Anda di halaman 1dari 13

Prevalensi

Prevalensi vitiligo cukup konsisten di antara populasi yang berbeda: ∼0.38% pada ras
Kaukasia, 1 0,34% di Afro-Karibia, 2 0,46% di India, 3 meskipun mungkin agak kurang sering
di Cina Han, 0,093% .4 Vitiligo tampaknya mempengaruhi keduanya. jender sama, meskipun
wanita menduduki di antara pasien yang mencari perawatan klinis. Vitiligo dapat
berkembang pada usia berapa saja, 5 dengan usia onset rata-rata pada pasien Kaukasia
sekitar 24 tahun.6 Subtipe paling umum, vitiligo umum (GV), adalah penyakit autoimun yang
berhubungan dengan penyakit autoimun lainnya di sekitar 20 tahun. % -30% pasien, paling
sering penyakit tiroid autoimun (tiroiditis Hashimoto atau penyakit Grave), rheumatoid
arthritis, psoriasis, diabetes tipe 1 (biasanya onset dewasa), anemia pernisiosa, lupus
eritematosus sistemik, dan penyakit Addison.7

Eiologi
Vitiligo adalah gangguan multifaktorial, poligenik, dengan patogenesis kompleks yang belum
dipahami dengan baik.8 Dari berbagai teori patogenesis penyakit, yang paling diterima
adalah bahwa faktor genetik dan nongenetik berinteraksi untuk mempengaruhi fungsi dan
kelangsungan hidup melanosit, yang akhirnya mengarah pada destruksi autoimun dari
melanocytes.7 Penjelasan lain yang disarankan termasuk cacat pada adhesi melanocyte, 9
kerusakan neurogenik, 10 kerusakan biokimia, 11 autocytotoxicity, 12 dan lain-lain.

Genetika Vitiligo
Survei epidemiologi skala besar telah menunjukkan bahwa kebanyakan kasus vitiligo terjadi
secara sporadis, meskipun sekitar 15% -20% pasien memiliki satu atau lebih keluarga tingkat
pertama yang terkena. Biasanya, agregasi keluarga kasus menunjukkan pola non-Mendelian
sugestif dari poligenik, pewarisan multifaktorial.8 Konkordansi pada kembar monozigot
adalah 23%, 6 menunjukkan bahwa faktor genetik dan nongenetik (mungkin lingkungan)
memainkan peran utama dalam patogenesis penyakit.
Hampir semua studi genetika vitiligo berfokus pada GV. Beberapa gen yang terlibat dalam
fungsi kekebalan tubuh, termasuk lokus di MHC, CTLA4, PTPN22, IL10, MBL2, dan NALP1
(NLRP1), telah terlibat dalam kerentanan terhadap GV atas dasar hubungan genetik atau
studi asosiasi.7 A baru-baru ini, sangat besar studi asosiasi genome (GWA) dari pasien GV
dan keluarga Kaukasia Eropa mengidentifikasi setidaknya sepuluh lokus yang berbeda yang
berkontribusi terhadap risiko GV.13 Tujuh dari lokus kerentanan GV ini juga telah dikaitkan
dengan penyakit autoimun lainnya [(1) HLA kelas I, (2) HLA kelas II, (3) PTPN22, (4) LPP, (5)
IL2RA, (6) UBASH3A, dan (7) C1QTNF6], dua protein encode lokus yang terlibat dalam fungsi
kekebalan [(1) DISINI dan (2) ) GZMB], dan lokus lain, TYR, menyandikan tyrosinase, enzim
kunci biosintesis melanin dan autoantigen GV utama.
Segmental vitiligo (SV) tampaknya secara genetik berbeda dari GV. Kejadiannya secara
sporadis dan distribusi sepihak telah menyebabkan dugaan bahwa hal itu mungkin
diakibatkan oleh mosaik somatik untuk mutasi de novo, mungkin pada gen yang sangat
penting untuk perkembangan melanoblast / melanosit atau kelangsungan hidup, meskipun
hipotesis ini masih harus dikonfirmasi.
Hipotesis Autoimun
Ada bukti biologis yang mendukung pendukung dasar autoimun untuk GV. GV secara
epidemiologi terkait dengan sejumlah penyakit autoimun lainnya, baik pada pasien maupun
dalam relasinya yang dekat, menunjukkan diatesis autoimun yang diwariskan. Imunitas
humoral pertama kali diimplikasikan oleh temuan pada beberapa kasus antibodi autoimetro
antimelanosit yang menargetkan berbagai antigen melanocyte, termasuk tirosinase, protein
terkait tyrosinase-1, dopakrom tautomerase, dan lain-lain, dan yang memiliki kemampuan
untuk membunuh melanosit di vitro dan in vivo.Currently, autoantibodi ini dianggap
mencerminkan respon humoral sekunder untuk melanocyte kehancuran daripada penyebab
utama GV. peran yang lebih besar dikaitkan dengan infiltrasi inflamasi kadang-kadang
terlihat pada margin lesi GV aktif, terutama terdiri dari limfosit T sitotoksik. Karena sel T ini
mengekspresikan profil tipe-1 sitokin dan colocalize dengan epidermal melanocytes, telah
dihipotesiskan bahwa sel-sel ini aktif cytolytic terhadap melanosit yang tersisa, melalui jalur
granzim / perforin.
Mekanisme imun juga telah disarankan untuk mendasari leukoderma kimia. Apa yang
disebut “vitiligo pekerjaan” dapat terjadi pada individu yang menemukan senyawa fenolik
dosis besar, biasanya 4-tersier butil fenol (4-TBP) dan senyawa fenolik lainnya yang mungkin
terkandung dalam larutan pembersih. Vitiligo pekerjaan biasanya awalnya melibatkan
tangan dan lengan bawah (tempat kontak dengan agen penghasut). Saat ini, tidak jelas
apakah agen ini secara langsung beracun untuk melanosit, atau apakah beberapa individu
mungkin secara genetik rentan terhadap cedera melanosit dari turunan fenolik alifatik,
akhirnya mengakibatkan kematian melanosit, pelepasan protein intraseluler antigenik,
hilangnya toleransi, dan autoimunitas.
Mekanisme kekebalan juga telah diusulkan untuk depigmentasi mirip vitiligo, yang dapat
muncul dalam rangkaian perawatan berbasis-imunoterapi IL-2 untuk melanoma kulit,
kemungkinan melalui efek stimulasi IL-2 pada pertumbuhan dan aktivasi sel T. Beberapa
antigen terkait melanoma (misalnya, MART-1, gp100, dan tyrosinase) diekspresikan pada
normal mela-nocytes, menunjukkan bahwa terjadinya depigmentasi mirip vitiligo terkait
pengobatan pada melanoma mungkin melibatkan reaksi silang dari beberapa tanggapan
imun antimelanoma dengan melanosit normal

