PORTOFOLIO KASUS KEMATIAN

PENURUNAN KESADARAN
et causa
STROKE HEMORAGIK

Oleh :
dr. Aditio Devri Pratama
dr. Sri Fitri Muzkiyah
dr. Elsya Erlangga
dr. Widya Isra
dr. Wahyuni
dr. M. Zikri Muzaki
dr. Silvia Safitri
Pendamping:
dr. Andriany Putri
dr. Nike Anggreni
RSUD AROSUKA
KABUPATEN SOLOK
2018
BORANG PORTOFOLIO
Nama Peserta : Kelompok 3
Nama Wahana : RSUD Arosuka
Topik : Penurunan Kesadaran et causa Stroke Hemoragik
Tanggal (kasus) : 10 Oktober 2018
Nama Pasien : Ny. S
Tanggal Presentasi : Oktober 2018
Nama Pendamping : dr. Andriany Putri
dr. Nike Anggreni
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Arosuka
Objektif Presentasi : Keilmuan
Diagnostik
Kasus Kematian
Bahan Bahasan : Kasus
Cara Membahas : Presentasi dan Diskusi
 BAB I
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. S
 Umur : 65 tahun
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Jawi-jawi
 Agama : Islam
 Suku : Minang
 Status : Menikah

ANAMNESIS
Telah dirawat seorang pasien wanita umur 65 tahun di bagian ICU RSUD Arosuka pada tanggal
10 Oktober 2018
Keluhan Utama
Penurunan kesadaran sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang
- Penurunan kesadaran lebih kurang sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Awalnya
pasien sedang mengunjungi orangtua (ayah) pasien yang sedang sakit, tiba-tiba pasien
tidak sadarkan diri.
- Ketika diangkat lengan dan tungkai kiri dan kanan terkulai lemah, tidak dapat membuka
mata saat dipanggil dan dibangunkan.
- Sebelumnya pasien muntah tidak diketahui dengan jelas apakah muntah menyembur atau
tidak.
- Demam (+) 5 hari sebelum masuk rumah sakit
- Pasien mengeluh sakit kepala sebelumnya disangkal
- Kejang tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien sebelumnya pernah dirawat dengan stroke di RSUD Arosuka sekitar 2 tahun yang
lalu
- Riwayat Hipertensi sejak 1 tahun yang lalu diketahui pasien, terkontrol secara teratur, TD
tertinggi 210 mmHg.
- Riwayat DM tidak diketahui pasien, tidak sering terbangun malam hari untuk BAK, tidak
ada gejala sering lapar.
- Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat Kebiasaan
- Merokok (-)
- Riwayat minum minuman beralkohol (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat stroke (-)
- Riwayat diabetes melitus (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Tekanan darah : 205/113mmHg,
Denyut nadi :75x/mnt,teratur
Suhu : 36˚C
Pernafasan : 36x/mnt , tipe : Torakoabdominal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), skelra ikterik (-/-),
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
Thorak
Paru-paru :
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
 Palpasi : Fremitus dada kanan dan kiri
 Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
 Jantung :
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Batas jantung normal
 Auskultasi : Irama regular, bising (-)

Abdomen :
 Inspeksi : Perut tidak membuncit, distensi (-)
 Palpasi : Supel , NT (-)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising Usus (+) normal

Extremitas : Akral hangat, perfusi baik

B. Status Neorologik
1) Kesadaran : Stupor GCS : E1 M2 V1
2) Fungsi Luhur : Sulit dinilai
3) Kaku Kuduk : tidak ada
4) Saraf Kranial
1. N. I (Olfactorius )
Kanan Kiri Keterangan
Daya pembau Sulit Sulit
dinilai dinilai Sulit dinilai

2. N.II (Opticus)
Kanan Kiri Keterangan
Daya penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Lapang pandang Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Pengenalan warna Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

3. N.III (Oculomotorius)
Kanan Kiri Keterangan
Ptosis Sulit dinilai
Pupil
Bentuk Bulat Bulat Normal
 Ukuran 3 mm 3 mm Normal
Gerak bola mata Sulit dinilai
Refleks pupil
Langsung (+) (+) Normal
Tidak langsung (+) (+) Normal

