Anda di halaman 1dari 15

Insuficiencia Mitral en Niños

Carlos Alberto Vallejo, Jorge Yussef Afiune


Divis ão de Cardiología Pediátrica e Ecocardiografía Pediátrica do
Instituto do Cora ção, Hospital das Clínicas, Facultade de Medicina de São Paulo.
S ão Paulo, Brasil

Introducción
El aparato valvar mitral está formado por el anillo mitral, dos valvas en él insertadas, la cuerdas tendinosas y
los m úsculos papilares. Para su perfecto funcionamiento es preciso integridad anat ómica y funcional de todos
sus elementos. La alteraci ón de uno o varios de sus componentes puede condicionar la aparici ón de
disfunción valvar bajo la forma de insuficiencia, estenosis o doble lesión mitral [1-2] .

La insuficiencia mitral (IM) congénita aislada es rara, pero asociada a otras malformaciones cardíacas, o
complicando otras enfermedades que afectan el corazón es relativamente frecuente, presentan una gran
morbilidad, como también mortalidad y su tratamiento compromete a todo el equipo médico, clínico y
quirúrgico, trabajando junto a la familia y al niño enfermo en un esfuerzo para conseguir los mejores
resultados.

Las características propias de la infancia imponen un desafio mayor en el tratamiento de la IM, con pacientes
en pleno crecimiento o pacientes tan pequeños como un recién nacido.

El objetivo de este trabajo es analizar la IM en niños, en especial IM congénita, su expresi ón cl ínica,


diagnóstico y tratamiento con énfasis en el momento de la indicación quirúrgica.

Incidencia y etiología
En estudios posmorten, la incidencia de alteraciones congénitas de la VM fue del 0,6%, mientras que en
series cl ínicas fue de 0,21 a 0,42% de los pacientes con cardiopatías congénitas, si tomamos la IM congénita
aislada, es todavía más infrecuente. La relación hombre - mujer fue 1,2:1 a 2,2:1 [3 -4-5].

Las alteraciones congénitas de la VM pueden afectar cualquiera de los componentes del aparato valvar mitral
resultando en IM, que frecuentemente se asocia a otros defectos congénitos, como comunicación
interauricular (CIA), comunicación interventricular (CIV), coartación de aorta (CoAo) y persistencia del ductus
arterioso [2].

Encontramos IM complicando síndromes y enfermedades sistémicas que afectan el coraz ón, como
enfermedades del tejido conectivo y enfermedades metabólicas. Ejemplo de éstas son: síndrome de Marfan,
síndrome de Hurler, amiloidosis, etc.

Hallamos IM secundaria como consecuencia de trauma, condiciones inflamatorias adquiridas como


endocarditis, miocarditis y fiebre reumática. Enfermedades que comprometen la circulación coronaria como el
origen anómalo de coronarias del tronco pulmonar y la enfermedad de Kawasaki, y también secundaria a
miocardiopatías (dilatada, hipertrófica) y tumores.

La fiebre reumática (FR) tiene su mayor incidencia entre los cinco y los quince a ños y es rara antes de los
tres y después de los dieciocho años. Afecta la VM tanto en el ataque agudo como en los periodos crónicos,
siendo la causa más importante de cirugía valvar en paises en desarrollo.

La insuficiencia de la válvula AV izquierda es frecuente en niños con defecto del septo atrioventricular
(DSAV) corregido, necesitando de reoperaci ón en un 3 a 18 % de los DSAV parciales y 6 a 14 de los DSAV
totales [6].

Anatomía normal del aparato valvar mitral


El aparato valvar mitral está formado por cuatro componentes: el anillo mitral, las valvas anterior o aórtica y la
posterior o mural, las cuerdas tendinosas y los m úsculos papilares.
El anillo mitral es parte del esqueleto fibroso del coraz ón, da soporte estructural al músculo miocárdico y es
uma barrera eléctrica que impide el paso de potenciales de acción desde las aurículas a los ventrículos. La
continuidad fibrosa mitro-aórtica entre la valva anterior mitral y la cúspide no coronariana de la v álvula aórtica
es parte constitutiva del anillo mitral formando un tercio de su circunferencia. Durante la s ístole ventricular el
anillo disminuye su perímetro en un 15%, mientras que su área lo hace en un 25% aproximadamente, lo que
resulta en una marcada aproximación y superposici ón de las valvas colaborando en el cierre efectivo de la
válvula.

Las valvas son asim étricas, la anterior tiene forma semicircular y está adherida al anillo en su tercio
anteromedial, en tanto que la posterior tiene forma de "C" y se inserta en los dos tercios restantes. En
compensación la anterior tiene una longitud dos o tres veces mayor que la posterior lo que resulta en áreas
similares, y la suma de las áreas valvares es dos veces mayor que la del anillo, permitiendo un cierre
completo y seguro. El cierre no se hace por los bordes libres, sino que por aposición de la parte distal de sus
superficies auriculares.

Em condiciones normales la VM es la única bivalvar (el resto tiene 3 cúspides) y es la que est á sometida a un
mayor estrés de trabajo ya que soporta la presión sistólica del ventrículo izquierdo (VI).

Las cuerdas tendinosas unen los m úsculos papilares con la superficie ventricular de las c úspides mitrales.
Inicialmente de grueso calibre, se van subdividiendo en cuerdas secundarias y terciarias más finas pero muy
resistentes. Tienen aproximadamente cinco veces más inserciones en las valvas que en los músculos
papilares [7-8] .

