MASTER

KEGIATAN : Sweeping Ibu Hamil

NO. BUKTI KAS : 01
JUMLAH DANA : Rp 50,000 Lima Puluh Ribu Rupiah)
NO. ST : 445/ST/LDG/II/2012
TANGGAL ST : 29 Januari 2012
SPPD TERBIT TGL : 29 Jauari 2012
NAMA PETUGAS : Desriana Manik
JABATAN : Bidan Kel. Tonggoni
NIP : =D30
PANGKAT/ GOL. : Penata Tk. I , Gol III/c
TGL. PELAKSANAAN : Saturday, December 30, 1899 3 Februari 2012
TGL. LAPORAN HASIL : 22 Maret 2012
LAMA PELAKSANAAN : 1 (Satu) Hari Kerja
BULAN : Februari 2012
TGL PEMBAYARAN : Pomalaa,5 september 2012
ALAT ANGKUT : Kendaraan Roda 2 (dua)
TUJUAN : Wilayah Puskesmas Poli-polia
PEJABAT YG DITEMUI : Kepala Desa
TANGGAL KEMBALI 13 Februari 2012
Kepala Puskesmas Pomalaa
dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020

Nama Petugas NIP Jabatan

Desriana Manik 19650323 199003 2 013 Bidan Kel. Tonggoni
4 Februari 2012 5 Februari 2012 6 Februari 2012 7 Februari 20128 Februari 20129 Februari 2012 10 Februari 2012

Golongan
Penata Tk. I , Gol III/c
11 Februari 2012 12 Februari 2012 : 13 Februari 2012
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : / SP / PKM-PML / III /2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

:
1 Pejabat berwenang Yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Pomalaa

2 Nama/ NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan : Salma P, AM. Keb

Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan :-
b. Jabatan/ Instansi : Bidan PTT Desa Sopura
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan Kelas IH
5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Roda 2 (dua)
6 a. Tempat berangkat : Puskesmas Pomalaa
b. Tempat tujuan : Desa Sopura, Kec. Pomalaa
7 a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (Satu) Hari Kerja
b. Tanggal berangkat : 04 Maret 2016

c. Tanggal harus kembali/ Tiba di tempat baru*) : 04 Maret 2016

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. Andriani, AM. Keb Bidan Puskesmas Pomalaa
2.
3.
4.
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Di Keluarkan di : Pomalaa
Tanggal : 04 Maret 2016
Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020
 Yanti Bulo, Am.Keb
NIP.19700101 199103 2 017
 I. Berangkat dari : Puskesmas Pomalaa
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 01 Agustus 2016
Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020
II Tiba di : Desa Sopura Berangkat dari : Desa Sopura
Pada Tanggal : 01 Agustus 2016 (Tempat Kedudukan)
Ke : Puskesmas Pomalaa
Pada Tanggal : 01 Agustus 2016
Kepala Desa Sopura Kepala Desa Sopura

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

VI Tiba di : Puskesmas Pomalaa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 01 Agustus 2016 tersebut di atas telah benar dilakukan atas perintahnya
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Kepala Puskesmas Pomalaa sesingkat-singkatnya

dr. Kamrullah
NIP.19750703 200604 1 020
VII Lain-lain
VIII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas pada Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara,
apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan dan kealpaan (Angka 8) lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal, 30
April 1994 No. B 295/MK//14/1994
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA
Jln. Protokol No. 24 Dawi-Dawi

SURAT TUGAS
Nomor : 445/ /V/2016
Tanggal : 4 Mei 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
Nip : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa
Memberikan tugas kepada :

No Nama Tanggal Tempat tujuan Maksud Perjalanan

1 Salma P, AM. Keb
### Desa Sopura Pemantauan Kelas IH
2 Andriani, AM. Keb
19800623 200604 2 009

Biaya perjalanan dinas ini dibebankan kepada : DAK NON FISIK SKPD DINAS KESEHATAN
KAB. KOLAKA T.A 2016

Demikian Surat Tugas ini dibuat dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Pomalaa, 04 Mei 2016

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA KECAMATAN POMALAA

Daftar Penerimaan Transport Petugas Dalam Rangka Surveilence Pelacakan Gizi Buruk
Bulan Maret Triwulan I Tahun 2017
Puskesmas Pomalaa

Jumlah di
No Nama Nama Desa terima Tanda Tangan
( Rp)
1 2 3 4 5
1 Hj. Nurlina Abu, BSc Rp 100,000 1
Kel. Dawi-Dawi
2 Hasmawati, AM.Keb Rp 100,000 2

