FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD KOJA

Tanda Tangan
Nama Mahasiswa : Cinthyawati Tunggal Manuain
NIM : 11-2016-134

Dokter Pembimbing : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH

FINASIM

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir: Jakarta/ 12 Juli 1962 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMU
Alamat : Jl Pembangunan I No 24 C Tanggal masuk: 16
September 2017

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 17 September 2017 Jam: 14.30 WIB

Keluhan Utama: Panas naik turun sejak 5 hari SMRS

Keluhan Tambahan: Mual, muntah, sakit kepala, nyeri ulu hati, dan batuk yang hilang
timbul.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Os merasakan demam pertama kali sejak 5 hari smrs, demam mendadak tinggi
Demam yang dirasakan naik turun, terus menerus demam tidak diikuti dengan berkeringat
dan tidak menggigil. Keluhan demam disertai dengan mual dan muntah sesudah makan dan
minumserta muntah berisi makanan, muntah darah disangkal. OS juga merasa nyeri di ulu
hati. Buang air besar dan buang air kecil normal.

1
 4 hari SMRS, Os mengeluh keluhan yang sama seperti hari sebelumnya, demam
masih naik turun. Os juga mengeluh sakit kepala dari bagian depan dari dahi sampai ke
belakang kepala yang disertai dengan nyeri seluruh badan. Os juga mengeluh badan terasa
lemas. Hal ini berlangsung terus-menerus sehingga os mengaku tidak dapat beraktivitas.
3 hari SMRS, Os masih merasakan demam yang naik turun, keluhan lain sama seperti
hari sebelumnya. Os sudah minum obat penurun panas, namun tetap merasakan demam yang
naik turun. Os mengaku ada batuk yang hilang timbul disertai dahak berwarna kehijauan.
KEluhan batuk darah dan keringat malam disangkal. Os mengeluh badan masih pegal-pegal,
dan sakit kepala. Os tidak nafsu makan.
2 hari SMRS, Os mengeluh panas sudah berkurang, keluhan mual muntah tidak ada
namun os tetap merasakan lemas. Os mengatakan mulai muncul bintik-bintik merah hanya di
kedua lengan saja. Keluhan Gusi berdarah dan mimisan disangkal.
1 hari SMRS, Os sudah tidak demam. Tetapi badan masih terasa lemas, terasa pusing
dan badan pegal-pegal. Masih muncul bintik-bintik merah dikedua lengan.
Os mengaku suka meminum minuman alkohol dan merokok 1 bungkus per hari.
Riwayat berpergian keluar kota dalam 1 bulan terakhir disangkal oleh os. Os mengaku tidak
pernah makan disembarang tempat selama 2 minggu terakhir ini. Riwayat DM , darah tinggi,
dan alergi obat disangkal. Os mengaku memiliki riwayat penyakit lambung dan selama ini
mengkonsumsi omeprazole 2 kali sehari. Os menyukai makanan pedas dan asam, riwayat
terlambat makan serta tidak teratur, dan makan sesaat sebelum tidur.

Penyakit Dahulu
( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal/sal.kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut ( Hernia )
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostat
( - ) Batuk rejan ( - ) Tifus abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skirofula ( - ) Diabetes
( + ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit pembuluh
( - ) Demam rematik akut ( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu empedu
Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

2
Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Penyebab

Kesehatan Meninggal
Kakek Tidak diketahui Laki-Laki Meninggal Os tidak ingat
Nenek Tidak diketahui Perempuan Meninggal Os tidak ingat
Ayah 85 tahun Laki-Laki Meninggal Os tidak ingat
Ibu 82 tahun Perempuan Meninggal Stroke
Anak 31 tahun Laki-Laki Sehat -
Anak 26 tahun Perempuan Sehat -
Anak 22 tahun Perempuan Sehat -

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - + -
Asma - + -
Tuberkulosis - + -
Arthritis - + -
Rematisme - + -
Hipertensi - + -
Jantung - + -
Ginjal - + -
Lambung - + -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain

Kepala
( - ) Trauma ( + ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

3
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir Kering ( - ) Lidah kotor
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( + ) Batuk
Abdomen (Lambung / Usus)
( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir ( - ) Perut membesar
( + ) Mual ( - ) Mencret

4
( +) Muntah ( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna ter
( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguria ( - ) Kolik
( - ) Polliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiper – esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (“Tick”)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)
( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
(+) Nyeri ( - ) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :65 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) :70 kg
Berat badan sekarang (Kg) :65 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap (+)
Turun ( )
Naik ()