Los músculos papilares muestran gran variabilidad anatómica. Se originan en la pared libre del VI en la unión
del tercio medio con el apical. Reciben el nombre de acuerdo a su posición: anteromedial y posterolateral. El
antero-lateral recibe circulación doble de las arterias descendente anterior y de la circunfleja, mientras que el
posteromedial sólo de la circunfleja o de la coronaria derecha por lo que es más suceptible a lesiones
isquémicas.

Insuficiencia mitral congénita


Morfología
Para uma mejor comprensión, dividimos la descripción morfológica de las patolog ías congénitas que afectan
el aparato valvar mitral en sus cuatro componentes, sin embargo muchas de estas patologías comprometen a
más de um componente y serán incluídas dentro de aquel que generalmente resulte más afectado.

1- Anillo mitral
Aunque existe dilataci ón congénita del anillo mitral, la dilatación es generalmente una alteración adquirida [9] .
La dilatación aislada del anillo mitral es responsable de hasta el 17 % de las cirug ías en IM congénitas.

2- Anomalías de las valvas: Varias anomalías de los folletos pueden causar IM.

2.1- Displasia valvar mitral: Compromete todo el aparato valvar, con valvas y cuerdas engrosadas,
espacios intercordales obliterados y m úsculos papilares deformados que a menudo se insertan directamente
en las valvas. Generalmente producen estenosis, y cuando los bordes de las valvas están retraídos también
IM [10-11]. Figura 1.
Figura 1. Displasia mitral: Especimen mostrando valvas espesadas, redundantes con engrosamiento
de cuerdas tendinosas. (Foto: Dra. Vera Demarchi Aiello, Divisão Anatomía Patol ógica do InCor -
HC.FMUSP)

2.2- Prolapso de válvula mitral (PVM): Se ha propuesto como causa del PVM aislado una alteraci ón de la
matriz mixomatosa de las valvas o del colágeno de las cuerdas que producen valvas redundantes que
protruyen en la aurícula izquierda (AI) en sístole con o sin IM [12-13 -14-22]. El PVM es una causa rara de IM en
el primer año de vida. Compromiso m ás importante con degeneración mixomatosa puede ser encontrada en
niños pequeños con s índrome de Marfan. Figura 2

Figura 2. Prolapso de v álvula mitral: Imagen


ecocardiográfica mostrando válvula mitral engrosada
prolapsando em s ístole para el AI, por encima del plano del
anillo mitral.

2.3- Fenda (cleft) mitral: puede existir apenas cuando la septación AV es normal, sin ningún estigma de
DSAV. Es una anormalidad en la formación de la valva anterior, y menos frecuentemente de la posterior
representada por una fenda o hendidura, de bordes espesados sin soporte cordal que apunta hacia la aorta
[15-16-17],a diferencia del cleft del DSAV que apunta hacia el septum interventricular [18-19].O puede
presentarse como una comisura accesoria con soporte de algunas cuerdas a pesar de las cuales es
insuficiente [20-21]. Frecuentemente se asocia com CIV, CIA e inserción bilateral de cuerdas (straddling) [23] ,
las cuerdas también pueden insertarse en la vía de salida del VI y causar estenosis subaórtica [24] . Figura 3.
Figura 3. Fenda mitral: Ecocardiograma bidimensional posición
paraesternal eje corto a nivel de la VM. Se observa la fenda en la
valva anterior.

2.4- Válvula mitral con doble orificio (DOVM): la VM se presenta con dos orificios, generalmente de
diferente tamaño, uno medial y el otro lateral, causado por un puente de tejido fibroso entre las dos valvas, o
por um déficit de tejido valvar comisural resultando en un orificio accesorio o en raras ocasiones por una
perforaci ón en una de las valvas. El aparato tensor puede ser normal o estar duplicado. Funcionalmente
puede ser normal, estenótico o insuficiente. También podemos encontrar doble orificio en las válvulas AV
izquierdas del DSAV parcial. Figura 4.

Figura 4. Duplo orificio de la válvula mitral: imagen


ecocardiográfica de DOVM.

2.5- Malformación tipo ebstein de la válvula mitral: Muy rara, afecta a la valva posterior con implantaci ón
más baja en la pared libre del VI, sin embargo no presenta afinamiento de la porción supravalvar do VI como
es característico del Ebstein tricúspideo. Funcionalmente la válvula es en general insuficiente [25-26 -27-28].

2.6- Hipoplasía severa de valva posterior: la valva posterior queda reducida a un cordón de tejido fibroso
con escasa movilidad e insuficiencia que puede ser importante [29-30].

3- Anomalías de las cuerdas tendinosas: generalmente se acompañan de otras malformaciones del


aparato valvar mitral. Cuerdas elongadas, que permiten el prolapso de las valvas y predisponen a roturas de
las mismas o espesadas, acortadas o fusionadas que no permiten el cierre normal de las valva. Figura 5.
Figura 5. Anomalía de inserción de cuerdas: Pieza anatómica que muestra VM espesada, cuerdas
tendinosas engrosadas con implantación anómala que producia obstrucción de la via de salida del VI
e IM.

4- Anomalías de los m úsculos papilares.


4.1- Válvula mitral en paracaídas: Se presenta como un músculo papilar grande y único, o dos músculos
menores fusionados o por un músculo papilar mayor y otro pequeño o hipoplásico con unas pocas cuerdas
en él inseridas, las cuerdas tendinosas son gruesas y cortas determinando más frecuentemente estenosis
mitral, que sin embargo puede coexistir con insuficiencia [31-32]. Figura 6
Figura 6. Válvula mitral en paracaídas: Pieza que muestra un músculo papilar mayor e hipoplasía del
outro.

