PEMERINTRAH PROPINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
RSUD JAMPANG KULON

FOMULIR PELAYANAN AMBULAN TRANSPORTASI

Nama Pasien :
Nomor Rekam Medik :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Tanggal Keberangkatan : Waktu Keberangkatan :
Diagnosa :
Kondisi Pasien :
Kesadaran :
Tanda-Tanda Vital :
TD HR RR Suhu

Mohon Diisi Dengan Lengkap

Dari/Asal :
Jika Pasien Tidak Berasal dari RSU Jampang Kulon Propinsi Jawa Barat
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Jika Pasien Berasal dari RSU Jampang Kulon Propinsi Jawa Barat
Ruang : ................................... Kelas Perawatan : ......................................
Tujuan : ................................... Kabupaten/Kota : ......................................
Alat Yang Harus Disiapkan Diambulan Selama Transportasi:
Syringe Pump Ventilator Transport
Infusion Pump Monitor
Alat Lain Yang Harus Disiapkan Obat-Obatan Yang Harus Disiapkan
....................................................... .................................................................
....................................................... .................................................................
....................................................... .................................................................
....................................................... .................................................................

Sukabumi, .........................................
Perawat Pendamping Supir Ambulance

................................................... ...................................................
 PEMERINTRAH PROPINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RSUD JAMPANG KULON

FOMULIR PERSETUJUAN PENGGUNAAN AMBULANCE

1. Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Hubungan Keluarga :
Nomor Handphone :
2. Mengajukan permintaan penggunaan Ambulance RSU Jampang Kulon untuk
membawa pasien:
Nama :
Usia :
Dari (Alamat Lengkap) :
Tujuan :
Tanggal Keberangkatan :
3. Perubahan terhadap data tersebut diatas harus diberitahukan ke RSU Jampang Kulon
4. Tarif keberangkatan ambulan mengikuti ketentua tarif yang berlaku di RSU Jampang
Kulon
5. Saya telah mendapat penjelasan bahwa untuk keperluan diatas, total biaya yang harus
saya bayarkan adalah sebesar Rp. ................................
a. Biaya tersebut sudah termasuk biaya ambulance, perawat dan penggunaan alat
bantu pasien selama dalam perjalanan
b. Biaya tersebut tidak termasuk jasa dokter, jasa perawat dan tambahan biaya
tindakan/prosedur medik serta alat kesehatan yang terjadi selam transportasi
pasien.
6. Saya telah mengajukan pertanyaan terkait dengan penggunaan ambulance dan
mendapat penjelasan yang lengkap dari RSU Jampang Kulon
Maka dengan ini saya menyatakan bahwa persetujuan ini dibuat dengan
sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun

Sukabumi, .....................................
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

.......................................................
 PEMERINTRAH PROPINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RSUD JAMPANG KULON

KUESIONER KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN AMBULANCE

No Uraian Baik Cukup Kurang

1 Kondisi kendaraan Ambulance
2 Sikap supir dalam membawa kendaraan
3 Kelengkapan kendaraan
4 Kelengkapan peraalatan ambulance
5 Kenyamanan kendaraan ambulance
6 Sikap Dokter/Perawat yang mengantar
7 Keterampilan Perawat/Dokter yang mengantar
8 Ketepatan waktu tempuh