Biokimia hipotesis
Ada beberapa bukti bahwa vitiligo adalah penyakit dari seluruh epidermis, mungkin
melibatkan kelainan biokimia dari kedua melanosit dan keratinosit. Morfologi dan kelainan
fungsional spesifik yang diamati pada melanosit vitiligo dan keratinosit diperkirakan
memiliki latar belakang genetik. Abnormalitas ekstrasur-tural keratinosit dari kulit vitiligo
perilesional telah dikaitkan dengan gangguan aktivitas mitokond-drial, dan diduga
mempengaruhi produksi faktor pertumbuhan melanosit spesifik dan sitokin yang mengatur
kelangsungan hidup melanosit. Temuan bio-kimia yang penting adalah peningkatan kadar
H2O di daerah epidermis yang terkena, yang mungkin disebabkan sebagian oleh
berkurangnya kapasitas antioksidan enzimatik dari keratino-cytes dan melanocytes.
Pertahanan antioksidan yang defektif dapat memberi melanosit peningkatan kerentanan
baik terhadap sitotoksisitas imunologi dan toksisitas sitotoksik yang disebabkan oleh oksigen
reaktif.
Temuan Klinis
Manifestasi klinis utama dari vitiligo adalah munculnya makula putih susu dengan
depigmentasi yang cukup homogen dan batas yang terdefinisi dengan baik. Atas dasar
distribusi polimorfik, ekstensi, dan jumlah bercak putih, vitiligo diklasifikasi menjadi tipe
umum (vulgaris, acrofacial, campuran), universalis, dan lokal (fokal, segmental, dan muco-
sal). Vitiligo juga diklasifikasikan sebagai jenis segmental dan nonsegmental, atas dasar fitur
klinis yang khas dan sejarah alam. Menurut klasifikasi-clas ini, non-SV mencakup semua
kasus yang tidak diklasifikasikan sebagai seg-mental, termasuk lokal, umum, dan acrofacial.
Vitiligo vulgaris — banyak lesi tersebar yang terdistribusi dalam pola simetris yang kurang
lebih; presentasi paling umum dari GV (Gambar 74-1).
Vitiligo acrofacial — memengaruhi ujung distal jari-jari dan bagian wajah dalam pola
sirkumferensial; subtipe GV (Gambar 74-2)
Campuran vitiligo — kombinasi dari jenis acrofasial dan vulion, atau segmental dan
acrofacial.

Vitiligo universalis — depigmentasi total atau hampir lengkap seluruh tubuh (Gambar 74-3);
bentuk paling parah dari GV.
Focal vitiligo — ditandai dengan adanya satu / beberapa macule (s) dalam satu area tetapi
tidak terdistribusi dalam pola segmental (Gambar 74-4); dianggap sebagai bentuk prekursor
GV.
Vitiligo mukosal - istilah yang diperuntukkan bagi depigmentasi membran mukosa saja.
SV — ditandai oleh makula yang memiliki distribusi dermatomal unilateral yang tidak
melewati pertengahan garis (Gbr. 74-5). Ini umumnya mempengaruhi anak-anak muda dan
biasanya tetap terlokalisasi, lesi depigmentasi bertahan tidak berubah selama bertahun-
tahun.