4.2- Válvula en arcada: También llamada válvula de Hammock o válvula en red. En esta malformación, los
músculos papilares se insertan directamente en las valvas, las cuerdas cuando presentes se encuentran
acortadas y fusionadas, un puente de tejido fibroso corre por el borde libre de la valva uniendo los dos
músculos papilares dando la apariencia de arcada. Funcionalmente en general produce IM a veces asociado
con estenosis [33-34]. Figura 7.

Figura 7. V álvula mitral enmarcada: Especimen mostrando músculos papilares insertandose


directamente en las valvas , practicamente sin interposición de cuerdas tendinosas.

Clínica y evolución
Los síntomas dependen del grado de severidad de la IM. Insuficiencias discretas pueden ser completamente
asintomáticas, la mayoría de los niños con IM se encuentran bien nutridos y sin disnea importante. Aún con
IM moderadas los pacientes pueden ser asintomáticos u oligosintomáticos. La disnea de esfuerzo suele ser
el primer síntoma en niños mayores y ya expresa un cierto grado de disfunción ventricular. En las
insuficiencias importantes encontramos retraso en el crecimiento pondo-estatural, infecciones respiratorias a
repetición, fatigabilidad f ácil, debilidad, taquidisnea, y sudoración.

Mientras que en adultos la IM importante es tolerada relativalmente bien por largos periodos, los niños, por el
contrario, desarrollan insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) sintomática generalmente dentro de los 3 años
de diagnosticada [35-36].

Lactantes con IM se presentan con taquidisnea, sudoración, palidez, infecciones respiratorias a repetición y
broncoespasmos ( el as í llamado asma cardíaco), el cansancio y la disnea dificultan la alimentación con el
consiguiente atraso en el crecimiento.
La IM aguda (rotura de cuerdas por trauma, infarto, etc) son mal toleradas, provocan un rápido aumento de la
presi ón de fin de diástole de VI y AI que transmitidas retrógradamente a un lecho vascular pulmonar "no
preparado" sufre de rápida congestión y edema de pulmón. Figura 8.

Figura 8. Imagen ecocardiográfica de prolapso de válvula mitral por rotura de cuerdas.

Arritmias, eventos tromboembólicos, hipertensi ón pulmonar (HP) e ICC derecha son en general
complicaciones tardias de IM grave.

Las valvulopatias predisponen a endocarditis infecciosa, cuando acontece complica la evoluci ón elevando la
tasa de morbi-mortalidad [37] .

Signos físicos
El pulso puede ser normal o levemente disminuido, el choque de la punta desviado a la izquierda y abajo es
hiperkinético expresando el grado de cardiomegalia y sobrecarga de volumen.

El primer ruido esta normal o disminuido, el segundo ruido normal o aumentado en los casos de HP. Aparece
tercer ruido con la progresi ón del cuadro. El soplo sistólico apical con irradiación a axila, de media o alta
frecuencia, se inicia con el primer ruido que puede quedar parcialmente cubierto hasta el componente aórtico
del segundo ruido. No existe correlación entre la intensidad del soplo y la gravedad de la IM.

En IM discreta puede haber um soplo telesitólico suave en ápex, poco irradiado, indistinguible del de PVM
[38] . Con IM importante puede auscultarse un soplo mesodiastólico apical por hiperflujo relativo, es más corto
y sin el refuerzo presistólico característico de la estenosis mitral fija.

Radiografía de tórax y electrocardiograma


El aumento de atrio izquierdo está en relación directa con la IM, es fácilmente identificado por doble contorno
en la silueta del AD y por la aparición de cuarto arco izquierdo. El VI también aumenta en grado proporcional
a la IM proyectándose en dirección al ángulo costofrénico izquierdo.

La circulaci ón pulmonar presenta hílios aumentados, con l ímites difusos principalmente a derecha y en niños
mayores inversión del padrón vascular con predominio cefálico. En los casos de HP encontramos dilataci ón
del tronco pulmonar y desproporci ón hílio -periférica. Figura 9

Figura 9. Radiografía de torax de un niño de 4 años con IM severa por VM en arcada, se observa
aumento marcado de AI y VI, y congestión pulmonar.

El electrocardiograma muestra sobrecarga de AI y VI. En la presencia de HP encontramos sobrecarga


derecha. Puede proveer informaci ón importante en el diagnóstico de IM secundaria, así por ejemplo, el
hemibloqueo anterior izquierdo orienta para DSAV y señales de isquemia anterolateral orientan para origen
anómalo de la coronaria izquierda del tronco pulmonar en niños pequeños. Figura 10.

Figura 10. ECG de una niña de 11 años con IM severa reumática, muestra sobrecarga de AI y VI.

Ecocardiograma
El ecocardiograma en sus variantes modo M, bidimensional, Doppler y Doppler color es hoy una herramienta
rápida y segura en el diagnóstico y acompañamiento de pacientes con cardiopatia congénita y patologia
valvar.

Modo M y Bidimensional: Se debe realizar un examen segmentar y secuencial de la anatomía cardíaca y un


estudio detallado del aparato valvar mitral, analizando el tamaño y características del anillo mitral, las valvas,
su aspecto, espesor y movilidad. Las cuerdas tendinosas, longitud, grosor e inserciones y los músculos
papilares, posici ón, número y características. Examinar también la AI, sus dimensiones, presencia de desvío
para derecha del septum interatrial (signo indirecto de aumento de la presión de AI), y descartar trombos.