4. N. IV (Trokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Sulit dinilai

5. N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik Sulit dinilai
Sensibilitas Sulit dinilai
Refleks kornea (+) (+) Normal

6. N. VI (Abduscens)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Sulit dinilai
Strabismus Sulit dinilai
Deviasi Sulit dinilai

7. N. VII (Facialis)
Kanan Kiri Keterangan
Tic (-) (-) Normal
Motorik:
- sudut mulut dbn turun
- mengerutkan dahi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- mengangkat alis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- lipatan nasolabial Dbn mendatar
- meringis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-kembungkan pipi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Daya perasa Sulit dinilai
Normal
Tanda chvostek (-) (-)

8. N. VIII (Akustikus)
Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran SDN SDN

9. N. IX (Glossofaringeus)
 Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings SDN SDN
Daya perasa SDN SDN
Refleks muntah SDN SDN
10. N. X (Vagus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings SDN SDN
Dysfonia SDN SDN

11. N. XI (Assesorius)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik SDN SDN
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

12. N. XII (Hipoglossus)

Kanan Kiri Keterangan
Motorik SDN SDN
Trofi SDN SDN
Tremor SDN SDN
Disartri SDN SDN

IV. SISTEM MOTORIK

Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal Sulit Kesan: Kesan: Hemiparese dekstra
Proksimal Dinilai normal
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger.involunter (-) (-)

Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal Kesan: Kesan: Kesan: Hemiparese dekstra
Proksimal Hemiparese Normal Normal
Tonus Normal Normal Eutrofi
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger.involunter (-) (-)
 Badan
Trofi (-) (-) Normal
Ger. involunter (-) (-) Normal

V. SISTEM SENSORIK
Kanan Kiri Keterangan
Raba SDN SDN
Nyeri SDN SDN
Suhu SDN SDN
Propioseptif SDN SDN

VI. REFLEKS
Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
Biseps (+) (+) Normal
Triseps (+) (+) Normal
KPR (+) (+) Normal
APR (+) (+) Normal
Patologis
Babinski (+) (+)
Chaddock (-) (-)
Hoffman Tromer (-) (-)
Reflek primitif :
Palmomental (-) (-)
Snout (-) (-)

VII. FUNGSI KORDINASI

Kanan Kiri Keterangan
Test telunjuk hidung Tidak dapat dilakukan
Test tumit lutut Tidak dapat dilakukan
Gait Tidak Dapat Dilakukan
Tandem Tidak Dapat Dilakukan
Romberg Tidak Dapat Dilakukan
Tidak Dapat Dilakukan

VIII. SISTEM OTONOM

 Miksi : Menggunakan kateter
Defekasi : (-), sejak dirawat di RS

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

a. Laseque : tidak terbatas
b. Kernig : tidak terbatas
c. Patrick : -/-
d. Kontrapatrick : -/-
e. Valsava test : sulit dinilai
f. Brudzinski : -/-

DIAGNOSA
Diagnosa klinis : Penurunan Kesadaran et causa Stroke Hemoragik
Hipertensi Emergency
Diagnosa topis : Perdarahan intraserebral
Diagnosa Patologis : Hemoragik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 10,8 g/dl
Leukosit : 12.900
Trombosit : 351.000
Hematokrit : 31 %
GDR : 142 mg%
Ureum : 31 mg/dl
Creatinin : 0,7 mg/dl
Natrium : 104
Kalium : 3,1
Chlorida :63
PENATALAKSAAN
Konsul dr.Reno Sari Chaniago,Sp.S
- Posisi kepala ditinggikan 30 derajat
- Kontrol Vital Sign dan neurologis
- Pemberian nutrisi melalui NGT
- Pemasangan Kateter untuk balance cairan

b. Khusus
- IVFD RL 12 jam/kolf
- O2 via NRM 10 liter/ menit
- Injeksi Ranitid 2 x 1 ampul
- Drip Nicardipin sesuai protap
Target TD < 160 mmHg. Stop jika sudah mencapai target
- Diet MC 6 x 200 kkal
- Acc rawat ICU