Terjadinya penyakit autoimun bersamaan lainnya jarang terjadi, dibandingkan dengan GV.
Vitiligo sering menunjukkan kecenderungan untuk daerah yang terpapar sinar matahari,
lipatan tubuh, dan area perioperatoris, meskipun bagian tubuh manapun dapat
terpengaruh. Berbagai faktor pencetus telah disarankan, termasuk trauma fisik pada kulit,
kulit terbakar, stres psikologis, peradangan, kehamilan, kontrasepsi, defisiensi vita-min, dan
banyak lainnya. Namun, saat ini tidak ada pemicu lingkungan spesifik yang telah terbukti.
Vitiligo dapat muncul di situs-situs trauma kulit (fenomena Koeb-ner) (Gambar 74-6)
Leukotrichia (depigmentasi rambut dalam makula vitiligo (Gambar 74-7), bisa sangat
bervariasi (10% -60%), dan dianggap menunjukkan penghancuran reservoir melanosit di
dalam folikel rambut, oleh karena itu, memprediksi respons terapeutik yang buruk. Rambut
beruban prematur telah dijelaskan pada hingga 37% pasien dengan vitiligo, meskipun
definisi dan kuantisasi yang buruk dari fitur ini membuat asosiasi klinis yang seharusnya
tidak pasti ini.

PHENOTYPES KLINIS RARE KHUSUS


Trichrome vitiligo dicirikan oleh adanya bercak-bercak rona antara (hipopigmentasi) antara
kulit normal dan kulit yang benar-benar deposisi.
Quadrichrome vitiligo ditandai dengan presensi dari warna keempat (coklat gelap) di situs-
situs reproduksi peri-follicular. Ini lebih sering ditemukan pada pasien dengan fototipe kulit
yang lebih gelap.
Pentachrome vitiligo — terjadinya lima nuansa warna: (1) putih, (2) cokelat, (3) cokelat
sedang, (4) coklat gelap, dan (5) hitam.
Confetti vitiligo atau vitiligo ponctué — makula depigmentasi kecil seperti belatung pada
makula hiperpigmentasi atau pada kulit normal.
Vitiligo merah — lesi depigmentasi memiliki batas erythematous yang meningkat.
Blue vitiligo - penampilan biru-abu-abu pada kulit, yang berhubungan secara histologis
dengan tidak adanya melanosit epidermal dan adanya melanophagus dermus numeric

TEMUAN FISIK TERKAIT


ASOSIASI COMORBID
GV telah sering dikaitkan dengan berbagai kondisi lain, terutama penyakit autoimun.
Penyakit autoimun terkait yang paling umum adalah disfungsi tiroid autoimun, baik
hipotiroid-roidisme (tiroiditis Hashimoto) atau hipertiroid-isme (penyakit Grave). Penyakit
autoimun lain seperti rheumatoid arthritis, psoriasis, tipe 1 diabetes mellitus (biasanya
onset dewasa), anemia pernisiosa, lupus eritematosus sistemik, dan penyakit Addi-son juga
terjadi dengan peningkatan frekuensi pada pasien dengan GV. Sebagian besar gangguan ini,
termasuk GV, dapat terjadi dalam berbagai kombinasi dan merupakan komponen dari
sindrom penyakit autoimun APECED (APS1) dan Schmidt (APS2) ganda.
Vitiligo juga dapat menjadi bagian dari sindrom Vogt-Koyanagi-Harada (VKH), gangguan
multiorgan yang mempengaruhi struktur berpigmen, seperti mata, telinga bagian dalam,
meninges, dan kulit. Beberapa studi klinis dan eksperimental telah menunjukkan peran
imunitas yang dimediasi sel di VKH, terutama yang melibatkan sel T CD4 + dan sitokin Th1.
Gangguan multiorgan yang sangat jarang lainnya, sindrom Alezzan-drini, mengaitkan
depigmentasi kulit wajah, poliosis, tuli, dan depetetinalinal degen-erasi mata
unilateral.Namun, banyak peneliti sekarang percaya bahwa VKH dan Alezzandrini's
syndrome hanya ekspresi klinis yang berbeda dari penyakit fun-damental yang sama

DEPIGMENTASI SELAIN VITILIGO


Depigmentasi kulit dapat terjadi pada pasien melanoma dalam tiga konteks klinis yang
berbeda. sebagian depigmen-tasi ("regresi") dari tumor, leukoderma acquisi-tum
centrifugum di sekitar tumor, dan depigmentasi mirip vitiligo, terjadi di tempat yang jauh.
Depigmentasi mirip vitiligo dianggap sebagai penanda pasien yang mengembangkan
kekebalan terhadap sel melanoma dan menjadi indikator prognosis yang menguntungkan,
terutama pada tahap lanjut. Bentuk paling umum dari leukoderma acquisitum centrifugum
muncul di sekitar pigmen nevi (disebut nevi pigmen). ), dan sering berkembang menjadi
disap-pearance spontan dari nevus, mungkin melalui penghancuran sel nevus yang
dimediasi limfosit.

DIAGNOSA
Diagnosis vitiligo didirikan terutama pada dasar klinis, yang mungkin termasuk distribusi dan
luasnya lesi, dan riwayat penyakit alami.
LABORATORIUM.
Mengingat hubungan antara viti-ligo dan penyakit autoimun lainnya, beberapa
pemeriksaan laboratorium yang dilakukan sangat membantu, termasuk T4 dan kadar
hormon perangsang tiroid, antinuklear antinuklear, dan hitung darah lengkap. Dokter juga
harus mempertimbangkan pengujian antithyroglobulin serum dan antibodi peroksidase
antitiroid, terutama ketika pasien memiliki tanda dan gejala yang menunjukkan penyakit
tiroid.