El análisis del VI también debe ser cuidadoso, porque los datos obtenidos son importantes en la toma de
decisión de conductas médicas. Considerar dimensiones de cavidad y paredes, cálculos de masa, volúmenes
sistólico, diast ólico y regurgitante y evaluación de la funci ón ventricular. Completamos el estudio evaluando
cavidades y función derecha.

Doppler: El análisis Doppler en sus tres tipos, pulsado, continuo y color, permite obtener datos cuantitativos y
semicuantitativos que en su conjunto definen con seguridad la presencia y el grado de severidad de la IM.
Figura 11.

Figura 11. Eco bidimensional y doppler color en posici ón apical 4 cámaras:


Dilatación importante de cavidades izquierdas, VM engrosada, y jet excéntrico de IM.

La ecocardiografía transesofágica tiene mejor definición y permite superar los problemas de ventana acústica
de la transtorácica, afortunadamente menos frecuentes en niños. Su indicación más importante es la
evaluaci ón del resultado quir úrgico intraoperatorio [75-76-77-78]

Ambas técnicas permiten una evaluación morfológica y cuantitativa segura, y se correlaciona bien con la
angiograf ía [39] .

Resonancia Magnética Nuclear


Esta técnica rápidamente se est á imponiendo y ganando un papel en la evaluación rutinaria de niños con
cardiopatías congénitas.
El aparato valvar mitral puede ser analizado de múltiples ángulos proporcionando detallada información
morfológica [40-41-42]. El examen funcional se presenta promisorio, con alto grado de precisión en las medidas
de diámetros, masa, volúmenes y en la determinaci ón de gasto cardíaco, volumen regurgitante y gradientes.

Estudio hemodinámico
El cateterismo y angiografía no son indicados de rutina en niños con IM, a menos que haya rápida progresión
de la enfermedad, alteraciones de otras válvulas, o que persistan dudas a pesar de los m étodos no invasivos
[43] .

En el cateterismo podemos encontrar aumento de la presión media de AI y presión capilar pulmonar, una
onda V prominente con descenso rápido producida por la regurgitación. El volumen regurgitado puede ser
calculado por combinación de métodos angiográficos, termodilución, y o método de Fick, restando del
volumen total eyectado por el VI (método angiográfico), el volumen sistólico efectivo o anterogrado (método
de Fick). Fracciones de regurgitación mayores del 50 % indican insuficiencia importante.

El grado de opacificación de la AI durante la ventriculografía izquierda en OAI 30 grados, permite clasificarla


como insuficiencia mínima (grado I ) hasta importante (grado IV ) en que se opacifica todo la AI, llegando
inclusive hasta las venas pulmonares. El aclaramiento del contraste del AI, las dimensiones del jet
regurgitante, el anillo mitral, la movilidad de las valvas, asi como los volúmenes y presiones completan la
evaluaci ón de la disfunción valvar y su repercución.
Tratamiento clínico
El tratamiento m édico de niños con IM generalmente tiene buenos resultados y buen pronóstico. El objetivo
es proporcionar una calidad de vida adecuada, crecimiento y desarrollo satisfactorios, preservar la función
ventricular y posponer una eventual cirugía para una edad mayor donde presenta mejores resultados.

Medidas generales
Todos los pacientes con lesiones anatómicas del aparato valvar mitral, con cualquier grado de insuficiencia,
deben recibir profilaxia para endocarditis bacteriana ante todo procedimiento cruento con riesgo de
bacteremia. También debe educarse para una buena higiene bucal y visitas semestrales al odontólogo.

En pacientes reumáticos, la recurrencia de infección estreptocócica generalmente determina un


acometimiento cardíaco mayor, empeorando y acelerando la evoluci ón de la valvulopatía, por lo cual es
importante la profilaxia secundaria visando evitar estas recurrencias. Penicilina benzatínica cada 21 dias,
aunque doloroso es el regimen m ás efectivo y utilizado.

Los pacientes com IM asintomáticos u oligosintomáticos sin marcadores de riesgo, sólo tienen necesidad de
medidas higienico-diet éticas y acompañamiento cl ínico cada 6 a 12 meses para control evolutivo y también
con un sentido educacional sobre la enfermedad e importancia de la profilaxia.

Es raro que un niño con enfermedad cardíaca necesite alguna restricción a la actividad física, más allá de la
que el mismo se impone [87] .

Comorbilidad como anemia, hipertiroidismo, infecciones, etc empeoran la clase funcional y complican la
evolución por lo que deben ser procurados y tratados.

Tratamiento farmacológico
Los regímenes terapéuticos convencionales incluyen digoxina, diuréticos y agentes que reduzcan la
poscarga.

Nitroprusiato e hidralazina aumentan el índice cardíaco en niños con IM o ICC [44] , dinitrato de isosorbide y
nifedipina demostraron también beneficios en agudo [45] , pero el tratamiento prolongado tiene frecuentes
recurrencias de ICC.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) reducen agudamente el volumen


regurgitante y mejoran el rendimiento cardíaco en pacientes adultos con sobrecarga de volumen [46-47-48], y el
tratamiento crónico disminuye los volúmenes y la hipertrofia [49-50]. Un año de tratamiento con captopril
disminuye significativamente los volúmenes y masas miocárdica en adolescentes con insuficiencia aórtica [51-
52]. Hay pocos estudios en niños [53-54], pero los datos sugieren que los beneficios de los IECA pueden ser
similares a los de adultos, con mejoras del índice cardíaco, disminución del volumen regurgitante, y una
remodelación miocárdica más favorable con disminuci ón de volumen y masa cardíaca [55-56-57-58].

