(Form LBKP-1 Puskesmas)

========================================================================================
Puskesmas :................................................
Kecamatan :................................................
Kabupaten/Kota :................................................
Propinsi :................................................
Bulan Pelaporan :................................................

No Uraian Jenis Kelamin Jumlah Ket

L P
1 Pekerja :
a. Kunjungan Pekerja
b. Pekerja sakit yang dilayani
Penyakit Umum :
2 a. Kasus

b. Pekerja
3 Penyakit Akibat Kerja :
a. Kasus

b. Pekerja
4 Kecelakaan Akibat Kerja :
a. Kasus

b. Pekerja
5 10 (sepuluh) jenis penyakit terbanyak pada pekerja
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Keterangan :
 Pelaporan dari klinik perusahaan/klinik swasta lainnya dan Pos UKK direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung
dengan pelaporan Puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui ……………...................,....................................20.....
Pimpinan Puskesmas........................ Pengelola Program Kesehatan Kerja

.................................................................... .....................................................................
Nip…………….......................................... Nip.............................................................

1
Definisi Operasional :

1a. Kunjungan Pekerja (visiting workers) maksudnya :

diisi berapa jumlah kunjungan yang dilakukan oleh pekerja dalam satu bulan pelaporan berdasarkan jenis kelamin, baik
kunjungan pekerja pada Puskesmas, klinik kesehatan perusahaan, klinik kesehatan swasta lainnya maupun pada Pos UKK.
Catatan bahwa : 1 (satu) orang pekerja dapat berkunjung lebih dari 1 (satu) kali.

1b. Pekerja Sakit yang Dilayani maksudnya :

Diisi berapa jumlah pekerja yang sakit yang dilayani dalam satu bulan pelaporan berdasarkan jenis kelamin, baik jumlah pekerja
yang sakit yang dilayani oleh Puskesmas, klinik kesehatan perusahaan, klinik kesehatan swasta lainnya maupun pada Pos UKK.
Catatan bahwa : walaupun lebih dari 1 (satu) kunjungan untuk 1 (satu) orang pekerja, namun tercatat atau dihitung hanya 1
(satu) orang pekerja.

2a. Kasus Penyakit Umum (General Diseases) :

Diisi berapa jumlah kasus penyakit umum yang dialami oleh pekerja dalam satu bulan pelaporan berdasarkan jenis kelamin, baik
jumlah kasus penyakit umum yang dialami oleh pekerja pada Puskesmas, klinik kesehatan perusahaan, klinik kesehatan swasta
lainnya maupun pada Pos UKK.
Catatan bahwa :
 1 (satu) orang pekerja dapat terkena kasus penyakit umum lebih dari 1 (satu) kali.
 Penyakit Umum (General Diseases) adalah Penyakit yang mempengaruhi populasi pekerja. Penyebabnya umum, tidak
terkait dengan pekerjaan. Penyakit umum ini, ada yang dapat menular (infeksius) ada juga yang tidak (non infeksius).
Penyakit umum ini dapat diderita oleh semua anggota masyarakat dan tidak spesifik pada pekerjaan tertentu. Contoh :
campak, malaria, HIV/Aids, tetanus, hepatitis, flu burung, diabetes, stroke, jantung koroner, tipus, demam berdarah dan
sebagainya.

2b. Pekerja yang Terkena Penyakit Umum (General Diseases) :

Diisi berapa jumlah pekerja yang terkena penyakit umum dalam satu bulan pelaporan berdasarkan jenis kelamin, baik jumlah
pekerja yang terkena penyakit umum pada Puskesmas, klinik kesehatan perusahaan, klinik kesehatan swasta lainnya maupun
pada Pos UKK.
Catatan bahwa : walaupun lebih dari 1 (satu) kasus untuk 1 (satu) orang pekerja, namun tercatat atau dihitung hanya 1 (satu)
orang pekerja.

3a. Kasus Penyakit Akibat Kerja (Occupational Diseases) :

Diisi berapa jumlah kasus penyakit akibat kerja yang dialami oleh pekerja dalam satu bulan pelaporan berdasarkan jenis
kelamin, baik jumlah kasus penyakit akibat kerja yang dialami oleh pekerja pada Puskesmas, klinik kesehatan perusahaan, klinik
kesehatan swasta lainnya maupun pada Pos UKK.
Catatan bahwa :
 1 (satu) orang pekerja dapat terkena kasus penyakit akibat kerja lebih dari 1 (satu) kali.
 Penyakit Akibat Kerja (Occupational Diseases) adalah Penyakit yang secara definitif akibat berkaitan dengan pekerjaan
yang dilakukan di tempat kerja. Penyebabnya spesifik dan atau multifaktor.

