Anda di halaman 1dari 8

A.

Anamnesis
Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal: 08 September 2016, Jam: 13.00

Keluhan utama: Os rujukan RSUK Matraman dengan G2P0A1 h28-29 minggu dengan
PEB

Riwayat Penyakit Sekarang:


OS mengeluh pusing sejak 1 minggu terakhir ini, pusing dirasakan hilang timbul
dan pusing dirasakan tidak mengganggu aktivitas. Os juga mengatakan bahwa Os tidak
mengetahui akan kehamilannya, Os telah memeriksa dengan test pack, tetapi hasilnya
negative. Os mengetahui kehamilannya ketika diperiksa dokter, karena tidak menstruasi
selama 7 bulan. Ketika diperiksa dokter dengan USG, ternyata os sedang hamil 6 bulan.
Gejala pandangan kabur, dada berdebar dan sesak disangkal oleh pasien. Os juga tidak ada
keluhan perdarahan maupun flek-flek dan lendir tidak ada.
Os mengaku bahwa tidak memiliki masalah mengenai menstruasi selama ini. Os
juga tidak memiliki riwayat penggunaan IUD maupun pil KB jenis apapun.
Os tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan apapun. Os tidak memiliki
penyakit kronis seperti diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung, asma.
Os menikah 1x dengan Tn.I sejak 3 tahun yang lalu. Kehamilan pertama pasien
mengalami keguguran pada usia kehamilan 3 bulan dan tidak dilakukan kuret. Os lupa jenis
kelamin dan berat badan lahir anak pertama. Kehamilan kedua pada sekarang ini.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )


(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat
(-) Batuk rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Umur Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan
(Tahun) Meninggal
Kakek Laki-laki Meninggal Tidak tahu
Nenek Perempuan Meninggal Tidak tahu
Ayah 38 tahun Laki-laki Sehat
Ibu 23 tahun Perempuan Sehat
Kehamilan
Anak 1 Tidak tahu Meninggal Abortus
usia 3 bulan
Anak 2 Hamil ini

Adakah kerabat yang menderita :


Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi  Ayah dari Os
Jantung 
Ginjal 
Lambung  Ibu dari Os

Anamnesis Sistem
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis (-) Lain-lain

Haid
Haid terakhir Os tidak ingat Jumlah normal dan lamanya 5 hari
Menarche saat usia 14 tahun (*) Teratur (*) Tidak nyeri
Kehamilan
Kehamilan : G2P0A1 hamil 30-31 minggu
Komplikasi kehamilan terdahulu: -
Abortus: ada, usia kehamilan 3 bulan, tidak dikuret
Lain-lain: -

Persalinan
Persalinan ke-1: abortus, usia 3 bulan
Persalinan ke-2 : kehamilan sekarang ini

Kontrasepsi
(-) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB (-) Lain-lain
Lamanya: -

Saluran kemih/alat kelamin


(-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguri
(-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria
(-) Retensi urin (-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol
Ekstremitas
(+) Pitting edem, kedua tungkai (-) Deformitas (-) Nyeri

Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg) : 95 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 95 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 95 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( ) Turun ( ) Naik (√)

Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (√) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas
Kesulitan
Keuangan :-
Pekerjaan :-
Keluarga :-
Lain-lain :-

B. Pemeriksaan Jasmani (Physical Examinations)


Dilakukan tanggal 08 September 2016, pukul. 13.10
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 95 kg
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Tekanan darah : 160/120 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 36,5° C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20 kali/menit, abdominotorakal
Keadaan gizi : Lebih
Kesadaran : CM
Sianosis :-
Edema umum :-
Habitus :-
Cara berjalan : normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : aktif
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : coklat sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : normal
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : normal
Suhu raba : merata Lembab / kering : Lembab
Keringat : Umum Turgor : Baik
Ikterus : tidak ada
Lapisan lemak : tebal Edema : tidak ada

Kelenjar getah bening


Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : simetris
Buah dada : normal
Puting susu : normal
Paru-paru
Depan Belakang
Kiri simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis
Inspeksi
Kanan simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis
Kiri sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Palpasi
Kanan sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Kiri Sonor Sonor
Perkusi
Kanan Sonor Sonor
Kiri Suara vesikuler Suara vesikuler
Auskultasi
Kanan Suara vesikuler Suara vesikuler

Jantung
Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga 5, linea mid-clavicularis kiri
Batas atas: sela iga 2 linea parasternalis kiri
Perkusi Batas kanan: sela iga 4 linea sternalis kanan
Batas kiri: sela iga 4, 1 cm medial dari linea mid-clavicularis kiri
BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar
Auskultasi
normal saat membuka dan menutup
Perut
Inspeksi : mencembung, tampak striae
Palpasi : kontraksi uterus tidak ada
 L1: TFU 29 cm, TBJ: 2790 gr
 L2: Puki, DJJ: 153 x/menit
 L3: Kepala
 L4: 5/5
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus normal