HISTOLOGI.
Biopsi kulit jarang diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis vitiligo. Secara umum,
histologi menunjukkan epidermis tanpa melanosit di daerah lesi dan kadang-kadang jarang
dermal, perivaskular, dan infiltrasi limfositik perifollicular pada mar-gin lesi vitiligo awal dan
lesi aktif, konsisten dengan proses imun yang dimediasi sel yang menghancurkan melanosit
in situ. Beberapa laporan menyatakan bahwa melanosit tidak akan pernah benar-benar
absen dari epidermis depigmentasi dan bahwa melanosit sisa mempertahankan
kemampuan pemulihan fungsionalitas. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memperjelas
masalah yang sangat diperdebatkan ini dengan implikasi jelas terapeutik

KURSUS DAN PROGNOSIS KLINIK


Perjalanan klinis dari setiap kasus GV yang diberikan tidak dapat diprediksi, tetapi biasanya
secara bertahap progresif dan sulit untuk dikontrol dengan terapi. Kadang-kadang lesi
menyebar sepanjang waktu, sedangkan pada kasus lain aktivitas penyakit berhenti,
bertahan dalam status stabil untuk jangka waktu lama. Beberapa parameter klinis seperti
durasi lama penyakit, terjadinya fenomena Koebner, leuko-trichia, dan keterlibatan mukosa
telah disarankan sebagai indikator prognosis yang relatif buruk.

PENGOBATAN
FUNDAMEN DARI VITILIGO TERAPI: REPRULULASI MELANOCYTE
Prinsip utama dari terapi vitiligo adalah memfasilitasi repopulasi dari bercak depigmentasi
dari epidermis interfollic-ular dengan melanosit aktif yang mampu bermigrasi, bertahan
hidup untuk terisi kembali kulit depigmentasi, dan melakukan biosintesis melanin.
Repigmentasi dapat terjadi secara spontan dan mungkin juga diinduksi oleh terapi.
Repigmentasi spontan tidak dapat diprediksi, sering secara klinis tidak penting, dan
cenderung tidak dapat diterima secara kosmetik. Ini terjadi pada kurang dari 50% pasien,
paling sering pada pasien yang lebih muda dan di daerah yang terpapar sinar matahari, di
mana sinar matahari alami dapat bertindak sebagai agen induksi. Dalam praktek klinis, pola
repigmentasi yang paling sering ditemui adalah perifollicular (Gambar 74-8), meskipun pola
lain, seperti marginal, difus, atau gabungan juga dapat terjadi.
Sumber utama melanosit yang terlibat dalam repopulasi kulit vitiligo kemungkinan besar
prekursor melanosit yang berasal dari selubung akar luar (ORS) atau daerah tonjolan folikel
rambut. A reservoir poten-tial sekunder mungkin terletak di dekat perbatasan lesional.
Bagian tengah dan bawah dari ORAL diisi oleh 󰁬-3,4-dihidroksifenilalanin (DOPA) -negatif,
melanosit amelanotik, yang dapat direkrut dari ORS folikel rambut dalam menanggapi
ultravi-olet (UV), kortikosteroid, atau rangsangan lain. Akibatnya, jumlah melanosit dalam
ORS folikel rambut meningkat secara signifikan dan beberapa menjadi aktif, gestur-gesting
yang prekursor melanosit berkembang biak dan setidaknya beberapa mengalami
pematangan.
ORS aktif mela-nocytes memperoleh semua protein struktural dan enzimatik yang
diperlukan untuk melanogenesis, proliferasi dan pematangan ketika mereka bermigrasi ke
folikel rambut ke epidermis terdekat, di mana mereka menyebar secara sentrifugal dan
membentuk pulau pigmen perifollicular. Mereka kemudian menjadi sel-sel yang lebih besar,
dengan aktivitas oksidase DOPA yang intens. Repigmentasi viitiligo dinilai dalam hal proporsi
subjek yang diobati di mana tingkat repigmentasi tertentu tercapai; tergantung pada
penelitian, lebih dari 50% atau lebih dari 75% repigmen-tasi dapat dianggap sebagai respon
yang baik. Pemeriksaan lampu makanan (UVA) berguna untuk memantau respons terhadap
terapi. Dengan tidak adanya epidermal melanin yang menyerap sebagian besar sinar UVA,
lebih banyak pho-ton mencapai dermis, di mana mereka diserap oleh kolagen yang
kemudian memancarkan dan memancarkan cahaya tampak terang. Sebaliknya, panjang
gelombang cahaya ruangan yang dapat dilihat kurang diserap dengan baik oleh melanin
dalam epidermis berpigmen normal daripada panjang gelombang UVA dan tidak
menghasilkan fluoresensi di dermis. Oleh karena itu, di bawah cahaya Wood, area vitiligo
tampak lebih terang dan kulit normal tampak lebih gelap daripada saat diterangi dengan
cahaya ruangan (Gambar 74-9).

PENDEKATAN THERAPEUTIC
Strategi pengobatan yang berbeda (Kotak 74-3) telah dirancang untuk menghambat respon
imun dalam vitiligo, sehingga mengurangi penghancuran melanosit, dan juga meningkatkan
repopulasi epidermal oleh melanosit, baik dengan merangsang pemulihan melanosit yang
rusak in situ dan dengan mengaktifkan kembali melanosit sisa atau merangsang melanosit.
di-migrasi dari tetangga kulit atau folikel rambut. Namun, saat ini tidak dipahami dengan
jelas sejauh mana perawatan harus menekan proses autoimun versus merangsang
repopulasi melanocyte dari epidermis untuk memberikan efikasi maksimum.