3 Lulut Setianingsih, AMG Rp 100,000 3

Desa Pelambua
4 Hermin Kallang, AM.Keb Rp 100,000 4

5 Denok Cahyandari, S.Gz Rp 100,000 5

Desa Hakatutobu
6 Sumiati, AM.Keb Rp 100,000 6

Jumlah Rp 600,000

Mengetahui Pomalaa,
Kepala Puskesmas Pomalaa Bendahara BOK Puskesmas

dr . Kamrullah Salvia, S.Si

Nip.19750703 200604 1 020 NIP. 19780815 200003 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA

KUITANSI PEMBAYARAN
NO. BKU : 001

Terima dari : Bendahara BOK Puskesmas Pomalaa di- Pomalaa

Uang Sebesar : Rp 150,000 Dengan Huruf

** Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah **

Yaitu untuk Pembayaran: Biaya Belanja Perjalan Dinas Petugas dalam

rangka Pelaksanaan Kelas IH di Desa Sopura
tanggal 4 Mei 2016, sesuai bukti terlampir

Pomalaa, 3 Februari
Setuju Dibayar Kepala Bendahara BOK 2016
Puskesmas Puskesmas Yang Menerima

dr. KAMRULLAH SUHENA, AMK Salma P, AM. Keb dkk

 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jln. Protokol No. 24 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

:
Nama : Andriani, AM. Keb
NIP : 19800623 200604 2 009
Jabatan : Bidan Koordinator Puskesmas Pomalaa

Berdasarkan surat perjalanan dinas (SPD) tanggal 03 Februari 2016 Nomor : / ST /PKM-PML/ II
/ 2016 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya meliputi :

No. URAIAN JUMLAH

Transport Puskesmas ke Desa Sopura

1 Rp 75,000
1 hari (PP)

JUMLAH Rp 75,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terhadap kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pomalaa,

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Pomalaa Petugas

TA. 2016 Yang Melakukan Perjalanan Dinas,

Suhena, AMK Andriani, AM. Keb

NIP. 19850930 201411 2 002 NIP. 19800623 200604 2 009

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020
 : Andriani, AM. Keb
: 19800623 200604 2 009
: Bidan Koordinator Puskesmas Pomalaa

: Salma P, AM. Keb

:-

: Bidan PTT Desa Sopura Puskesmas Pomalaa

Andriani, AM. Keb

NIP. 19800623 200604 2 009

Salma P, AM. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA KECAMATAN POMALAA

Daftar Penerimaan Transport Petugas Dalam Rangka Pendampingan Pasca Perawatan Gizi Buruk
Bulan Mei Triwulan II Tahun 2017
Puskesmas Pomalaa

Jumlah di
No Nama Nama Desa terima Tanda Tangan
( Rp)
1 2 3 4 5
1 Hj. Nurlina Abu, BSc Kel. Dawi-Dawi Rp 100,000 1

2 Lulut Setianingsih, AMG Desa Pelambua Rp 100,000 2

3 Denok Cahyandari, S.Gz Desa Hakatutobu Rp 100,000 3

Jumlah Rp 300,000

Mengetahui Pomalaa,
Kepala Puskesmas Pomalaa Bendahara BOK Puskesmas

dr . Kamrullah Salvia, S.Si

Nip.19750703 200604 1 020 NIP. 19780815 200003 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA KECAMATAN POMALAA

Daftar Penerimaan Transport Petugas Dalam Rangka PMT Pemulihan Gizi Buruk
Bulan April Triwulan II Tahun 2017
Puskesmas Pomalaa

Jumlah di
No Nama Nama Desa terima Tanda Tangan
( Rp)
1 2 3 4 5
1 Hj. Nurlina Abu, BSc Kel. Dawi-Dawi Rp 100,000 1

2 Lulut Setianingsih, AMG Desa Pelambua Rp 100,000 2

3 Denok Cahyandari, S.Gz Desa Hakatutobu Rp 100,000 3

Jumlah Rp 300,000

Mengetahui Pomalaa,
Kepala Puskesmas Pomalaa Bendahara BOK Puskesmas

dr . Kamrullah Salvia, S.Si

Nip.19750703 200604 1 020 NIP. 19780815 200003 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA KECAMATAN POMALAA

Daftar Penerimaan Transport Petugas Dalam Rangka PMT Pemulihan Gizi Buruk
Bulan April 2017
Puskesmas Pomalaa

Jumlah di
No Nama Nama Desa terima Tanda Tangan
( Rp)
1 2 3 4 5
1 Hj. Nurlina Abu, BSc Kel. Dawi-Dawi Rp 100,000 1

