Primary Survey

REKAMAN DATA PENGKAJIAN UNIT GAWAT DARURAT

IDENTITAS
Nama lengkap : Ny. P No. Reg : 26.64.53.xx Tanggal :
Umur : 50 tahun Triage :P Jam :

PENGKAJIAN
Keluhan utama:

DATA Masalah Keperawatan

A. Airway 17 o Bersihan jalan nafas tidak efektif

Inspeksi : o Pola nafas tidak efektif

o Gangguan pertukaran gas
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
o Kegagalan ventilasi spontan
Obstruksi :  Lidah  Darah  Benda Asing o …………………………....

 Tidak ada  Lendir/sputum warna........ o ……………………………

Auskultasi :

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor 

Normal

Keluhan Lain:

……………………………………………….
 B. Breathing
Inspeksi :
Gerakan dada :  Simetris
Irama Nafas :  Cepat
Sesak Nafas :  Ada
o Bersihan jalan nafas tidak efektif
o Pola nafas tidak efektif
 Asimetris o Gangguan pertukaran gas
o Kegagalan ventilasi spontan
 Dangkal  Normal
o …………………………...
 Tidak ada

Pola Nafas :  Teratur

 Tidak Teratur

 Apneu  Dypsnea  Bradypnea  Tachipnea

 Ortopnea  Kussmaul  Cheyne stokes

Retraksi otot dada :  Ada  tidak ada

Cuping hidung :  Ada  tidak ada

Bentuk dada :  Normal  Barrelchest  Fanel chest

 Pigeont chest  Skoliosis  Kyposis  Lordosis

Palpasi :

Vokal fremitus :

Perkusi :

 resonan  hiperresonan  Pekak

Auskultasi :

Suara Nafas :  Vesikuler  Wheezing  Ronkhi

 Rales  Ronkhi  Krekels

RR : 28x/mnt

Keluhan Lain: ...................................................................

C. Circulation o Devisit volume cairan

Nadi :  Teraba Kuat/lemah  Tidak teraba o Kelebihan volume cairan
Akral :  Hangat  Dingin o Perubahan perfusi jaringan
Sianosis :  Ya  Tidak o Penuruan cardiac output
CRT :  < 2 detik  > 2 detik o …………………………....
Perdarahan :  Ya , lokasi (Femur dextra)  Tidak ada
Jumlah perdarahan :
Pucat :  Ya  Tidak
Kehilangan cairan :  Diare  muntah  luka bakar
....%
Turgor :  normal  Kurang
Nyeri dada :  Ya  Tidak
TD : mmHg
Keluhan Lain: ....................................................................

D. Disability o Ketidakefektifan perfusi

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon jaringan serebral

Kesadaran:  CM  Delirium  Somnolen  sopor o Penurunan kesadaran

 Koma o ……………………………….

GCS :E: V: M:
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint 
Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Kelumpuhan :  Ada , Lokasi  Tidak Ada
Nyeri muskulpskeletal :  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : ………………………………………….

E. Exposure o Hambatan mobilitas fisik

Deformitas :  Ya  Tidak o Kerusakan integritas
Contusio :  Ya  Tidak kulit/jaringan
Abrasi :  Ya  Tidak o Nyeri akut/kronis
Penetrasi : Ya  Tidak o Resiko tinggi infeksi
Laserasi : Ya  Tidak o ………………………….
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain:
 Secondary Survey

1. Data demografi/identitas
Nama : Ny.P
Umur : 50 Tahun
Alamat : Pamekan
2. Keluhan Utama

3. Riwayat penyakit sekarang

4. Riwayat penyakit keluarga

5. Keadaan Umum
a. Nadi : x/menit
b. TD : mmHg
c. RR : x/menit

Kepala :
- Mata : Konjungtiva kedua mata anemis, sklera tidak
ikterus, perdarahan subkonjungtiva ( ).
- Telinga : Otore ( ), perdarahan ( )
- Hidung : Rinorhea ( ), epistaksis ( )
- Bibir : Tidak tampak sianosis, bibir kering/ terkelupas ( ).
- Lidah : Kotor ( ), candidiasis ( )
Leher :
- Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak
massa tumor.
- Palpasi : Nyeri tekan ( ), kaku kuduk ( ), DVS +2 cmH2O
Thorax :
- Inspeksi : P: x/menit, simetris kiri=kanan, thoracal type,
normal chest, edema ( ), hematome ( ).
- Palpasi : Nyeri tekan ( ), krepitasi ( ), vocal fremitus ( )
kedua hemithorax
- Perkusi : Sonor. Batas paru hepar ICS V kanan.
- Auskultasi : Vesikuler. BT: Wh / , Rh /
Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
- Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
- Perkusi : Pekak, batas jantung medioclavicularis sinistra.
- Auskultasi : Bunyi jantung I/II dalam batas normal, bising ( )
Abdomen
- Inspeksi : Datar, simetris
- Auskultasi : Peristaltik ( ) kesan menurun.
- Palpasi : Nyeri tekan ( ), defans muscular ( ), massa tumor
( ), Hepar/lien tidak teraba.
- Perkusi : Timpani ( ), nyeri ketok ( ), shifting dullness ( ).

Vertebra
- Inspeksi : Alignment tulang baik, tidak tampak massa tumor.
warna kulit sama dengan sekitarnya.
- Palpasi : Tidak teraba massa tumor.
Ekstremitas :
-
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperwatan

DS: -
DO:

DS: -
DO:

DS: -
DO:

DS: -
DO: