Anda di halaman 1dari 350

KUALIFIKASI DAN KOMPETENSI STAF

Rumah Sakit : RSUD LAHAT


Tanggal Survei : 27 Agustus 2018
Assesor : Juniarsih, SE, MM

STANDAR KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf SKOR SKOR Capaian
rumah sakit. Maksimal

Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit yang berdasarkan


EP 1 perencanaan strategis dan perencanaan tahunan sesuai kebutuhan rumah sakit. (R). 0 10

Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis,


EP 2 perencanaan tahunan dan perencanaan kebutuhan staf. 0 10
(D,W)
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasarkan kebutuhan dari
EP 3 masing-masing unit kerja khususnya unit kerja pelayanan. 0 10
(D,W)
Jumlah 0 30 0.00%

Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus


dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan menetapkan
SKOR
STANDAR KKS 2 jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, SKOR Maksimal Capaian
pelatihan, dan pengalaman yang dibutuhkan sesuai peraturan
perundang - undangan.

Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri Ada kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan rumah sakit tentang pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf
EP 1 sesuai yang dijadikan dasar untuk menyusun 0 10
perencanaan staf, Panduan mengatur tentang penempatan dan penempatan kembali
staf (R)

Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi dengan


EP 2 perencanaan staf yang meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) 0 10
(lihat juga AP 6.2)
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan penempatan
EP 3 kembali staf sesuai panduan (D,W) 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus SKOR


STANDAR KKS 2.1 SKOR Capaian
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit. Maksimal
Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola
EP 1 ketenagaan (R) 0 10
Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan selalu di evaluasi berdasarkan
EP 2 kebutuhan. (D,W) 0 10
Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila dibutuhkan
EP 3 minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W) 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan


SKOR
STANDAR KKS 2.2 kebutuhan masing-masing unit termasuk SKOR Maksimal Capaian
pengembangannya sesuai peraturan perundang-undangan.

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit dengan


mempertimbangkan misi rumah sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan
EP 1 0 10
teknologi yang
digunakan dalam asuhan pasien. (R)

EP 2 Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-masing unit kerja. (D,W) 0 10


Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan rencana pengembangan
EP 3 0 10
pelayanan. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%

Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan


STANDAR KKS 2.3
persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan persyaratan SKOR SKOR Capaian
lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai Maksimal
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.

Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan dan pengetahuan disertai


EP 1 penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai peraturan perundang- 0 10
undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)
Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan keterampilan dan pengetahuan.
EP 2 (D,W) 0 10
Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
EP 3 termasuk staf klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan yang tidak diijinkan 0 10
melakukan praktik mandiri. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%

Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan SKOR


STANDAR KKS 2.4 mempertimbangkan penempatan atau penempatan SKOR Capaian
Maksimal
kembali harus memperhatikan faktor kompetensi.
Ada regulasi tentang pengaturan penempatan kembali dari satu unit
layanan ke lain unit layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan
EP 1 pasien atau kekurangan staf, termasuk mempertimbangkan nilainilai, 0 10
kepercayaan dan agama staf. (R)
Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit berdasarkan pengaturan
EP 2 penempatan kembali. (D,W) 0 10
Ada dokumen pengaturan penempatan kembali berdasarkan pertimbangan nilai
EP 3 kepercayaan dan agama. (D,W) 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, SKOR SKOR Capaian
evaluasi, penempatan staf dan prosedur lain. Maksimal
EP 1 Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat juga,TKRS 3.3). (R) 0 10
EP 2 Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) 0 10
EP 3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa


SKOR
STANDAR KKS 4 pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan SKOR Maksimal Capaian
pasien.
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan
EP 1 pengetahuan, keterampilan dan 0 10
kompetensi staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.(R)
Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai regulasi. (lihat juga
EP 2 0 10
TKRS.3.3) (D,W)
Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja, sesuai
EP 3 0
dengan tanggung jawabnya. (D,W)
Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk evaluasi kinerja
EP 4 0
staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W)
Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala
EP 5 minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11) 0
(D,W)
Jumlah 0 20 0.00%

Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa


SKOR
STANDAR KKS 5 pengetahuan dan keterampilan staf non klinis sesuai dengan SKOR Maksimal Capaian
persyaratan yang ditetapkan.
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan pengetahuan,
EP 1 keterampilan dan kompetensi staf non klinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. 0 10
(R)

EP 2 Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan seragam sesuai regulasi. (D,W) 0 10

Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja, sesuai dengan
EP 3 0 10
tanggung jawabnya. (D,W)
EP 4 Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf non klinis.(D,W) 0 10

Evaluasi staf non klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala


EP 5 0 10
minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W)

Jumlah 0 50 0.00%

Rumah sakit menyediakan dan memelihara file


SKOR
STANDAR KKS 6 kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu SKOR Maksimal Capaian
diperbaharui.
File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan dan kompetensi
EP 1 0 10
staf. (D,W)
EP 2 File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. (D,W) 0 10
EP 3 File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. (D,W) 0 10
EP 4 File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf (D,W) 0 10

EP 5 File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf (D,W) 0 10

File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan didalam maupun diluar


EP 6 0 10
RS. (D,W)
EP7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W) 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah


SKOR
STANDAR KKS 7 sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan tanggung SKOR Maksimal Capaian
jawab spesifik pada saat diterima bekerja.

Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan khusus bagi staf klinis dan
non klinis baru. (R)
EP 1 0 10

EP 2
Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikan orientasi 0 10
umum dan khusus. (D,W)

EP 3
Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat pelatihan 0 10
tentang orientasi umum dan khusus. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%

Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar


SKOR
STANDAR KKS 8 rumah sakit, termasuk pendidikan profesi berkelanjutan untuk SKOR Maksimal Capaian
mempertahankan atau meningkatkan
Ada program pendidikan dan pelatihan berdasarkan sumber data yang
EP 1 0 10
meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
EP 2 Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai program. (D,W) 0 10
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di
EP 3 dalam dan di luar rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan 0 10
kemampuannya. (D,W)

Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan fasilitas untuk semua


EP 4
staf dalam berpartisipasi mengikuti pendidikan dan 0 10
pelatihan yang diperlukan. (D,W)

Jumlah 0 40 0.00%

Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf


SKOR
STANDAR KKS 8.1 yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat SKOR Maksimal Capaian
melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung paru.

Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan teknik resusitasi


EP 1
jantung paru tingkat dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf 0 10
yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)

EP 2
Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan hidup lanjut. 0 10
(D,W)

EP 3
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat memperagakan. 0 10
(D,W,S)

EP 4
Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai program atau minimal dua 0 10
tahun sekali. (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR KKS 8.2


Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan SKOR SKOR Capaian
keselamatan staf. Maksimal

Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf dan penanganan


EP 1 kekerasan di tempat 0 10
kerja. (R)
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit infeksi, rumah sakit
mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular dan melaksanakan
EP 2 pemeriksaan 0 10
kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
PPI.5). (D,W)

Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan tindak lanjut


kepada staf yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan
EP 3 program pencegahan dan pengendalian 0 10
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W)

Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadinya kekerasan di


EP 4 tempat kerja dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk mengurangi risiko 0 10
tersebut. (D,O,W)

Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan


EP 5 melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat 0 10
kekerasan di tempat kerja. (D,W)
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan dicatat dan
EP 6 0 10
didokumentasikan. (D,W)
Jumlah 0 60 0.00%

Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen


SKOR
STANDAR KKS 9 kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin SKOR Maksimal Capaian
memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.

Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial staf medis diatur
dalam peraturan internal staf medis (medical staf
EP 1 bylaws). (R) 0 10

Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit, wajib menandatangani


EP 2 perjanjian sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga 0 10
TKRS.6 EP 4) (D,W)
Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti
EP 3 elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), 0 10
serta pemeriksaan lain yang serupa,
(lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)

Jumlah 0 30 0.00%

Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap


SKOR
STANDAR KKS 9.1 pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainnya dalam SKOR Maksimal Capaian
kredensialing staf medis.

Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari sumber utama


terhadap kredensial terkait pendidikan, izin/sertifikat dan
kredensial lain sesuai dengan peraturan perundang-
EP 1 undangan atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan 0 10
atau organisasi
profesional yang diakui. (D,W)

Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan dari sumber


yang mengeluarkan kredensial bila staf medis meminta
EP 2 kewenangan klinis canggih atau subspesialisasi. 0 10
(D,W)

Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR KKS 9.2
Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan SKOR SKOR Capaian
untuk menentukan penerimaaan staf medis. Maksimal

Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan rumah sakit dan


konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang
EP 1 0 10
diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
(D,W)

Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi


sudah diverifikasi dari sumber primer, dan anggota staf medis kemudian
melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah supervisi sampai semua
EP 2 kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi 0 10
dari sumber asli.
(D,W)

Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan


EP 3 metode supervisi, frekuensi supervisi, dan supervisor yang ditunjuk 0 10
didokumentasikan di arsip kredensial individu tersebut. (D,W)

Jumlah 0 30 0.00%

Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar


bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang kepada staf
SKOR
STANDAR KKS 10 medis untuk menerima, menangani, memberikan layanan kliniks SKOR Maksimal Capaian
kepada pasien sesuai kualifikasinya.

Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari


EP 1 Komite Medis termasuk kewenangan tambahan. 0 10
(R)
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasarkan rekomendasi
EP 2 0 10
kewenangan klinis dari Komite Medis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan
EP 3 0 10
verifikasi dari sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)

Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis anggota staf medis
dalam bentuk tercetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di
semua unit pelayanan (contoh,kamar operasi, unit darurat, nurse station)
EP 4 0 10
dimana anggota staf medistersebut
memberikan pelayanan. (D,W)

Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayanan spesifik yang


EP 5 0 10
ditentukan oleh rumah sakit. (D,W)
Jumlah 0 50 0.00%

Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk


SKOR
STANDAR KKS 11 melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan SKOR Maksimal Capaian
pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis.

Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP
EP 1 1). (R) 0 10

Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan
EP 2 disiplin staf medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W) 0 10

Data dan informasi hasil pelayanan


klinis dari staf klinis direview secara obyektif dan berdasar bukti, jika ada, dilakukan
EP 3 benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit (lihat juga. TKRS.11.1). (D,W) 0 10
Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji sekurang- kurangnya setiap
12 bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok staf medis, sub komite mutu,
manajer pelayanan medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan yang dilakukan
EP 4 didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis atau 0 10
dokumen lain yang relevan (D,W)

Bila ada temuan yang berdampak terhadap pemberian kewenangan staf klinis, ada
proses untuk tindak lanjut terhadap temuan dan tindakan tersebut didokumentasi
EP 5 dalam file staf medis dan disampaikan ke tempat staf medis 0 10
memberikan pelayanan. (D,W)

Jumlah 0 50 0.00%

Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan


pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun,
SKOR
STANDAR KKS 12 untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa SKOR Maksimal Capaian
modifikasi kewenangan klinis, sesuai hasil monitoring dan evaluasi
berkelanjutan setiap anggota staf medis.

Berdasarkan monitoring dan evaluasi berkelanjutan kredensial anggota staf medis


yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan kewenangan klinisnya
EP 1 tetap, 0 10
bertambah atau berkurang. (R)

Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu diperbaharui secara periodik.
EP 2 (D,W) 0 10

Ada bukti pemberian kewenangan tambahan didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan perundang-undangan.
EP 3 (D)

Jumlah 0 20 0.00%
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan,
SKOR
STANDAR KKS 13 verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, SKOR Maksimal Capaian
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.

Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi
dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin,
EP 1 kewenangan, 0 10
pelatihan dan pengalaman). (R)

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan


EP 2 pengalaman. (D,W) 0 10
EP 3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab


SKOR
STANDAR KKS 14 pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial staf SKOR Maksimal Capaian
perawat sesuai peraturan perundang-undangan.

Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat


berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan
EP 1 dan pengalaman anggota staf 0 10
keperawatan. (R)

EP 2
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan 0 10
klinis sesuai dengan peraturan perundang-undangan.(D,W)

EP 3
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap staf 0 10
keperawatan.(D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan SKOR SKOR Capaian
berdasarkan partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit Maksimal

EP 1 Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan berpatisipasi di dalam 0 10


program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada temuan dalam aktivitas
EP 2 0 10
peningkatan mutu. (D,W)

Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan didokumentasikan dalam


EP 3 kredesial perawat atau dokumen lainnya. (D,W)

Jumlah 0 20 0.00%

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk


mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
SKOR
STANDAR KKS 16 profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis SKOR Maksimal Capaian
lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan
dan pengalaman.

Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi
dan mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
EP 1 lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan 0 10
pengalaman). (R)

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan


EP 2 pengalaman. (D,W) 0 10
EP 3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. (D,W) 0 10
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya.
EP 4 (D,W)

Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab
STANDAR KKS 17
pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial SKOR SKOR Capaian
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis Maksimal
lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.

Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan
EP 1 dan pengalaman 0 10
anggota staf klinis lainnya. (R)

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai dengan


EP 2 peraturan perundang-undangan.(D,W) 0 10
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap profesional pemberi asuhan (PPA)
EP 3 lainnya dan staf klinis lainnya (D,W) 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab


STANDAR KKS 18
pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial SKOR SKOR Capaian
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis Maksimal
lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.

Ada dokumentasi penilaian mutu profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu rumah sakit.
EP 1 (D,W) 10

Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
EP 2 dikaji bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W) 0 10

Seluruh data proses review kinerja professional pemberi


asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya didokumentasikan dalam kredensial
EP 3 professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya atau dokumen 0 10
lainnya (D,W)

Jumlah 0 30 0.00%
CAPAIAN 0 890 0.00%

SELF ASSESMEN KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF


KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT I II III Surveisor 1

0.00%
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG Juniarsih, SE, MM
KUALIFIKASI DAN KOMPETENSI STAF
SELF ASSESMEN KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
Ketua POKJA KKS

Helen Nurdiana
SELF ASSESMEN MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

Rumah Sakit : RSUD LAHAT


Tanggal Survei : 20 JANUARI 2017
Surveisor / Assesor : 1. dr. Hidayati, SPA.M.Kes
2. dr.Frida Lestari, Sp.M

SKOR
STANDAR PKPO 1 SKOR Capaian
Maksimal
Ada regulasi organisasi yang mengelola pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang menyeluruh atau
EP 1 mengarahkan semua tahapan pelayanan 0 10
obataman sesuai peraturan

EP 2 Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan melakukan supervisi sesuai dengan penugasannya (D,W) 0 10
Ada bukti pelaksanaan sekurang- kurangnya satu kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang
EP 3 didokumentasikan selama 12 bulan terakhir. (D,W) 0 10
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang terlibat dalam penggunaan
EP 4 obat. (D,O,W) 0 10

EP 5 Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan obat sesuai peraturan perundang- undangan. (D,W) 0 10
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat untuk memperbaiki sistem manajemen dan
EP 6 penggunaan obat sesuai peraturan perundang- undangan. (D,W) 0 10

Jumlah 0 60 0.00%

SKOR
STANDAR PKPO 2 SKOR Capaian
Maksimal

Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun formularium RS berdasarkan kriteria yang disusun secara kolaboratif
sesuai peraturan perundang-undangan.
EP 1 0 10
(R)

Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru ditambahkan dalam formularium, maka ada proses untuk memantau
EP 2 bagaimana penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek obat yang tidak diharapkan, efek samping serta medication 0 10
error. (D,W)
Ada bukti implementasi untuk memantau kepatuhan terhadap formularium baik dari persediaan maupun penggunaanya.
EP 3 0 10
(D,W)

Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-kurangnya dikaji setahun sekali berdasarkan informasi tentang keamanan
dan
EP 4 0
efektivitas. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
STANDAR PKPO 2.1 SKOR Capaian
Maksimal
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang aman, bermutu, bermanfaat,
EP 1 0 10
serta berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang-undangan (lihat juga TKRS 7.1). (R)
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan (supply chain management) dilaksanakan sesuai dengan peraturan
EP 2 0 10
perundang- undangan (lihat juga TKRS 7.1). (D,O,W)
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak (lihat juga TKRS 7). (D)
EP 3 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
STANDAR PKPO 2.1.1 SKOR Capaian
Maksimal
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak ada dalam stok atau
EP 1 tidak tersedia saat dibutuhkan. (R) 0

EP 2 Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis serta saran substitusinya. (D,W) 0
EP 3 Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi regulasi tersebut. (D, W) 0
Jumlah 0 0 #DIV/0!

SKOR
STANDAR PKPO 3 SKOR Capaian
Maksimal
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang baik,
EP 1 0 10
benar, dan aman. (R)
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat diberi label yang terdiri atas isi/nama obat,
tanggal kadaluarsa, dan peringatan khusus (lihat juga
EP 2 MFK 5 EP 6). (O,W) 0 10

Ada bukti implementasi proses penyimpanan obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil, termasuk obat yang disimpan
EP 3 0 10
di luar instalasi farmasi. (D,W
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara teratur oleh apoteker untuk memastikan penyimpanan obat dilakukan
EP 4 0 10
dengan baik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari kehilangan serta pencurian di semua tempat penyimpanan dan pelayanan.
EP 5 (D,O, W) 0 10

Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
STANDAR PKPO 3.1 SKOR Capaian
Maksimal

Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan peraturan perundang-
EP 1 0 10
undangan. (R)

Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
EP 2 (O,W) 0 10

EP 3 Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 0 10

Ada bukti pelaporan obat narkotika serta psikotropika secara akurat sesuai dengan peraturan dan perundang- undangan.
EP 4 0 10
(D,W)
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
STANDAR PKPO 3.2 SKOR Capaian
Maksimal

Ada regulasi rumah sakit tentang proses larangan menyimpan elektrolit konsentrat di tempat rawat inap kecuali bila
dibutuhkan secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di area rawat inap harus diatur keamanannya untuk menghindari
EP 1 0 10
kesalahan. (lihat juga SKP 3.1). (R)

EP 2 Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 0 10
EP 3 Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi. (O,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
STANDAR PKPO 3.3 SKOR Capaian
Maksimal
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat dengan ketentuan khusus meliputi butir
EP 1 0 10
a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)

EP 2 Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (lihat juga PAP 4). (O,W) 0 10

EP 3 Ada bukti penyimpanan obat dan bahan radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 0 10
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
EP 4 0 10
regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar, dan aman sesuai
EP 5 0 10
dengan regulasi. (O,W)
EP 6 Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 0 10

Jumlah 0 60 0.00%

SKOR
STANDAR PKPO 3.4 SKOR Capaian
Maksimal

Ada regulasi pengelolaan obat emergensi yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat segera dipakai untuk memenuhi
EP 1 0 10
kebutuhan darurat serta upaya pemeliharaan dan pengamanan dari kemungkinan pencurian dan kehilangan. (R)

EP 2 Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap dan siap pakai. (D,O,W) 0 10
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap penyimpanan obat emergensi dan segera diganti apabila dipakai, kadaluwarsa,
EP 3 0 10
atau rusak. (D,O,W)
Jumlah 0 30

SKOR
STANDAR PKPO 3.5 SKOR Capaian
Maksimal
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
EP 1 yang tidak layak pakai karena rusak, mutu substandar, atau 0 10
kadaluwarsa. (R)
EP 2 Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W) 0 10
EP 3 Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
STANDAR PKPO 4 SKOR Capaian
Maksimal
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan terbaca, serta menetapkan
EP 1 stafmedis yang kompeten dan berwenang untuk melakukan peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan. (lihat 0 10
juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP 2 EP 1). (R)
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf medis yang kompeten serta
EP 2 0 10
berwenang. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah unit pelayanan, dan
EP 3 0 10
sebelum pulang. (D,W)
EP 4 Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat pasien. (D,O) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
STANDAR PKPO 4.1 SKOR Capaian
Maksimal
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan serta
penetapan dan penerapan langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/ permintaan obat, instruksi pengobatan yang
EP 1 tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca agar hal tersebut tidak terulang 0 10
kembali. (R)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan
EP 2 0 10
tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
EP 3 terbaca. (D,W) 0 10

Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola resep khusus, seperti darurat, standing order, berhenti automatis
EP 4 (automatic stop order), tapering, dan lainnya. (D,W) 0 10

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
STANDAR PKPO 4.2 SKOR Capaian
Maksimal
Ada daftar staf medis yang kompeten dan berwenang membuat atau menulis resep yang tersedia di semua unit
EP 1 0 10
pelayanan. (D)

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses untuk membatasi jika diperlukan jumlah resep
atau jumlah pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP
EP 2 0 10
1). (R)

Ada bukti staf medis yang kompeten dan berwenang membuat atau menulis resep atau memesan obat dikenal dan
EP 3 0 10
diketahui oleh unit layanan farmasi atau oleh lainnya yang menyalurkan obat. (D)
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
STANDAR PKPO 4.3 SKOR Capaian
Maksimal

Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk setiap pasien berisi: identitas
pasien, nama obat, dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama dokter dan keterangan bila perlu tapering off, titrasi,
EP 1 dan 0 10
rentang dosis. (D)
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas disimpan dalam rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika pasien
dipindahkan. Salinan daftar resep
EP 2 0 10
obat pulang kepada pasien. (D)

Jumlah 0 20 0.00%

SKOR
STANDAR PKPO 5 SKOR Capaian
Maksimal

EP 1 Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat yang sesuai dengan peraturan perundang- undangan dan praktik profesi. (R) 0 10

Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan produk steril dilatih, memahami, serta mempraktikkan prinsip penyiapan
EP 2 0 10
obat dan teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)

EP 3 Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W) 0 10

Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural dan nutrisi parenteral serta pengemasan kembali obat suntik dilakukan
EP 4 0 10
sesuai dengan praktik profesi (O,W)
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
STANDAR PKPO 5.1 SKOR Capaian
Maksimal
EP 1 Ada regulasi penetapan sistem yang seragam untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R) 0 10

EP 2 Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W) 0 10

Setelah obat disiapkan, obat diberi label meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian,
EP 3 0 10
waktu pemberian, tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa. (D,O,W)
EP 4 Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir 1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan. (D,W) 0 10
EP 5 Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan. (D,W) 0 10
EP 6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W) 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR
STANDAR PKPO 6 SKOR Capaian
Maksimal
Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat termasuk pembatasannya. (R)
EP 1 0 10
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang kompeten dan berwenang sesuai dengan surat izin terkait
EP 2 profesinya dan peraturan perundang- undangan. (D,W) 0 10
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang ditetapkan, misalnya obat
EP 3 kemoterapi, obat radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W) 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
STANDAR PKPO 6.1 SKOR Capaian
Maksimal
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat kepada pasien yang meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud
dan
EP 1 tujuan. (R) 0 10

