LAPORAN PORTOFOLIO KASUS

Nama Peserta : Adithya Husni

Nama Wahana : Labuhan Batu
Topik : Nefrolitiasis
Tanggal (Kasus) : 13 Maret 2014
Nama Pasien : Tn. W No. RM : 10.24.26
Tanggal Presentasi : Nama Pendamping : dr. H. Nauli Asdam Simbolon / dr. Eka Julianty
Tempat Presentasi : RSUD Rantau Prapat
Objektif Presentasi :
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
 Deskripsi :
Laki-laki, 56 tahun, datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan. Nyeri tersebut dirasakan sejak ± 1 minggu ini dan semakin memberat
dalam 2 hari ini. Nyeri menjalar ke perut (+) dijumpai. Nyeri bersifat tumpul dan hilang timbul. Setiap terjadi serangan nyeri, pasien berusaha
untuk mengurangi rasa nyeri dengan mengubah posisi tubuh namun nyeri tidak hilang ataupun berkurang. Riwayat sering berkemih (+)
dijumpai. Riwayat nyeri berkemih (+). Riwayat sulit berkemih (-), kencing bernanah (-), kencing berpasir (+), air kencing berwarna merah (-).
Muntah (+) dijumpai, frekuensi ± 2 kali, isi apa yang dimakan/diminum, darah (-), cairan kehijauan (-). Mual (+). Riwayat makan makanan
 dengan protein tinggi (+), supplemen kalsium/vitamin D/vitamin C (-), kurang minum (+), garam berlebih (+). Riwayat sakit batu sebelumnya
(-). Riwayat sakit gula (-), asam urat (+), Riwayat sakit maag (-). Riwayat minum obat-obatan diuretik (-), obat-obatan untuk sakit maag (-).
BAB (+) normal.
Keadaan umum : Sensorium: Compos Mentis, Tekanan Darah: 140/80 mmHg, Nadi: 90x/i, Laju Nafas: 18 x/i, Temperatur: 37°C
 Tujuan :
Memberikan penanganan awal batuk darah dan menangani kausa
Bahan Bahasan :  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit
Cara Membahas :  Diskusi  Presentasi dan Diskusi  Email  Pos
Data Pasien : Nama : Tn. W Nomor Registrasi :-
Nama RS : Telp :- Terdaftar Sejak : 13 Mar’ 2014

Data Utama Untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Nefrolitiasis
2. Riwayat Pengobatan : Tidak ada
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :-
4. Riwayat Keluarga :-
5. Riwayat Pekerjaan :-
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik (Rumah, Lingkungan, Pekerjaan) :-
7. Riwayat Imunisasi (Disesuaikan dengan pasien dan kasus) :-
8. Lain-lain :

Pemeriksaan Fisik : Kepala : Mata : Konjungtiva Palpebra Inferior Pucat (-/-), Sklera Ikterik (-)
: T/H/M : Tidak dijumpai kelainan
: Leher : Tidak dijumpai kelainan
: Thoraks : Inspeksi : Simetris Fusiformis
: Palpasi : Stem Fremitus kiri = kanan, kesan normal
: Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
: Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Suara tambahan (-/-)
: Abdomen : Inspeksi : Simetris
: Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien : Tidak teraba pembesaran, Ballotement (-/-),
Nyeri Ketok Costovertebral (+/+)
: Perkusi : Timpani
: Auskultasi : Bising usus (+) normal
: Ekstremitas : Superior : Tidak dijumpai kelainan
: Inferior : Tidak dijumpai kelainan

Tatalaksana Awal di IGD :

 IVFD RL 20 tetes/menit
 Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam
  Inj. Ranitidine 1amp/12jam
 Inj. Ketorolac 1amp/8 jam
 Inj. Furosemide 1amp/24jam

Pemeriksaan penunjang :
 Konsul spesialis Penyakit Dalam
 Darah rutin,
 Urinalisa
 RFT
 Foto BNO
 USG abdomen

Hasil Pemeriksaan:
Darah rutin: Hb/Ht/Leukosit/Trombosit: 12,9/37,5/13.600/205.000
Urinalisa: sel epitel (+)
USG abdomen: Kesan Nefrolitiasis bilateral
RFT: Ur/Cr/As. Urat: 24/1,28/9,8
Follow Up 14 Maret 2014
- S: Nyeri Pinggang (+)
- O:
o Sens: CM, TD: 140/80 mmHg HR: 94 kali/menit, RR: 20 kali/menit, T: 37,8°C
o PD: Abdomen: Nyeri ketok CVA (+/+)
- A:
o Nefrolitiasis Bilateral
- P:
o IVFD RL 20 tetes/menit
o Inj. Ceftriaxone 1g/24 jam
o Inj. Ranitidin 1amp/12 jam
o Na Diclofenac tab 2x1