Los casos complicados por arritmia, generalmente supraventricular, pueden requerir medicación con el
objetivo de mantener el ritmo sinusal mejorar el rendimiento cardíaco.

Los pacientes con AI muy dilatado, fibrilación auricular o antecedentes de eventos tromboemb ólicos deben
ser considerados para tratamiento antiagregante plaquetario o anticuagulación oral.

La IM aguda generalmente lleva a compromiso hemodinámico grave, el tratamiento cl ínico con


vasodilatadores e inotrópicos, visa a una estabilización del cuadro para completar el diagnóstico e indicar
cirugía, usualmente precoz, porque a pesar del alto riesgo continua siendo más eficaz que el tratamiento
cl ínico.

Tratamiento quirúrgico
Consideraciones preliminares
En 1971 aparecieron las primeras bioprótesis comerciales, con lo que se extendió su uso con buenos
resultados en adultos, rápidamente fue la prótesis de elección en los reemplazos pediátricos [59-62]. Pronto
quedó bien manifiesta la acelerada degeneraci ón y calcificación de las bioprótesis en niños, sobre todo del
lado sistémico, tanto que en la actualidad es rara su indicación en posici ón mitral en pediatría. Esto ilustra
claramente la falacia de extrapolar datos de adultos a la población pediátrica [60-61-63 -64-65].

No existe todavia un consenso sobre la indicación de cirugía en niños con IM.


Los índices de función y dimensiones de cavidades no se correlacionan bien con los resultados
posoperatorios. Los niños responden mejor a la cirugía que los adultos, con mayor recuperación de la funci ón
ventricular, aunque con mayor incidencia de arritmias tardías, sin embargo estos índices son marcadores
pronósticos importantes y deben ser utilizados en la toma de decisión.

Debemos considerar los problemas propios de la infancia, como el crecimiento que obliga a reoperación por
estenosis relativa de la prótesis, el tamaño de las prótesis en niños pequeños, el riesgo de la anticoagulación,
etc.

Indicaci ón de cirugía
Indicamos cirugía en niños con IM cuando presentan:

- ICC que no responde al tratamiento clínico.


- Síntomas a pequeños esfuerzos o en reposo.
- Hipertensión Pulmonar significativa.
- Edema agudo de pulmón.
- Evidencias de disfunción ventricular izquierda aún en ausencia de síntomas.
- Excesiva dilatación de cavidades izquierdas.

Se deben realizar todos los esfuerzos para preservar la válvula nativa, mismo siendo muy displásicas,
aplicando t écnicas conservadoras de reparación, aún con resultados subóptimos, permiten una buena
calidad de vida, sin los riesgos de la anticoagulación, y retardando un eventual reemplazo valvar a una edad
mayor con los consiguientes mejores resultados [66] .

Mención especial merecen los casos de fendas mitrales aisladas, que tienen excelentes resultados con
plástica mitral, por lo que se justifica su indicación en pacientes con IM moderada a severa aún siendo
asintomáticos [67] .

En los casos en que no es posible realizar cirugía conservadora, y a pesar de una morbi-mortalidad mayor,
indicamos reemplazo valvular.

Para adolescentes y adultos jóvenes tenemos un consenso del Colegio y la Asociación Americana de
Cardiología de 1998 [68] .

Tipos de cirugía
Pl ástica Mitral
Las técnicas de reconstrucci ón valvar abarcan, anuloplastia (técnicas de resección rectangular, Wooler,
Reed, etc.) [72] . sutura de fendas, ampliación de valvas con pericardio, comisurotomía, acortamiento o
fenestraci ón de cuerdas, división de músculos papilares. Deben ser utilizadas según el caso intentando
restaurar la competencia valvular.

Los resultados mejoraron ostensiblemente en la última década y en manos experimentadas la cirugía de


reparación valvar tiene buenos resultados, con mortalidad precoz menor al 3% en series recientes y con
tasas de sobrevida libre de reoperaci ón superiores al 70-80 % a 10 años. [69-74].

Reemplazo Mitral
Las bioprótesis como ya expusimos tienen una aplicación limitada en la infancia, y raramente son utilizadas.
En nuestra instituci ón hemos utilizados bioprótesis cuando hay contraindicación para anticoagulación, y/o por
causas socio-económicas. Recientemente colocamos una prótesis mec ánica en posici ón mitral en una niña
de 10 años con dos plástica anteriores e IM severa que vive a cuatro horas de bote por el río Amazonas
hasta el puesto de salud más próximo. Causas socio-económicas no son excepcionales en paises en vía de
desarrollo.

Las prótesis mec ánicas presentan rendimiento y longevidad satisfactorios, y la morbi-mortalidad ha mejorado
en la última década, sin embargo todavia se mantienen relativamente altas, con mortalidad temprana de
hasta el 8 %, con tasas de supervivencia a 10 años entre 50 - 78 % según diferentes series [79-86].

Las prótesis de bajo perfil son preferibles, porque ocupan menor espacio, causan menor distorción anatómica
y menor obstrucción de la via de salida del VI.

En bebés con anillos mitrales pequeños en que la prótesis más pequeña no cabe, se ha propuesto su
colocación en posición supra anular, o utilización de prótesis aórticas invertidas. A pesar de estos intentos la
mortalidad continua alta en neonatos, y es mayor al 10 - 30 % precoz y 40 - 50 % en el primer año según
diferentes publicaciones.

Son todavia problemas sin resoluci ón la influencia de la prótesis en el crecimiento del anillo valvar, la
reoperación por estenosis relativa de la prótesis que obviamente no acompaña el crecimiento del niño, y los
problemas de la anticoagulación.

Agradecimientos
Los autores agradecen a la Dra. Vera Demarchi Aiello, división de anatomía Patológica InCor - HC.FMUSP, por las im ágenes fotográficas de los
espec ímenes que ilustran este texto, y a los Dres. Edmar Atik y Elssi Espinosa y Sra Maria del Valle Tapia por su colaboraci ón en la realización
de este trabajo.

Bibliografía

1. Carpentier A, Branchini B, Cour CJ, et al. Congenital malformations of the mitral valve in children. Pathology and surgical
treatment. J Thorac Cardiovasc Surg 1976; 72: 854.
2. Kirklin J W, Barratt-Boyes B. Congenital mitral valve disease. Cardiac Surgery. 2° ed. vol 2, London: Churchill
Livingstone,1993.
3. Collins-Nakai RL, Rosenthal A, Castaneda AR, Bernhard WF, Nadas AS. Congenital mitral stenosis. A review of 20 years
'experience. Circulation 1977; 56: 1039-1046.
4. Ruckman RN, Van Praagh R. Anatomic types of congenital mitral stenosis: report of 49 autopsy cases with consideration of
diagnosis and surgical implications. American Journal of Cardiology 1978; 42: 592-601.
5. Smallhorn J, Macartney FJ. Mitral valvar anomalies and supravalvar mitarl ring. In Paediatric cardiology. 2 ed. Anderson RH,
Backer EJ, et al. Churchill Livingstone 2002.
6. Poirier NC, Williams WG, Van Arsdell GS. A novel repair for patients atrioventricular septal defect requiring reoperation for left
atrioventricular valve regurgitation. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 54-61.
7. Roberts WC. Morphologic features of the normal and abnormal mitral valve. Am J Cardiol 1983; 51: 1005-1028.
8. Grifka G. Vincent JÁ. Abnormalities of the left atrium and mitral valve, including mitral valve prolapse. In Pediatric cardiology.
Garson Jr ª 2 ed. Pennsilvania 1998: 1277 -1301.
9. Ho SY, Baker EJ, Rigby, ML. Anomalias das valvas atrioventriculares. Cardiopatias congênitas correlações clínico-
morfológicas. Revinter,1998.
10. Becker AE. Valve pathology in the paediatric age group. In: Anderson RH, Macartney FJ, Shinebourne EA, Tynan M (eds)
Paediatric cardiology, vol 5. Curchill Livingstone, Edinburgh, 1983; 345-360.
11. Daliento L, Thiene G, Chirillo F, et al. Congenital mitral valve malformations: clinical and morphological aspects. Italian
Journal of Cardiology 1991; 21: 488-496.
12. Roberts WC. Congenital cardiovascular abnormalities usually "silent" until adulthood: morfologic features af the floppy mitral
valve, valvular aorticstenosis, discrete subvalvular aortic stenosis, hypertrophic cardiomiopathy, simus of Valsalva aneurysm,
and the Marfan syndrome. Cardiovasc Clin 1979; 10:407-412.
13. Baylen BG. Congenital mitral insufficiency. In: Allen HD, Gutgesell HP, Clark EB. Moss and Adams' Heart disease in infants,
children and adolescents. Lippincott Williams & Wilkins 2000.
14. Becker AE, de Wit A P M Mitral valve apparatus. A spectrum of normality relevant to mitral valve prolapse. British Heart
Journal 1979; 42: 690.
15. Sigfusson G, Ettedgui JA, Silverman NH. Is a cleft in the anterior leaflet of an otherwise normal mitral valve an
atrioventricular canal malformation. Journal of the American College of Cardiology 1995; 26: 508-515.
16. Smallhorn JF, De Leval M, Stark J, et al. Isolated anterior mitral cleft. Two dimensional echocardiographic assessment and
differentiation from "clefts" associated with atrioventricular septal defect. British Heart Journal 1982; 48: 109-116.
17. Kohl K, Silverman N. Comparison of cleft and papillary muscle position in cleft mitral valve and atrioventricular septal defect.
American Journal of Cardiology 1996; 77:164-169.
18. Van der Horst RL, Hastreiter AR. Congenital mitral stenosis. Am J Cardiol 1996; 20:773.
19. Freed MD, Keane JF, Van Praagh R. Coarctation of the aorta with congenital mitral regurgitation. Circulation 1974; 49: 1175.
20. Di Segni E, Edwards JE. Cleft anterior leaflet of the mitral valve with intact septa. A study of twenty cases. Am J Cardiol
1983; 51: 915.
21. Wenink ACG, Gittenberger-de Groot AC, Brom AG. Developmental considerations of mitral valve anomalies. Int J Cardiol
1986; 11:85.
22. Van der Bel-Khan J, Duren DR, Becker AE. Isolated mitral valve prolapse: chordal architecture as an anatomic basis in older
patients, J Am Coll Cardiol 1985; 5: 1335-40.
23. Soto B, Ceballos R, Nath PH. Overriding atrioventricular valves. An angiographic-anatomical correlate. Int J Cardiol 1985; 9:
327-40.
24. Davachi R, Moller JH, Edwards JE. Diseases of the mitral valve in infancy: anatomic analysis of 55 cases. Circulation 1971;
43: 565-579.
25. Ruschhaupt DG, Bharati S, Lev M. Mitral valve malformation of Ebstein type in absence of corrected transposition. American
Journal of Cardiology 1976; 38: 109-112.
26. Leung M, Rigby ML, Anderson RH. Reversed offsetting of the septal attachments of the atrioventricular valves and Ebstein's
malformation of the morphologically mitral valve. British Heart Journal 1987; 57: 184-187.
27. Erickson LL, Cocalis MW. Ebstein's malformation of the mitral valve: association with aortic obstruction. Pediatr Cardiol 1995;
16: 45-47.
28. Ferreira S, Ebaid M, Aiello V. Ebstein's malformation of the tricuspid and mitral valves associated with hypoplasia of the
ascending aorta. Int J Cardiol 1991; 33: 170-172.
29. Abrams J. Mitral valves prolapse: a plea for unanimity. American Heart Journal 1976; 92: 413 -415.
30. Kalangod A, Oberhansli I, Baldovinos A, et al. Hypoplasia of the posterior leaflet as a rare cause of congenital mitral
insufficiency. J Card Surg 1997; 12: 339-342.
31. Shone JD, Sellers RD, Anderson RC. The developmental complex of "parachute mitral valve", supravalvular ring of left
atrium, subaortic stenosis, and coarctation of aorta. American Journal of Cardiology 1963; 11: 714-725.
32. Rosenquist GC. Congenital mitral valve disease associated with coarctation of the aorta. A spectrum that includes parachute
deformity of the mural valve. Circulation 1974; 49; 985 -993.
33. Carpentier A. Congenital malformations of the mitral valve. In: Stark J, de Laval M, eds. Surgery for congenital heart defects.
London: Grune & Stratton 1983; 467-482.
34. Layman TE, Edwards JE. Anomalous mitral arcade: a type of congenital mitral insufficiency. Circulation 1967; 35: 389-395.
35. Ross J Jr. The timing of surgery for severe mitral regurgitation. N Engl J Med 1996; 335: 1456-1458.
36. Krishnan US, Gersony WM, Rosenzweig-Berman E, et al. Late left ventricular function after surgery for children with chronic
symptomatic mitral regurgitation. Circulation 1997; 96: 4280-4285.
37. Durack DT. Prevention of infective indocarditis. N Engl J Med 1995; 332: 38-44.
38. Barlow JB, Pocock WA. The problem of non-ejection systolic clicks and associated mitral systolicmurmurs: Emphasis on the
bilowing mitral leaflet syndrome. Am Heart J 1975; 90: 636-655.
39. Castello R, Lenzen P, Aguire F. Variability in the quantitation of mitral regurgitation by Doppler color flow mapping;
Comparison of transthoracic and transesophageal studies. Journal of the American College of Cardiology 1992; 20: 433 -438.
40. Nazarian GK, Julsrud PR, Ehman RL. Correlation between magnetic resonance imaging of the heart and cardiac anatomy.
Mayo Clinical Paoceedings 1987; 62: 573 -583.
41. Higgins CB, Silverman NH, Kersting-Sommerhorff. Congenital heart disease: echocardiography and magnetic resonance
imaging. Raven Press, New York 1990; 62-71.
42. Raymond HW, Zwiebel W J, Harnsberger HR. Magnetic resonance imaging in pediatric cardiac disease. Seminars In
Ultrasound, Computed Tomography and Magnetic Resonance 1990; 11: 184-197.
43. Ebaid M. Cardiologia em pediatria temas fundamentais. Roca 2000
44. Beeckman RH, Rocchini AP, Dick M II. Vasodilator therapy in children with left ventricular dysfunction or mitral regurgitation.
Pediatrics 1984; 73: 43-51
45. Kelbaek H, Aldershvile J, Skagen K. Pre and afterload reduction in chronic mitral regurgitation: a double-blind randomized
placebo-controlled trial of the acute and 2 weeks effect of nifedipine or isosorbide dinitrate treatment on left ventricular function
and the severity of mitral regurgitation. British Journal of Clinical Pharmacology 1996; 41: 493-497.
46. Reske SN, Heck I, Kropp J, et al. Captopril mediated decrease of aortic regurgitation. Br Heart J 1985; 54: 415-9.
47. Gay RG. Captopril reduces left ventricular enlargement induced by chronic volume overload. Am J Physiol 1990; 259: H796-
803.
48. Schön HR, Schröter G, Blömer H, et al. Beneficial effects of a single dose of quinapril on left ventricular performance in
chronic mitral regurgitation. Am. J Cardiol 1994; 73: 785-91.
49. Schön HR, Dorn R, Barthel P. Effects of 12 months quinapril therapy in asymptomatic patients with chronic aortic
regurgitation. J Heart Valv Dis 1994; 3: 501-9.
50. Lin M, Chiang HT, Lin SL, et al. Vasodilator therapy in chronic asymptomatic aortic regurgitation: enalapril versus hydralazine
therapy. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 1046-53.
51. Mori Y, Nakazawa M, et al. Long-term effect of angiotensin-converting enzyme inhibitor in volume overload heart during
growth: a controlled pilot study. J Am Coll Cardiol 2000; vol 36: 270-5.
52. Alehan D, Ozkutlu S. Beneficial effects of 1-year captopril therapy in children with chronic aortic regurgitation who have no
symptoms. Am Heart J 1998;135: 598-603.
53. Montigny M, Davignon A, Fourfon JC, et al. Captopril in infants for congestive heart failure secondary to a large ventricular
left-to-right shunt. Am J Cardiol 1989; 63: 631 -3.
54. Seguchi M, Nakazawa M, Momma K. Effect of enapril on infants and children with congestive heart failure. Cardiol Young
1992; 2: 14-9.
55. Beinlich CJ, Rissinger CJ, et al. Mechanisms of rapid groowth in the neonatal pig heart. J Moll Cell Cardiol 1995; 27: 273-81.
56. Sem I, Rajasekaran AK. Angiotensin II -binding protein in adult and neonatal rat heart. J Moll Cell Cardiol 1991; 23: 563-72.
