ANC Ibu Hamil Trimester III

1. Identitas :
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Alamat :
2. Keluhan utama :
3. Riwayat kesehatan ibu :
4. Riwayat menstruasi :
5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
6. Riwayat kehamilan sekarang :
7. Pola kebiasaan sehari-hari :

Pemeriksaan umum :
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Berat badan :
d. Tinggi badan :
e. LILA :
f. Lingkar panggul :
1. Distantia spinarum :
2. Distantia kristarum :
3. Konjugata eksterna :
4. Ukuran lingkar panggul :
g. Tanda-tanda vital :
1. Tekanan darah :
2. Suhu :
3. Nadi :
4. Respirasi :
h. Pemeriksaan khusus :
 1. Leopold 1 :
2. Leopold 2 :
3. Leopold 3 :
4. Leopold 4 :
5. Reflex patella :
i. Pemeriksaan laboratorium :
1. Hb :
2. Protein urine :
3. Glukosa urine :