CASE REPORT

Observasi dyspneu e.c. pneumonia

Oleh:

dr. Tiffany Nurzaman

Program Internsip Periode November 2017

Rumah Sakit Bhayangkara
Bandar Lampung
2018
 LAPORAN KASUS

I. REKAM MEDIK
No. RM : 030820
MRS : 15 September 2018
Pukul : 19.00 WIB

1.1 IDENTITAS
Nama : Ny. R
Usia : 86 thn
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Bandar Lampung

1.2 ANAMNESIS
1.2.1 Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 2 hari yang lalu

1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang
memberat sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai
demam sejak 2 hari dan batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu.
Keluhan juga disertai mual namum tidak ada muntah, tidak ada
kelainan BAB/BAK. Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat
asma maupun riwayat kebiasaan merokok.

1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada

1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan Darah : 120/80mmHg
 Frekuensi Nadi : 84x/menit
 Frekuensi Napas : 32 x/menit
 Suhu : 38,50C
 Tinggi badan : 160 cm
 Berat badan : 50 kg
Kulit : normal
Kepala : normocepal
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Telinga :
o AD: daun telinga normal, sekret (-/-)
o AS :daun telinga normal, liang lapang, sekret (-/-)
 Hidung : septum deviasi (-), sekret (-/-)
 Mulut : karies dentis (-)
 Leher : JVP tidak meningkat, pulsasi vena leher tidak
terlihat
Thoraks :
 Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung kesan dalam batas normal
Auskultasi : bunyi I/II reguler, murmur (+), gallop (-)
 Pulmo : Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : fremitus vokal dan taktil simetris
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (+/+), wheezing
(+/+)
Abdomen : datar, supel, tidak ada pembesaran hepar maupun lien. NTE
(+)
Ekstremitas :
 Superior : akral hangat, edema (-/-)
 Inferior : akral hangat, edema (-/-)

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen Thorax Ap
EKG
1.5 DIAGNOSIS
Obsevasi dyspneu e.c. Pneumonia berat
1.6 RENCANA TINDAKAN
RL 15 gtt/m
Levofloksasin flash/ 24 jam
PCT 3x1
Ambroxol 3x1
Ulsalfat 4xCII
E-some 1 vial/24 jam

1.7 PROGNOSIS
Dubia ad bonam
 II. ANALISIS KASUS

DAFTAR PUSTAKA

Creasy R.K., Resnik R., Lams J.D., dkk. (2014). MATERNAL-FETAL MEDICINE .
philadelphia: ELSEVIER.

Gunawan, S. G. (2011). Farmakologi dan Terapi (5 ed.). Jakarta: Badan Penerbit FKUI.

Inge S., Suhariah I., Pudji K., dkk. (2008). Parasitologi Kedokteran (Edisi 4 ed.). Jakarta:
Balai Penerbit FKUI.

Maclean D, Foley R, Hosein SR. (2016). Toxoplasmosis. CATIE .

Pudjadi AH., H. B. (2011). PEDOMAN PELAYANAN MEDIS IKATAN DOKTER ANAK

INDONEISA. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH. (2010). ILMU KEBIDANAN

SARWONO PRAWIROHARDJO. Jakarta: PT BINA PUSTAKA SARWONO
PRAWIROHARDJO.

Suchet, I. B. (2013). The Ultrasound of Life. Dipetik februari 19, 2018, dari
http://www.fetalultrasound.com/online/text/5-028.HTM

Sudoyo AW., S. Bambang, A. Idrus, dkk. (2010). BUKU AJAR ILMU PENYAKIT
DALAM. Jakarta: InternaPublisher.