengan ukuran panjang 20x10 cm, eritem (+),

pus (+), deformitas (+), nekrosis (+), bengkak (+). Pada perabaan nyeri (+), sensasi

sentuh berkurang, suhu meningkat dibanding kulit yang sehat. ROM terbatas, nyeri gerak

(+), krepitasi (-). Pada pemeriksaan penunjang gula darah sewaktu 260 mg/dL,

leukositosis, dan anemia. Pasien memiliki risiko tinggi terkena ulkus diabetikum karena

memiliki riwayat DM yang tidak terkontrol, selain itu pasien jarang mengenakan alas

kaki. Hal tersebut menunjukan terdapat beberapa faktor risiko yang mendukung

terjadinya ulkus diabetikum.

Hindari berjalan tanpa alas kaki dan bersihkan serta keringkan kaki setiap hari, cegah
trauma berulang, dan kontrol kadar gula darah. Selain itu pasien harus rutin
memeriksakan lukanya ke dokter.