YAYASAN DARUSSALAM BANI UMAR

( YASDABU )
TKIT, DTA, MI, MAJLIS TA’LIM DAN MASJID DARUSSALAM
.. Jl. Raya Pedes Kp. Cigo’ong Desa Karangjaya Kec. Pedes Kab. Karawang 41353
Badan Hukum
AHU-2364.AH.01.04/2012

SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN SPECIMEN

NOMOR: 034/YASDABU/X/2018
Telp/HP.081584653812
Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : H. ZAENUDDIN Hs,

Jabatan : Ketua Yayasan Darussalam Bani Umar
Tempat Tugas : Yayasan Darussalam Bani Umar
Alamat : Dsn. Sukamulya, Desa Karangjaya Kec. Pedes Kab. Karawang

Dengan ini menerangkan bahwa terhitung sejak tanggal 01 September 2018 di MI Raudlatusshibyan telah
melakukan pergantian Kepengurusan Bendahara BOS yaitu sebagai berikut:

Bendahara lama:

Nama : Mariah, S.Pd.I

Tempat/Tanggal Lahir : Karawang, 01 April 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Sukamulya Rt/Rw 002/003 Desa Karangjaya Kec.Pedes
Kab. Karawang
Dengan Bendahara baru:

Nama : Badriah, S.Pd.I

Tempat/ Tanggal Lahir : Karawang, 09 Maret 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Salam 1 Rt/Rw 010/001 Desa Karangjaya Kec.Pedes
Kab. Karawang

Terkait dengan perubahan tersebut diatas, dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan specimen
dari Bendahara Lama ke Bendahara Baru.

Demikian surat permohonan perubahan specimen ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Pedes, 18 Oktober 2018

Ketua Yayasan Darussalam Bani Umar

H. ZAENUDDIN, Hs