Terapi radiasi UV
termasuk fototerapi dengan narrowband UVB (NB-UVB-311 nm) atau broadband UVB (BB-
UVB — 290–320 nm), dan photochemother-apy. Terapi UV dianggap bertindak sebagai
modulator imuno-kulit, yang mengatur aktivitas sitokin inflamasi, menguras sel Langerhans,
memodulasi aktivitas sel T regulator, dan memolarisasi respon imun terhadap profil Th2,
sehingga mengurangi atau menstabilkan proses depigmentasi. dalam vitiligo.
Selain itu, radiasi UV mengkoordinasikan beberapa jalur melalui mana cyto-kines
melanogenik merangsang melanogenesis. Selanjutnya, UV juga dapat menginduksi
pelepasan faktor epidermis yang merangsang proliferasi melanosit dan migrasi meskipun
spekulasi ini belum dibuktikan dalam repigmentasi lesi vitiligo. Pelepasan beberapa faktor
parakrin yang diproduksi oleh keratino-cytes yang terkena sinar UV yang mengatur fungsi
melanosit diperkirakan berada di bawah regulasi p53, meskipun penelitian lebih lanjut
diperlukan.

ULTRAVIOLET B NARROWBAND
Sinar Narrowband UV (NB-UVB), dengan emisi puncak pada 311 nm, dianggap sebagai terapi
paling efektif dan aman untuk vitiligo, dan dengan demikian saat ini merupakan perawatan
pilihan untuk pasien dengan GV sedang hingga berat. Studi terbaru yang mengevaluasi
psoralen dan UVA (PUVA) versus NB-UVB menunjukkan bahwa NB-UVB menghasilkan
tingkat repigmentasi yang lebih tinggi dan pencocokan warna yang lebih baik). NB-UVB
memiliki lebih sedikit reaksi merugikan jangka pendek seperti eritema yang menyakitkan
dan tampaknya memiliki efek samping jangka panjang yang lebih sedikit seperti penebalan
epidermal, atrofi, dan fotokarsinogenesis daripada PUVA. Beberapa studi klinis telah
melaporkan tingkat tinggi (≥75%) repigmentasi pada setidaknya 40% pasien yang diobati
dengan NB-UVB.
Protokol NB-UVB yang paling umum digunakan melibatkan pemberian dosis awal dua kali
seminggu dari 0,21 J / cm meningkatkan dosis hingga 20% pada setiap sesi sampai dosis
eritema minimal (dosis terendah yang menghasilkan eritema terlihat pada depig -berisi kulit
pada 24 jam) telah tercapai. Diperkirakan 9 bulan terapi diperlukan untuk mencapai
repigmentasi maksimal; setidaknya 3 bulan pengobatan dibenarkan sebelum kondisi dapat
diklasifikasikan sebagai tidak responsif. Situs yang paling responsif adalah wajah, batang
tubuh, dan anggota badan, dan situs yang paling responsif adalah tangan dan kaki.

FOTOCHEMOTHERAPY 󰀨PUVA󰀨
Sampai saat ini, PUVA dianggap sebagai terapi utama untuk pasien dengan vitiligo luas.
PUVA terdiri dari kombinasi 8-metoksi-psoralen topikal atau oral dengan iradiasi UVA (320–
400 nm). Psoralen pilihan, methoxsalen, diberikan dalam dosis oral 0,4 mg / kg berat badan,
1-2 jam sebelum paparan sinar UVA. Untuk terapi PUVA topikal, methox-salen 0,1%
diterapkan pada area vitiligo 30-60 menit sebelum paparan radiasi UV. PUVA topikal
diindikasikan pada pasien yang vitiligo melibatkan kurang dari 20% dari luas permukaan
tubuh, dan luka bakar yang menyakitkan (reaksi fototoksisitas) sayangnya sulit untuk
dihindari. Oral psoralens dapat digunakan untuk pasien dengan keterlibatan yang lebih luas
atau pada pasien yang tidak merespon PUVA topikal (lihat Bab 237). Setelah perawatan oral,
pasien harus memakai kacamata pemblok UVA, dan disarankan juga mereka menggunakan
tabir surya berspektrum luas dan memakai pakaian pelindung. Pasien dengan kulit yang
lebih gelap cenderung memberikan respons terbaik terhadap PUVA, mungkin karena
mereka mentoleransi ekspektasi PUVA yang lebih tinggi. Potensi efek samping dari terapi
PUVA dibahas dalam Bab 237. PUVA tidak direkomendasikan untuk digunakan pada anak-
anak di bawah usia 12 tahun karena risiko jangka panjang dari pembentukan katarak dan
kanker kulit.

