YAYASAN PENDIDIKAN DAYANC SUMBI rl

INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL

Jl. PKH. Hasan Mustapa No. 23 Bandung 40124, Teleponi +62-22-7272215Fax: +62-22-7202892
Web site : http//www.itenas.ac.id

Sunar PnnrwATAAr\r
tentang :

Batas Waktu Studi Mahasiswa Angkatan 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya niahasiswa baru lnstitut Teknologi NasionalAngkatan 2018:

Nama
Nomor Ujian Saringan Masuk
Alamat di Bandung
Alamat Orang Tua / Wali
Nomor lnduk Mahasiswa (NlM)

Setelah membaca Surat Keputusan Rektor lnstitut Teknologi Nasional Nomor :

160/N.07.04/RektoraUltenas/Vl/2013 tentang Peraturan Akademik, dengan penuh kesadaran dan rasa

tanggung jawab menyatakan sebagai mahasiswa lnstitut Teknologi Nasional :

1. Akan mentaati semua peraturan berikutsanksi yang berlaku di lnstitutTeknologi Nasional, serta
dengan penuh kesungguhan dan kejujuran akan berusaha mencapai prestasi akademik sebaik-
baiknya.

2. Dalam jangka waktu 2 (dua) tahun terpakai sejak diterima sebagai mahasiswa lnstitut Teknologi
Nasional, sanggup lulus matakuliah tingkat satu dan dua minimal 45 (empat puluh lima) sks
dengan lP:2,00.
3, Dalam jangka waktu 7 (tujuh) tahun terpakai sejak diterima sbagai mahasiswa lnstitut Teknologi
Nasional, sanggup lulus program Sarjana yaitu lulus semua matakuliah dari tingkat satu sampai
dengan tingkat empat dengan lP Z 2,00,

4. Bersedia menerima sanksi akademik, yaitu tidak diperkenankan melanjutkan studi di lnstitut
Teknologi Nasional, jika ketentuan pada butir 1, 2, dan 3 tidak dapat saya penuhi.

Pernyataan ini saya tandatangani di atas meterai sebesar Rp, 6.000,- (Enam ribu rupiah) dengan
diketahuioleh orang tua/walisaya, dan saya menyadariakan kekuatan hukumnya,

Bandung
Menyatakan mengetahui, menyetujui, serta turut Yang menyatakan,
menjamin pelaksanaan pemyataan janji mahasiswa ini.
Orang tua/Wali mahasiswa yang bersangkutan,

Nama jelas : Nama jelas :

Sefe/ah ditempel materai dan ditandatanqani di atas meterai. fotokopisebanyak 1 (satu) lembar.
Se rahkan asfi + safu lembar fotokopi kepad a Petugas Pendaftaran
Anda akan menerima kembalisatu lembarfotokopi setelah diperiksa Petugas Pendaftaran
 Becnmn DBNGAN TBlru SBeBr,uu DTTaNDATANGANT

Sunnr Penr.rYATAAN

Nama Calon Mahasiswa Nomor Ujian Saringan Masuk

Alamat: NIM

Kota Kode Pos Telepon

Dengan inisaya menyatakan bahwa :

1, apabila saya mengundurkan diri atau diterima di Perguruan Tinggi Negeri Jalur
Paralel / Ujian Saringan Masuk (USM) Lokal / Program Ekstension / Ujian Seleksi
Mahasiswa Baru selain SNMPTN dan SBMPTN atau diterima di Politeknik maupun
Perguruan Tinggi Swasta, maka saya tidak akan meminta kembali uang yang telah
dibayarkan ketika mendaftar sebagai mahasiswa angkatan 2018.
2. apabila saya diterima di Perguruan Tinggi Negeri melalui jalur SNMPTN (Seleksi
Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri) atau SBMPTN (Seleksi Bersama Masuk
Perguruan Tinggi Negeri) maka saya bersedia uang yang telah dibayarkan dipotong
biaya administrasi sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta Rupiah) dan pengajuan
permohonan pengembalian uang dengan bukti-bukti akan saya lakukan paling lambat
tanggal 10 Aqustus 2018.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepengetahuan dan persetujuan orang
tua/walisaya.

Bandung

Menyatakan mengetahui, menyetujui, serta turut Yang menyatakan,

menjamin pelaksanaan pemyataan janji mahasiswa ini,
Orang tuaMali mahasiswa yang bersangkutan,

Nama jelas :

Sefe/ah ditempel meteraidan ditandatansani di atas meterai. fotokopisebanyak 1 (satu) lembar,

Serahkan asli dan satu lembar fotokopi kepada pefugas pendaftaran.
Anda akan menerima satu lembar fotokopi setelah diperiksa oleh petugas pendaftaran.
 YAYASAN PENDIDIKAN DAYANG SUMBI
INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL
Jl. PKH. Hasan Mustapa No. 23 Bandung 40124, Telepon : 022-7272215 Fax: 022-7202892
Web site : hftp : l/www.ite n as. ac. id

Sunar PnnuvaraaN
tentang :

Norma-Norma Masyarakat Akademik

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa baru lnstitut Teknologi Nasional Angkatan 2018 :