57. Beinlich CJ, White GJ, et al. Angiotensin II and left ventricular growth in newborn pig heart. J Moll Cell Cardiol 1991; 23:
1031-8.
58. Lindpaintner K, Ganten D. The cardiac renin-angiotensin system. Na appraisal of present experimental and clinical evidence.
Circ Res 1991; 68: 905-21.
59. Monagle P, Michelson AD, et al. Antithrombotic therapy in children. In the Sixth ACCP consensus conference on
antithombotic therapy. Chest 2001; vol 119 (sup): 344-370.
60. Adatia I, Moore PM, et al. Clinical course and hemodynamic observations after supraannular mitral valve replacement in
infants and children. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1089-1094.
61. Punkett MD, Scheider DJ, et al. Homograft replacement of mitral valve in children. Ann Thorac Surg 1998; 66:849-852.
62. Sade R, Crawford F, et al. Valve prosthesis in children: a reassessment of anticoagulation. Thorac Cardiovasc Surg 1988;
95: 553-561.
63. Geha AS, Laks H, et al. Late failure of porcine valve heterografts in children. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
1979; 78: 351-364.
64. Kutsche LM, Oyer P, et al. An important complication of Hancock mitral valve replacement in children. Circulation 1979; 60
(suppl I): 98-103.
65. Fiddler GI, Gerlis LM, et al. Calcification of glutaraldehyde-preserved porcine and bovine xenograft valves in young children.
Ann Thorac Surg 1983; 35: 257 -261.
66. Stellin G, Padalino M, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 74-82.
67. Tamura M, Menahem S. Clinical features and management of isolated cleft mitral valve in childhood. J Am Coll Cardiol 2000;
vol 35: 764-770.
68. Bonow RO, et al. ACC/AHA Task force report. J Am Coll Cardiol 1998; vol 32: 1486-1582.
69. Lorier G, Kalil RAK, et al. Valve repair in children with congenital mitral lesions: late clinical results. Pediatr Cardiol 2001; 22:
44-52.
70. Sugita T, Ueda Y, et al. Early and late results of partial plication annuloplasty for congenital mitral insufficiency. Journal of
Thoracic and Cardiovascular Surgery 2001; vol 122: 231.
71. Prifti E, Vanini V, et al. Repair of congenital malformations of the mitral valve: early and midterm results. Ann Thorac Surg
2002; 73: 614-21.
72. Wooler GH, Nixon PG, et al. Experience wirh the repair of the mitral valve in mitral incompetence. Thorax 1962; 17:49.
73. Kalil RAK, Luchese FA, et al. Anuloplastia sem suporte para tratamento da insuficiência mitral reumática. Rev Bras Cir
Cardiovas 1992; 7: 186-93.
74. Pomerantzeff PMA. Plástica da valva mitral. Revista do InCor 1997; 2: 38-42.
75. McCarthy JF, Neligan MC, et al. Tem years' experience of an agressive reparative approach to congenital mitral valve
anomalies. Eur J Cardiothorac Surg 1996; 10: 534-539.
76. Chauvaud S, Fuzellier JF, et al. Reconstructive surgery in congenital mitral valve insufficiency (Carpentier's techniques) long-
term results. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115: 84 -93.
77. Zias EA, Mavroudis C, et al. Surgical repair of the congenitally malformed mitral valve in infant and children. Ann Thorac
Surg 1998; 66: 1551-1559.
78. Aharon AS, Lacks H, et al. Early and late results of mitral valve repair in children. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107: 1262-
1271.
79. Alexiou C, Galogavrou M, et al. Mitral valve replacement with mechanical prostheses in children: improved operative risk and
survival. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 105-113.
80. Uva MS, Galleti L, et al. Surgery for congenital mitral valve disease in the first year of life. J Thorac Cardiovasc Surg
1995;109: 164-176.
81. Yoshimura N, Yamaguchi M, et al. Surgery for mitral valve disease in the pediatric age group. J Thorac Cardiovasc Surg
1999;118: 99-106.
82. Gunther T, Mazzitelli D, et al. Mitral valve replacement under 6 years of age. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 426-430.
83. Wng TN, Bluett MK, et al. Mitral valve replacement in the first 5 years of life. Ann Thorac Surg 1999; 47: 720-724.
84. Scaff HV, Danielson GK, et al. Late reults after Starr-Edwards valve replacement in children. J Thorac Cardiovasc Surg
1984;88: 583-589.
85. Milano A, Vouhe PR, et al. Late results after left-sided cardiac valve replacement in children. J Thorac Cardiovasc Surg
1986;92: 218-225.
86. Williams WG, Pollock JC, et al. Experience with aortic and mitral valve replacement in children. J Thorac Cardiovasc Surg
1981; 81: 326-333.
87. Adams FH, Moss AJ. Phisical activity of children with congénital heart desease. Am J Cardiol. 1969; 24: 605-606.

Preguntas, aportes y comentarios serán respondidos por el conferencista


o por expertos en el tema a través de la lista de Cadiología Pediátrica.
Llene los campos del formulario y oprima el botón "Enviar"

Preguntas, aportes o
comentarios:

Nombre y apellido:

País : Argentina

Direcci ón de E-Mail: @

Enviar Borrar

Tope

Actualización: 27-Ago-2003