KORTIKOSTEROID
KORTIKOSTEROID TOPIKAL
Kortikosteroid topikal mewakili terapi lini pertama untuk vitiligo lokal, dan sangat dianjurkan
untuk lesi wajah atau kecil dan untuk digunakan pada anak-anak. Keuntungan termasuk
kemudahan aplikasi, tingkat kepatuhan yang tinggi, dan biaya rendah. Dibandingkan dengan
PUVA, yang mempromosikan pola repigmentasi yang didominasi perifolikular, kortikosteroid
topikal menghasilkan repigmentasi yang lebih menyebar, yang terjadi lebih cepat tetapi
kurang stabil. Mikroskop cahaya dan elektron dari biopsi kulit dari kontrol dan area yang
diobati dengan steroid menunjukkan resopulasi yang ditandai oleh melano-cytes fungsional
pada kulit vitiliginous yang telah direproduksi. Di daerah yang bereproduksi steroid,
melanosit muncul dendritik dan DOPA-positif, dan tidak seperti melanosit di tepi pigmen
dari daerah vitiligo yang tidak diobati, mengandung banyak melanosom dengan ukuran dan
bentuk normal. Tren saat ini, berdasarkan hasil meta-analisis besar. yang termasuk uji coba
terkontrol secara acak dari 29 seri pasien, adalah bahwa kelas 3 dan 4 cor-ticosteroid adalah
yang paling efektif untuk pengobatan untuk vitiligo lokal. Dengan demikian, lesi yang
dilokalisasi dapat diobati dengan kortikostin-roid dengan potensi tinggi (misalnya salep
clobetasol propionate, 0,05%) selama 1-2 bulan. Pengobatan dapat secara bertahap
meruncing ke kortikosteroid potensi rendah (misalnya krim butirat hidrokortison, 0,1%).
Perhatian diperlukan saat menggunakan steroid topikal pada dan di sekitar kelopak mata,
karena penggunaannya dapat meningkatkan tekanan intraokular dan glaukoma eksas-
erbasi. Kekambuhan vitiligo setelah penghentian pengobatan dan efek samping yang
diinduksi oleh kortikosteroid (yaitu atrofi kulit, telangiektasis, striae, dan, jarang, dermatitis
kontak) adalah faktor pembatas. Terapi kombinasi (kortikosteroid + UVB, kortikosteroid +
penghambat kalsineurin, kortikosteroid + vitamin D analog) mungkin bermanfaat dalam
beberapa kasus, karena dua agen bersama-sama dapat bertindak secara sinergis pada
restorasi pigmen dan penekanan kekebalan, pada dosis individu yang lebih rendah, dengan
demikian, berpotensi meminimalkan efek samping yang berlebihan

KORTIKOSTEROID SISTEM
Kortikosteroid sistemik telah digunakan dalam terapi pulsa dan untuk waktu yang singkat
untuk menghentikan penyebaran cepat depigmentasi dalam beberapa kasus GV.

INHIBITOR CALCINEURIN
Penghambat calcineurin dapat efektif dalam terapi vitiligo karena kapasitas mereka untuk
mengembalikan jaringan sitokin yang diubah. Tacrolimus telah terbukti menghambat
aktivasi sel T dengan menurunkan regulasi transkripsi gen penyandian sitokin proinflamasi
IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, interferon-γ (IFN-γ), tumor necrosis factor-α (TNF- α), dan granulosit-
makrofag koloni-faktor stimulasi (GM-CSF) dalam sel T. Selain itu, efek langsung dari
tacrolimus pada pertumbuhan melanosit dan migrasi selama repig-mentasi telah dilaporkan.
Penghambat kalsineurin topikal (misalnya, tacrolimus salep 0,03 % –0,1%, salep
pimekrolimus 1%) umumnya lebih disukai untuk mengobati lesi vitiligo lokal pada wajah dan
leher, dan tampaknya lebih efektif dalam kombinasi dengan radiasi UV yang diberikan oleh
perangkat UVB yang tinggi. Meskipun beberapa laporan telah menekankan keuntungan dari
inhibitor calcineurin (mode tindakan selektif, tidak adanya atrofi kulit, dan absorpsi
sistemik), studi tambahan tentang keefektifannya diperlukan, serta pembentukan lebih
lanjut tentang kemungkinan risiko kanker kulit dan ekstrasutan.

DERIVATIF TOP VITAMIN DASAR


Vitamin D analog — salep calcipotriol (0,005%) dan salep tacalcitol (20 µg / g) —memulihkan
pigmen-tasi in vitiligo dengan merangsang imunosupresisi kulit, yang menghentikan proses
autoimun lokal, dan melalui aktivasi langsung prekursor melanositik dan jalur melanogenik.
Beberapa studi melaporkan repigmentasi yang lebih efisien ketika analog vitamin D
digunakan dalam terapi kombinasi, mungkin karena stimulasi yang lebih kompleks dari
proses repopulasi, yang menargetkan pertumbuhan melanosit (dengan terapi-cortico atau
UV) dan diferensiasi (dengan analog vitamin D). ). Turunan vitamin D diindikasikan untuk
digunakan dalam penyakit lokal; manfaat termasuk kurangnya kulit atro-phy dan aplikasi
mudah mereka. Namun, peran mereka dalam pengobatan vitiligo tetap kontroversial;
sedangkan beberapa penelitian telah melaporkan manfaat substansial, yang lain
menemukan analog vitamin D tidak efektif.
PSEUDOCATALASE
Pseudocatalase telah digunakan untuk menyusun kembali aktivitas defisiensi katalis dalam
epidermis vitiligo, menurunkan H2O2 berlebihan
dan memungkinkan pemulihan aktivitas enzim dalam kulit vitiligo. Monoterapi semuocase-
lase atau kombinasi dengan NB-UVB telah menunjukkan kemanjuran yang jelas dalam
repigmentasi dan pencegahan perkembangan penyakit dalam uji coba yang tidak terkontrol,
sementara dalam penelitian lain tidak menunjukkan manfaat substan-tial. Oleh karena itu,
efeknya dalam vitiligo membutuhkan validasi lebih lanjut