EP 2 Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diserahkan kepada pasien. (D,W,S) 0 10
EP 3 Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
STANDAR PKPO 6.2 SKOR Capaian
Maksimal
EP 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R) 0 10
EP 2 Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 10
EP 3 Ada proses monitoring terhadap pengobatan oleh pasien sendiri. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
STANDAR PKPO 7 SKOR Capaian
Maksimal
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek samping obat serta dicatat dalam status
EP 1 pasien. (lihat juga AP 2 EP 1). (R) 0 10

EP 2 Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat. (D,W) 0 10


Ada bukti pemantauan efek samping obat dan pelaporannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
EP 3 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
STANDAR PKPO 7.1 SKOR Capaian
Maksimal
Ada regulasi medication safety yang bertujuan mengarahkan penggunaan obat yang aman dan meminimalisasi
kemungkinan terjadi kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan
EP 1 perundang-undangan. (R) 0 10
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit mengumpulkan dan memonitor seluruh angka kesalahan penggunaan obat termasuk
EP 2 kejadian tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W) 0 10

Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan kesalahan penggunaan obat (medication error) kepada tim keselamatan
EP 3 pasien rumah sakit. (D,W) 0 10
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit menerima laporan kesalahan penggunaan obat (medication error) dan
mencari akar masalah atau investigasi sederhana, solusi dan tindak lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite Nasional
EP 4 Keselamatan Pasien (lihat juga 0 10
PMKP 7). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melalukan upaya mencegah dan menurunkan kesalahan penggunaan obat
EP 5 (medication error) (lihat juga PMKP 7 EP 1).(D,W) 0 10

Jumlah 0 50 0.00%

CAPAIAN 0 810 0.00%

KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT I II III

0.00%
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG
Fakta/ Analisis REKOMENDASI
REKOMENDASI

TINGGAL TELAAH DOKUMEN ( LAP. SDH ADA )

Fakta/ Analisis REKOMENDASI


Fakta/ Analisis REKOMENDASI

Fakta/ Analisis REKOMENDASI

Fakta/ Analisis REKOMENDASI


Fakta/ Analisis REKOMENDASI

PR.. BUAT KETE, TTG

SPO BUAT KETE, TTG

Fakta/ Analisis REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

Fakta/ Analisis REKOMENDASI

Fakta/ Analisis REKOMENDASI


Fakta/ Analisis REKOMENDASI

Fakta/ Analisis REKOMENDASI


Fakta/ Analisis REKOMENDASI

Fakta/ Analisis REKOMENDASI

Fakta/ Analisis REKOMENDASI


Fakta/ Analisis REKOMENDASI

Fakta/ Analisis REKOMENDASI

Fakta/ Analisis REKOMENDASI

Fakta/ Analisis REKOMENDASI


SELF ASSESMEN MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
Surveisor 1 Ketua POKJA MPO

dr. Hidayati, SPA.M.Kes dr. Nova Ardiansyah, Sp.OG


MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

Rumah Sakit : RSUD LAHAT


Tanggal Survei : 21 JANUARI 2017
Surveior : 1. dr. Hidayati, SPA.M.Kes
2. dr.Frida Lestari, Sp.M

STANDAR MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang bangunan, SKOR SKOR Capaian
perlindungan kebakaran, dan persyaratan pemeriksaan fasilitas. Maksimal

Direktur rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab terhadap manajemen fasilitas di
rumah sakit, mempunyai dan memahami peraturan perundang - undangan dan persyaratan
EP 1 lainnya yang berlaku untuk bangunan dan 10 10
fasilitas rumah sakit. (D,W)

EP 2
Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan yang berlaku dan peraturan perundang – 5 10
Rumah sakit(D,mempunyai
undangan. W) izin-izin sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di maksud dan
EP 3
tujuan sesuai fasilitas yang ada di rumah sakit dan sesuai peraturan 5 10
perundang-undangan. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil pemeriksaan
EP 4 fasilitas atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar rumah sakit. 0 10
(D,W)
Jumlah 20 40 50.00%

Rumah sakitmempunyai program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang


SKOR
STANDAR MFK 2 menggambarkan proses pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada pasien, keluarga, SKOR Maksimal Capaian
pengunjung dan staf.
Ada program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
EP 1
tujuan yang merupakan satu program induk atau beberapa program terpisah serta ada regulasi 10 10
untuk menerapkan program manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
maksud dan tujuan (R)

EP 2 Ada buktitersebut
Program peninjauan danberlaku
masih pembaharuan program-program
dan sudah tersebut(D,W)
diterapkan sepenuhnya bila terjadi perubahan 5 10
EP 3
dalam lingkungan rumah sakit, atau sekurang-kurangnya setiap 0 10
tahun. (D,W)
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
EP 4 d) di maksud dan 0 10
tujuan. (D,W)

Jumlah 15 40 37.50%
Ada individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi untuk melakukan
SKOR
STANDAR MFK 3 pengawasan terhadap perencanaan dan pelaksanaan program manajemen risiko SKOR
Maksimal
Capaian
fasilitas dan lingkungan.
Rumah sakit telah menetapkan individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan penerapan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
EP 1 yang meliputi a) sampai dengan g) di 10 10
maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit mempunyai program pengawasan terhadap perencanaan dan penerapan


manajemen risiko yang disusun oleh individu atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a)
EP 2 sampai dengan g) di maksud dan tujuan. 10 10
(R)

EP 3
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen 10 10
risiko rumah sakit. (D,W)

EP 4
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan 0 10
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (D,W)
Jumlah 30 40 75.00%

Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui


SKOR
STANDAR MFK 4 penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien, SKOR
Maksimal
Capaian
keluarga, pengunjung dan staf.

EP 1
RS mempunyai regulasi termasuk program tentang pengelolaan keselamatan dan keamanan 10 10
yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)

EP 2
Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan keselamatan dan keamanan. 10 10
(D,W)
RS telah melakukan identifikasi area-area yang berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
EP 3
yang berhubungan dengan keselamatan dan keamanan 5 10
fasilitas. (D,W)

Regulasi pemberian identitas pada penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah
EP 4 sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah sakit sudah dimplementasikan 5 10
(lihat juga SKP1). (D,O,W)
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala, membuat rencana perbaikan
EP 5
dan telah melaksanakan 5 10
perbaikan. (D,O,W)

Rumah sakit telah memasang monitoring pada area yang berisiko keselamatan dan
EP 6
keamanannya 10 10
(O,W)
RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
EP 7 (O,W) 5 10

Jumlah 50 70 71.43%

STANDAR MFK 4.1


RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi, pada waktu merencanakan SKOR SKOR Capaian
pembangunan/ kontruksi, pembongkaran atau renovasi. Maksimal

RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga
EP 1 PPI 7.5) (R) 0 10

RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
EP 2
demolis/ pembongkaran yang meliputi a) sampai h) di maksud dan tujuan. 0 10
(D,W)

EP 3
RS mengambil tindakan berdasarkan hasil asesmen risiko untuk meminimalkan risiko selama 0 10
pembongkaran, konstruksi dan renovasi. (D,O,W)

EP 4
RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan (lihat 0 10
juga MFK 3). (D,O,W )
Jumlah 0 40 0.00%

RS merencanakan dan menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-sistem penting


bangunan atau komponen-komponen lainnya berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas
SKOR
STANDAR MFK 4.2 dan peraturan perundangan serta anggaran untuk mengurangi risiko sebagai dampak SKOR Capaian
Maksimal
dari renovasi, kontruksi dan penghancuran /demolis bangunan.

EP 1
RS menyediakan anggaran untuk memenuhi peraturan perundang- 10 10
undangan yang terkait fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki atau mengganti sistem,
EP 2 bangunan, atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman 10 10
dan efektif. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
EP 3
kontruksi dan pembongkaran 0 10
(D,W)

Jumlah 20 30 66.67%
RS memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan
penggunaan serta pengendalian
SKOR
STANDAR MFK 5 /pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya sesuai dengan SKOR Maksimal Capaian
peraturan perundang- undangan

RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan
EP 1
perundangan, meliputi a) sampai 10 10
g) di maksud dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6 danPKPO.3). (R)

RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap dan terbaru sesuai kategori WHO dan
peraturan perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan jumlah dari semua bahan berbahaya
EP 2 dan beracun dan limbahnya. (lihat juga 5 10
AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W)

EP 3
Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan 5 10
MSDS. (D,O,W)
Petugas telah menggunakan APD yang benar pada waktu menangani (handling) B3 dan
EP 4 limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W) 5 10

EP 5
B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-rambu sesuai peraturan dan perundang- 0 10
undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)

EP 6
Ada laporan dan analisis tentang tumpahan, paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya. 0 10
(D,W)

EP7
Ada bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan 5 10
lainnya. (D,W)
Jumlah 30 70 42.86%

Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pengolahan limbah bahan


SKOR
STANDAR MFK 5.1 berbahaya dan beracun cair dan padat yang benar sesuai dengan peraturan SKOR Maksimal Capaian
perundang-undangan.
RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan pengolahan limbah B3 secara benar dan aman
EP 1
sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan (lihat juga 10 10
AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R)

EP 2
Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan 10 10
perundang - undangan.(D,O,W)

EP 3
Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang masih 10 10
berlaku sesuai dengan peraturan perundang - undangan (D,O,W)
RS mempunyai Instalasi Pengolah B3 dengan izin yang masih berlaku atau melakukan kerja
EP 4 sama dengan pihak ketiga dengan izin sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih berlaku 5 10
sesuai dengan peraturan perundang - undangan (D,O,W)
Jumlah 35 40 87.50%

RS mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk menanggapi


SKOR
STANDAR MFK 6 keadaan disaster dan bencana alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi SKOR Maksimal Capaian
dimasyarakat

EP 1 RS mempunyai regulasi manajemen disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan tujuan.(R) 0 10

RS mengidentifikasi bencana internal dan eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana lainnya, serta kejadian wabah besar yang
EP 2 bisa menyebabkan terjadinya risiko 0 10
yang signifikan. (D,W)

Rumah sakit telah melakukan self assessment kesiapan menghadapi bencana dengan
EP 3
menggunakan hospital safety index dari WHO. 0 10
(D,W)

EP 4
Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai dengan 0 10
6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
STANDAR MFK 6.1 RS melakukan simulasi penanganan/ menanggapi kedaruratan, wabah dan bencana SKOR Maksimal Capaian

EP 1
Seluruh program, atau setidaknya elemen-elemen kritis program dari c) hingga h) di maksud 0 10
dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap tahun. (D, W)

EP 2
Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi (debriefing) mengenai simulasi tersebut dan dibuat 0 10
laporan dan tindak lanjut (D,W)
Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
EP 3 tenant/penyewa lahan. (D,W) 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

RS merencanakan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan dan


SKOR
STANDAR MFK 7 penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan sarana evakuasi yang aman dari SKOR Maksimal Capaian
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
Rumah sakit mempunyai program proteksi kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa
semua
Rumah penghuni
sakit telahrumah sakit selamat
melakukan asesmendari bahaya
risiko api, asap
kebakaran yangatau keadaan
tertulis, darurat
termasuk non
saat terdapat
EP 1 kebakaran lainnya meliputi
proyek pembangunan 1) sampai
di dalam 5) yang adadengan
atau berdekatan di fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai 10 10
EP 2 maksud dan
dengan h) di tujuan.
maksud(R)
dan tujuan. 0 10
EP 3 (D,W)
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen risiko kebakaran. (D,O,W) 0 10

EP 4
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke detector dan heat detector) dan alarm 5 10
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang -undangan (O,W)

EP 5
Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan 5 10
pompa kebakaran sesuai peraturan perundang-undangan. (O,W)
Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang aman dan bebas hambatan bila terjadi kebakaran
EP 6
dan kedaruratan bukan kebakaran. 10 10
(O, W)

Jumlah 30 60 50.00%

RS menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan asap, termasuk semua
SKOR
STANDAR MFK 7.1 alat yang terkait dengan deteksi dini dan pemadaman serta mendokumentasikan SKOR Maksimal Capaian
hasil ujinya.

EP 1
Semua staf mengikuti pelatihan penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali dalam setahun 10 10
(Lihat juga MFK.11 sampai dengan MFK 11.3). (D,W)
Staf dapat memperagakan cara membawa pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan
EP 2
bagaimana cara menyelamatkan 10 10
pasien. (S,W)

Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai dengan
EP 3
peraturan perundang-undangan dan 0 10
didokumentasikan (D,W)

Jumlah 20 30 66.67%

RS merupakan kawasan tanpa rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan
STANDAR MFK 7.2 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap SKOR SKOR Capaian
perundang-undangan. Maksimal
rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf, termasuk larangan
EP 1 menjual rokok di lingkungan rumah sakit. 0 10
(R)
EP 2 Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi tersebut. (D,O,W) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR MFK 8
RS merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba SKOR SKOR Capaian
dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya. Maksimal
1. RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan medis yang digunakan di rumah sakit meliputi
EP 1
a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat juga AP.5.5, dan 10 10
AP.6.5). (R)

Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk seluruh peralatan medis yang digunakan di
EP 2
rumah sakit (lihat juga AP.5.5, 0 10
dan AP.6.5). (D,W)

EP 3 Ada bukti peralatan medis diperiksa secara teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W) 0 10

EP 4
Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik 10 10
(lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)

EP 5 Ada program pemeliharaan preventif termasuk kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W) 10 10

EP 6 Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.(D,W) 10 10


Jumlah 40 60 66.67%

STANDAR MFK 8.1


RS memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan SKOR SKOR Capaian
medis yang berbahaya, recall, laporan insiden, masalah dan kegagalan Maksimal

RS mempunyai sistem pemantauan dan bertindak terhadap pemberitahuan mengenai


EP 1 peralatan medis yang berbahaya, recall/penarikan kembali, laporan insiden, masalah, dan 10 10
kegagalan pada peralatan medis. (R)

EP 2
RS membahas pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, alat medis dalam penarikan 0 10
(under recall), laporan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis. (D,W)

EP 3
RS telah melaporkan seluruh insiden keselamatan sesuai peraturan perundang-undangan bila 0 10
terjadi kematian, cedera serius atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan medis. (D,W)

Jumlah 10 30 33.33%

RS menetapkan dan melaksanakan program untuk memastikan semua sistem utilitas


SKOR
STANDAR MFK 9 (sistem penunjang) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, SKOR Maksimal Capaian
pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.
Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
EP 1
sampai dengan f) di maksud dan 0 10
tujuan. (R)
EP 2
RS mempunyai daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitasnya dan memetakan 0 10
pendistribusiannya. (D,W)
RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit
EP 3 sendiri serta sudah dilaksanakan. 0 10
(D,W)

RS telah memberikan label pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman
EP 4 darurat secara keseluruhan atau sebagian (O,W) 0 10

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
STANDAR MFK 9.1 Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas SKOR Maksimal Capaian

RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang


EP 1
ditentukan untuk sistem utilitas penting yang dilakukan secara 0 10
berkala (R)

EP 2 RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W) 0 10

EP 3
Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun 0 10
RS (D,O)

EP 4
Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan. 0 10
(D,W)

EP 5 Sistem utilitas dan komponen dipelihara berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan. (D,O) 0 10

EP 6 Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila diperlukan (D,O) 0 10


Jumlah 0 60 0.00%

Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
SKOR
STANDAR MFK 9.2 waktu serta menyediakan sumber alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika SKOR Maksimal Capaian
terjadi terputusnya sistem, kontaminasi atau kegagalan.

RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud dan
EP 1 tujuan. (R) 0 10

EP 2 Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W) 10 10
EP 3 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W) 10 10

EP 4
RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik 0 10
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu. (D,W)
EP 5 RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi (tata kelola risiko). (D,W) 0 10

EP 6 RS mempunyai sumber listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W) 5 10

Jumlah 25 60 41.67%

SKOR
STANDAR MFK 9.2.1 RS mempunyai
Rumah regulasi uji coba
sakit melakukan sumber
uji beban air bersih
listrik dan listrikair
dan sumber alternatif sekurangnya 6 bulan
alternatif. SKOR Capaian
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundang-undanganan yang berlaku Maksimal
EP 1 atau oleh kondisi sumber 10 10
EP 2 air (R)
RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih alternatif tersebut. (D,W) 0 10
EP 3 RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik alternatif tersebut. (D,W) 10 10

EP 4
RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi. 10 10
(O,W)
Jumlah 30 40 75.00%

STANDAR MFK 9.3


RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan SKOR SKOR Capaian
peraturan perundang - undangan. Maksimal

RS mempunyai regulasi sekurang- kurangnya meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan


EP 1
tujuan 0 10
(R)

RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
EP 2 terdokumentasi (D,W) 10 10

RS telah melakukan pemeriksaan air limbah sesuai dengan peraturan perundang-undangan


EP 3 dan terdokumentasi. (D,W) 10 10

RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
EP 4 perundang-undangan dan 10 10
terdokumentasi. (D,W)

RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan mutu air yang bermasalah dan
EP 5 didokumentasikan. (D, W) 0 10

Jumlah 30 50 60.00%
Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan
SKOR
STANDAR MFK 10 lingkungan untuk mendukung rencana mengganti atau meningkatkan fungsi SKOR Maksimal Capaian
(upgrade) teknologi medik, peralatan, sistem dan menurunkan risiko di lingkungan.

RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap program
EP 1
manajemen risiko 0 10
fasilitas (R)

EP 2
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas 0 10
dan sudah dianalisis. (D,W)

EP 3
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) 0 10
teknologi medis, peralatan, sistem dan menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)

Seorang atau lebih individu yang ditunjuk mengawasi pelaksanaan program manajemen risiko
EP 4
fasilitas telah membuat laporan kepada direktur rumah sakit setiap 0 10
3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W)

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR MFK 11
RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan simulasi bagi semua staf tentang SKOR SKOR Capaian
peranan mereka dalam memberikan fasilitas yang aman dan efektif. Maksimal
EP 1 RS mempunyai program pelatihan tentang manajemen fasilitas dan keselamatan (R) 10 10

Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap komponen dari program manajemen fasilitas
dan keselamatan untuk menjamin semua staf dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
EP 2 jawabnya. 10 10
(Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)

EP 3
Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain- lain sesuai regulasi rumah 5 10
sakit (D,W)

EP 4
Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai peran mereka dalam setiap program 10 10
manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan. (D,W)

Jumlah 35 40 87.50%

STANDAR MFK 11.1


Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka dalam program RSuntuk SKOR SKOR Capaian
proteksi kebakaran, keamanan dan penanggulangan bencana. Maksimal
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran.
EP 1 (W,S) 0 10

Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/


EP 2
meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan, keamanan 0 10
dan risiko lainnya.(W,S)

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan


EP 3
partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan gas 0 10
medis, serta limbah B3. (W,S)

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan


EP 4
peran mereka dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal atau eksternal 0 10
(community). (W,S)

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
STANDAR MFK 11.2 Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas SKOR Maksimal Capaian

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara
EP 1 10 10
berkala. (D,W,S)

EP 2
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes 0 10
secara berkala. (D,W,S)
EP 3
Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan 5 10
tes secara berkala. (D,W,S)
EP 4 0 10
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes se
Jumlah 15 40 37.50%

CAPAIAN 415 1050 39.52%

KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT I II III SELF ASSESMEN MANAJEMEN FASILITAS DAN KES
Surveisor 1
39.52%
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG
dr. Hidayati, SPA.M.Kes
N MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
Ketua POKJA MFK

dr. Dahlia
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

Rumah Sakit : RSUD LAHAT


Tanggal Survei : 30 Januari 2018
Surveior : 1. Juniarsih, SE. MM

SKOR
STANDAR PMKP I SKOR Maksimal Capaian

Direktur rumah sakit telah membentuk komite / tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya untuk mengelola kegiatan
EP 1 sesuai peraturan perundang-undangan termasuk uraian tugas yang meliputi a) sampai dengan j) yang ada dimaksud dan 0 10
tujuan (R)
EP 2 Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data masing-masing unit kerja. (R) 0 10

EP 3
individu didalam komite / tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan penanggung jawab data telah dilatih dan 0 10
kompeten. (D)
EP 4 Komite / tim PMKP atau bentuk orang. Lainnya telah melaksanakan kegiatannya. (D,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR PMKP SKOR


SKOR
2 Maksimal Capaian

EP 1
Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan referensi terkini (lihat juga 0 10
TKRS 4 EP 1). (R)
Rumah sakit mempunyai referensi yang dipergunakan untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses kegiatan
EP 2 manajemen yang lebih baik, yang antara lain meliputi a) sampai dengan e) yang ada di maksud dan tujuan untuk rumah 0 10
sakit pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non pendidikan. (D,W)
EP 3 Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan klinis terkini. (D,W) 0 10
EP 4 Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR PMKP SKOR
SKOR
2.1 Maksimal Capaian

EP 1
Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi meliputi data a) sampai 0 10
dengan f) dimaksud dan tujuan. (R)

EP 2
Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas dan dukungan lain untuk menerapkan sistem manajemen data di RS sesuai 0 10
dengan sumber daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
EP 3 Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (D,O) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PMKP SKOR


SKOR
3 Maksimal Capaian

EP 1 RS mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan oleh narasumber yang kompeten (R) 0 10

EP 2 Pimpinan di rumah sakit, termasuk komite medis dan komite keperawatan telah mengikuti pelatihan PMKP (D,W) 0 10

EP 3
Semua individu yang terlibat di dalam pengumpulan, analisa dan validasi data telah mengikuti pelatihan PMKP khususnya 0 10
tentang sistem manajemen data (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PMKP SKOR


SKOR
4 Maksimal Capaian

EP 1
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas 0 10
pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W)

EP2
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dan integrasi 0 10
kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W)

EP 3
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya melaksanakan supervisi terhadap 0 10
progres pengumpulan data sesuai yang direncanakan. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PMKP SKOR
SKOR
5 Maksimal Capaian

EP 1
Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi dalam memilih dan menetapkan prioritas 0 10
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R
EP 2 Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dengan menggunakan indikator area klinis. (D,W) 0 10

EP 3 Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dengan menggunakan indikator area manajemen. (D,W) 0 10

EP 4
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dng menggunakan indikator sasaran keselamatan pasien. 0
(D,W)

EP 5
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi a) sampai m) di maksud dan tujuan. (D) 0
(lihat juga TKRS 5)
EP 6 Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data. (D,W) 0
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PMKP SKOR


SKOR
5.1 Maksimal Capaian

EP 1 Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol. (R) 0 10

EP 2 Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan variasi dalam lima fokus area pada pemberian pelayanan. (D,W) 0 10