2 Lulut Setianingsih, AMG Desa Pelambua Rp 100,000 2

3 Denok Cahyandari, S.Gz Desa Hakatutobu Rp 100,000 3

Jumlah Rp 300,000

Mengetahui Pomalaa,
Kepala Puskesmas Pomalaa Bendahara BOK Puskesmas

dr . Kamrullah Salvia, S.Si

Nip.19750703 200604 1 020 NIP. 19780815 200003 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA KECAMATAN POMALAA

DAFTAR SERAH TERIMA BAHAN PMT PEMULIHAN

KASUS GIZI BURUK MEI 2017

No Nama Bahan Jumlah Nama Anak Tanda Tangan

( Rp)
1 2 3 4 5
1 Telur ayam 30 Butir
2 Kacang ijo 5 Liter
1
3 Wortel 5 Kg
4 Kentang 5 Kg Misra
5 Tempe 5 Bungkus
6 Kcang merah 5 Liter
7 Telur puyuh 5 Rak
1 Telur ayam 30 Butir
2 Kacang ijo 5 Liter
2
3 Wortel 5 Kg
4 Kentang 5 Kg Mirna
5 Tempe 5 Bungkus
6 Kcang merah 5 Liter
7 Telur puyuh 5 Rak
1 Telur ayam 30 Butir
2 Kacang ijo 5 Liter 3
3 Wortel 5 Kg
4 Kentang 5 Kg F
5 Tempe 5 Bungkus
6 Kcang merah 5 Liter
7 Telur puyuh 5 Rak
8 Telur ayam 30 Butir
9 Kacang ijo 5 Liter 4
10 Wortel 5 Kg
11 Kentang 5 Kg Afifa
12 Tempe 5 Bungkus
13 Kcang merah 5 Liter
14 Telur puyuh 5 Rak
15 Susu Formula 8 Dos Bahrul 5

Mengetahui Pomalaa, Mei 2017

Kepala Puskesmas Pomalaa Programer

dr . Kamrullah 1.Hj.Nurlina Abu, BSc :

Nip.19750703 200604 1 020
2. Lulut Setianingsih, AMG :

3. Denok Cahyandari, S.Gz :

 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA KECAMATAN POMALAA

Daftar Pembelian Bahan PMT Kasus Gizi Buruk Untuk 5 Orang

Bulan Mei 2017
Puskesmas Pomalaa

Harga
No Jumlah Barang Nama Barang Jumlah
( Rp)
1 2 3 4 5
1 12 Rak Teluk itik Rp 60,000 Rp 720,000
2 12 Kg Kentang Rp 20,000 Rp 240,000
3 12 Kg Wortel Rp 25,000 Rp 300,000
4 20 Liter Kacang Merah Rp 40,000 Rp 800,000
5 20 Liter Kacang Ijo Rp 15,000 Rp 300,000
6 16 Buah Gula merah Rp 16,250 Rp 260,000
7 20 Bungkus Tempe Rp 5,000 Rp 100,000
8 20 Kotak Telur Puyuh Rp 10,000 Rp 200,000
9 4 Kg Daging Sapi Rp 120,000 Rp 480,000
10 8 Liter Minyak goreng Rp 15,000 Rp 120,000
11 16 Buah Kepala Rp 5,000 Rp 80,000
12 8 Dos Susu Formula Rp 112,500 Rp900,000
Total Rp 4,500,000

Lunas di Bayar Pomalaa, Mei 2017

Bendahara BOK Programer

Salvia,S.Si 1.Hj.Nurlina Abu, BSc :

Nip.19780815 200003 2 003
2. Lulut Setianingsih, AMG :

3. Denok Cahyandari, S.Gz :

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP.Nip.19750703 200604 1 020
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA KECAMATAN POMALAA

DAFTAR SERAH TERIMA BAHAN PMT PEMULIHAN

KASUS GIZI BURUK JUNI 2017

No Nama Bahan Jumlah Nama Anak Tanda Tangan

( Rp)
1 2 3 4 5
1 Telur ayam 30 Butir
2 Kacang ijo 5 Liter 3
3 Wortel 5 Kg
4 Kentang 5 Kg Miti
5 Tempe 5 Bungkus
6 Kcang merah 5 Liter
7 Telur puyuh 5 Rak
8 Telur ayam 30 Butir
9 Kacang ijo 5 Liter 2
10 Wortel 5 Kg
11 Kentang 5 Kg Afifa
12 Tempe 5 Bungkus
13 Kcang merah 5 Liter
14 Telur puyuh 5 Rak
15 Susus Formula 8 Dos Bakhrul 3

Mengetahui Pomalaa, Juni 2017

Kepala Puskesmas Pomalaa Programer

dr . Kamrullah 1.Hj.Nurlina Abu, BSc :

Nip.19750703 200604 1 020
2. Lulut Setianingsih, AMG :