TERAPI LASER
Sinar UV narrowband excimer laser (XeCl) dan mono-chromatic excimer light (MEL) saat ini
digunakan untuk pengobatan vitiligo lokal. Ini mirip dengan perawatan NB-UVB klasik,
dengan keuntungan lebih sedikit efek samping karena hanya satu lesi yang diobati pada satu
waktu. Perawatan ini menghasilkan hasil estetika yang optimal, dengan sedikit kontras
antara nor-mal dan kulit yang terkena. XeCl memiliki pancaran sinar monokromatik laser-
koheren, sedangkan perangkat MEL dapat menghasilkan dan secara selektif memberikan
308-nm sinar UVB. Tidak ada data untuk risiko kanker dan efek samping jangka panjang
lainnya yang tersedia; Oleh karena itu, perhatian saat ini disarankan

PENGOBATAN BEDAH
Cangkok kulit autologus adalah pilihan untuk repigmentasi hanya pada pasien dengan
vitiligo stabil yang refrak-tory atau hanya sebagian responsif terhadap perawatan medis,
dan secara umum terbatas sejauh (kurang dari 3% dari luas permukaan tubuh). Yang paling
sering efek samping adalah infeksi, hiperpigmentasi postin inflamasi, repigmentasi
unestetik, cobblestoning, dan jaringan parut.Uv-light therapy umumnya mempercepat dan
meningkatkan repigmentasi bila dikombinasikan dengan metode surgi-cal. Pendekatan
cangkok kulit yang antibakteri dapat dikategorikan ke dalam lima kelompok utama. catatlah,
di Amerika Serikat setiap prosedur di mana sel dimanipulasi (misalnya, dibiakkan) harus
dilakukan di fasilitas praktik manufac turing (GMP) yang baik.

SUSPENSI EPIDERMAL NONKULTUR


Teknik ini dilakukan dengan mencangkok suspensi nonkultur yang mengandung
keratinocytes dan melano-cytes (eFigs. 74-9.1A dan 74-9.1B dalam edisi online); suspensi
diperoleh dengan 0,25% pencernaan tripsin dari sepotong tipis kulit donor dan disuntikkan
ke dalam lecet yang ditimbulkan oleh pembekuan nitrogen cair atau diunggulkan pada situs
resipien yang digosok oleh dermabrasi superfisial. Keuntungan dari metode ini adalah
kurangnya jaringan parut jika situs penerima dan donor dimanipulasi secara hati-hati
GRUP DERMAL󰁬EPIDERMAL TIPIS
Cangkok yang dipanen pada kedalaman 0,1–0,3 mm, ditempatkan secara langsung pada
daerah yang terfragmentasi penerima di samping satu sama lain, dan diamankan dengan
perban bedah di bawah tekanan ringan selama 1 minggu. Repigmentasi terjadi selama
minggu-minggu berikutnya. Hasil yang baik telah dilaporkan pada tangan dan jari-jari dorsal.
MINIGRAFTING
Minigrafting merupakan metode bedah terkini yang paling umum digunakan untuk
repigmentasi vitiligo (eFigs. 74-9.2A dan 74-9.2B dalam edisi online). Perforasi Mulsa dibuat
di situs penerima menggunakan pukulan 1,0-1,2 mm antara 3-4 mm terpisah satu sama lain.
Selanjutnya, minigrafts diambil dari situs donor menggunakan pukulan yang sama dan
ditransfer ke situs penerima dengan forsep halus atau jarum hipodermik. Repigmentasi
terjadi di sekitar setiap minigraft hingga 2-5 mm oleh koalesensi pigmen yang menyebar.
Hasil yang baik dicapai pada pasien dengan lip leukoderma refrak-tory, meskipun risiko
rajam batu-batu tampaknya tinggi. Keuntungan dari metode ini adalah kesederhanaannya

GRAFTING EPIDERMAL
Grafts dipanen pada tekanan negatif menggunakan perangkat hisap yang dibuat khusus,
situs donor pra-ferred menjadi aspek dalam paha dan aspek fleksor lengan bawah. Lokasi
penularan disiapkan dengan menghilangkan epidermis menggunakan pembekuan nitrogen
cair atau superficial derm-abrasion atau laser ablation. Cangkok epidermal telah berhasil
digunakan untuk lip vitiligo. Keuntungan utama adalah tidak adanya jaringan parut di lokasi
donor dan penerima

IN VIDRO󰀨CULTURED EPIDERMIS DENGAN MELANOCYTES DAN SUSPENSI MELANOCYTE

EPIDERMIS DENGAN MELANOCYTES.


Suspensi epi-dermal yang dikumpulkan dari sampel kulit donor kecil disiapkan oleh 0,25%
pencernaan tripsin dan diunggulkan dalam permintaan kultur. Setelah 3 minggu, lembaran
epider-mal dipanen dari bejana kultur dan dipindahkan ke situs penerima depigmentasi
yang sebelumnya gundul oleh pembekuan nitrogen cair, dermabrasi dermal, laser, atau
diatermo sur-gery. Matriks buatan hyaluronic untuk menumbuhkan kera-tinocytes dan
melanocytes juga telah digunakan dengan sukses.