3b. Pekerja yang Terkena Penyakit Akibat Kerja (Occupational Diseases) :

Diisi berapa jumlah pekerja yang terkena penyakit akibat kerja dalam satu bulan pelaporan berdasarkan jenis kelamin, baik
jumlah pekerja yang terkena penyakit akibat kerja pada Puskesmas, klinik kesehatan perusahaan, klinik kesehatan swasta
lainnya maupun pada Pos UKK.
Catatan bahwa : walaupun lebih dari 1 (satu) kasus untuk 1 (satu) orang pekerja, namun tercatat atau dihitung hanya 1 (satu)
orang pekerja.

4a. Kasus Kecelakaan Akibat Kerja (Occupational Accidents) :

Diisi berapa jumlah kasus kecelakaan akibat kerja yang dialami oleh pekerja dalam satu bulan pelaporan berdasarkan jenis
kelamin, baik jumlah kasus penyakit akibat kerja yang dialami oleh pekerja pada Puskesmas, klinik kesehatan perusahaan, klinik
kesehatan swasta lainnya maupun pada Pos UKK.

2
Catatan bahwa :
 1 (satu) orang pekerja dapat terkena kasus kecelakaan akibat kerja lebih dari 1 (satu) kali.
 Kecelakaan Akibat Kerja (Occupational Accidents) adalah kecelakaan yang terjadi berhubung dengan hubungan kerja,
termasuk penyakit yang timbul karena hubungan kerja, demikian pula kecelakaan yang terjadi dalam perjalanan berangkat
dari rumah menuju tempat kerja dan pulang ke rumah melalui jalan yang biasa atau wajar dilalui (Kepmenakertrans RI
No.609 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyelesaian Kasus Kecelakaan Kerja dan Penyakit Akibat Kerja). Bahwa suatu
kasus dinyatakan kasus kecelakaan kerja apabila terdapat unsur ruda paksa yaitu cedera pada tubuh manusia akibat suatu
peristiwa atau kejadian (seperti terjatuh, terpukul, tertabrak dan lain-lain) dengan kriteria sebagai berikut :
a. Kecelakaan terjadi dalam perjalanan berangkat dari rumah menuju tempat kerja atau sebaliknya melalui jalan yang
biasa dilalui atau wajar dilalui. Pengertian kecelakaan yang terjadi dalam perjalanan berangkat dari rumah menuju
tempat kerja adalah sejak tenaga kerja tersebut keluar dari halaman rumah dan berada di jalan umum. Sehingga untuk
pembuktiannya harus dilengkapi dengan surat keterangan dari pihak kepolisian atau 2 (dua) orang saksi yang
mengetahui kejadian.
b. Pengertian kecelakaan berhubung dengan hubungan kerja mempunyai arti yang luas, sehingga sulit untuk diberikan
batasan secara konkrit. Namun demikian sebagai pedoman dalam menentukan apakah suatu kecelakaan termasuk
kecelakaan berhubung dengan hubungan kerja dapat dilihat dari :
- Kecelakaan terjadi di tempat kerja;
- Adanya perintah kerja dari atasan/pemberi kerja/pengusaha untuk melakukan pekerjaan;
- Melakukan pekerjaan yang berkaitan dengan kepentingan perusahaan; dan/atau
- Melakukan hal-hal lain yang sangat penting dan mendesak dalam jam kerja atas izin atau sepengetahuan
perusahaan.

4b. Pekerja yang Terkena Kecelakaan Akibat Kerja (Occupational Accidents) :

Diisi berapa jumlah pekerja yang terkena kecelakaan akibat kerja dalam satu bulan pelaporan berdasarkan jenis kelamin, baik
jumlah pekerja yang terkena kecelakaan akibat kerja pada Puskesmas, klinik kesehatan perusahaan, klinik kesehatan swasta
lainnya maupun pada Pos UKK.
Catatan bahwa : walaupun lebih dari 1 (satu) kasus untuk 1 (satu) orang pekerja, namun tercatat atau dihitung hanya 1 (satu)
orang pekerja.

5. 10 (sepuluh) jenis penyakit terbanyak pada pekerja :

Diisi 10 (sepuluh) jenis penyakit terbanyak pada pekerja dalam satu bulan pelaporan berdasarkan jenis kelamin.