Nama
Nomor Ujian Saringan Masuk
Alamat

No. HP

Alamat Orang Tua / Wali

No. HP

Nomor lnduk Mahasiswa (NlM)

berjanjiakan: t
1. Memenuhi semua kewajiban saya di bidang akademik, administrasi, serta biaya pendidikan, sesuai
dengan yang telah ditentukan oleh Pimpinan Yaydsan dan Pimpinan lnstitut Teknologi Nasional :

2. Mematuhi semua peraturan yang berlaku di lnstitut Teknologi Nasional,

3, Tidak melakukan hal-hal yang mengganggu ketenangan belajar dan bekerja di kampus ;
4. Tidak membawa senjata api, senjata tajam, dan sejenisnya ;
5. Tidak menggunakan dan atau menyebarkan obat-obatan terlarang/narkotika ;
6. Tidak melakukan perbuatan yang dapat mencemarkan nama baik lnstitut Teknologi Nasional ;
7. Tidak melakukan tindak pidana, pelanggaran norma susila, norma sosial dan kesopanan, baik di
dalam maupun di luar kampus ;
8. Tidak melanggar Peraturan Akademik yang ditetapkan oleh Pimpinan lnstitut Teknologi Nasional ;
L Bersedia menerima sanksi apapun yang dijatuhkan oleh Pimpinan lnstitut Teknologi Nasional dan
atau Pimpinan Fakultas, bila ternyata saya melanggar janji saya ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dalam keadaaan sadar dan sehat
jasmani maupun rohani saya, dan tanpa tekanan atau paksaan dari siapapun juga, serta sebagai
mahasiswa baru yang sekarang sudah menjadi bagian dari sivitas akademika lnstitut Teknologi Nasional,
saya sadar dan rela turut menjaga dan melaksanakan ketertiban dan kewibawaan lnstitut Teknologi
Nasional.

Bandung

Menyatakan mengetahui, menyetujui, serta turut Yang menyatakan,

menjamin pelaksanaan pemyataan janji mahasiswa ini,
Orang tua/Wali mahasiswa yang bersangkutan,

Nama jelas : Nama jelas :

Sete/ah ditempelmeteraidan ditandatansani di atas meterai, fotokopisebanyak 1 (satu)lembar,

Serahkan asli kepada petugas pendaftaran.
Anda akan menerima kembali I (satu) lembar fotokopi setelah dipeiksa oleh petugas pendaftaran.
 YAYASAN PENDIDIKAN DAYANG SUMBI
INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL
Jl. PKH. Hasan Mustapa No.23 Bandung 40124, Telepon : +62-22-7272215 Fax: +62-22-7202892
Web site : hftp:/lwww.itenas.ac.id

Sunar PnnrwaraAN
tentang :

Ijazah SMA/Sederajat dan Surat Tanda Kelulusan (STK)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa baru lnstitut Teknologi Nasional Angkatan 2018 :

Nama
Nomor Ujian Saringan Masuk

Alamat

No. HP

Alamat Orang Tua / Wali

No. HP

Nomor lnduk Mahasiswa (NlM)

Dengan ini saya menyatakan :

1. Saya berjanji akan memperlihatkan STTB/ljazah SMA/sederajat asli dan Surat Tanda Kelulusan (STK)
asli atas nama saya serta menyerahkan fotokopi STK dan fotokopi ijazah SMPr/sederajat saya yang
telah dilegalisasi oleh Kepala Sekolah asal SMF/sederalat saya, selambat-lambatnya tanggal
24 Aqustus 2018.

2. Apabila setelah pengumuman hasil Ujian Nasional (UN), ternyata saya tidak lulus UN 2018 maka -
-
sava harus menuniukkan Surat Tidak Lulus UN 2017 pada ltenas sebelum tanggal 24 Aqustus
2018, Saya akan menerima pengembalian Uang Sumbangan Pengembangan Pendidikan, Uang Kuliah
Tetap (UKT), Uang Kuliah Variabel (UKV) , Uang Praktikum/Studio yang telah saya bayarkan tanpa
dipotong.

3. Apabila saya tidak bisa memenuhibutir 1 atau butir 2,maka Hak saya untuk menjadimahasiswa ltenas
angkatan 2018 dinyatakan hilang / batal dan saya tidak akan meminta kembali semua pembayaran
yang telah saya bayarkan pada ltenas.

Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani di atas meterai sebesar Rp. 6.000,- (Enam Ribu Rupiah)
dengan diketahui oleh orang tua/wali saya, dan saya menyadari akan kekuatan hukumnya.

Bandung .,..,...,.,,,.,
Menyatakan mengetahui, menyetujui, serta turut Yang menyatakan,
menjamin pelaksanaan pemyataan janji mahasiswa ini.
Orang tuaMali mahasiswa yang bersangkutan,

Nama jelas :

Setelah ditempel meterai dan ditandatanqanidi atas meterai. fotokopi sebanyak 1 (satu) lembar.
Serahkan asli kepada petugas pendaftaran
Anda akan menerima kembali 1 (satu) lembar fotokopi setelah diperiksa oleh petugas pendafraran