Ekstremitas
Palpasi: pitting edema pada kedua tungkai

Genitalia
Inspeksi: tidak ada pengeluaran pervaginam, Lochea (-), Perineum utuh

Colok Vagina: portio kuncup, pembukaan (-)

Pemeriksaan penunjang lain:


1. USG abdomen:
 BPD: 8,36 cm
 AC: 25,92 cm
 FL: 5,88 cm
 Kesan: usia kehamilan 30-31 minggu, TBJ 1659 gr, Taksiran tanggal lahir 8
november 2016
2. Pemerikasaan Lab:
 Hb:12,2
 Ht: 39,7
 Eri: 5.05
 Leu: 12760
 Tromb: 193600
 BT/CT: 2/11 menit
 Na/K/Cl: 139/3,4/107
 GDS: 74
 Protein urine: +
 SGOT/SGPT: 13/14
 Ur/Cr:11/0.5
Ringkasan (Resume)
OS rujukan dari RSUK Matraman dengan G2P0A1 h28-29 minggu dengan PEB.
Os mengeluh pusing sejak 1 minggu yang lalu, hilang timbul dan tidak mengganggu
aktivitas. Os tidak mengetahui dirinya sedang hamil. Pandangan kabur, dada berdebar
dan sesak disangkal. Riwayat abortus pada kehamilan pertama dengan usia kehamilan
3 bulan. Pemeriksaan fisik: Tekanan darah: 160/120 mmHg, frekuensi nadi: 100x/menit,
suhu: 36,3° C, frekuensi pernapasan: 20 kali/menit. Pemeriksaan abdomen didapatkan:
mencembung dan tampak striae, L1 TFU 29 cm, TBJ 2790 gram, L2 puki, DJJ: 153
x/menit, L3 letak kepala, L4 5/5. Pemeriksaan dalam: portio kuncup, pembukaan (-). Dari
pemeriksaan USG abdomen, terdapat gambaran janin dengan kesan usia kehamilan 30-31
minggu TBJ 1659 gr, Taksiran tanggal lahir 8 november 2016. Pemeriksan laboratorium:
Hb 12,2 ,leu 12760, protein urine +.
Daftar Masalah
1. Diagnosis Kerja
 G2P0A1 hamil 30-31 minggu dengan PEB
2. Diagnosis Banding
 Hipertensi dalam kehamilan
 Hipertensi Kronis
Rencana Permulaan
1. Rencana diagnostik : USG abdomen, pemeriksaan laboratorium (H2TL, Protein urin,
SGOT,SGPT, Ureum, creatinin)
2. Rencana terapi medikamentosa:
 Antikonvulsan:
 Loading MgSO4 4gr iv (40% dalam 10cc) selama 15 menit
 Maintenance MgSO4 6gr dalam RL per 6 jam, selanjutnya 4gr im tiap 4-6
jam
 Antihipertensi:
 Lini pertama: nifedipin 10-20mg P.O diulang setelah 30 menit, maksimal
120mg dalam 24 jam
 Jika serviks telah mengalami pematangan: induksi dengan oksitosin 2-5 IU dalam
500ml Dex 10% 10 tetes/menit
3. Rencana non-medikamentosa:
 Persalinan harus terjadi dalam 24 jam, apabila timbul gejala eklampsia harus dalam
6 jam
 Jika terjadi gawat janin atau tidak dapat terjadi persalinan harus dilakukan bedah
Caesar dalam 12 jam.

Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia

Follow up
Tanggal 09/09/2016
S: Keluhan pusing + hanya sedikit, pandangan kabur -, tidak ada keluhan lainnya.
O: TD 150/110, N 100, RR 20, Suhu 36,4̊C, DJJ 142x/mnt, his-, kontraksi -
A: G2P0A1 hamil 30-31 minggu PEB
P:
 th/ drip MgSO4 40% 6gr/8 jam
 nifedipin 4x10mg

Tanggal 10/09/2016
S: keluhan pusing berkurang, tidak ada keluhan lainnya
O: TD 150/100, N 88, RR 20, Suhu 36,4̊C, DJJ 144x/mnt, his-, kontraksi -
A: G2P0A1 hamil 30-31 minggu PEB
P: th/lanjutkan

Tanggal 11/09/2016
S: Keluhan pusing sudah tidak ada, tidak ada keluhan lainnya, gerak janin aktif
O: TD 150/100, N 84, RR 20, Suhu 36,5̊C, DJJ 146x/mnt
A: G2P0A1 hamil 30-31 minggu PEB
P: th/lanjutkan