Follow Up 15 Maret 2014

- S: Nyeri Pinggang (+)
- O:
o Sens: CM, TD: 130/80 mmHg HR: 100 kali/menit, RR: 18 kali/menit, T: 37,4°C
o PD: Abdomen: Nyeri ketok CVA (+/+)
- A:
 o Nefrolitiasis Bilateral
- P:
o IVFD RL 20 tetes/menit
o Inj. Ceftriaxone 1g/24 jam
o Inj. Ranitidin 1amp/12 jam
o Na Diclofenac tab 2x1
- R:
o PBJ

Daftar Pustaka:
1. Mansjoer, A., et al., 1999. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid I. Jakarta: FKUI.
2. Sudoyo, A. W., et al., 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: FKUI.

Hasil Pembelajaran :
1. Tatalaksana awal nyeri kolik di instalasi gawat darurat
2. Penyebab terjadinya nyeri kolik dan pemeriksaan lanjutan yang diperlukan
3. Mekanisme terjadinya nyeri kolik pada kasus Batu Saluran Kemih
4. Penanganan dan perawatan Batu Saluran Kemih
5. Edukasi pencegahan penyakit kepada pasien dan keluarga pasien
RANGKUMAN :
1. SUBJEKTIF
Laki-laki, 56 tahun, datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan. Nyeri tersebut dirasakan sejak ± 1 minggu ini dan semakin memberat
dalam 2 hari ini. Nyeri menjalar ke perut (+) dijumpai. Nyeri bersifat tumpul dan hilang timbul. Setiap terjadi serangan nyeri, pasien berusaha
untuk mengurangi rasa nyeri dengan mengubah posisi tubuh namun nyeri tidak hilang ataupun berkurang. Riwayat sering berkemih (+)
dijumpai. Riwayat nyeri berkemih (+). Riwayat sulit berkemih (-), kencing bernanah (-), kencing berpasir (+), air kencing berwarna merah (-).
Muntah (+) dijumpai, frekuensi ± 2 kali, isi apa yang dimakan/diminum, darah (-), cairan kehijauan (-). Mual (+). Riwayat makan makanan
dengan protein tinggi (+), supplemen kalsium/vitamin D/vitamin C (-), kurang minum (+), garam berlebih (+). Riwayat sakit batu sebelumnya
(-). Riwayat sakit gula (-), asam urat (+), Riwayat sakit maag (-). Riwayat minum obat-obatan diuretik (-), obat-obatan untuk sakit maag (-).
BAB (+) normal.

2. OBJEKTIF
Pada pemeriksaan fisik pasien, dijumpai nyeri ketok pada sudut kostovertebral. Hasil sumber nyeri pasien adalah akibat adanya stimulasi
mekanik organ dalam yang berlebih. Pasien kemudian direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan lanjutan berupa pemeriksaan darah rutin,
urinalisa rutin, pemeriksaan fungsi ginjal, dan foto BNO dan USG abdomen.

3. ASSESSMENT
Dari hasil pemeriksaan subjektif dan objektif terhadap pasien, kemungkinan diagnosa pasien adalah Nefrolitiasis. Terbentuknya batu saliran
kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, idiopatik. Nyeri yang dirasakan oleh pasien
tersebut umumnya distimulasi oleh adanya obstruksi akut (passase kalkuli). Pada kondisi tersebut, dapat dijumpai dua jenis nyeri. Nyeri
pertama disebabkan adanya distensi kapsular ginjal yang ditimbulkan oleh tekanan balik obstruksi. Nyeri kedua merupakan nyeri kolik (akibat
 spasme pelvis renalis dan otot polos ureter) yang menjalar dari sudut kostovertebral menuju kuadran anterior bawah abdomen. Sifat nyeri
yang hebat dan hilang timbul tersebut disebabkan oleh spasme otot polos tersebut. Adapun tujuan dari spasme otot tersebut adalah untuk
menyingkirkan benda asing yang menyebabkan obstruksi. Pasien yang sedang mengalami serangan nyeri kolik umumnya akan berusaha
mencari posisi tubuh yang dapat mengurangi rasa nyeri tersebut namun karena nyeri kolik pada nefrolitiasis disebabkan oleh adanya obstruksi
saluran kemih, nyeri pada pasien tidak akan berkurang. Ukuran dan letak batu biasanya menentukan perubahan patologis yang terjadi pada
traktus urinarius. Batu ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala obstruksi aliran kemih dan
infeksi. Anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat membantu untuk menegakkan diagnosis dan didukung dengan pemeriksaan radiologi,
laboratorium dan penunjang lain.