SUSPENSI MELANOCYTE.
Suspensi melanosit in vitro-kultur diperoleh dengan cara yang sama menggunakan media
kultur spesifik dan terdefinisi seperti Ham's F12. Selama subkultur, sel pigmen meningkat
jumlahnya dan dapat ditransplantasikan ke area gundul dengan kepadatan hingga 100.000
melanosit / cm. Penangguhan menyebar ke area penerima dan ditutup selama seminggu,
menyediakan pengambilan seluler yang baik. Populasi besar sel yang diperoleh dari situs
donor kecil mewakili keuntungan besar untuk mengobati area vitiligo yang luas dalam satu
sesi

MICROPIGMENTATION
Mikropigmentasi berguna untuk lesi vitiligo pada daerah lendir dan mukokutan. Hal ini
dilakukan dengan mentato butiran pigmen inert ke dalam dermis dalam bundel kolagen dan
ekstrasel pada kedalaman 1–2 mm, yang disampaikan oleh beberapa jarum yang digerakkan
secara elektrik. Kombinasi pigmen putih, kuning, hitam, merah, dan coklat digunakan.
DEPIGMENTASI
Beberapa pasien dewasa dengan vitiligo yang luas dapat memilih untuk menjalani
depigmentasi sisa bercak pigmen pada wajah dan area yang terbuka. Depigmentasi dicapai
menggunakan 20% monobenzil eter hidroqui-none (MBEH; monobenzone), yang
menginduksi kehilangan mela-nocyte melalui kematian nekrotik tanpa mengaktifkan
kaskade caspase atau fragmentasi DNA.
MBEH pertama diterapkan sebagai uji tempel selama 48 jam untuk mendeteksi hipersen-
sitivitas. Selanjutnya, aplikasi dua kali sehari selama setidaknya satu tahun diikuti oleh
depigmentasi ireversibel (Gambar. 74-10A – D). Perlindungan sinar matahari pada kulit yang
terdeposisi sangat penting untuk mencegah kanker kulit nonmelanoma
Kami mengusulkan algoritma pengobatan untuk vitiligo, mengingat pendekatan terapeutik
yang disajikan di atas (Gambar. 74-11)

CAMOUFLAGE, SUN PROTECTION, DAN DUKUNGAN PSIKOLOGIS


Penggunaan kamuflase kosmetik, pada wajah dan area lain yang terbuka, dan pakaian untuk
menyembunyikan area yang terkena dapat meningkatkan kualitas hidup pasien dengan
vitiligo. Pewarna dan krim kamuflase modern yang tahan air, dan berbagai warna dan
nuansa yang tersedia dapat memungkinkan pasien untuk memilih yang paling sesuai untuk
warna kulit mereka sendiri (Gambar. 74-12A dan 74-12B). Penyamakan harus dihindari sejak
ini meningkatkan kontras lesi vitiligo dengan kulit berpigmen normal. Selain itu, tabir surya
diperlukan untuk mencegah luka bakar matahari dari kulit yang tidak terlindungi
depigmentasi. Namun, ini agak bermasalah, karena paparan sinar matahari moderat
(heliotherapy) dalam banyak kasus dapat menginduksi repopulasi epidermal dengan
melanosit. Selain itu, telah disarankan bahwa gesekan kulit karena aplikasi berulang tabir
surya mungkin memperburuk penyakit, meskipun tidak ada bukti untuk mendukung
hipotesis ini. Kulit depig-mented dalam vitiligo cenderung menunjukkan peningkatan
toleransi terhadap sinar UVB dari waktu ke waktu (photoadaptation), dengan tingkat
toleransi sebagian didasarkan pada phototype kulit, diduga karena pengaruh pigmen dan
nonpigmen-tary, meskipun mekanisme spesifik tetap tidak diketahui
Dukungan psikologis dapat bermanfaat bagi beberapa pasien. Mendengarkan keluhan dan
kekhawatiran pasien dan memberikan jaminan dengan nasihat tentang kemungkinan
perawatan dan kapasitas untuk perbaikan biasanya bermanfaat untuk pasien.
Pertimbangkan evaluasi psikiatri untuk pasien dengan harga diri dan depresi yang rendah

PENGOBATAN NONTRADISIONAL
Berbagai perawatan non-tradisional telah disarankan untuk vitiligo, dan beberapa dapat
dianggap sebagai pendekatan alternatif untuk pasien yang gagal atau tidak cocok untuk
terapi di atas. Yang paling umum digunakan termasuk vitamin dan suplemen gizi,
imunomodulator, ekstrak plasenta manusia, khellin, dan fenil-alanin topikal dan sistemik, di
antara banyak lainnya. Tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa setiap perawatan non-
tradisional ini efektif.
PENCEGAHAN
Pasien, kelompok pendukung pasien, dan pemasok obat alternatif telah mengembangkan
hipotesis yang luas dan beragam mengenai penyebab vitiligo dan pendekatan untuk
pencegahannya. Saat ini, tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa setiap pendekatan untuk
vitiligo pre-vention efektif. Selain itu, saat ini tidak ada pendekatan yang berguna untuk
mengidentifikasi individu yang berisiko tinggi untuk mengembangkan vitiligo.