EP 3
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada panduan praktik klinis /alur klinis prioritas di 0
tingkat rumah sakit (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR PMKP SKOR


SKOR
6 Maksimal Capaian

EP 1
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator mutu di unit kerja yang antara 0 10
lain meliputi a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (R)
EP 2
Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah memilih dan menetapkan indikator mutu unit (lihat juga TKRS 11 EP 1) 0 10
(D,W)

EP 3
Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada di maksud dan tujuan di 0 10
PMKP 5 (D,W)
EP 4 Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan pelaporan (D,W) 0 10

EP 5
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dan pelaporan serta melakukan perbaikan 0
mutu berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W) menjamin keamanan dan kerahasiaan (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR PMKP SKOR


SKOR
7 Maksimal Capaian

EP 1
RS mempunyai regulasi tentang manajemen data yang meliputi a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat 0 10
juga PMKP 2.1 ) (R)

EP 2
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data 0 10
(D,W)

EP 3
RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian 0 10
praktik profesional serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)

EP 4 Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan perundangan-undangan. (D,W) 0 10

EP 5 Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjamin keamanan dan kerahasiaan (D,W) 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR PMKP SKOR


SKOR
7.1 Maksimal Capaian

RS mempunyai regulasi tentang analisis data yang meliputi a) sampai dengan b) yang ada di maksud dan tujuan (R)
EP 1 0

RS telah melakukan pengumpulan data, analisis dan menyediakan informasi yang berguna untuk mengidentifikasi
EP 2 kebutuhan untuk perbaikan (D,W) 0

EP 3 Analisis data telah dilakukan dng menggunakan metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan (D,W) 0
Analisa data telah dilakukan dng melakukan perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS, dengan melakukan
EP 4 perbandingan database eksternal dari RS sejenis atau data nasional/internasional, dan melakukan perbandingan dengan 0
standar dan praktik terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim PMKP dan penanggung jawab data di unit pelayanan/kerja sudah
EP 5 mempunyai pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam proses tersebut 0
dengan baik. (D,W)
Hasil analisis data telah disampaikan kepada Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala unit untuk ditindaklanjuti.
EP 6 (D,W) 0

Jumlah 0

STANDAR PMKP SKOR


SKOR
7.2 Maksimal Capaian

Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis data program PMKP prioritas
EP 1 yang meliputi a) sampai dengan d) yang ada di maksud dan tujuan (lihat PMKP 5). (D,W) 0

Ada bukti Direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud
EP 2 dan tujuan (D,W) 0

EP 3 Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan (D,W) 0
EP 4 Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya (D,W) 0
Jumlah 0

STANDAR PMKP SKOR


SKOR
8 Maksimal Capaian

EP 1 Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai dengan a) sampai c) yang ada di maksud dan tujuan (R) 0 10

EP 2
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila terjadi perubahan 0 10
sesuai dengan regulasi (D,W)

EP 3
Rumah sakit telah melakukan validai data yang akan dipublikasikan di web site atau media lainnya termasuk kerahasiaan 0 10
pasien dan keakuratan sesuai regulasi (D,W)
EP 4 Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi data. (D,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR PMKP SKOR
SKOR
9 Maksimal Capaian

EP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai peraturan perundang-undangan 0 10
yang meliputi a) sampai dengan g) yang ada di maksud dan tujuan. (R)
EP 2 Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan pasien (D,W) 0 10

EP 3
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan perbaikan yang dilakukan 0 10
terintegrasi. (D,W)

EP 4
Ada bukti RS telah melaporkan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik dan bila ada 0
kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian. (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)

EP 5
Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai peraturan perundang- 0
undangan. (D, W)
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PMKP SKOR


SKOR
9.1 Maksimal Capaian

Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi tentang jenis kejadian sentinel sekurang - kurangnya, seperti diuraikan pada
EP 1 a) sampai f) di Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R) 0

Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel di RS dan tidak melewati waktu 45 hari terhitung
EP 2 sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu ttg adanya kejadian. (D,W) 0

EP 3 Ada bukti rencana tindak lanjut dan pelaksanaan langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA. (D,O,W) 0
Jumlah 0

STANDAR PMKP SKOR


SKOR
9.2 Maksimal Capaian

Rumah sakit mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya (Lihat juga PMKP
EP 1 9 EP 1). (R) 0

Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit, sudah dianalisis (lihat
EP 2 juga PAP.3.3). (D,W) 0
Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug event) jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh
EP 3 RS, sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7). (D,W) 0

Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg didefinisikan oleh RS,
EP 4 sudah dianalisis (Lihat juga PKPO 7.1). (D,W) 0

Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat juga
EP 5 PAB.7.2) (D,W) 0

Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi sudah dianalisis
EP 6 (Lihat juga PAB.3.2 dan PAB .5) (D,W) 0

Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan tujuan sudah dianalisis.
EP 7 (D,W) 0

Jumlah 0

STANDAR PMKP SKOR


SKOR
9.3 Maksimal Capaian

Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan dan sistem pelaporan dari KNC dan KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1)
EP 1 (R) 0

EP 2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W) 0


Jumlah 0

STANDAR PMKP SKOR


SKOR
10 Maksimal Capaian

EP 1 Ada regulasi tentang pengukuran budaya keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R) 0 10
EP 2 Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan. (D,W) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR PMKP SKOR


SKOR
11 Maksimal Capaian

EP 1 Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan berdasarkan hasil capaian mutu (D,W) 0 10
EP 2 Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W) 0 10

EP 3 Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W 0 10

Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2) (D,W)
EP 4 0

Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam membuat rencana , melaksanakan dan
EP 5 mempertahankan perbaikan (D,W) 0

EP 6 Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP (D,W) 0


Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PMKP SKOR


SKOR
12 Maksimal Capaian

Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6) yang ada pada
EP 1 maksud dan tujuan. (R) 0

Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko yang ada di a)
EP 2 sampai f) yang ada pada maksud dan tujuan. (D,W) 0

EP 3 Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan f). (D,W) 0
Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada
EP 4 proses berisiko tinggi yang diprioritaskan. (D,W) 0

EP 5 Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisa modus dampak kegagalan(FMEA). (D,W) 0
Jumlah 0

CAPAIAN 0 430 0.00%

KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT I II III

0.00%
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG
PASIEN

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI
Fakta / Analisis REKOMENDASI
Fakta / Analisis REKOMENDASI
Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


SELF ASSESMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Surveisor 1 Ketua POKJA PMKP

dr. Hidayati, SPA.M.Kes dr. Irah astuti


TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGAR

Rumah Sakit : RSUD LAHAT


Tanggal Survei :
Surveior :
:

SKOR
STANDAR TKRS 1 SKOR Capaian
Maksimal
Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) s/d g) yang
ada di dalam maksud dan tujuan, yang dapat berbentuk
EP 1 corporate by-laws, peraturan internal atau dokumen 0 10
lainnya yang serupa. (R)

Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk


representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum
EP 2 kepemilikan RS dan sesuai peraturan perundang 0 10
undangan. Nama jabatan di dalam strukur organisasi
tersebut harus secara jelas disebutkan (R)

Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai peraturan


EP 3 perundang-undangan (R) 0 10

Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan perundang-


EP 4 undangan. (R) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR TKRS SKOR


SKOR Capaian
1.1 Maksimal

Ada persetujuan dan ketersediaan anggaran/budget


investasi/modal dan operasional serta sumber daya lain
EP 1 yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit sesuai 0 10
dengan misi dan rencana strategis Rumah Sakit. (D,W)

Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi


EP 2 pemilik, sekurang-kurangnya setahun sekali (D,W) 0 10

Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur Rumah


EP 3 Sakit sekurang-kurangnya setahun sekali. (D,W) 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR TKRS SKOR


SKOR Capaian
1.2 Maksimal
Ada bukti persetujuan, review berkala dan
EP 1 publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi Rumah 0 10
Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja dan
EP 2 anggaran Rumah Sakit sehari- hari sesuai dengan regulasi. 0 10
(D,W)
Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan dan
penelitian staf klinis dan pengawasan mutu program
pendidikan tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk
EP 3 Rumah Sakit pendidikan. (D,W ) 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR TKRS SKOR


SKOR Capaian
1.3 Maksimal
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
EP 1 sakit telah disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik. 0 10
(D,W)

Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan


program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat
EP 2 waktu, sesuai dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan 0 10
tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)

Representasi pemilik menindak lanjuti laporan dari RS.


EP 3 (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
STANDAR TKRS 2 SKOR Capaian
Maksimal

Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan uraian


tugas, tanggung jawab dan wewenang, sebagaimana
EP 1 tercantum pada a) sampai dengan g) di maksud dan 0 10
tujuan. (R)

Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan persyaratan


EP 2 dan peraturan perundang-undangan. (D,W) 0 10

Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan perundang-


EP 3 undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W) 0 10
Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah
EP 4 sakit setiap hari, termasuk semua tanggung jawab yang 0 10
dijelaskan dalam uraian tugas (D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan


mengusulkan rencana strategis dan anggaran biaya
EP 5 kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai regulasi 0 10
(lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan


EP 6 staf Rumah Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit yang 0 10
sudah ditetapkan. (D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil


laporan pemeriksaan internal dari pemerintah atau badan
EP 7 ekternal lainnya yang mempunyai kewenangan melakukan 0 10
pemeriksaan rumah sakit. (D,W)

Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
STANDAR TKRS 3 SKOR Capaian
Maksimal
Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian
EP 1 tugas, tanggung jawab dan wewenang dari Kepala 0 10
bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. (R)
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan
EP 2 persyaratan jabatan serta tugas pokoknya. (D,W) 0 10
Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi dalam
EP 3 menjalankan misi Rumah Sakit.(D,W) 0 10

Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala


bidang/divisi dalam menyusun berbagai regulasi yang
EP 4 diperlukan untuk menjalankan 0 10
misi (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala


bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan staf terhadap
EP 5 pelaksanaan regulasi Rumah Sakit sesuai misi Rumah Sakit. 0 10
(D,W)
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR TKRS SKOR


SKOR Capaian
3.1 Maksimal

Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan di RS sesuai


EP 1 dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga ARK 1 EP 1). (R) 0 10

Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk


koordinator pelayanan baik untuk unit pelayanan
EP 2 diagnostik, therapeutik maupun 0 10
rehabilitatif. (R)

EP 3 Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala unit pelayanan 0 10


telah menyusun cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan di
masing- masing unit sesuai kebutuhan pasien yang dilayani di RS
(Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)

Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan


yang disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku
EP 4 kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah 0 10
sakit, dan dapat menerima masukan untuk peningkatan
pelayanannya. (D,W)

Direktur RS memberikan data dan informasi sesuai dengan


EP 5 a) dan b) pada maksud dan tujuan (D,W) 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR TKRS SKOR


SKOR Capaian
3.2 Maksimal

Ada regulasi yang mengatur


EP 1 pertemuan di setiap dan antar tingkat di rumah sakit. (R) 0 10
Ada regulasi komunikasi efektif antar professional pemberi
EP 2 asuhan (PPA) dan antar unit/instalasi/ departemen 0 10
pelayanan. (R)
Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap dan antar
EP 3 tingkat di rumah sakit. (D,W) 0 10
Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar
EP 4 unit/instalasi/departemen pelayanan sudah dilaksanakan 0 10
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat
EP 5 waktu, akurat dan relevan di lingkungan Rumah Sakit. (D, 0 10
W)

Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi Rumah Sakit


sudah menyampaikan informasi tentang capaian program
EP 6 sesuai visi, misi dan rencana strategik kepada staf Rumah 0 10
Sakit. (lihat MKE 4). (D,W)

Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR TKRS SKOR


SKOR Capaian
3.3 Maksimal
RS memiliki regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan
rekruimen, pengembangan staf serta kompensasi yang
EP 1 melibatkan kepala bidang /divisi 0 10
dan kepala unit pelayanan. (R)

Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan


rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
EP 2 /divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan 0 10
KKS.8) D,W)
Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan proses
EP 3 kompensasi untuk retensi staf (D,W) 0 10

Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan pendidikan


melibatkan kepala bidang/bagian/diklat dan kepala unit
EP 4 pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan. 0 10
(D,W)
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
STANDAR TKRS 4 SKOR Capaian
Maksimal
Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa
pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang meliputi point a) sampai dengan h) di maksud
dan tujuan beserta programnya serta penetapan
EP 1 0 10
indikatornya. (lihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)

Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala


bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
EP 2 program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 0 10
di Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para kepala
bidang
/divisi dalam memilih indikator mutu di tingkat RS,
merencanakan perbaikan dan mempertahankan
EP 3 0 10
perbaikan mutu dan keselamatan pasien serta
menyediakan staf terlatih untuk program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP
3, PMKP 4) (D,W)

Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi


informasi (IT) untuk sistem manajemen data indikator
mutu dan sumber daya yang cukup untuk
EP 4 0 10
pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap harinya (lihat juga PMKP
2.1 EP 2). (D,O,W)

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR TKRS SKOR


SKOR Capaian
4.1 Maksimal
Direktur RS telah melaksanakan pemantauan dan
EP 1 koordinasi program PMKP pada perbaikan struktur 0 10
dan proses serta hasil (D, O, W)

Direktur RS melaporkan pelaksanaan program PMKP


kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang ada
EP 2 di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 0 10
EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)

Informasi tentang program PMKP pasien secara


berkala dikomunikasikan kepada staf, termasuk
EP 3 0 10
perkembangan dalam pencapaian Sasaran
Keselamatan Pasien (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
STANDAR TKRS 5 SKOR Capaian
Maksimal

Rumah Sakit mempunyai program peningkatan mutu


prioritas dengan memperhatikan poin a) sampai
EP 1 0 10
dengan f) yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga
PMKP Std 4 EP 1. (R)

Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para


Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
EP 2 program peningkatan mutu prioritas, monitoring 0 10
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat PMKP
4) (D,W)
Ada bukti riset klinik dan program pendidikan profesi
EP 3 kesehatan sebagai salah satu program peningkatan 0 10
mutu prioritas di Rumah Sakit Pendidikan. (D,W)

Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Keselamatan


EP 4 Pasien tercantum pada program peningkatan mutu 0 10
prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)

Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah Sakit


secara keseluruhan dan juga pada tingkatan
EP 5 departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan 0 10
sumber daya yang digunakan.
(Lihat juga PMKP.7.2) (D)

Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
STANDAR TKP 6 SKOR Capaian
Maksimal
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang kontrak
atau perjanjian lainnya yang antara lain meliputi a)
EP 1 s/d g) yang ada di maksud dan tujuan. (R) 0 10

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian


kerja staf medis yang antara lain meliputi kredensial,
EP 2 rekredensial dan penilaian 0 10
kinerja. (R)

Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak untuk


EP 3 semua kontrak yang sudah dilaksanakan (D,W) 0 10

Setiap dokter yang memberikan pelayanan di Rumah


Sakit, sudah menandatangani perjanjian sesuai
EP 4 regulasi rumah sakit. (D,W)Lihat KKS 9 EP 2 0 10

Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan


Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi dan
bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan,
dan pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk
EP 5 kontrak peralatan medis dan telah dilaksanakan. 0 10
(Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) (D,W )

Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan


Kepala unit kerja berpartisasi dan
bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan,
EP 6 dan pemantauan kontrak manajemen (D,W) 0 10
Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau
EP 7 dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga kontinuitas 0 10
dari pelayanan pasien.(D,O,W)

Jumlah 0 70 0.00%

STANDAR TKRS SKOR


SKOR Capaian
6.1 Maksimal
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang monitoring
EP 1 mutu pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak 0 10
atau perjanjian lainnya (R)

Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus


EP 2 dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme pelaporan 0 10
mutu di RS. (R)

Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data dan


EP 3 feedback data dan laporan (D,W) 0 10
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu
pelayanan yang yang dilaksanakan melalui
EP 4 kontrak/pihak ketiga. (D,W) 0 10

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR TKRS SKOR


SKOR Capaian
6.2 Maksimal
Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang
EP 1 akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar 0 10
Rumah Sakit. (R)

Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang


memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi, dan
layanan perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak
jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG),
dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain
EP 2 yang serupa, telah dilakukan proses kredensial dan 0 10
pemberian kewenangan klinik oleh Rumah Sakit
sesuai peraturanperundang-undangan. (D,W)

Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik


mandiri seperti tersebut pada EP 2 telah dipantau
EP 3 sebagai bagian dari program peningkatan mutu 0 10
Rumah Sakit. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
STANDAR TKRS 7 SKOR Capaian
Maksimal
1. Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan
teknologi medik dan obat sesuai dengan
a) dan b) yang ada di maksud dan tujuan serta
regulasi penggunaan teknologi medik dan obat baru
yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan
EP 1 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan 0 10
serta memiliki tim penapisan teknologi bidang
kesehatan. (R)

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah


menggunakan data dan informasi dalam pemilihan
teknologi medik serta obat sesuai dengan regulasi
EP 2 rumah sakit yang ada di EP 1. 0 10
(D,W)

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah


menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan atau
pemerintah dan organisasi profesi nasional atau
EP 3 internasional dalam pemilihan teknologi medik dan 0 10
obat di rumah sakit. (D,W)

Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi


terkait dengan penggunaan teknologi medik dan obat
EP 4 baru yang masih dalam taraf uji coba (trial). (D,W) 0 10

Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu


dan keselamatan pasien terhadap hasil dari
pengadaan dan penggunaan teknologi medik serta
obat menggunakan indikator mutu dan laporan
EP 5 insiden keselamatan pasien. (D,W) 0 10

Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR TKRS SKOR


SKOR Capaian
7.1 Maksimal
RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan
pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai
dan obat yang berisiko termasuk vaksin dengan
memperhatikan alur rantai distribusi sesuai peraturan
EP 1 0 10
perundang-undangan (Lihat
juga PKPO 2). (R)
RS telah melakukan identifikasi risiko penting dari
rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dan
EP 2 melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari risiko. 0 10
(D,W)

RS telah melakukan evaluasi tentang integritas setiap


EP 3 pemasok di rantai distribusi. (D,W) 0 10
Direktur RS menelusuri rantai distribusi pengadaan
alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat
yang berisiko termasuk vaksin untuk mencegah
EP 4 penggelapan dan pemalsuan. (D,W) 0 10

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR TKRS 8 SKOR SKOR Capaian


Maksimal
Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit
EP 1 sampai dengan unit pelayanan. (R) 0 10
Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan
komite keperawatan dan tata hubungan kerja dengan
EP 2 para pimpinan di rumah sakit. (R) 0 10

Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya


EP 3 keselamatan di rumah sakit dan komunikasi antar 0 10
profesi. (R)

Struktur organisasi dapat mendukung proses


EP 4 perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan 0 10
regulasi pelayanan. (R)

Struktur organisasi dapat mendukung proses


EP 5 pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R) 0 10
Struktur organisasi dapat mendukung proses
EP 6 pengawasan atas mutu pelayanan klinis. (R) 0 10

Jumlah 0 60 0.00%

SKOR
STANDAR TKRS 9 SKOR Capaian
Maksimal
Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk setiap
kepala unit pelayanan dan termasuk bila ada
koordinator pelayanan, yang tertuang didalam
EP 1 pedoman pengorganisasian unit pelayanan tersebut 0 10
(lihat juga AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1,
PKPO.1.1). (R)
Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator
EP 2 pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan persyaratan 0 10
jabatan yang ditetapkan. (D,W)

Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan


identifikasi dan mengusulkan kebutuhan ruangan,
teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan sesuai
dengan standar, kepada Direktur RS dan telah
mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk
menanggapi kekurangan (Catatan : bila di unit
EP 3 pelayanan ada koordinator pelayanan maka usulan 0 10
kepada Direktur RS diajukan melalui koordinator
pelayanan). (D,W)

Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola


ketenagaan yang dipergunakan untuk rekruitmen
yang akan ditugaskan di unit pelayanan tersebut
EP 4 sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W) (Lihat 0 10
juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)

Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan


orientasi bagi semua staf baru mengenai tugas dan
tanggung jawab serta wewenang mereka di unit
pelayanan dimana mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga
EP 5 0 10
KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

Dalam orientasi, diberikan materi tentang


Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta
EP 6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. (D,W) (Lihat 0 10
juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR TKRS SKOR


SKOR Capaian
10 Maksimal
Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman
pelayanan yang menguraikan tentang pelayanan saat
ini dan program kerja yang menguraikan tentang
pelayanan yang direncanakan dan mengatur
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis yang
EP 1 melakukan asesmen pasien dan 0 10
kebutuhan pasien. (R)

Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit


EP 2 pelayanan yang mengatur format dan isi yang 0 10
seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur
EP 3 sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan. (R) 0 10

Kepala unit pelayanan telah menggunakan format


EP 4 dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. 0 10
(D,O,W)

Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai


EP 5 dengan regulasi (D,W) 0 10
Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit
EP 6 pelayanan telah sesuai dengan regulasi.(D,W) 0 10
Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah
EP 7 sesuai dengan regulasi. (D,O,W) 0 10
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit
EP 8 pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W) 0 10

Jumlah 0 80 0.00%

STANDAR TKRS SKOR


SKOR Capaian
11 Maksimal
RS mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan
indikator mutu unit seperti di a ) sampai dengan c ),
EP 1 yang ada di maksud dan tujuan (R) 0 10

2. Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk


setiap unit pelayanan sesuai dengan
a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan
EP 2 (Lihat juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1) 0 10
(D,W)

Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan


EP 3 membuat laporan terintegrasi secara berkala. (D,W) 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR TKRS SKOR


11.1 SKOR Maksimal Capaian
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik
profesional berkelanjutan dari dokter yang
memberikan layanan di Unit tersebut, sesuai regulasi
EP 1 0 10
rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP 2 dan PMKP 4 EP 1).
(D,W)

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang


digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja
staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit (periksa
EP 2 juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W 0 10
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah sakit
EP 3 (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W) 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR TKRS SKOR


SKOR Capaian
11.2 Maksimal
Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok
Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5 (lima) panduan
praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas untuk
EP 1 dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan 0 10
tujuan point a) sampai dengan g) dan point 1) dan 2).
(R)

Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis,


EP 2 alur klinis atau protokol dipilih sesuai regulasi. (D,W) 0 10

Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis


EP 3 dan atau protokol tersebut telah dilaksanakan sesuai 0 10
regulasi. (D,W)

Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan


monitoring dan evaluasi penerapan panduan praktik
klinik, alur dan atau protokol klinis sehingga berhasil
EP 4 menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil. 0 10
(D,W)

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR TKRS SKOR


SKOR Capaian
12 Maksimal
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang
tata kelola etik rumah sakit yang mengacu pada kode
etik rumah sakit nasional, membentuk komite etik
yang mengelola etika Rumah Sakit dan
EP 1 mengkoordinasikan sub komite etik profesi dan 0 10
menetapkan kode etik pegawai rumah sakit. (R)

Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien tidak


EP 2 melanggar norma-norma bisnis, norma keuangan, 0 10
etik dan hukum. (D,W)

Direktur rumah sakit memastikan praktek non


diskriminatif dalam hubungan kerja dan ketentuan
EP 3 atas asuhan pasien dengan mengingat norma hukum 0 10
dan budaya. (D,W
Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf
EP 4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W) 0 10

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR TKRS SKOR


SKOR Capaian
12.1 Maksimal
Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta
mencegah konflik kepentingan bila melakukan
EP 1 rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6). (D,O,W ) 0 10

Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan yang


EP 2 disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP 3). (D,O,W) 0 10

Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk


layanannya dan memastikan bahwa insentif finansial
EP 3 dan pengaturan pembayaran tidak mempengaruhi 0 10
asuhan pasien. (D,W)

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR TKRS SKOR


SKOR Capaian
12.2 Maksimal
Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila terjadi
EP 1 dilema etis dalam asuhan pasien dan 0 10
dalam pelayanan non klinis. (R)

Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung


hal-hal yang dikonfrontasi pada dilema etis dalam
EP 2 asuhan pasien telah dilaksanakan. (D,W) 0 10

Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung hal-


hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis dalam
EP 3 pelayanan nonklinis telah dilaksanakan (D,W) 0 10

Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan


EP 4 pasien dan dalam pelayanan non klinis 0 10
telah dilaksanakan (D,W)

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR TKRS SKOR


SKOR Capaian
13 Maksimal
Direktur rumah sakit mendukung terciptanya budaya
EP 1 keterbukaan yang dilandasi akuntabilitas. (W) 0 10
Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,
mendokumentasikan dan melaksanakan perbaikan
EP 2 perilaku yang tidak dapat diterima. (D,O,W ) 0 10

Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan


dan menyediakan informasi (seperti bahan pustaka
dan laporan) yang terkait dengan budaya keselamatan
Rumah Sakit bagi semua individu yang bekerja dalam
EP 3 0 10
Rumah Sakit. (D,O,W)

Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana


masalah terkait budaya keselamatan dalam Rumah
EP 4 Sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan. (W) 0 10

Direktur rumah sakit menyediakan sumber daya


untuk mendukung dan mendorong budaya
EP 5 keselamatan di dalam Rumah Sakit.(D,O,W) 0 10

Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR TKRS SKOR


SKOR Capaian
13.1 Maksimal
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi pengaturan
sistem menjaga kerahasiaan, sederhana dan mudah
diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan
untuk melaporkan masalah yang terkait dengan
EP 1 budaya 0 10
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat waktu
(R)

Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses


oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk
melaporkan masalah yang terkait dengan budaya
EP 2 keselamatan dalam RS telah disediakan (O, W) 0 10

Semua laporan terkait budaya keselamatan rumah


EP 3 sakit telah di investigasi secara tepat waktu. (D,W) 0 10

Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem


yang menyebabkan tenaga kesehatan melakukan
EP 4 perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan. (D,W) 0 10
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan
pengukuran/indikaor mutu untuk mengevaluasi dan
memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit
serta melaksanakan perbaikan yang telah
EP 5 teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi 0 10
tersebut. (D,W)

Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses


untuk mencegah kerugian/dampak terhadap individu
yang melaporkan masalah terkait dengan budaya
EP 6 keselamatan tersebut. (D,O,W) 0 10

Jumlah 0 60 0.00%

CAPAIAN 0 1240 0.00%


SELF A
KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT
I

dr. Edy Kurniawan, Sp.OG 0.00%


IMPINAN DAN PENGARAHAN

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

DOKUMEN RESPON DAN SPO


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

• Pertemuan dengan tokoh masyarakat

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI
Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI
Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI
SELF ASSESMEN TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN
ASSESOR I Ketua POKJA TKP

dr. Diesriqa. SpPD dr. UPIK KRISNA


SASARAN

Rumah Sakit : RSUD LAHAT


Tanggal Survei : 31 AGUSTUS 2018
Assesor : Erwan Sutrisno, S.Kep, Ners

SKOR
SASARAN I SKOR Capaian
Maksimal

EP 1 Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien. (R) 0 10

Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua) identitas


EP 2 dan tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien 0 10
dirawat sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O,W)

EP 3
Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur 0 10
diagnostik, dan terapeutik. (O,W,S)

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah,


EP 4 pengambilan spesimen, dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7). 0 10
(O,W,S)

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan


EP 5
intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain 0 10
untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik,
dan identifikasi terhadap pasien koma. (O,W,S)
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
SASARAN II SKOR Capaian
Maksimal
EP 1
Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan. 0 10
(lihat juga TKRS 3.2). (R)

EP 2
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan. 0 10
(D,W)

Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang
EP 3 oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan. (lihat juga AP 0 10
5.3.1 di maksud dan tujuan). (D,W,S)

EP 4
KPenyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik secara verbal ditulis lengkap, 0 10
dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap. (D,W,S)

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
SASARAN 2.1 SKOR Capaian
Maksimal

EP 1
Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik 0
dan hasil diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R)
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus
EP 2 menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di rekam 0
medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (D,W,S)
Jumlah 0

SKOR
SASARAN 2.2 SKOR Capaian
Maksimal

Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal dikomunikasikan di antara


EP 1 profesional pemberi asuhan pada waktu dilakukan serah terima pasien 0
(adoer)(lihat juga MKE 5)(D,W)
EP 2
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk mendukung proses serah terima 0
pasien (adoer) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)

EP 3
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi waktu 0
serah terima pasien (ad oer) untuk memperbaiki proses. (D,W)
Jumlah 0

SKOR
SASARAN III SKOR Capaian
Maksimal

EP 1
Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan, dan 0 10
penggunaan obat yang perlu di waspadai (R)
EP 2 Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang telah dibuat (D,W) 0 10

EP 3
Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu diwaspadai, yang 0 10
disusun berdasar data spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)

EP 4
Tempat penyimpanan, pelabelan, penyimpanan obat yang perlu diwaspadai, 0 10
termasuk obat “oo aeodae” semua diatur di tempat aman (D,O,W)

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
SASARAN 3.1 SKOR Capaian
Maksimal

EP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mencegah 0 10
kekurang hati-hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat. (R)

EP 2
Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/ instalasi farmasi/depo 0 10
farmasi. (D,O,W)
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
SASARAN IV SKOR Capaian
Maksimal

EP 1
Ada regulasi untuk melakukan verifikasi sebelum, saat dan sesudah operasi 0 10
dengan tersedianya “cec (rcaaeec dari aeae ). (R)

Rumah sakit menggunakan satu tanda ditempat sayatan operasi pertama


EP 2 atau tindakan invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat sesuai 0 10
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit. (D,O)

Penandaan dilokasi operasi atau tindakan invasif dilakukan oleh staf medis
EP 3 yang melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien. 0 10
(D,O)

Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, rumah sakit menyediakan


“cec” atau proses lain untuk mencatat, apakah informed consent sudah
EP 4 benar, apakah Tepat-Lokasi, TepatProsedur, Tepat-Pasien sudah 0 10
teridentifikasi, apakah semua dokumen dan peralatan yang dibutuhkan
sudah siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi dengan baik. (D,O)

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
SASARAN 4.1 SKOR Capaian
Maksimal

Ada regulasi untuk melakukan tindakan sebelum operasi atau tindakan


EP 1
invasif dilakukan, tim bedah melakukan prosedur TimeOut di daerah dimana 0
operasi atau tindakan invasif dilakukan yang dilakukannya sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan rumahsakit. (R)
Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out terdiri dari identifikasi
EP 2 Tepat-Pasien,Tepat Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas operasi dan 0
konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S

Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama tentang TepatLokasi, Tepat-


EP 3 Prosedur, TepatPasien, Jika operasi dilakukan, termasuk prosedur tindakan 0
medis dan gigi, diluar kamar operasi. (D,O,W)
Jumlah 0

SKOR
SASARAN V SKOR Capaian
Maksimal

EP 1
Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan adee yang mengacu pada 0 10
standar WHO terkini. (R)

EP 2
Rumah sakit melaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di 0 10
seluruh rumah sakit sesuai regulasi (D,W)

EP 3
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur. 0 10
(W,O,S)

EP 4 Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan. (W,O,S) 0

EP 5 Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai dengan regulasi. (W,O,S) 0


EP 6
Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap upaya menurunkan 0
angka infeksi terkait pelayanan kesehatan. (D,W)

Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
SASARAN VI SKOR Capaian
Maksimal

EP 1
Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien cedera karena jatuh 0 10
(R)

Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap semua pasien


EP 2 rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi terindikasi 0 10
berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)

Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal, asesmen lanjutan,


EP 3 asesmen ulang dari pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan 0 10
teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)

EP 4
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari 0 10
situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
Jumlah 0 40 0.00%

CAPAIAN 0 240 0.00%

KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT I II III

0.00%
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

PR Kebijakan / Panduan spo Dan lain-lain

Fakta / Analisis
Fakta / Analisis

Fakta / Analisis
Fakta / Analisis

Fakta / Analisis
Fakta / Analisis

Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis

SELF ASSESMEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN


Surveisor 1 Ketua POKJA SKP

dr. Hidayati, SPA.M.Kes dr. Rahadian Arfiady, SpPD


Fakta / Analisis REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
ASESMEN PASIEN
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Assesor Medis

STANDAR AP 1

EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

STANDAR AP 1.1

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
STANDAR AP 1.2

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

STANDAR AP 1.3

EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah
STANDAR AP 1.4

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

STANDAR AP
1.4.1

EP 1

EP 2
EP 3
Jumlah

STANDAR AP 1.5

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah
STANDAR AP 1.6

EP 1
EP 2
Jumlah

STANDAR AP 2

EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

STANDAR AP 2.1

EP 1

EP 2
Jumlah
STANDAR AP 3

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

STANDAR AP 4

EP 1
EP 2

EP 3

Jumlah

STANDAR AP 5

EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

STANDAR AP 5.1

EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

STANDAR AP 5.2

EP 1
EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah
STANDAR AP 5.3

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

STANDAR AP
5.3.1

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

STANDAR AP
5.3.2

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

STANDAR AP 5.4

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

STANDAR AP 5.5

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah

STANDAR AP 5.6

EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

STANDAR AP 5.7

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
STANDAR AP 5.8

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

STANDAR AP 5.9

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

STANDAR AP
5.9.1

EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR AP 5.10

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

STANDAR AP 5.11

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

STANDAR AP
5.11.1

EP 1

EP 2
Jumlah

STANDAR AP
5.11.2

EP 1
EP 2
Jumlah

STANDAR AP 6

EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

STANDAR AP 6.1

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

STANDAR AP 6.2

EP 1

EP 2

EP 3
EP 4
Jumlah

STANDAR AP 6.3

EP 1

EP 2

EP 3
EP 4

Jumlah

STANDAR AP
6.3.1

EP 1

EP 2
EP 3
EP 4

Jumlah

STANDAR AP 6.4

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

STANDAR AP 6.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah

STANDAR AP 6.6

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah

STANDAR AP 6.7

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

STANDAR AP 6.8

EP 1
EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah

CAPAIAN

KETUA
AKREDITASI
RSUD LAHAT
dr. Edy
Kurniawan, Sp.OG
ASESMEN PASIEN
: RSUD LAHAT
: 27 Agustus 2018
Err:509

Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) dimaksud dan tujuan (R)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan. (D,W)
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2 EP 1)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap (ranap) meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan (rajal). (R)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat. (R)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat daruratmeliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio- kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3 )
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R)
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP 4)
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi. (D,W)

RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R)
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)
Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS. (D,W)

RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh RS dan
kebutuhan pasien. (D,W)
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu (R)
Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)

Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak
lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7) (R)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)
Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS. (D,W)

RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis. (R)
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
Ada regulasi yang menetapkan PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat. (R)
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen (D,W)
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang kompeten dan berwenang. (D,W)

Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing- masing PPA diintegrasikan. (D,W)
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk membuat rencana asuhan. (D,W)

Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W)

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan laboratorium secara terintegrasi. (R)
Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 24 jam. (O,W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan (W)
Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar RS (pihak ketiga) harus melalui laboratorium RS. (D,W)
RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)

RS melakukan analisis pola ketenagaan staf laboratorium yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)
Staf laboratorium yang membuat interpretasi, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KKS 4, EP 1). (D,W)
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing) pasien, memenuhi
persyaratan kredensial (lihat juga KKS 4 EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium di RS. (D,W)
Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS (R)

Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W)
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. (D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)

Ada bukti unit laboratorium melaksanakan manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di RS (D,W)
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai denganregulasi PPI RS dan peraturan perundang-undangan
(D,W)
Ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan (D,W)
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kepadapenanggung jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah dan terjadi
kecelakaan (D,W)

Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak
lanjutnya. (R)
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W)
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses, agar memenuhi ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W)

RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (R)


Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)

Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan laboratorium yang meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut (D,W)
Rumah Sakit menetapkan pengelolaan logistik laboratorium, reagensia esensial, bahan lain yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan
sesuai peraturan perundang-undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. (D,W)

Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen (R)
Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengiriman pembuangan, penyimpanan, pengawetan spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ditetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium rujukan. (D)
Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis. (D,W)
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)

RS menetapkan program mutu laboratorium klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)
Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya terhadap masalah yang timbul. (D,W

Ada bukti pelaksanaan PME (D)


Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)
Ada bukti izin dan atau sertifikasi laboratorium rujukan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. (D,W)
Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium yang diberikan. (D,W)
Laporan tahunan PME laboratorium rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)

Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)

Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga, yang sebelumnya telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan, manfaat,
risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan produk darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W) (Lihat
juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)

Seorang profesional yang kompeten dan berwenang, ditetapkan bertanggungjawab untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
PAP.3.3; TKRS.9) (R)
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan tujuan.(D,W)
Ditetapkan program kendali mutu. (R)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara terintegrasi (R)
Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam (O, W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )
Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
perundang- undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)

Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional untuk memimpin pelayanan RIR terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e) dalam maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR (D,W)

RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di tempat tidur (incare es) pasien, memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)
Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise, memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. (D,W )

RS menetapkan program manajemen risiko menangani potensi risiko keamanan radiasi di pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan
Tujuan. (R,) ( lihat juga MFK 4 EP 1)
Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko yang merupakan bagian dari manajemen risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W )
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. (D,W) (lihat juga MFK 3)
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko serta
pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, MFK.11; TKRS.9; KPS.8) (D,O,W)

RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari Radiolognya dan harus ada persetujuan
dari pasien atau keluarga (R)
RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging (D.W)
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yang spesifik atau alat yang spesifik, untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)

RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR (R)


Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga, PAB.7)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP 2)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut ( D,W )

RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundang-
undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP 2)
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP
2). (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)

RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 11) (R)
Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan masalah. (D,W)
Ada bukti audit terhadap antara lain : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer. (D,W)
Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi (D,W)

Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D )


Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan. (D,W)
Ada Staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil kontrol mutu
(D,W)
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)

I
SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10

0 10
0 10 STATUS
0 10
0 40 0.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100.00%
SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
0 10
0 10
50 70 71.43%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10 10
10 10

10 10

30 30 100.00%
SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10 10
10 10
0 10
20 30 66.67%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10 10

0 10
10 10
20 30 66.67%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10 10

10 10

10 10

30 30 100.00%
SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10 10
10 10
20 20 100.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10 10

10 10
10 10
10 10
40 40 100.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10

10 10
10 20 50.00%
SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10 10
10 10
10 10
30 30 100.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10 10
10 10

10 10

30 30 100.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10
0 10
0 10

0 10

0 10
0 50 0.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10

0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 60 0.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10
0 10

0 10

0 10
0 40 0.00%
SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10

0 10

0 10

0 10

0 40 0.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10

0 10

0 10

0 10

0 40 0.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10
0 10
0 10
0 10
0 40 0.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10
0 10
0 10
0 30 0.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 90 0.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10

0 10

0 10
0 30 0.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 70 0.00%
SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10
0 10
0 10
0 30 0.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10
0 10
0 20 0.00%
SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10
0 10
0 10
0 10
0 40 0.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10

0 10

0 10

0 30 0.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10

0 10
0 20 0.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10
0 10
0 20 0.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10

0 10
0 10

0 10

0 10
0 50 0.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 60 0.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10

0 10

0 10
0 10
0 40

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10

0 10

0 10
0 10

0 40 0.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10

0 10
0 10
0 10

0 40 0.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10
0 10
0 10
0 30 0.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 90 0.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10

0 10

0 10

0 10
0 40 0.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 60 0.00%

SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

0 10
0 10

0 10

0 10
0 40 0.00%

#REF! #REF! #REF!

SELF ASSESMEN MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

II III Assesor Medis Ketua POKJA AP

#REF!
#REF!
dr` Rahadian Arfiady,
dr. Diesriqa Indra Gunadi, SpPD
SpPD
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI
AKSES KE RUMAH SAKIT & KONTINUITAS PELAYANAN

Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior :

SKOR
STANDAR ARK 1 SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit termasuk pemeriksaan penunjang 0 10
yang diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk. (R)

EP 2 Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit. (D,W) 0 10

EP 3
Ada proses pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk menetapkan 0 10
apakah pasien diterima atau dirujuk. (D,W

EP 4
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan 0 10
kemampuan rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)

EP 5
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi pelayanan rawat jalan dan rawat 0 10
inap yang dibutuhkan pasien.(D,O,W)

EP 6
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang 0 10
dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR APK SKOR


SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
1.1 Maksimal
EP 1 Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti. (R) 0 10

EP 2
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis bukti yang digunakan untuk 0 10
memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya (D,W)
EP 3 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S) 0 10
EP 4 Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan prioritas. (D,W,S) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR APK SKOR


SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
1.2 Maksimal

EP 1
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan 0 10
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (R)

EP 2
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan 0 10
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan r2ehabilitative. (D,W
EP 3 Temuan diproses skrining menentukan pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W) 0 10

EP 4
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. 0 10
(D)
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR APK SKOR


SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
1.3 Maksimal
Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
EP 1 rawat inap yang harus disampaikan kepada 0 10
pasien. (R)
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan diberi informasi
EP 2 tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam 0 10
medis. (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%

SKOR
STANDAR APK 2 SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
Maksimal

Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap,
pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap,
EP 1 menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat 0 10
tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit.
(R)

EP 2
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. 0 10
(D,W)
EP 3 Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W) 0 10

EP 4 Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk observasi. (D,W 0 10

EP 5
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit 0 10
yang dituju maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)

EP 6 Staf memahami dan melaksanakan semua proses sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 10

EP 7
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap secara online. (D,W) 0 10
(lihat juga MIRM 1)
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR APK SKOR


SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
2.1 Maksimal
EP 1 Penjelasan termasuk rencana asuhan didokumentasikan. (D,W) 0 10

EP 2 Penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan dan didokumentasikan. (D,W) 0 10

EP 3 Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau keluarga. (D,W) 0 10

EP 4
Penjelasan yang diberikan difahami oleh pasien atau keluarga untuk membuat 0 10
keputusan. (W)
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
STANDAR 2.2 SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
Maksimal

EP 1
Ada regulasi yang mengatur tentang proses untuk mengatur alur pasien di rumah 0 10
sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)

EP 2 Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan. (D,W) 0 10

EP 3
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara berkala dan 0 10
melaksanakan upaya perbaikannya. (D,O,W)
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR 2.3 SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
Maksimal

Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive unit care (ICU), unit
EP 1 spesialistik lain, ruang perawatan paliatif termasuk bila digunakan untuk riset atau 0 10
program-program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas
hidup (quality of life). (R)
EP 2 Staf yang kompeten dan berwenang dari unit intensif atau unit spesialistik terlibat 0 10
dalam menentukan kriteria. (D,W)
EP 3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W) 0 10

EP 4 Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau keluar dari unit intensif atau unit 0 10
spesialistik memuat bukti bahwa pasien memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
STANDAR ARK 3 SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
Maksimal
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan perencanaan pemulangan pasien (P3),
EP 1 dimulai pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan kriteria pasien yang 0 10
membutuhkan P3 (R)

EP 2
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam medis sesuai regulasi RS (D,W) (Lihat 0 10
AP 2 dan ARK 4)
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR APK SKOR


SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
3.1 Maksimal

Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan dan
EP 1 koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i) sampai dengan m) di dalam maksud 0 10
dan tujuan, sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10). (R)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara lain dalam konteks menjaga
EP 2
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi individu pasien melalui komunikasi 0 10
dan kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta mencakup butir a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)

EP 3 Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan manajemen pelayanan pasien (D,W) 0 10

EP 4
Pasien yang mendapat pelayanan MPP, pencatatannya dilakukan dalam Form MPP 0 10
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi dengan PPA. (R,D)
Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung dengan menggunakan
EP 5 perangkat pendukung, seperti rencana asuhan PPA, catatan MPP, panduan, atau 0 10
perangkat lainnya. (D,O,W)

EP 6
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan 0 10
pasien. (D,O,W)
Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR APK SKOR


SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
3.2 Maksimal

Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang bertanggung
EP 1 jawab melakukan koordinasi asuhan dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat 0 10
inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien. (R)

Regulasi juga menetapkan proses pengaturan perpindahan tanggung jawab


EP 2 koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke 0 10
DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP Utama. (R)

EP 3
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses kredensial, sesuai peraturan per UUan. 0 10
(D,W)

EP 4
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP Utama sebagai koordinator asuhan 0 10
pasien. (D,W)
EP 5 Form tersebut memuat setiap prosedur yang dilakukan. (D) 0 10

EP 6 Form tersebut memuat obat yang diberikan dan tindakan lain yang dilakukan. (D) 0 10

EP 7 Form tersebut memuat keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer). (D) 0 10
EP 8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
STANDAR APK 4 SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
Maksimal

Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai kriteria pemulangan pasien dan
EP 1
pasien yang rencana pemulangannya kompleks (discharge planning) untuk 0 10
kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan
pasien. (R)

EP 2 Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria pemulangan pasien. (D,W) 0 10

EP 3
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien yang diizinkan untuk keluar 0 10
meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R)

EP 4
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan 0 10
rumah sakit selama periode waktu tertentu. (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR APK SKOR


SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
4.1 Maksimal

Ada bukti pemulangan pasien yang rencana pemulangannya kompleks (discharge


EP 1
planning) dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap melibatkan semua PPA terkait 0 10
serta difasilitasi oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien. (D,W)

Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan kepada
EP 2 fasilitas kesehatan baik perorangan ataupun institusi yang berada di komunitas 0 10
dimana pasien berada yang bertujuan untuk memberikan bantuan pelayanan.(D)

Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR APK SKOR


SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
4.2 Maksimal
EP 1
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan 0 10
diagnostik. (D)

EP 2
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas 0 10
lain. (D)

EP 3 Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan. (D) 0 10

EP 4
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat setelah pasien keluar 0 10
rumah sakit. (D)

EP 5
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan 0 10
pulang dari rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)

EP 6
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan 0 10
keluarga. (D)
Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR ARK SKOR


SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
4.2.1 Maksimal
EP 1 Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. (D,W)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien dan bila diperlukan dapat diserahkan
EP 2 kepada tenaga kesehatan yang bertanggung jawab memberikan kelanjutan asuhan. 0 10
(D,W)
EP 3 Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan di rekam medis pasien. (D) 0 10

EP 4
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak penjamin pasien sesuai dengan 0 10
regulasi rumah sakit. (D)
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR APK SKOR


SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
4.3 Maksimal
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor. 0 10
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR APK SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
4.4 Maksimal
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang
EP 1 diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) yang 0 10
sesuai dengan regulasi rumah sakit. (R)

EP 2
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses PRMRJ mudah ditelusur (easy to 0 10
retrieve) dan mudah di-review. (R)

EP 3 Informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) 0 10

EP 4
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan meningkatkan 0 10
mutu serta keselamatan pasien. (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR APK SKOR


SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
4.4 Maksimal

Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak
EP 1
rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan 0 10
pasien yang menghendaki penghentian
pengobatan. (R)

EP 2
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan 0 10
medis yang belum lengkap. (D,O,W)

EP 3
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti proses 0 10
pemulangan pasien. (D)

EP 4
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya dari pasien 0 10
diberitahu tentang kondisi tersebut. (D
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk mengetahui alasan
EP 5 pasien keluar rumah sakit atas apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, 0 10
atau tidak melanjutkan program pengobatan. (D)
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR APK SKOR


SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
4.4.1 Maksimal
EP 1
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan 0 10
rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)

EP 2
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang membahayakan 0 10
dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W)

EP 3
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi 0 10
pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
STANDAR APK 5 SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R) 0 10

EP 2
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. 0 10
(D)

EP 3
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima 0 10
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W)

EP 4
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima 0 10
rujukan yang sering dirujuk. (R)
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR APK SKOR


SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
5.1 Maksimal
Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk
EP 1 memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi 0 10
kebutuhan pasien. (D,W)

EP 2
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang 0 10
selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis. (D,W)

EP 3
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan 0 10
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien. (D,O,W)

EP 4 Ada proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima. (D,O,W) 0 10
EP 5
Pasien dan keluarga dijelaskanapabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat 0 10
dilaksanakan. (D)
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR APK SKOR


SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
5.2 Maksimal
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan
EP 1 nama orang yang menyetujui 0 10
menerima pasien. (D)

EP 2
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan 0 10
kebutuhan pelayanan lebih lanjut. (D)

EP 3 Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan. (D) 0 10

EP 4
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) 0 10
(D,O.W)
Jumlah 0 40

SKOR
STANDAR APK 6 SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
Maksimal

Ada regulasi untuk proses transportasi pasien sesuai dengan kebutuhannya yang
EP 1 meliputi asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan medis habis pakai, serta alat 0 10
kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan pasien. (R)

Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi yang digunakan untuk rujukan harus
EP 2 sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan memenuhi ketentuan keselamatan 0 10
transportasi termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang digunakan terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
EP 3 dengan penyakit menular harus dilakukan proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2) 0 10
(D,O,W)

EP 4 Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses transportasi dalam rujukan. (D,W) 0 10

Jumlah 0 40 0.00%
CAPAIAN 0 890 0.00%

SELF ASSESMEN MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT


KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT I II III Surveisor 1 Ketua POKJA APK

0.00%
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG dr.Nuzulul Aini, Sp.M drg. Veni Rahayuningsih
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
Rumah Sakit : RSUD LAHAT
Tanggal Survei :
Surveior :
:

SKOR
STANDAR PAP 1 SKOR Capaian
Maksimal
Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan proses asuhan seragam
EP 1 dan mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku. (R) 0 10

EP 2 Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan tujuan PAP 1. (D,W) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

SKOR
STANDAR PAP 2 SKOR Capaian
Maksimal
EP 1 Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi didan antar berbagai unit pelayanan. (R) 0 10
EP 2 Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W) 0 10
EP 3 Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan. (D,O,W) 0 10
EP 4 Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang kerjasama didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PP 2.1 SKOR SKOR Capaian


Maksimal

EP 1
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan 0 10
(DPJP), perawat, dan PPA lainnya sesudah pasien masuk rawat inap.(R)

EP 2
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di rekam 0 10 JOIN DGN
medis pasien. (D,W) AP

EP 3
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas data asesmen awal dan 0 10
kebutuhan pasien. (D,W)
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim
EP 4 0 10
PPA berdasar atas asesmen ulang. (D,W)
EP 5
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan 0 10
kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP. (D,W)
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR PP 2.2 SKOR SKOR Capaian


Maksimal
EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi. (R) 0 10
EP 2 Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W) 0 10

EP 3
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis 0 10
apabila meminta hasilnya berupa interpretasi. (D,W)
EP 4 Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam berkas rekam medis pasien. (D,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR PP 2.3 SKOR SKOR Capaian


Maksimal
EP 1 Ada regulasi tentang tindakan klinis dan diagnostik serta pencatatannya di rekam medis. (R) 0 10
EP 2 Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) 0 10
EP 3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) 0 10

EP 4
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan asesmen 0 10
serta pencatatannya dalam rekam medis. (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR PP 2.4 SKOR SKOR Capaian


Maksimal

EP 1
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK 2.1.1, EP 0 10
1). (D,W)

EP 2 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan 0 10
(lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR PP 3 SKOR SKOR Capaian


Maksimal
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi
EP 1 pasiennya serta penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan 0 10
pelayanan risiko tinggi.(R)

EP 2 Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) 0 10

EP 3
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. 0 10
(D,O,W)

EP 4
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu 0 10
rumah sakit. (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR PP 3.1 SKOR SKOR Capaian


Maksimal
EP 1 Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). (R) 0 10
EP 2 Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. (D,W) 0 10
EP 3 Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. (D,W,S) 0 10
EP 4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR PP 3.2 SKOR SKOR Capaian


Maksimal
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh
EP 1 area rumah sakit, serta peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar 0 10
terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)

EP 2
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti jantung- paru 0 10
dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit. (W,S)
EP 3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PP 3.3 SKOR SKOR Capaian


Maksimal
EP 1
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan 0 10
tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
EP 2 Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W) 0 10

EP 3
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta 0 10
melakukan monitoring dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PP 3.4 SKOR SKOR Capaian


Maksimal
EP 1 Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma. (R) 0 10
EP 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 10
EP 3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PP 3.5 SKOR SKOR Capaian


Maksimal
EP 1 Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular dan immuno- suppressed. (R) 0 10
EP 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 10
EP 3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PP 3.6 SKOR SKOR Capaian


Maksimal
EP 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R) 0 10
EP 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 10
EP 3 Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PP 3.7 SKOR SKOR Capaian


Maksimal
EP 1 Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint). (R) 0 10
EP 2
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) sesuai dengan regulasi. 0 10
(D,W)
EP 3 Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PP 3.8 SKOR SKOR Capaian


Maksimal
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
EP 1 ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien 0 10
dengan risiko bunuh diri. (R)

EP 2
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri menerima 0 10
asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)

EP 3
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan sesuai dengan regulasi. 0 10
(D,W)

EP 4
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi 0 10
lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR PP 3.9 SKOR SKOR Capaian


Maksimal

EP 1
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang 0 10
berisiko tinggi. (R)

EP 2 Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 10

EP 3
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi 0 10
intervensi) sesuai dengan regulasi. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PP 4 SKOR SKOR Capaian


Maksimal
EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan dengan pelayanan gizi. (R) 0 10
EP 2 Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien. (D,O,W) 0 10
EP 3
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien serta 0 10
dicatat di rekam medis. (D,O,W)

EP 4 Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. (O,W) 0 10

EP 5 Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W) 0 10

EP 6
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien 0 10
dan risiko kontaminasi serta pembusukan sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)

EP 7
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar untuk mencegah kontaminasi. 0 10
(D,O,W)
Jumlah 0 70 0.00%

STANDAR PP 5 SKOR SKOR Capaian


Maksimal
EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi terintegrasi. (R) 0 10
EP 2 Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi. (D,W) 0 10
EP 3 Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W) 0 10
EP 4 Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR PP 6 SKOR SKOR Capaian


Maksimal
EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri. (R) 0 10
EP 2 Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W) 0 10

EP 3
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar 0 10
belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan keluarga. (D,W)

EP 4
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang 0 10
terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri. (D,W,S)

EP 5 Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk staf. (D,W) 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR PP 7 SKOR SKOR Capaian
Maksimal

EP 1
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai dengan i) 0 10
pada maksud dan tujuan. (R)

EP 2
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil 0 10
sesuai dengan regulasi. (D,W)
EP 3 Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang. (D,W) 0 10
EP 4 Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang diberikan. (D,W) 0 10
EP 5 Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W) 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR PP 7.1 SKOR SKOR Capaian


Maksimal

EP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai 0 10
dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)
EP 2 Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal. (D,W) 0 10

EP 3
Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan kesehatan atas 0 10
hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP 1). (D, W)

EP 4
Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien (lihat juga 0 10
HPK 2.2). (D,W)

EP 5
Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial, emosional, 0 10
budaya, dan spiritual. (D,W)

EP 6
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do not resuscitate/DNR. 0 10
(lihat juga HPK 2). (D,W)
Jumlah 0 60 0.00%

CAPAIAN 0 730 0.00%

KETUA AKREDITASI
RSUD LAHAT I II III
0.00%

dr. Edy Kurniawan,


Sp.OG
Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


alat yg harus

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

SELF ASSESMEN PELAYANAN


PASIEN
Surveisor 1 Ketua POKJA PP
dr.Nuzulul Aini, Sp.M dr. Lili Tresnowati, Sp.KK
PELAYANAN BEDAH DAN ANASTESI

Rumah Sakit Err:509


Tanggal Survei : 30 AGUSTUS 2018
Assesor : dr. Rahadian Arfiady, SpPD

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
PAB 1 Maksimal

Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
EP 1 0 10
dalam yang memenuhi standar profesi, peraturan perundang-undangan (R)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang adekuat, reguler dan nyaman,
EP 2 0 10
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien (O,W)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk pelayanan yang diperlukan
EP 3 0 10
untuk kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
STANDAR PAB 2 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis

Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam


EP 1 seragam di seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada dibawah tanggung jawab 0 10
seorang dokter anestesi sesuai peraturan perundang-undangan (lihat TKRS 5). (R)

EP 2 Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi mengembangkan, melaksanakan, 0 10


menjaga regulasi seperti elemen a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)
EP 3 Ada bukti penanggung jawab menjalankan program pengendalian mutu. (D,W) 0 10

EP 4 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi 0 10
moderat dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit . (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR PAB SKOR
SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
2.1
RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
EP 1 0 10
moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)

EP 2 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W) 0 10

Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring status fisiologis selama anestesi.
EP 3 0 10
(D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
EP 4 0 10
sedasi dalam. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari
EP 5 0 10
lokal/regional ke general. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
EP 6 0 10
moderat dan dalam dan diintegrasikan dengan program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)

Jumlah 0 60 0.00%

SKOR
STANDAR PAB 3 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis

Ada regulasi RS yang menetapkan pemberian sedasi yang seragam di semua tempat
EP 1 di RS sesuai peraturan perundang-undangan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai 0 10
elemen a) sampai dengan d) spt yang disebut di maksud dan tujuan (R)

EP 2 Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yang ditetapkan (D,O,W) 0 10

EP 3 Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai dengan jenis sedasi, umur dan 0 10
kondisi pasien (D,O)
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut
EP 4 (advance) harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan 0 10
(D,O,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR PAB SKOR
SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
3.1
PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasi adalah staf yang kompeten dalam hal
EP 1 0 10
paling sedikit a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan (R)

PPA yang bertanggung jawab melakukan pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf
EP 2 0 10
yang kompeten dalam hal, paling sedikit e) sampai dengan h) di maksud dan tujuan (R)

Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
EP 3 0 10
(lihat KKS 5) (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PAB SKOR


SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
3.2

Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam rekam medis yang sekurang-kurangnya
EP 1 berisikan a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan, untuk evaluasi risiko dan kelayakan 0 10
tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi yang ditetapkan RS. (D,W)

Seorang yang kompeten melakukan pemantauan pasien selama sedasi dan mencatat hasil
EP 2 0 10
monitor dalam rekam medis (D,W)

EP 3 Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan setelah selesai tindakan sedasi.(D,W) 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PAB SKOR


SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
3.3

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan
EP 1 0 10
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan sedasi. (D,W)

Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg berwenang diberi edukasi tentang pemberian
EP 2 0 10
analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)

EP 3 Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan mendokumentasikannya. (D,W) 0 10

Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR PAB 4 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis

EP 1 Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) 0 10
(D,W)
EP 2 Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.(D,W) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR PAB SKOR


SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
4.1

EP 1 Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien sebelum dilakukan induksi. 0 10
(D,W)
EP 2 Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien. (D,W) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

SKOR
STANDAR PAB 5 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis

EP 1 Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan dan 0 10


didokumentasikan (R)

EP 2 Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi didokumentasikan di rekam 0 10
medis pasien. (D,W)
EP 3 Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi / penata anestesi ditulis 0 10
dalam form anestesi (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PAB SKOR


SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
5.1
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan
EP 1 keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan anestesi. 0 10
(D,W)

EP 2 Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang diberi edukasi tentang 0 10
pemberian analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
EP 3 Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan mendokumentasikannya. (R,D) 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
STANDAR PAB 6 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis

Ada regulasi jenis dan frekuensi pemantauan selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar status
EP 1 pasien pada pra anestesi, metoda anestesi yang dipakai, dan tindakan operasi yang dilakukan.(R) 0 10

EP 2 Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W) 0 10
EP 3 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PAB SKOR


SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
6.1

Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika pemonitoran pemulihan dihentikan)
EP 1 0 10
sesuai alternatif a) sampai dengan c) di maksud dan tujuan. (R)

Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang pemulihan dicatat dalam form
EP 2 0 10
anestesi (D,O,W)

EP 3 Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W) 0 10

EP 4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D) 0 10


Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
STANDAR PAB 7 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis

Ada regulasi tentang asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar informasi dari hasil
EP 1 asesmen (R) 0 10
Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat di rekam medik pasien oleh dokter penanggung
EP 2 jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai (D,W) 0 10
Hasil asesmen yang digunakan untuk menentukan rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
EP 3 jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP 0 10
1.3.1) (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PAB SKOR


SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
7.1
Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan diberi edukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi,
EP 1 dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait rencana operasi. (D,W) 0 10

Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan alternatif penggunaan darah dan produk darah
EP 2 (D,W) 0 10

Edukasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian pemberian
EP 3 informasi dalam form persetujuan tindakan kedokteran (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PAB SKOR


SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
7.2
Ada regulasi tentang laporan operasi yang meliputi sekurang- kurangnya a) sampai dengan h) di
EP 1 dalam maksud dan tujuan (R). 0 10
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit a) sampai dengan h) di Maksud dan tujuan dan
EP 2 dicatat pada form yang ditetapkan RS, tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum pasien 0 10
dipindah ke area lain untuk asuhan biasa (D,W)
EP 3 Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif lanjutan (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PAB SKOR


SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
7.3

Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab pelayanan
EP 1 (DPJP), perawat, dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya, untuk memenuhi kebutuhan segera 0 10
pasien pasca operasi. (R)

Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca operasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24
EP 2 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yang didelegasikan. (D,W) 0 10

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi termasuk rencana asuhan medis,
EP 3 keperawatan, dan PPA lainnya berdasar kebutuhan pasien (D,O,W) 0 10

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
EP 4 (D,O,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR PAB SKOR


SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
7.4
Ada regulasi yang meliputi a) sampai dengan h) pada maksud dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1.
EP 1 (R) 0 10

EP 2 Ada daftar alat implan yang digunakan di RS. (D,W) 0 10


Bila implan yang dipasang dilakukan penarikan kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
EP 3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W) 0 10

EP 4 Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas monitoring unit terkait. (D,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
STANDAR PAB 8 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis

EP 1 Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah yang dapat dilaksanakan. (R) 0 10
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
EP 2 ruangan sesuai peraturan perundang-undangan. (O,W) 0 10

Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang alur masuk barang-barang steril harus terpisah dari
EP 3 alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W) 0 10

Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
EP 4 dengan koridor kotor. (OW) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
STANDAR PAB 8 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis

EP 1 Rumah Sakit menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R) 0 10

EP 2 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah. (D,W) 0 10
EP 3 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi operasi. (D,W) 0 10
EP 4 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W) 0 10

EP 5 Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi. (D,W) 0 10

EP 6 Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

CAPAIAN 0 610 0.00%

SELF ASSESMEN MANAJEMEN PENGGUNAAN O


KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT I II III Assesor Medis

0.00%
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG dr. Rahadian Arfiady, SpPD
REKOMENDASI REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
N MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
Ketua POKJA PAB

dr. Erwin Syukri, SpAn


MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM)

Rumah Sakit : RSUD Lahat


Tanggal Survei : 28 AGUSTUS 2018
Assesor : Erwan Sutrisno, S.Kep, Ners

STANDAR MIRM Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM- SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
1 RS) harus mengacu peraturan perundang-undangan. Maksimal
EP 1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R) 10 10
RS memiliki proses pendaftaran
EP 2 rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2) 5 10 PEDOMAN, SPO. SDH ADA

RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS sehingga


publik dapat mengetahui tempat / fasilitas yang masih
EP 3 5 10 BLM DILAKUKAN SOSIALISASI
tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)

Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS memiliki kompetensi


EP 4 5 10
dan sudah terlatih. (D,W)
Jumlah 25 40 62.50%

STANDAR MIRM Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial. SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
1.1 Maksimal

EP 1 Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan informasi. (R) 0 10 BLM ADA

Data serta informasi klinik dan manajerial diintegrasikan sesuai


dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan.
EP 2 0 10 DATA SUDAH ADA TAPI BELUM TERSUSUN
(D,W)

Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR MIRM Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen SKOR
informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun SKOR Capaian Fakta / Analisis
2 Maksimal
eksternal.

EP 1 Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai 0 10


UNDANGAN, DAFTAR HADIR,
dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan. (D,W) NOTULEN, FOTO BLM ADA

Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan


EP 2 perundang-undangan. (D,W) 0 10 BLM ADA
Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah
EP 3 sakit. (D,W) 0 10 BLM ADA
Jumlah 0 30 0.00%

Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala


STANDAR MIRM bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
3 memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi Maksimal
manajemen informasi.

Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan UNDANGAN, DAFTAR HADIR,
EP 1 profesional pemberi asuhan (PPA). 0 10
(D,W) NOTULEN, FOTO BLM ADA
Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan kepala UNDANGAN, DAFTAR HADIR,
EP 2 bidang/divisi dan kepala 0 10
unit pelayanan. (D,W) NOTULEN, FOTO BLM ADA
Jumlah 0 20 0.00%

Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan


kumpulan serta menentukan data dan
STANDAR MIRM informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan SKOR
kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala SKOR Capaian Fakta / Analisis
4 Maksimal
bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar
rumah sakit.
Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. c) sesuai dengan
maksud dan tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan MINTA FORM DGN PMKP, DGN
EP 1 pengguna, yaitu PPA, 0 10 PPI UTK KECELAKAAN KERJA
kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan. (D,W) (lihat juga DENGAN MFK
MFK 10)

Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak BUKTI PEMBERIAN DATA KE LUAR RS
lain di luar rumah sakit sesuai dengan peraturan
EP 2 perundangundangan. 5 10 SUDAH ADA.. TAPI TIDAK LEWAT SATU
(D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5) PINTU

Jumlah 5 20 25.00%

STANDAR MIRM Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung SKOR
asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen SKOR Capaian Fakta / Analisis
5 Maksimal
mutu, serta pendidikan dan penelitian.

EP 1 Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi 5 10


DATA SDH ADA TAPI TIDAK ADA
mendukung asuhan pasien. (D,W YG MENGANALISA DATA

EP 2 Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi 5 10


BLM PERNAH MELALUI
mendukung manajemen rumah sakit. (D,W) MEKANISME KOORDINASI

EP 3
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi
mendukung program manajemen 5 10
BUKTI RAPAT KOORDINASI
mutu. (D,W) BLM ADA
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi
EP 4 mendukung pendidikan dan pelatihan. (D,W) 5 10 BLM ADA
Jumlah 20 40 50.00%

STANDAR MIRM Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format SKOR
yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang SKOR Capaian Fakta / Analisis
6 Maksimal
dikehendaki.
LAPORAN SDH ADA TAPI BLM
EP 1 Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna (D,W) 5 10 ADA KOORDINASI DGN BIDANG
LAIN
Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai
EP 2 dengan yang dibutuhkan 5 10
(D,W)
EP 3 Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. (D,W) 5 10
Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi yang
EP 4 dibutuhkan sesuai dengan 5 10
tanggung jawabnya. (W,S)
Jumlah 20 40 50.00%

STANDAR MIRM Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset SKOR
dan manajemen melalui penyediaan SKOR Capaian Fakta / Analisis
7 Maksimal
informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi BUAT PERPUSTAKAAN


EP 1 ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk 0 10 (UNDANGAN, DAFTAR HADIR,
mendukung asuhan pasien. (D,O,W) AGENDA RAPAT, FOTO)

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan Informasi


EP 2 ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk 0 10
mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi


EP 3 ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk 0 10
mendukung penelitian. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk mendapatkan


EP 4 informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk 0 10
mendukung manajemen (D,O,W)

Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR MIRM Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
8 asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksimal

Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki


EP 1 regulasi dan program untuk mengelola rekam medis sesuai dengan 5 10 DATA BELM TERSUSUN DGN BAIK
peraturan perundangan-undangan. (R)

Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis


yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis
EP 2 10 10
sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (D, W)

Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin


EP 3 10 10
keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)

Jumlah 25 30 83.33%

STANDAR MIRM Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
9 diperbaharui (terkini). Maksimal

Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang


mempunyai hak akses pada
EP 1 10 10
berkas rekam medis. ( R )

Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi


EP 2 asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 10 10
1)

Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan ADA FOTO, UNDANGAN, DAFTAR
EP 3 diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik. 5 10
(D,O,W) HADIR BLM ADA

Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang
EP 4 10 10
dapat dibaca. (D,O)
Jumlah 35 40 87.50%

STANDAR MIRM Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis. SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
10 Maksimal
Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam
medis pasien, serta data dan informasi lainnya terkait dengan
EP 1 10 10
pasien. (R)

Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, Rumah


Sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis
EP 2 10 10
(O,W)

Dokumen, data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan


EP 3 setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai peraturan 5 10
UNDANGAN, DAFTAR HADIR
perundangan (D,W) PEMUSNAHAN BERKAS BLM ADA

Jumlah 25 30 83.33%

STANDAR MIRM Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
11 gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak. Maksimal

Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses


penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa
EP 1 10 10 REGULASI ADA,SPO ADA.
izin. (R)

Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi


EP 2 5 10
dari kehilangan dan kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1)

EP 3 Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi 5 10


TERKUNCI, APAR. TULISAN LARANGAN
dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W) SDH ADA

Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin


EP 4 perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak. (O,W) 10 10

Jumlah 30 40 75.00%
STANDAR MIRM Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
12 prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya. Maksimal

Ada regulasi tentang Standardisasi kode diagnosis, kode


prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak
EP 1 boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh 10 10 REGULASI, SPO SDH ADA
digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R)

EP 2 Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W) 5 10 FORM SDH ADA


Jumlah 15 20 75.00%

STANDAR MIRM Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien. SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
13 Maksimal

Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM dengan satu nomor


RM sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan
berkas RM, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan
EP 1 pemeriksaan 10 10 REGULASI, SPO SDH ADA
penunjang (R)

Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen,


rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien
EP 2 (D,O) 5 10 SDH ADA

Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran


EP 3 RM untuk setiap pasien (D,W,O) 5 10 SDH ADA
Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat
darurat, dan pemeriksaan
EP 4 penunjang (D,O) 5 10 SDH ADA

EP 5 Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga AP) 0 10 SDH ADA
Jumlah 25 50 50.00%
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk
STANDAR MIRM mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi SKOR
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta SKOR Capaian Fakta / Analisis
13.1 Maksimal
meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA termasuk
manajer pelayanan pasien (MPP).

Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien
EP 1 ditentukan oleh rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. 5 10 SDH ADA
(R)
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
EP 2 5 10 SDH ADA
pasien. (D,O)
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung
EP 3 5 10 SDH ADA
diagnosis. (D,O)
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi
EP 4 5 10 SDH ADA
justifikasi asuhan dan pengobatan. (D,O)
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
mendokumentasikan pemberian
EP 5 5 10 SDH ADA
dan hasil pengobatan. (D,O)

EP 6 Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat dalam rekam medis. 0 10


MPP ? PENGERTIAN DAN
(MPP) (D,O,W) TUPOKSI BLM DI LAKSANAKAN ?
Jumlah 25 60 41.67%

STANDAR MIRM Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam SKOR
kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat SKOR Capaian Fakta / Analisis
13.1.1 Maksimal
darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.

Ada regulasi tentang RM pasien


gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien,
EP 1 ringkasan kondisi pasien saat 10 10 SDH ADA RM 03.A/B
keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan. (R)
Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan
EP 2 keluar unit pelayanan gawat darurat. (D,O) 10 10 SDH ADA RM 03.A/B

Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi


EP 3 pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O) 10 10 SDH ADA RM 03.A/B

Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut


EP 4 asuhan. (D,O) 10 10 SDH ADA RM 03.A/B

Jumlah 40 40 100.00%

STANDAR MIRM Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk SKOR
mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi rekam medis dan SKOR Capaian Fakta / Analisis
13.2 format rekam medis. Maksimal

Ada regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi


RM memahami cara melakukan
EP 1 koreksi (R) 5 10 SDH ADA ( KEBIJAKAN ), SPO

Ada bukti yang mengisi RM hanya individu yang mendapat otoritas


EP 2 5 10 SDH ADA
untuk mengisi rekam medis. (D,W )
Ada bukti individu yang berwenang mengisi RM memahami cara
EP 3 melakukan koreksi. (W,O) 5 10 SDH ADA
Jumlah 15 30 50.00%

STANDAR MIRM Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
13.3 pencatatan dibuat. Maksimal
Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas
EP 1 10 10
PPA yang mengisi. (D,O)

EP 2 Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. (D,O) 5 10

Jumlah 15 20 75.00%
STANDAR MIRM SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
13.4 Maksimal

EP 1 Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review 5 10


REGULAASI, PEDOMAN, SPO.
rekam medis secara berkala. (R) SDH ADA
Rekam medis pasien direview
EP 2 secara berkala. (D,W) 0 10 BLM DILAKUKAN
EP 3 Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W) 0 10 BLM DILAKUKAN
Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan dan
EP 4 kelengkapan rekam medis. (D,W) 0 10 BLM DILAKUKAN
Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan
peraturan dan perundang-
EP 5 undangan. (D, W) 0 10 BLM DILAKUKAN

Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan
EP 6 pasien yang sudah pulang. (D, W) 0 10 BLM DILAKUKAN
Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur rumah sakit.
EP 7 (D,W) 0 10 BLM DILAKUKAN
Jumlah 5 70 7.14%

STANDAR MIRM Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga SKOR


SKOR Capaian Fakta / Analisis
14 Maksimal

Ada regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data


EP 1 pasien hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan peraturan 10 10
REGULAASI, PEDOMAN, SPO.
perundang-undangan.(R) SDH ADA

EP 2 Ada bukti regulasi dilaksanakan. (D, W) 10 10


TERSEDIA FORM PERMINTAAN
REKAM MEDIS
EP 3 Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W) 5 10 BUKU BON PEMINJAMAN
Jumlah 25 30 83.33%
STANDAR MIRM Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
15 pasien rawat inap. Maksimal
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
EP 1 pemeriksaan diagnostik. (D,W) 10 10 SDH ADA RM 024

Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis


EP 2 dan komorbiditas lain. (D,W) 10 10 SDH ADA RM 024

Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah


EP 3 dikerjakan. (D,W) 10 10 SDH ADA RM 024

Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat


EP 4 setelah pasien keluar rumah sakit. 10 10 SDH ADA RM 024
(D,W)

Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (Status Pasien)


EP 5 saat akan pulang rumah sakit. 10 10 SDH ADA RM 024
(D,W)

Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta


EP 6 dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga. (D,W) 10 10 SDH ADA RM 024

Jumlah 60 60 100.00%

CAPAIAN 410 770 53.25%

SELF ASSESMEN MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT


KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT I II III Surveisor 1

53.25%
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG dr. Hidayati, SPA.M.Kes
REKOMENDASI

UNDANGAN, DAFTAR HADIR, NOTULEN, FOTO


BLM ADA SOSIALISASI

SOSIALISASI

REKOMENDASI

BUAT REGULASI PENGELOLAAN DATA


SIM RS

DLM MENYUSUN DATA BERKOLABORASI DGN


BIDANG TERKAIT.( PPI,PMKP _)
REKOMENDASI

BLM DI BUAT

BLM DI BUAT
BLM DI BUAT

REKOMENDASI

BLM DI BUAT

BLM DI BUAT

REKOMENDASI
BLM DILAKSANAKAN

KOORDINASI ANTAR BIDANG


EKA DATA : JUMLAH PASIEN KE STATISTIK

REKOMENDASI

BUAT USULAN : SIAPA YG MENGANALISA


DATA

REKOMENDASI
TELUSUR (EKA )

REKOMENDASI

BUAT USULAN : SUDAH DIUSULKAN


REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

SDH BUAT USULAN APD


REKOMENDASI

REKOMENDASI

PERBAIKI JUDUL ( SESUAI DGN REGULASI )


REKOMENDASI

MPP PERLU DI SK-KAN TAPI BLM


DIJALANKAN

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

SK REGULASINYA ADA DLM KENIJAKAN MIRM


POINT 12

REKOMENDASI
REKOMENDASI

ASSESMEN MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT


Ketua POKJA MPO

dr. Nova Ardiansyah, Sp.OG


PROGRAM NASIONAL

Rumah Sakit : RSUD Lahat


Tanggal Survei : 01 September 2018
Asessor : dr. Rahadian Arfiady, SpPD

SKOR
STANDAR
SKOR Maksima Capaian
PROGNAS I
l

EP 1 Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana kegiatan PONEK 5 10
dalam perencanaan rumah sakit. (R)
EP 2 Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W) 0 10
EP 3 Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus 0 10
termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)
EP 4 Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W) 0 10
EP 5 0 10
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB). (D,W)
EP 6 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1 sampai dengan 4 di maksud dan tujuan. (D,W) 0 10
Jumlah 5 60 8.33%

SKOR
STANDAR
SKOR Maksima Capaian
PROGNAS 1.1
l
EP 1 Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program kerjanya. (R) 0 10
EP 2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W) 0 10
EP 3 Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK. (D,W) 0 10
EP 4 Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK. (D,O,W) 5 10
Jumlah 5 40 12.50%
SKOR
STANDAR
SKOR Maksima Capaian
PROGNAS 1.2
l
EP 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W) 0 10
EP 2 Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong pemberian ASI Ekslusif. (O,W) 0 10
EP 3 Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan metode kangguru (PMK) pada bayi 0 10
berat badan lahir rendah (BBLR).(D,O,W)
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
STANDAR
SKOR Maksima Capaian
PROGNAS 2
l
EP 1 Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS. (R) 0 10
EP 2 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS. (D,W) 0 10
EP 3 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan 0 10
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya. (D,W)
EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah sakit (D,W) 0 10
EP 5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar. (D,W) 0 10
EP 6 Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumahsakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. (D) 0 10
EP 7 Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan 0 10
kebijakan. (D)
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR
STANDAR
SKOR Maksima Capaian
PROGNAS 3
l

EP 1 Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan ada rencana 0 10
kegiatan penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam perencanaan rumah sakit. (R)

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program
EP 2 0 10
pelayanan tuberkulosis termasuk pelaporannya. (D,W)
EP 3 Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan tentang tuberkulosis. (D,W) 0 10
EP 4 Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan pelaporannya. (D,W) 0 10
Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan tuberkulosis melalui pemberian kekebalan dengan vaksinasi atau obat
EP 5 0 10
pencegahan. (D,W)
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
STANDAR
SKOR Maksima Capaian
PROGNAS 3.1
l
EP 1 Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program kerjanya. (R) 0 10
EP 2 Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya penanggulangan tuberkulosis. (D,W) 0 10
EP 3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W) 0 10
EP 4 Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program penanggulangan tuberkulosis. (D,W) 0 10
EP 5 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W) 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
STANDAR
SKOR Maksima Capaian
PROGNAS 3.2
l
EP 1 Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10
tuberkulosis. (O,W)
EP 2 Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah 0 10
sakit harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W)
EP 3 Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman pencegahan dan 0 10
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
EP 4 Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian 0 10
infeksi tuberkulosis. (O,W)
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
STANDAR
SKOR Maksima Capaian
PROGNAS 3.3
l
EP 1 Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis tuberkulosis. (R) 0 10
EP 2 Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W) 0 10
EP 3 Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis saat pendaftaran. (D,O,W) 0 10
EP 4 Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien 0 10
atau specimen. (O,W)
EP 5 Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien. (O,W) 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
STANDAR
SKOR Maksima Capaian
PROGNAS 4
l
EP 1 Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai peraturan 0 10
perundang- undangan.(R)
EP 2 Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun program. (D,W) 0 10
EP 3 Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan, sarana prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, da 0 10
EP 4 Ada bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan pada 0 10
seluruh proses asuhan pasien. (D,O,W)
EP 5 Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA. (D,W) 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
STANDAR
SKOR Maksima Capaian
PROGNAS 4.1
l
EP 1 Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi antimikroba dan melaksanakan program 0 10
pengendalian resistensi antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (R)
EP 2 Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W) 0 10
EP 3 Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W) 0 10
EP 4 Ada monitoring dan evaluasi terhadap program pengendalian resistensi antimikroba yang mengacu pada 0 10
indikator pengendalian resistensi antimikroba (D,W)
EP 5 Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e) di maksud 0 10
dan tujuan. (D,W)
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
STANDAR
SKOR Maksima Capaian
PROGNAS 5
l
EP 1 Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat 0 10
jenis layanan. (R)
EP 2 Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W) 0 10
EP 3 Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi kegiatan. (D,O,W) 0 10
EP 4 Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit. (D,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
STANDAR
SKOR Maksima Capaian
PROGNAS 5.1
l
EP 1 Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat 0 10
Berbasis Rumah Sakit (osia ased oni eriari erie). (R)
EP 2 Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit 0 10
(Hospital Based Community Geriatric Service). (D,W)
EP 3 Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet dll). (D,W) 0 10
EP 4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W) 0 10
EP 5 Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan. (D,W) 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

CAPAIAN 10 500 2.00%

KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT I II III


2.00%
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG
ASIONAL

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

SELF ASSESMEN MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT


Surveisor 1 Ketua POKJA Mdg's
dr. Nuzulul Aini, S.PM dr.Nyayu Fatimah Desi,Sp.A
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (

Rumah Sakit : RSUD Lahat


Tanggal Survei :
Surveior : dr. Erwan Sutrisno, Sp.KJ

SKOR
STANDAR MKE 1 SKOR
Rumah sakit berkomunikasi dengan masyara Maksimal Capaian
Terdapat regulasi tentang pedoman
komunikasi efektif yang meliputi
komunikasi dengan masyarakat,
dengan pasien dan
EP 1 0 10
keluarga, serta antar staf klinis. (R)

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi


efektif antara rumah sakit dengan
EP 2 masyarakat. (D, W) (Lihat juga 0 10
TKRS.3.2)

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi


efektif dengan pasien dan keluarga.
EP 3 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1; HPK 2.2; 0 10
ARK.1.3; PAP.2.4)

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi


efektif antar staf klinis. (D,W) ( lihat
EP 4 juga AP, PAP, SKP 2, TKRS 3.2 EP 2 ) 0 10

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR MKE SKOR


SKOR
1.1 Strategi komunikasi dengan masyarakat, pa Maksimal Capaian
Ada demografi populasi sebagai dasar
strategi komunikasi dengan komunitas
dan populasi yang
EP 1 dilayani rumah sakit (D,W). 0 10

Demografi sekurang-kurangnya dapat


menggambarkan usia, etnis, agama,
tingkat pendidikan, termasuk buta
huruf, bahasa yang digunakan
EP 2 termasuk adanya hambatan dalam 0 10
berkomunikasi. (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi
tentang jenis pelayanan, waktu
pelayanan serta akses dan proses
EP 3 untuk mendapatkan pelayanan. (D,W) 0 10

Rumah sakit menyediakan informasi


EP 4 tentang kualitas pelayanan.(D,W) 0 10

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
STANDAR MKE 2 SKOR
Rumah sakit memberikan informasi kepada Maksimal Capaian

Tersedia informasi untuk pasien dan


EP 1 keluarga tentang asuhan dan 0 10
pelayanan yang disediakan oleh rumah
sakit, dalam bentuk website atau
brosur. (D,O,W)

EP 2 Informasi untuk pasien dan keluarga 0 10


juga menjelaskan akses terhadap
pelayanan yang disediakan oleh rumah
sakit. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan informasi


tentang alternatif asuhan dan
EP 3 pelayanan di tempat lain apabila 0 10
rumah sakit tidak dapat menyediakan
asuhan dan pelayanan yang
dibutuhkan
pasien. (D,W)

Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
STANDAR MKE 3 SKOR
Komunikasi dan edukasi kepada pasien da Maksimal Capaian

Sesuai dengan demografi komunitas


EP 1 dan populasi, komunikasi dan edukasi 0 10
pasien dan keluarga menggunakan
format yang praktis dan mudah
dipahami. (D,W)

EP 2 Materi komunikasi dan edukasi pasien 0 10


dan keluarga diberikan dalam bahasa
yang dimengerti. (D,O)
Rumah sakit menyediakan penerjemah
EP 3 sesuai kebutuhan, bila di RS tidak ada 0 10
petugas penterjemah maka diperlukan
adanya kerja sama dengan pihak
terkait. (D,W)

Jumlah 0 30 0.00%

Ada komunikasi efektif untuk


SKOR
STANDAR MKE 4 menyampaikan informasi yang akurat SKOR
dan tepat waktu di seluruh rumah sakit Maksimal Capaian
termasuk yang “urgent”.

EP 1 RS menetapkan informasi yang harus 0 10


disampaikan secara akurat dan tepat
waktu ke seluruh rumah sakit. (R)

Ada bukti proses penyampaian


EP 2 informasi yang akurat dan tepat waktu 0 10
di seluruh rumah sakit termasuk yang
“urgent” antara lain code blue dan
code red. (D,W,S)
Jumlah 0 20 0.00%

SKOR
STANDAR MKE 5 SKOR
Informasi tentang asuhan pasien dan hasil Maksimal Capaian

EP 1 Terdapat regulasi tentang tata cara 0 10


berkomunikasi (R)

Informasi kondisi pasien antar staf


klinis termasuk PPA berdasarkan pada
EP 2 proses yang sedang berjalan atau pada 0 10
saat penting tertentu dalam proses
asuhan ditulis dalam
rekam medis. (D,O)

Setiap pasien setelah rawat inap dibuat


EP 3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga 0 10
MIRM.15)
Setiap pasien rawat jalan dengan
EP 4 diagnosis kompleks dibuat profil ringkas 0 10
medis rawat jalan. (D,O,W) (lihat juga
ARK.4.3)

Informasi yang dikomunikasikan termasuk


ringkasan asuhan dan pelayanan yang
EP 5 0 10
telah diberikan pada proses transfer dan
rujukan.
(D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)

Terdapat bukti dokumentasi pada proses


EP 6 serah terima (hand over). (D,W) (lihat juga 0 10
SKP.2.2)
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR
STANDAR MKE 6 SKOR
Rumah sakit menyediakan edukasi untuk me Maksimal Capaian
Ada penetapan organisasi promosi
kesehatan rumah sakit yang
EP 1 mengkoordinasikan memberikan 0 10
edukasi kepada. (R)

Ada bukti organisasi promosi


kesehatan rumah sakit telah berfungsi
EP 2 sesuai peraturan perundang- 0 10
undangan.(D,W)

Edukasi dilaksanakan sesuai kebutuhan


EP 3 pasien dan keluarga di seluruh rumah 0 10
sakit (D,O,W)

Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
STANDAR MKE 7 SKOR
PPA yang memberikan edukasi harus mampu Maksimal Capaian
Profesional pemberi asuhan sudah
terampil melakukan komunikasi efektif
EP 1 (D,W) 0 10

Profesional Pemberi Asuhan memiliki


pengetahuan yang cukup tentang
EP 2 materi yang diberikan (W) 0 10

Jumlah 0 20 0.00%

SKOR
STANDAR MKE 8 SKOR
Agar edukasi pasien dan keluarga bisa ef Maksimal Capaian
Dilakukan asesmen kemampuan dan
kemauan belajar pasien dan keluarga
yang meliputi a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan dan dicatat di
EP 1 0 10
rekam medis.(D,O)

Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi


EP 2 untuk pasien dan dicatat di rekam 0 10
medis (D,O).

Hasil asesmen digunakan untuk


membuat perencanaan kebutuhan
EP 3 edukasi (D,O)

Jumlah 0 20 0.00%

SKOR
STANDAR MKE 9 SKOR
Pemberian edukasi merupakan bagian pent Maksimal Capaian
Ada bukti pasien dijelaskan tentang
hasil asesmen, diagnosis dan rencana
EP 1 asuhan yang akan diberikan. (D,O) 0 10
(Lihat juga HPK.2.1)

Ada bukti pasien dijelaskan tentang


hasil asuhan dan pengobatan termasuk
hasil asuhan dan pengobatan yang
tidak diharapkan. (D,W) (Lihat juga
EP 2 PAP.2.4 dan HPK 2.1) 0 10

Ada bukti edukasi asuhan lanjutan di


EP 3 rumah. (D,W) 0 10

Bila dilakukan tindakan medik yang


memerlukan persetujuan tindakan
kedokteran (informed consent), pasien
dan keluarga belajar tentang risiko dan
komplikasi yang dapat terjadi untuk
EP 4 dapat 0 10
memberikan persetujuan. (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan edukasi


tentang hak dan tanggung jawab
mereka untuk berpartisipasi pada
EP 5 proses asuhan (D,W) (lihat juga 0 10
HPK.2.2)

Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR MKE Edukasi pasien dan keluarga termasuk SKOR
SKOR
10 topik berikut ini, terkait dengan Maksimal Capaian
pelayanan pasien: penggunaan obat yang
aman, penggunaan peralatan medis yang
aman, potensi interaksi antara obat
dengan makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri dan teknik rehabilitasi

Pemberian edukasi kepada pasien dan


keluarga terkait dengan asuhan yang
diberikan meliputi penggunaan obat-
obatan secara efektif dan aman,
potensi efek samping obat, potensi
interaksi obat antar obat konvensional ,
EP 1 obat bebas, suplemen atau makanan 0 10
(D,W)

Pemberian edukasi kepada pasien dan


keluarga terkait dengan asuhan yang
diberikan meliputi keamanan dan
efektivitas penggunaan peralatan
EP 2 medis 0 10
(D,W)

Pemberian edukasi kepada pasien dan


keluarga terkait dengan asuhan yang
diberikan meliputi diet dan nutrisi yang
memadai (D,W) (lihat juga PAP.4 EP 7)
EP 3 0 10

Pemberian edukasi kepada pasien dan


keluarga terkait dengan asuhan yang
diberikan meliputi manajemen nyeri
EP 4 (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan PAP.6 ; 0 10
AP.1.5)

Pemberian edukasi kepada pasien dan


keluarga terkait dengan asuhan yang
diberikan meliputi
EP 5 teknik rehabilitasi (D,W) 0 10
Pemberian edukasi kepada pasien dan
keluarga terkait dengan asuhan yang
diberikan meliputi cara cuci tangan
yang aman (D,W,S) (lihat juga SKP.5 dan
EP 6 PPI.9 0 10
EP 6)

Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR MKE SKOR


SKOR
11 Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nil Maksimal Capaian
PPA harus menyediakan waktu
yang adekuat dalam memberikan
EP 1 edukasi (W) 0 10

Bila diperlukan, pemberian edukasi


kepada pasien dan keluarga diberikan
secara kolaboratif oleh
EP 2 PPA terkait. (D,W) 0 10

Pada proses pemberian edukasi, staf


harus mendorong pasien dan keluarga
untuk bertanya dan memberi pendapat
agar dapat
EP 3 0 10
sebagai peserta aktif. (W,S)