4. PLAN
Diagnosis : Nefrolitiasis
Pengobatan : Tatalaksana awal untuk suatu kejadian kolik renal adalah dengan mendapatkan akses intravena sehingga memudahkan
pemberian cairan dan obat simtomatis berupa analgesik, obat-obatan antiemetik. Banyak pasien dengan kondisi ini mengalami dehidrasi
akibat kurangnya asupan oral dan muntah-muntah yang dialami. Setelah diagnosa kolik renal (ureteral) ditegakkan, tentukan ada tidaknya
obstruksi ataupun infeksi. Obstruksi tanpa adanya infeksi dapat ditatalaksana awal dengan pemberian analgesik dan obat-obatan lain yang
dapat membantu pasase batu. Infeksi tanpa adanya obstruksi dapat ditatalaksana dengan terapi antimikrobial. Jika tidak dijumpai adanya
obstruksi maupun infeksi, pemberian analgesik dan medikamentosa lainnya dapat diberikan untuk membantu pasase batu. Batu dengan
diameter kurang dari 5-6 mm diharapkan dapat melewati saluran kemih secara spontan (batu berukuran lebih besar umumnya memerlukan
intervensi bedah).
Manajemen nyeri pada pasien dengan kolik ureteral dapat dicapai dengan obat-obatan narkotika ataupun nonsteroidal anti-inflammatory
drugs (NSAID). Pada pasien tersebut, karena ketersediaan obat yang terbatas, maka digunakan NSAID (Ketorolac inj) sebagai obat
penghilang rasa nyeri. Karena mual dan muntah seringkali menyertai terjadinya kolik renal akut, antiemetic juga memainkan peranan penting
dalam tatalaksana serangan akut. Beberapa antiemetic juga mempunyai efek sedasi yang berguna dalam manajemen nyeri. Metoklopramide
merupakan satu-satunya antiemetik yang telah dipelajari secara spesifik penggunaannya dalam manajemen nyeri kolik. Dalam salah satu studi
yang telah dilakukan, telah dibuktikan bahwa metoklopramide dapat mengurangi rasa nyeri setara dengan analgesik opioid selain menekan
rasa mual. Efek antiemetik yang timbul adalah akibat blockade reseptor dopaminergik di sistem saraf pusat. Penggunaan antibiotik hanya
direkomendasikan bila terdapat manifestasi klinis infeksi saluran kemih. Penggunaan beberapa obat yang bervariasi dianggap dapat berguna
dalam mengatasi masalah tersebut, meningkatkan kemungkinan pasase batu, serta menghilangkan rasa tidak enak akibat kolik renal.
Pada pasien tersebut, diberikan tambahan terapi Nifedipine yang merupakan suatu calcium channel blocker. Obat golongan tersebut dapat
mengurangi spasme otot pada ureter yang kemudian dapat mengurangi nyeri dan memfasilitasi pasase batu. Otot polos ureter menggunakan
pompa kalsium yang aktif untuk menghasilkan kontraksi sehingga penggunaan obat-obatan seperti Nifedipine diharapkan dapat merelaksasi
spasme otot ureter.
Pendidikan : Modifikasi diet yang penting mencakup asupan air yang cukup untuk mencegah peningkatan solute pada urin yang dapat
mencetuskan terbentuknya nukleus kalkuli. Selain itu, diperlukan juga pengurangan jumlah asupan makanan dengan kadar garam tinggi,
minuman berkarbonasi, teh, mengurangi jumlah asupan protein hewani yang tinggi, dan asupan berlebih vitamin C. Meskipun pasasse batu
yang berukuran kecil dapat terjadi secara spontan, terdapat pula kemungkinan bahwa batu saluran kemih tersebut tetap berada pada tempatnya
dan menimbulkan obstruksi. Pada kondisi tersebut, kemungkinan perlunya tindakan operasi untuk mengevakuasi batu.
Konsultasi : Pasien akan dikonsultasikan dengan dokter spesialis Penyakit Dalam.