3. Denok Cahyandari, S.Gz :

 PUSKESMAS POMALAA KECAMATAN POMALAA

Daftar Pembelian Bahan PMT Kasus Gizi Buruk Untuk 5 Orang

Bulan Juni 2017
Puskesmas Pomalaa

Harga
No Jumlah Barang Nama Barang Jumlah
( Rp)
1 2 3 4 5
1 6 Rak Teluk itik Rp 60,000 Rp 360,000
2 6 Kg Kentang Rp 20,000 Rp 120,000
3 6 Kg Wortel Rp 25,000 Rp 150,000
4 10 Liter Kacang Merah Rp 40,000 Rp 400,000
5 10 Liter Kacang Ijo Rp 15,000 Rp 150,000
6 8 Buah Gula merah Rp 16,250 Rp 130,000
7 10 Bungkus Tempe Rp 5,000 Rp 50,000
8 10 Kotak Telur Puyuh Rp 10,000 Rp 100,000
9 2 Kg Daging Sapi Rp 120,000 Rp 240,000
10 4 Liter Minyak goreng Rp 15,000 Rp 60,000
11 8 Buah Kepala Rp 5,000 Rp 40,000
12 8 Dos Susu Formula Rp 112,500 Rp900,000
Total Rp 2,700,000

Lunas di Bayar Pomalaa, Juni 2017

Bendahara BOK Programer

Salvia,S.Si 1.Hj.Nurlina Abu, BSc :

Nip.19780815 200003 2 003
2. Lulut Setianingsih, AMG :

3. Denok Cahyandari, S.Gz :

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP.Nip.19750703 200604 1 020
u
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA KECAMATAN POMALAA

Daftar Penerimaan Transport Petugas Dalam Rangka Pelacakan Gizi Buruk

Bulan Juni Triwulan II Tahun 2017
Puskesmas Pomalaa

Jumlah di
No Nama Nama Desa terima Tanda Tangan
( Rp)
1 2 3 4 5
1 Hj. Nurlina Abu, BSc Desa Tambea Rp 100,000 1

2 Sani, AM.Keb Desa Tambea Rp 100,000 2

Jumlah Rp 200,000

Mengetahui Pomalaa,
Kepala Puskesmas Pomalaa Bendahara BOK Puskesmas

dr . Kamrullah Salvia, S.Si

Nip.19750703 200604 1 020 NIP. 19780815 200003 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA KECAMATAN POMALAA

Daftar Penerimaan Transport Petugas Dalam Rangka Kunjungan Pasien yang di tangani Klinik Sanitasi
Bulan Mei Triwulan II Tahun 2017
Puskesmas Pomalaa

Jumlah di
No Nama Nama Desa terima Tanda Tangan
( Rp)
1 2 3 4 5
1 Rosmiati Tadung T,SKM Desa Tambea Rp 100,000 1

2 Khairul Ana, AMKL Desa Tambea Rp 100,000 2

Jumlah Rp 200,000

Mengetahui Pomalaa,
Kepala Puskesmas Pomalaa Bendahara BOK Puskesmas

dr . Kamrullah Salvia, S.Si

Nip.19750703 200604 1 020 NIP. 19780815 200003 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA KECAMATAN POMALAA

Daftar Penerimaan Transport Petugas Dalam Rangka Minilokakarya

Bulan Desember Triwulan IV Tahun 2017
Puskesmas Pomalaa

Jumlah di
No Nama Nama Desa terima Tanda Tangan
( Rp)
1 2 3 4 5
1 Yeni. AM. Keb Oko-Oko Rp 150,000 1

2 Salma. P, AM.Keb Sopura Rp 150,000 2

3 Sumiati. AM.Keb Hakatutobu Rp 100,000 3

4 Sani. AM.Keb Tambea Rp 100,000 4

5 Irma Sulastri. AM.Keb Pomalaa Rp 100,000 5

6 Ahyani. AM.Keb Kumoro Rp 100,000 6

7 Hasmawati. AM.Keb Dawi-Dawi Rp 100,000 7

8 Desriani Manik. AM.Keb Tonggoni Rp 100,000 8

9 Tri Susanti. AM.Keb Totobo Rp 100,000 9

10 Hermin Kallang.AM.Keb Pelambua Rp 100,000 10

11 Mayang Megasari. AM.Keb Pesouha Rp 100,000 11

12 Rosmiati P.AM.Keb Huko-Huko Rp 100,000 12

Jumlah Rp 1,300,000

Mengetahui Pomalaa,
Kepala Puskesmas Pomalaa Bendahara BOK Puskesmas

dr . Kamrullah Salvia, S.Si

Nip.19750703 200604 1 020 NIP. 19780815 200003 2 003