Ada bukti dilakukan verifikasi untuk


memastikan pasien dan keluarga dapat
EP 4 memahami materi edukasi yang 0 10
diberikan (D,W)

Informasi verbal diperkuat dengan


EP 5 materi tertulis. (D) 0 10

Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR MKE SKOR


SKOR
12 Dalam menunjang keberhasilan asuhan yan Maksimal Capaian
Rumah sakit mengidentifikasi sumber–
sumber yang ada di komunitas untuk
mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan edukasi untuk
menunjang asuhan pasien yang
EP 1 berkelanjutan 0 10
(D)
Pasien dan keluarga dirujuk agar
mendapatkan edukasi dan pelatihan
yang diperlukan untuk menunjang
asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal
EP 2 setelah 0 10
meninggalkan rumah sakit (D,W)

Edukasi berkelanjutan tersebut


diberikan kepada pasien yang rencana
EP 3 pemulangannya kompleks. (D,W) (lihat 0 10
juga ARK 3)

Jumlah 0 30 0.00%

CAPAIAN 0 450 0.00%


EMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI
Fakta / Analisis REKOMENDASI
Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Rumah Sakit : RSUD LAHAT


Tanggal Survei : 30 Agustus 2018
Surveior : Erwan Sutrisno, S.kep, Ners

SKOR
STANDAR PPI 1 SKOR Capaian
Maksimal

Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan pengendalian infeksi, dilengkapi dengan tanggung jawab
EP 1 dan tugas meliputi 1) sampai 4) pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan peraturan perundang- 10 10
undangan. (R)

EP 2
Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan 10 10
ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit. (D,W)

EP 3
Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah sakit 10 10
setiap 3 bulan. (D,W).
Jumlah 30 30 100.00%

SKOR
STANDAR PPI 2 SKOR Capaian
Maksimal

EP 1
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN (Infection Prevention and Control Nurse) dengan jumlah 10 10
dan kualifikasi sesuai dengan regulasi. (R )

EP 2
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan pengawasan serta supervisi semua kegiatan pencegahan 10 10
dan pengendalian infeksi. (D,W )
EP 3 Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W) 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

SKOR
STANDAR PPI 3 SKOR Capaian
Maksimal

EP 1
Rumah sakit menetapkan perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control in Nurse) 10 10
dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan peraturan perundang undangan (R )

EP 2
Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai dengan f) pada 10 10
maksud dan tujuan. (D,W)
Jumlah 20 20 100.00%

SKOR
STANDAR PPI 4 SKOR Capaian
Maksimal

EP 1 Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI. (R) 10 10

EP 2 Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI. (O,W) 10 10

EP 3
Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk mendukung program PPI, khususnya terkait 5 10
dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)

EP 4
Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi terkini yang dapat diperoleh dari a) 10 10
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Jumlah 35 40 87.50%

SKOR
STANDAR PPI 5 SKOR Capaian
Maksimal

Ada program PPI dan kesehatan kerja yang komprehensif di seluruh rumah sakit untuk menurunkan
EP 1
risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu dan sesuai dengan ilmu 5 10
pengetahuan terkini, pedoman praktik terkini, standar kesehatan lingkungan terkini, dan peraturan
perundang-undangan. (R)
EP 2 Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien. (D,O,W,S) 5 10

EP 3
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada staf klinis dan 5 10
nonklinis (kesehatan kerja). (lihat juga KKS 8.4). (D,O,W,S)

EP 4
Ada bukti pelaksanaan program PPI yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. 0 10
(D,W )
Jumlah 15 40 37.50%

SKOR
STANDAR PPI 6 SKOR Capaian
Maksimal

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai dengan f),
EP 1 10 10
pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai dengan f), analisis dan interpretasi
EP 2 10 10
data, serta membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W )

Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas untuk menurunkan tingkat
EP 3 0 10
infeksi. (D,W )
Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di rumah
EP 4 0 10
sakit lain. (D,W)
Jumlah 20 40 50.00%

SKOR
STANDAR PPI 6.1 SKOR Capaian
Maksimal
Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan analisis risiko infeksi serta diintegrasikan
EP 1 5 10
dengan program mutu dan keselamatan pasien. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan hasil
EP 2 0 10
analisis. (D,W)
EP 3 Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W) 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

SKOR
STANDAR PPI 6.2 SKOR Capaian
Maksimal

EP 1
Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling 0 10
sedikit setahun sekali. (D,W)
EP 2 Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

SKOR
STANDAR PPI 7 SKOR Capaian
Maksimal
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi
EP 1 0 10
serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi. (R)
Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan risiko
EP 2 5 10
infeksi. (D,W)
Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan
EP 3
invasif yang berisiko infeksi. (D,O,W,S) 0 10

Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di dalam proses-
EP 4
proses kegiatan tersebut. (D,W) 0 10

Jumlah 5 40 12.50%
SKOR
STANDAR PPI 7.1 SKOR Capaian
Maksimal

Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan (medik dan
EP 1 nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai dengan 5 10
e) pada maksud dan tujuan. (R)

EP 2 Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan sterilisasi alat. (D,W) 5 10

EP 3
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan 5 10
linen/londri. (D,W)

EP 4
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan 5 10
sampah. (D,W)

EP 5
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan penyediaan 5 10
makanan. (D,W)

EP 6 Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah. (D,W) 5 10

Jumlah 30 60 50.00%

SKOR
STANDAR PPI 7.2 SKOR Capaian
Maksimal

EP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang- 10 10
undangan. (R)

EP 2
Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di 10 10
pusat sterilisasi sudah sesu3ai dengan prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
EP 3 Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi. (D,O,W) 10 10

EP 4 Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam. (D,O,W) 5 10

Jumlah 35 40 87.50%

STANDAR PPI SKOR


SKOR Capaian
7.2.1 Maksimal

EP 1
Ada regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis pakai dan yang akan digunakan 10 10
kembali (reuse meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (R)

EP 2
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan 5 10
medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Jumlah 15 20 75.00%

SKOR
STANDAR PPI 7.3 SKOR Capaian
Maksimal

Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola linen/londri yang menyelenggarakan


EP 1 10 10
penatalaksanaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)
EP 2 Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) 5 10

Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu dan
EP 3 10 10
sesuai dengan peraturan perundang undangan (O, W)
Jumlah 25 30 83.33%

STANDAR PPI SKOR


SKOR Capaian
7.3.1 Maksimal
EP 1 Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R) 10 10
EP 2
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, 10 10
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi. (O,W)

EP 3 Petugas pada unit londri menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan. (O,W) 10 10

EP 4
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri sesuai 10 10
dengan prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W)

Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
STANDAR PPI 7.4 SKOR Capaian
Maksimal

Ada regulasi tentang pengelolaan imbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang meliputi
EP 1
butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) 0 10

Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
EP 2
evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) 0 10

Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
EP 3
monitoring, evaluasi, juga tindak lanjutnya. (D,O,W) 0 10

EP 4 Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi. (D,O,W) 0 10

Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi,
EP 5
serta tindak lanjutnya. (D,O,W) 0 10

Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan darah dan komponen darah sudah dikelola
EP 6
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) 0 10

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e) pada
EP 7
maksud dan tujuan. (D,O,W) 0 10
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
EP 8 dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan 0 10
(lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W)
Jumlah 0 80 0.00%

STANDAR PPI SKOR


SKOR Capaian
7.4.1 Maksimal
EP 1 Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi. (D,O,W) 10 10

EP 2
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan 0 10
perundang-undangan. (O,W)

EP 3
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan 0 10
perundang-undangan. (D,W)
Jumlah 10 30 33.33%

SKOR
STANDAR PPI 7.5 SKOR Capaian
Maksimal

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum untuk menurunkan
EP 1 cedera serta mengurangi risiko infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada pada maksud dan tujuan. 0 10
(R)

Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor,
EP 2 berwarna kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan 5 10
perundang- undangan. (O,W)
EP 3 Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W) 5 10

Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas
EP 4 kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang- 0 10
undangan. (D,O,W)
EP 5 Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum. (lihat juga di PPI 7.2). (D,W) 0 10

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan
EP 6
jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W) 10 10

Jumlah 20 60 33.33%

SKOR
STANDAR PPI 7.6 SKOR Capaian
Maksimal

EP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di umah sakit yang meliputi butir a) 10 10
dan b) pada maksud dan tujuan. (R )

EP 2
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian dan 10 10
distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan, bahan makanan dan produk nutrisi dengan
EP 3 memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, 10 10
dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi. (O,W)

EP 4
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang- 10 10
undangan. (D,W )

Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
STANDAR PPI 7.7 SKOR Capaian
Maksimal

Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian mekanis dan teknis (ecanical dan enineerin control)
EP 1 minimal untuk fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada maksud dan 0 10
tujuan. (R)
Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e) sudah dilakukan pengendalian mekanis dan
EP 2 0 10
teknis (mechanical dan engineering control). (D, O, W)
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR PPI SKOR


SKOR Capaian
7.7.1 Maksimal
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control ris
EP 1 assessent/ICRA) bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi butir 1) sampai 5 10
dengan 6) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control ris
EP 2 5 10
assessent/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi. (D,O,W)

Jumlah 10 20 50.00%

SKOR
STANDAR PPI 8 SKOR Capaian
Maksimal
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang
EP 1 10 10
mengalami imunitas rendah (iunocoroised). (R)
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang mengalami imunitas rendah (iunocoroised)
EP 2 10 10
sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
EP 3 5 10
iunocoroised). (D)
Jumlah 25 30 83.33%

SKOR
STANDAR PPI 8.1 SKOR Capaian
Maksimal

Penempatan dan transfer pasien airorne diseases sesuai dengan peraturan perundang-undangan
EP 1
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W) 10 10
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan dan proses transfer
EP 2 5 10
pasien airorne diseases sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin.
EP 3 0 10
(D,O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
EP 4 pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan 0 10
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W)
EP 5 Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lainnya 10 10
Jumlah 25 50 50.00%

SKOR
STANDAR PPI 8.2 SKOR Capaian
Maksimal

EP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien infeksi “air orne” dalam waktu singkat jika 10 10
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (R)

Penempatan pasien infeksi air orne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
EP 2 dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat 10 10
darurat dan ruang lainnya. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi air
EP 3 orne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai 10 10
dengan prinsip PPI. (D,O,W)

EP 4
Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin. 10 10
(D,O,W)

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
EP 5 pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan 10 10
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W)
EP 6 Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lain untuk pasien air orne disease. (D,W) 10 10

Jumlah 60 60 100.00%

SKOR
STANDAR PPI 8.3 SKOR Capaian
Maksimal

EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi ledakan pasien (outrea) penyakit infeksi air orne (R) 0 10

EP 2
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak) 0 10
sesuai dengan peraturan perundangan. (O,W)

EP 3
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan 0 10
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
STANDAR PPI 9 SKOR Capaian
Maksimal

Rumah sakit menetapkan regulasi and iene yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
EP 1 melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (and as) dan atau dengan disinfektan (and rus) serta 10 10
ketersediaan fasilitas and iene (R)

Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
EP 2 10 10
melakukan disinfeksi tangan. (O)

EP 3 Hand higiene sudah dilaksanakan dengan baik. (S,O) 10 10

EP 4 Ada bukti pelaksanaan pelatihan and iene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W) 10 10

Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
STANDAR PPI 9.1 SKOR Capaian
Maksimal

Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus menyediakan
EP 1 10 10
alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya. (R)
EP 2 Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar. (O,W) 5 10

EP 3 Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi. (O) 5 10

Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk
EP 4 5 10
tenaga kontrak. (D,W)
Jumlah 25 40 62.50%

SKOR
STANDAR PPI 10 SKOR Capaian
Maksimal

EP 1
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu (lihat 0 10
PMKP 2.1 EP 1). (R)
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
EP 2 dengan Komite atau Tim PPI untuk membahas hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan. 10 10
(D,W)

Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
EP 3 berdasar atas epidemiologik penting dimonitor dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). 5 10
(D,W)

EP 4
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga bulan 10 10
(lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
Jumlah 25 40 62.50%

SKOR
STANDAR PPI 11 SKOR Capaian
Maksimal
EP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi butir a) 10 10
sampai dengan e) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

EP 2
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari orientasi 10 10
pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI. (lihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada perubahan regulasi, serta praktik program PPI
EP 3 dan bila ada kecenderungan khusus (nereeerin diseases) data infeksi untuk staf klinis dan nonklinis. 10 10
(D,W)

EP 4 Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung tentang program PPI. (D,W) 10 10

Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan data berasal dari kegiatan pengukuran
EP 5 mutu/indikator mutu (easureent) ke seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi berkala 5 10
rumah sakit (D)
Jumlah 45 50 90.00%

CAPAIAN 605 1020 59.31%

KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT I II III

perbaikan standar 7
59.31% ( 7.6 ) kurniati
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG
N INFEKSI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

HASIL RAPAT : PENET

IPCN KE KOMITE

KOMITE KE DIREKTUR WAWANCARA / TELUSUR

Fakta / Analisis REKOMENDASI

PANDUAN, SK, SPO..... PERBAIKI TAMBAH KUALIFIKASI IPCN

FORM CEKLIST SDH ADA, BUKTI


KUINJUUNGAN BUAT BUKU KEHADIRAN
WAWANCARA / TELUSUR
Fakta / Analisis REKOMENDASI

SDH ADA

SDH ADA

Fakta / Analisis REKOMENDASI

RAB : TIDAK ADA ANGGARAN KHUSUS UTK MELIHAT DI RAB... YG BERHUBUNGAN DGN
PPI POKJA PPI
SDH ADA

MASIH PROSES SEDANG MENGAJUKAN PELATIHAN BG SDM

SDH ADA

Fakta / Analisis REKOMENDASI

SDH ADA, YG BLM DOKUMEN PROSES UNDANGAN, DAFTAR HADIR, NOTULEN DAN FOTO.
TINGGAL SIMULASI

PROGRAM ADA TAPI BLM DILAKSANAKAN


BERSAMA BIDANG TERKAIT BUAT SPO PEMERIKSAAN BERKALA,
TERTUSUK BENDA TAJAM, IMUNISASI
DAN KONSELING DAN WAWANCARA
TIDAK ADA SOSIALISASI ( STD 5. 3 )

Fakta / Analisis REKOMENDASI

DGN SYARAT : PANDUAN BLM DI TANDA


TANGANI

TIDAK ADA ANALISA DARI DATA SUEVEILAN UNDANGAN, DAFTAR HADIR, NOTULEN
YG MELIBATKAN BIDANG TERKAIT DAN FOTO.

BLM DILAKUKAN

BLM DILAKUKAN

Fakta / Analisis REKOMENDASI


BLM DILAKUKAN

BLM DILAKUKAN
BLM DILAKUKAN

Fakta / Analisis REKOMENDASI

BUAT LAPORAN ICRA TTG PLEBITIS DAN


BLM ADA ICRA BANGUNAN
BLM ADA

Fakta / Analisis REKOMENDASI

kultur blm ada


spo reuse sdh ada
Fakta / Analisis REKOMENDASI

BLM

STANDAR PELAYANAN KAMAR

Fakta / Analisis REKOMENDASI


spo CSSD di copi dan dibagikan ke
ruangan
BELUM ADA JADWAL DAN LEMBAR
SUPERVISI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

BUKTI DOKUMENTASI KALAU BARANG SDH DI


BUANG

IDENTIFIKASI ALAT HD ( CEK LIST ) kultur


PEMBUATAN STANDAR BARANG YG DI BUANG

Fakta / Analisis REKOMENDASI

denah dan fasilitas ada, spo ada


tidak mengunakan pihak ke-3

Fakta / Analisis REKOMENDASI

blm ada
sudah ada ....tinggal telusur
sdh pakai ....tinggal telusur

sdh ada

Fakta / Analisis REKOMENDASI

blm ada
blm ada
blm ada
blm ada
blm ada
blm ada
blm ada
blm ada

Fakta / Analisis REKOMENDASI

sdh ada

sdh ada

ceklist sdh ada / laporan blm

Fakta / Analisis REKOMENDASI

blm ada

spo

IJIN TRANSPORTER, INCENERATOR,


MUTU DAN KKS BLM ADO
FORM SDH ADA.. BUKTI PELAKSANAAN
SDH ADA

Fakta / Analisis REKOMENDASI

BLM ADA

FOTO TATA LETAK, BAHAN MENTAH, PELABELAN, TABEL SDH ADA


SUHU RUANGAN BAHAN MAKANAN,

STANDAR SANITASI LINGKUNGAN GIZI HARUS MASIH ADA LALAT SDH BUAT USULAN
ADA DALAM PEDOMAN PELAYANAN GIZI LAMPU ANTI LALAT ( INSECT KILLER )

MASIH ADA LALAT SDH BUAT USULAN


CEKLIST ADA ( SUHU, LAMPU ANTI LALAT ( INSECT KILLER )

Fakta / Analisis REKOMENDASI

SISTEM VENTILASI POSITIP, BIOLOGICAL


SAFETY CABINET, TERMOSAT AIRFLOW, BLM DI BUAT
PEMANAS AIR
BLM ADA

Fakta / Analisis REKOMENDASI

PANDUAN ICRA HAIS DAN


KONSTRUKSI

BLM ADA

Fakta / Analisis REKOMENDASI

sdh ADA

sdh ADA

ceklist sdh ADA... Blm ada laporan

Fakta / Analisis REKOMENDASI

sdh ADA
ceklist sdh ADA... Blm ada laporan

BLM ADA jadwal monitoring.. Masukkan ke jadwal IPCN

BLM ADA leaflet ttg ruANG AIRBONE DISEASE

BLM ADA rsmh ?

Fakta / Analisis REKOMENDASI

sdh ADA

sdh ADA

sdh ADA

sdh ADA

sdh ADA
sdh ADA

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

PANDUAN, SK, SPO KOLABORASASI DGN SKP

SABUN, DISINFEKTAN, TISSUE DAN BLM LENGKAP ( PNY DALAM, BEDAH )


HANDUK SEKALI PAKAI
TELUSUR
U,M.A.N DAN FOTO
Fakta / Analisis REKOMENDASI

KERAPIAN, NOMOR SURAT DAN TTTGN


PANDUAN, SK, SPO BLM
SDH ADA TELUSUR
SDH ADA TELUSUR
SDH ADA TELUSUR

Fakta / Analisis REKOMENDASI

BLM ADA

BLM ADA

BLM ADA

BLM ADA

Fakta / Analisis REKOMENDASI


SESUAIKAN DGN JADWAL PROGRAM

SESUAIKAN DGN JADWAL PROGRAM

SESUAIKAN DGN JADWAL PROGRAM

SESUAIKAN DGN JADWAL PROGRAM

SESUAIKAN DGN JADWAL PROGRAM

SELF ASSESMEN PROGRAM PENGENDALIAN INFEKSI


Assesor Ketua POKJA PPI

dr. Devi Yolandha, Sp. P


HAK PASIEN DAN KELUARGA

Rumah Saki:
Tanggal Sur:
Surveior : 1.
2.

STANDAR SKOR Fakta /


SKOR
IPKP 1 Maksimal Capaian Analisis

EP 1 Ada surat keputusan penetapan rumah sakit pendidikan 0 10


yang masih berlaku. (R)

EP 2 Ada kerjasama antara rumah sakit dengan institusi 0 10


pendidikan yang sudah terakreditasi. (D)

Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan


EP 3 kapasitas rumah sakit harus dicantumkan dalam 0 10
perjanjian
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR Fakta /


SKOR
IPKP 2 Maksimal Capaian Analisis

Ada regulasi tentang pengelolaan dan oengawasan


EP 1 pelaksanaan pendidikan klinis yang telah disepakati 0 10
bersama meliputi 1) sampai dengan 3) di maksud dan
tujuan. (R)

EP 2 Ada daftar lengkap memuat nama semua peserta 0


pendidikan klinis yang saat ini ada di rumah sakit. (D)

Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat


EP 3 dokumentasi yang berisi paling sedikit meliputi a) 0 10
sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR Fakta /


SKOR
IPKP 3 Maksimal Capaian Analisis

Ada perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf


EP 1 yang memberikan pendidikan klinis untuk seluruh 0 10
peserta dari setiap program pendidikan klinis yang
disepakati oleh rumah sakit dan institusi pendidikan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D)

Ada dokumen perhitungan peserta didik yang diterima


EP 2 di rumah sakit per periode untuk proses pendidikan 0 10
disesuaikan dengan jumlah pasien untuk menjamin
mutu dan keselamatan pasien. (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR Fakta /
SKOR
IPKP 4 Maksimal Capaian Analisis

EP 1 Ada penetapan staf klinis yang memberikan pendidikan 0 10


klinis dan penetapan penugasan klinis serta rincian
kewenangan klinis dari rumah sakit. (D)

EP 2 Ada pendaftaran staf klinis yang memberikan pendidikan 0 10


klinis secara lengkap (akademik dan profesi) sesuai
dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan di RS. (D,W)

EP 3 Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga wewenang 0


untuk setiap staf yang memberikan pendidikan klinis.
(lihat juga KKS 10, KKS 13, dan KKS 16) (D,W)

Ada bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis


EP 4 telah mengikuti pendidikan keprofesian berkelanjutan. 0
(D)
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR Fakta /


SKOR
IPKP 5 Maksimal Capaian Analisis

EP 1 Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap 0 10


peserta pendidikan klinis di rumah sakit untuk
setiap jenjang pendidikan. (R,D)

EP 2 Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui 0 10


tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
supervisinya. (D,W)

EP 3 Ada format spesifik untuk mendokumentasikan 0 10


supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah
sakit, sasaran program, serta mutu dan
keselamatan asuhan pasien. (D)

EP 4 0
Ada batasan kewenangan peserta pendidikan yang
mempunyai akses dalam mengisi rekam medis. (D)
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR Fakta /


SKOR
IPKP 6 Maksimal Capaian Analisis
Ada program orientasi peserta pendidikan staf
EP 1 klinis dengan menteri orientasi yang meliputi a) 0 10
sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan
(lihat juga KKS 7 EP 1). (R)

EP 2 Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program 0 10


orientasi peserta pendidikan klinis. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta


EP 3 didik yang diikutsertakan dalam semua program 0 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit. (D,W)

Ada pemantauan dan evaluasi bahwa


pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan
EP 4 mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan 0 10
sekurang-kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5).
(D)

Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap


EP 5 pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya 0
pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
setahun. (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%

CAPAIAN 0 160 0.00%


REKOME
NDASI

REKOME
NDASI

REKOME
NDASI
REKOME
NDASI

REKOME
NDASI

REKOME
NDASI
HAK PASIEN DA

Rumah Sakit : RSUD LAHAT


Tanggal Survei : 27 AGUSTUS 2018
Assesor : Erwan Sutrisno, S.Kep, Ners

STANDAR HPK 1 SKOR

Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga


EP 1 (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan TKRS 12.2 EP 2) (R) 5

Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan


keluarga sesuai dengan undang-undang dan peraturan dan
EP 2 5
dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayaninya
(lihat juga TKP.6, EP 1).

Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban pasien dan


EP 3 keluarga sebagaimana ditetapkandalam peraturan perundang- 5
undangan. (W)

Semua staf memperoleh edukasi dan memahami tentang hak


EP 4 serta kewajiban pasien dan keluarga, juga dapat menjelaskan 0
tanggung jawabnya melindungi hak pasien.(D,W)

Jumlah 15

STANDAR HPK SKOR


1.1

EP 1 Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien teridentifikasi 5


(D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1)

Staf memberikan asuhan dengan cara menghormati agama,


EP 2 keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). 5
(D,W)

EP 3 Rumah sakit menanggapi permintaan rutin, termasuk permintaan 5


kompleks terkait dukungan agama atau bimbingan kerohanian.
(D,W,S)
Jumlah 15

STANDAR HPK SKOR


1.2

EP 1 Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien dan 10


menghormati kebutuhan privasi pasien. (R)
Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala informasi tentang
EP 2 kesehatan pasien adalah rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga 10
sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)

Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan informasi yang


EP 3 tidak tercakup dalam peraturan perundang-undangan. (D,W) 10
Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan
EP 4 pasien. (D,W). 0

Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama


EP 5 pelayanan dan pengobatan. (D,O,W) 10

Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi dihormati saat


EP 6 wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur, pengobatan dan 5
transfer pasien. (O,W)
Jumlah 45

STANDAR HPK SKOR


1.3

Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik pasien yang


dititipkan dan barang milik pasien dimana pasiennya tidak
EP 1 dapat menjaga harta miliknya. Rumah sakit memastikan 5
barang tersebut aman dan menetapkan tingkat tanggung
jawabnya atas barang milik pasien tersebut. (R)

Pasien menerima informasi tentang tanggung jawab rumah


EP 2 5
sakit dalam menjaga barang milik pasien. (D,W)

Jumlah 10

STANDAR HPK SKOR


1.4

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan


EP 1 identifikasi populasi pasien yang rentan terhadap risiko 10
kekerasan dan melindungi semua pasien dari kekerasan
(lihat juga pp.3.1 s/d 3.9)

Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan


EP 2 terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit dimonitor. 10
(lihat juga mfk 4) (O,W

EP 3 0
Staf rumah sakit memahami peran mereka dalam
tanggung jawabnya dalam melaksanakan proses
perlindungan. (D,O,W)
Jumlah 20

STANDAR HPK 2 SKOR


Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong partisipasi
pasien dan keluarga dalam proses asuhan dan memberi
kesempatan pasien untuk melaksanakan second opinion
tanpa rasa khawatir akan mempengaruhi proses asuhannya
EP 1 (lihat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 10
EP 5). (R)
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi dan
perannya dalam mendukung hak pasien dan keluarga
EP 2 untuk berpartisipasi dalam proses pelayanannya. (D,W,S) 0

Jumlah 10

STANDAR HPK SKOR


2.1

Ada regulasi tentang hak pasien untuk mendapatkan


informasi tentang kondisi, diagnosis pasti, rencana asuhan
EP 1 dan dapat berpartisipasi dalam pengambilan keputusan 10
serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk
kemungkinan hasil yang tidak terduga. (R)

Pasien diberi informasi tentang kondisi medis mereka dan


EP 2 10
diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga MKE.9 EP 1)

EP 3 Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan dan 10


tindakan yang akan dilakukan dan berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan. (D,W)

EP 4 10
Pasien diberi tahu bilamana “persetujuan tindakan”
(informed consent) diperlukan dan bagaimana proses
memberikan persetujuan. (D,W)

EP 5 Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil yang 10


diharapkan dari proses asuhan dan pengobatan (lihat juga
ARK.2.1 EP 2 dan PAP.2.4). (D,W)

EP 6 10
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi kemungkinan
hasil yang tidak terduga (lihat juga PAP.2.4 EP 2). (D,W)

EP 7 Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami tentang 10


haknya dalam berpartisipasi membuat keputusan terkait
asuhan jika diinginkan (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W)
Jumlah 70

STANDAR HPK SKOR


2.2

Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses untuk menjawab


EP 1 pertanyaan informasi kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R) 5

EP 2 Pasien diberi informasi tentang elemen a) sampai j) yang relevan 10


dengan kondisi dan rencana tindakan (D,W)
EP 3 DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus memperkenalkan diri saat pertama 5
kali bertemu pasien. (W,S)
Jumlah 20

STANDAR HPK SKOR


2.3
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
(D,W) (lihat juga ARK.4.4, EP

EP 1 5

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang


EP 2 konsekuensi dari keputusan mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 5
2).
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
EP 3 tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. 5
(D,W)
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
EP 4 tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. (D,W) 5

Jumlah 20

STANDAR HPK SKOR


2.4

Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien menolak pelayanan


EP 1 resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup dasar sesuai 10
peraturan perundang-undangan, norma agama dan budaya
masyarakat. (R)
EP 2 5
Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut. (D,W)
Jumlah 15

STANDAR HPK SKOR


2.5
EP 1 Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri. (R) 10

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan


EP 2 melakukan asesmen dan manajemen nyeri yang sesuai. (lihat 5
juga PAP.7.1 EP 1). (D,W)

EP 3 Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, sosial 5


dan spiritual tentang hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri,
serta asesmen dan manajemen nyeri secara akurat. (D,W)
Jumlah 20

STANDAR HPK 2.6 SKOR

EP 1 Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan 10


(R)

EP 2 Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi pasien yang 5


menghadapi kematian dengan kebutuhan yang unik. (D,W)

Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang sedang


EP 3 menghadapi kematian, memiliki kebutuhan yang unik dalam 5
proses asuhan dan di dokumentasikan. (D,W)
JUMLAH 20
STANDAR HPK 3 SKOR
Ada regulasi yang mendukung konsistensi pelayanan dalam
menghadapi keluhan, konflik atau
EP 1 beda pendapat. (R) 10

Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik


atau perbedaan pendapat. (D,W)
EP 2 5

Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat ditelaah dan


EP 3 ditindaklanjuti oleh rumah sakit serta didokumentasikan. (D,W) 5

Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam proses


EP 4 penyelesaian. (D,W) 5
Jumlah 25

STANDAR HPK 4 SKOR

Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga mendapatkan


EP 1 informasi tentang hak dan 10
kewajiban pasien. (R)
Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta kewajiban pasien
EP 2 diberikan tertulis kepada pasien, terpampang, atau tersedia 5
sepanjang waktu. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan proses pemberian informasi hak dan
EP 3 kewajiban pasien jika komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. 0
(W,S
Jumlah 15

STANDAR HPK 5 SKOR


Ada regulasi tentang persetujuan umum dan
pendokumentasiannya dalam rekam medis pasien diluar
EP 1 tindakan yang membutuhkan persetujuan khusus (informed 10
consent) tersendiri. (R)

Persetujuan umum (general consent) diminta saat pertama kali


EP 2 pasien masuk rawat jalan atau setiap masuk rawat inap. (D,W) 5

Pasien dan atau keluarga diminta untuk membaca dan kemudian


EP 3 menandatangani persetujuan umum (general consent). (D,W) 5

Jumlah 20

STANDAR HPH 5.1 SKOR

EP 1 Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas mengenai 10


persetujuan khusus (informed consent). (R)

DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan diambil dan


EP 2 5
bila perlu dapat dibantu staf terlatih. (D,W)
Pasien memahami informasi tentang tindakan yang
memerlukan persetujuan khusus (informed consent) melalui
EP 3 5
cara dan bahasa yang dimengerti oleh pasien. Pasien dapat
memberikan/menolak persetujuan khusus (informed consent)
tersebut. (D,W)

Jumlah 20

STANDAR HPK 5.2 SKOR

EP 1 Ada regulasi tentang persetujuan khusus (informed consent) 10


yang harus diperoleh sebelum operasi atau prosedur invasif,
sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan
produk darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya. (R)

Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan khusus (informed


consent) yang harus diperoleh sebelum operasi atau
EP 2 prosedurinvasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), 5
pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan risiko
tinggi lainnya. (D, W)

Rumah sakit menyusun daftar semua pengobatan / tindakan /


EP 3 prosedur yang memerlukan persetujuan khusus (informed 5
consent). (D,W)

Identitas DPJP dan orang yang membantu memberikan


EP 4 informasi kepada pasien dan keluarga dicatat di rekam medik 10
pasien. (D,W)
JUMLAH 30

STANDAR HPK 5.3 SKOR

Ada regulasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan


yang menetapkan proses dan siapa yang menandatangani
EP 1 10
persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak
kompeten. (R)

Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses, apabila


EP 2 orang lain yang memberi persetujuan khusus (informed 5
consent). (D,W)

EP 3 Nama orang yang menggantikan pemberi persetujuan dalam 5


persetujuan khusus (informed consent) sesuai peraturan
perundang-undangan, tercatat di rekam medik. (D,W)
JUMLAH 20

STANDAR HPK 6 SKOR


Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab atas perlindungan terhadap pasien yang
menjadi subyek peserta penelitian, dan mempromosikan kode
EP 1 etik dan perilaku professional serta mendorong kepatuhan 0
terhadap kode etik profesi dan perilaku professional termasuk
dalam penelitian serta menyediakan sumber daya yang layak
agar program penelitian berjalan dengan efektif (R)

Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,


EP 2 mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit mengenai 0
komitmen mereka untuk melindungi manusia/pasien sebagai
subjek peserta penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W) (lihat
juga TKRS.12)
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang bertanggung
jawab atas kesinambungan perkembangan dan kepatuhan
EP 3 terhadap semua peraturan perundang-undangan serta regulasi 0
rumah sakit tentang penelitian yang menggunakan
manusia sebagai subyek. (D,W)
Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


6.1

EP 1 Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit bersama komite 0


memahami dan menyusun mekanisme untuk memastikan
ketaatan terhadap semua peraturan perundang-undangan dan
persyaratan profesi yang berkaitan dengan penelitian. (R)

Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki proses penyusunan


EP 2 anggaran untuk menyediakan sumber daya yang adekuat agar 0
program penelitian berjalan efektif. (D,W)

Pimpinan rumah sakit menyediakan atau memastikan terdapat


jaminan asuransi yang adekuat untuk menanggung pasien yang
EP 3 berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami kejadian yang 0
tidak diharapkan (adverse event).(D,W)
Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


6.2

Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan proses


pengambilan keputusan untuk penelitian / uji klinis (clinical trial),
serta pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi
EP 1 informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke 0
penelitian / uji klinis (clinical trial) yang relevan dengan
kebutuhan pengobatan
mereka (R)

EP 2 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan 0


tentang manfaat yang diharapkan. (D,W)

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan


EP 3 tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko. (D,W) 0

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan


EP 4 tentang altenatif yang dapat menolong mereka. (D,W) 0
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi, kepadanya diberikan
EP 5 penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti. (D,W) 0

Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk berpartisipasi atau


EP 6 pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses 0
mereka terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


6.3

EP 1 Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur 0


rumah Sakit untuk menelaah protokol penelitian. (D,W)

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur


EP 2 rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. 0
(D,W)

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur


EP 3 rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan. (D,W) 0

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur


EP 4 rumah sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W) 0

Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


6.4

EP 1 Ada regulasi tentang persetujuan yang didokumentasikan dalam 0


rekam medis pasien disertai tanda tangan persetujuan. (R)

Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh saat


EP 2 pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian / uji klinis 0
(clinicaltrial). (D,W)

Keputusan persetujuan khusus (informed consent) penelitian


EP 3 didokumentasikan sesuai peraturan perundang-undangan. 0
(D,W

Identitas petugas yang memberikan penjelasan untuk


EP 4 mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien. 0
(D,W)
Jumlah 0

STANDAR HPK 7 SKOR


Ada komite atau mekanisme lain yang ditetapkan oleh rumah
sakit yang melibatkan perwakilan masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit, termasuk suatu
EP 1 pernyataan yang jelas mengenai maksud dari pengawasan 0
kegiatan. (R)

Kegiatan pengawasan tersebut mencakup penelaahan prosedur.


EP 2 (D,W) 0
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur untuk
EP 3 menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi subyek. (D,W) 0
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur menjaga
EP 4 kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian. (D,W) 0
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan penelitian (D,W
EP 5 0
Jumlah 0

CAPAIAN 380
HAK PASIEN DAN KELUARGA

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10
BLM ADA MOU

10

10

10 BELUM DILAKUKAN ( SOSIALISASI )

40 37.50%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10 TINGGAL WAWANCARA

10 TINGGAL WAWANCARA

PANDUAN, PETUGAS, SPO, RUANGAN, FORM... ( FORM


10
BLM DI NOMORI KE RM )

30 50.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10 PANDUAN, KEBIJAKAN, SPO,

10 ADA DI LEMBAR STATUS RM GENERAL CONCENT,

10
ADA DI LEMBAR STATUS RM
GENERAL CONCENT,
10 BUKTINYA BERUPA SUMPAH PETUGAAS REKAM MEDIK

10
ADA DI LEMBAR STATUS RM
GENERAL CONCENT,

10 TINGGAL PEMBUKTIAN / TELUSUR

60 75.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10 PANDUAN, SPO BLM ADA

SDH ADA DI RM... TINGGAL


10
PEMBUKTIAN/TELUSUR
20 50.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

PANDUAN, SK, SPO.. SDH ADA


10 daftar kunjungan pasien YANG BERESIKO

KEKERASAN SDH ADA

10
SDH ADA CCTV ( ICU/NICU )

10 SOSIALISASI HPK BLM DILAKUKAN.....

30 66.67%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10
Panduan, kebijakan, SPO
10 BELUM DILAKUKAN ( SOSIALISASI )

20 50.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10 PANDUAN, SPO, SK,

10 DILEMBAR EDUKASI RM.010.A

10
DILEMBAR EDUKASI
RM.010.A

10
DILEMBAR EDUKASI
RM.010.A

10
DILEMBAR EDUKASI
RM.010.A
10
DILEMBAR EDUKASI
RM.010.A

10
DILEMBAR EDUKASI
RM.010.A
70 100.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

SEMENTARA TIM HPK MENYADUR DARI PEDOMAN


10
DOKTER DPJP POKJA PAP

10

10
SPO ADA
30 66.67%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal
10
PANDUAN, SK, SPO.. SDH ADA Form

DNR, APS, MENOLAK EDUKASI

10
FORM INFORMED CONCENT

10
FORM INFORMED
CONCENT
10
FORM INFORMED
CONCENT
40 50.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10
PANDUAN, SK, SPO.. SDH ADA Form DNR

10
20 75.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal
10 PANDUAN, SK, SPO.. SDH ADA

10
BUKTI DI STATUS

10 BUKTI DI STATUS
30 66.67%

SKOR Capaian
Maksimal

10 PANDUAN, SK, SPO.. SDH ADA

10 RM. 15.a/b

10 RM. 15.a/b
30 66.67%
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10
PANDUAN, SK, ALUR ..SPO.. SDH ADA

10 RECANA PASANG BANNER TTG ALUR KOMPLAIN.

10
SARANA : ADA TAPI BLM OPTIMAL

10
40 62.50%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10 PANDUAN, SK, SPO.. SDH ADA

10
BLM SOSIALISASI DGN STAF RM

10
SPO. BLM ADA

30 50.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10
PANDUAN, SK, SPO.. SDH ADA

10
FORM RM 001.A / B

10
FORM RM 001.A / B
30 66.67%

SKOR Capaian
Maksimal

10 PANDUAN, SK, SPO.. SDH ADA

10 STATUS RM 010.A/B
10 STATUS RM 010.A/B

30 66.67%

SKOR Capaian
Maksimal

10 PANDUAN, SK, SPO.. SDH ADA

10

10

10

40 75.00%

SKOR Capaian
Maksimal

10

10 SOSIALISASI ALUR SIAPA YG TTTGN

10 SOSIALISASI ALUR SIAPA YG TTTGN

30 66.67%

SKOR
Maksimal Capaian Fakta / Analisis
0

0 #DIV/0!

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

0 #DIV/0!

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

0
0

0 #DIV/0!

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

0 #DIV/0!

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

0 Form persetujuan anesthesi, transfusi

0 #DIV/0!

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

0
0

0
0 #DIV/0!

580 65.52%
REKOMENDASI

Tim kerohanian , MOU Kerohanian dng Kemenag

MOU pelayanan rutin dan insidental

( SOSIALISASI )

REKOMENDASI

1. NOMORI FORM KE RM ???? 2. SIMULASI PELAYAAN ROHIS DI ICU

REKOMENDASI
AJUKAN USULAN UNTUK SUMPAH PROFESI PETUGAS REKAM MEDIS

REKOMENDASI

SPO perlindungan thd barang pasien yg tdk mampu

REKOMENDASI

USULAN CCTV DI ICU DAN NICU ???

SPO kunjungan , usulan identitas pengunjung, BUAT USULAN PETUGAS

YG MENGEVALUASI JAM KUNJUNGAN, KEAMANAN RS DAN KUNJUNGAN

REKOMENDASI
REKOMENDASI

TELAH DIAJUKAN PERUBAHAN ISI PERNYATAAN DI RM 0.10.A UTUK

DILAKUKAN PERBAIKAN REDAKSI KEPADA TIM MEDIKAL RECORD

REKOMENDASI

BAHAN USULAN PERTANYAAN KE TIM KARS UTK STDR HPK 2.2.1

SIMULASI

REKOMENDASI
WAWANCARA / TELUSUR

WAWANCARA / TELUSUR
WAWANCARA / TELUSUR
WAWANCARA / TELUSUR

REKOMENDASI

WAWANCARA / TELUSUR

REKOMENDASI

WAWANCARA / TELUSUR

WAWANCARA / TELUSUR

WAWANCARA / TELUSUR

WAWANCARA / TELUSUR
REKOMENDASI

SPO penyelesaian komplain

Form penerimaan komplain,

BUAT BANNER ALUR DAN SOSIALISASI

SOSIALISASI DGN KOMITE

REKOMENDASI

DOKUMENTASI KEGIATAN

BUAT SPO

WAWANCARA / TELUSUR
WAWANCARA / TELUSUR

WAWANCARA / TELUSUR
WAWANCARA / TELUSUR

WAWANCARA / TELUSUR

WAWANCARA / TELUSUR

WAWANCARA / TELUSUR

WAWANCARA / TELUSUR

WAWANCARA / TELUSUR

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
129

135
143

151

158
166
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Capaian akan muncul otomatis.

NO BAB Skor Maksimal CAPAIAN Assesor Internal

1 KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS) 0 890 0.00% Juniarsih, SE, MM

2 MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN (MFK) 415 1050 39.52%

3 PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT 0 810 0.00%

4 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 0 430 0.00%

5 TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) 0 1240 0.00%

6 ASSESMENT PASIEN #REF! #REF! #REF! dr. Rahadian Arfiady, Sp.PD

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN


7 0 890 0.00%
(ARK)

INTEGRITAS PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM


8 0 160 0.00%
PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP)

9 PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) 0 610 0.00%


10 PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) 0 730 0.00%

11 PROGRAM NASIONAL 10 500 2.00%

12 HAK PASIEN DAN KELUARGA 380 580 65.52% Erwan Sutrisno, S.Kep, Ners

13 MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM) Err:509 Err:509 Err:509

14 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE) 0 450 0.00%

15 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) 605 1020 59.31%

16 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 0 240 0.00%

Total #REF! #REF! #REF!


rahadian.arfiady@gmail.com
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Capaian akan muncul otomatis. :
klasifikasi kelululusan
:

NO BAB Skor Maksimal CAPAIAN 1` DASAR : SKP, HPK, PPK, PMKP :

Empat bab digolongkan Major, nilai 1


1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN Err:509 Err:509 Err:509 minimum setiap bab harus 80 (delapan
puluh) %

2 HAK PASIEN DAN KELUARGA Err:509 Err:509 Err:509 2

3 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA Err:509 Err:509 Err:509 2. MADYA 3

MDGS,APK,AP,PP,PAB,MPO,MKI,KPS,PPI,
4 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN Err:509 Err:509 40.00% TKP,MFK 4

Sebelas bab digolongkan Minor, nilai


5 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 10 500 2.00% minimum setiap bab harus 20 5
(duapuluh) %

6 AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN Err:509 Err:509 Err:509 6

7 ASESMEN PASIEN #REF! #REF! #REF! 3. UTAMA 7

SKP,HPK,PPK,PMKP,MDGS,APK,AP,PP,
8 PELAYANAN PASIEN Err:509 Err:509 Err:509 PAB,MPO,MKI, KPS

1. Duabelas bab digolongkan Major, nilai


9 PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH 0 610 0.00% minimum setiap babharus 80 %
2. Tiga bab digolongkan Minor, nilai
10 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT Err:509 Err:509 Err:509 minimum setiap bab harus 20 % :

11 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI Err:509 Err:509 Err:509 PPI, TKP DAN MFK

12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF Err:509 Err:509 Err:509

13 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 605 1020 59.31% 4. PARIPURNA

1. Limabelas (semua) bab digolongkan


14 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN Err:509 Err:509 Err:509 Major, nilai minimum setiap bab harus
80 %

15 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN 0 10 0.00%

Total Err:509 Err:509 Err:509


RSUD lahat
25 desember 2016 s/d 10 Februari 2017
ASSESOR Paraf

dr. Edi Kurniawan, SpOG

dr. Frida Lestari.Sp.M

dr. Rini Rahmawulandari,Sp.THT.KL

dr. Nuzulul Aini.Sp.M

dr.Hidayati,Sp.A,M.Kes komite mutu

dr. Diesriqa Indra Gunadi, SpPD komite etik

komite keperawatan
Mengetahui
Direktur RSUD Lahat

dr. Hj.Laela Cholik,M.Kes


NIP : 19700329 200212 2 002
LEMBAR SUPERVISI

DEKONTAMINASI PRE CLEANING


PEMISAHAN
YA TIDAK BILAS TIDAK

ICU YA TIDAK

PETUGAS
PULTA 1
JADWAL SUPERVISI CSSD
BULAN BULAN
I II III IV I II
OK
IGD
ICU
BULAN BULAN
III IV I II III IV
SIM-RS OWNER
RM EKA
KEPUASA TU
TU DATA ASLI OWNER
PPI

PMKP

Anda mungkin juga menyukai