5
 RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( + )Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( + ) Bidan ( - ) Dukun
( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi (Pasien Tidak Ingat)

( - ) Hepatitis ( -) BCG ( -) Campak ( - ) DPT
( - ) Polio ( - ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / Hari : 3 piring/hari
Variasi / Hari : Kurang bervariasi
Nafsu makan : Biasa

Pendidikan
( - ) SD ( ) SLTP ( + ) SLTA ( - ) Sekolah Kejuruan

Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Lain-lain : -

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Sakit ringan
Tinggi badan : 175 cm
Berat Badan : 65 kg

6
 Tekanan darah : 117/45 mmHg
Nadi : 65 kali/ menit
Suhu : 37,3 º C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20 kali/menit, reguler, abdomino-thorakal
Keadaan gizi : IMT = ( Gizi baik)
Kesadaran : Compos Mentis
Sianosis : tidak ada
Edema Umum : tidak ada
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Aktif
Mobilitas (Aktif / Pasif) : Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Tenang
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar
Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi :(-)
Jaringan parut :(-) Pigmentasi : merata
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
Suhu raba : hangat Lembab / kering : lembab
Keringat : umum Turgor : normal
Ikterus :(-)
Lapisan lemak : tipis Edema :(-)
Lain-lain :(-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba

Kepala
Ekspresi wajah : biasa Simetri muka : simetri

7
Rambut : hitam Pembuluh darah temporal : teraba

Mata
Exophthalmus : ( - ) Enopthalmus :(-)
Kelopak : normal Lensa : jernih
Konjungtiva : normal Visus : normal
Sklera : ikterik - / - Gerakan mata :(N)
Lapangan penglihatan : N Tekanan bola mata : ( N )
Deviatio konjungae :(-) Nystagmus :(-)

Telinga
Tuli :(-) Selaput pendengaran : utuh
Lubang : normal, lapang Penyumbatan :(-)
Serumen : ( - ) Perdarahan :(-)
Cairan :(-)

Mulut
Bibir : Kering Tonsil : T1 – T1 tidak hiperemis
Langit-langit : Normal Bau pernapasan: tidak tercium
Gigi geligi : Karies ( - ) Trismus :(-)
Faring : hiperemis Selaput lendir : N
Lidah : Kotor

Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : Tidak teraba
Kelenjar limfe : Tidak teraba
Deviasi trachea : ( - )

Dada
Bentuk : Normal, simetris
Pembuluh darah : Tidak terlihat
Buah dada : Normal, tidak membesar

8
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris Simetris
Kanan Simetris Simetris
Palpasi Kiri Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Kanan Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor semua lapang paru Sonor semua lapang paru
Kanan Sonor semua lapang paru Sonor semua lapang paru
Auskultasi Kiri Ronki(-) , Wh (-) Ronki(-), Wh (-)
Kanan Ronki(-) , Wh (-) Ronki(-), Wh (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : teraba ictus cordis dengan kuat angkat baik di ICS IV, 1 jari medial linea
midclavicula sinistra.
Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra.
Batas kiri : ICS IV, 1 jari medial linea midclavicula sinistra.
Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra
Auskultasi : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : Datar, pembuluh darah ( - ), caput medusa ( - ), spider navi (-).
Palpasi : Dinding perut : supel, nyeri tekan (+) di epigastrium.

9
 Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba, ballotement ( - ), CVA - / -
Lain-lain :-
Perkusi : Timpani, shifting dullness ( -), nyeri tekan ( - )
Auskultasi : Bising usus normal
Refleks dinding perut : ( + ) Normal

Alat kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan

Anggota gerak
Lengan
Kanan Kiri
Otot :
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema
Petekie : + +
Lain-lain : - -

Tungkai dan kaki

Kanan Kiri
Luka : - -
Varises : - -
Otot (tonus dan massa) : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema
Petechiae : - -
Lain-lain : - -
Refleks

10
 Kanan Kiri
Refleks tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Archiles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis (-) (-)

Colok dubur (atas indikasi)

Tidak diperiksa

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 14.0 g/dL 13.5 -18.0

Jumlah Leukosit 6.39 10^3/µL 4.00- 10.50
Hematokrit 39.1 % 42.0-52.0
Jumlah Trombosit 110 10^3/µL 163-337

Kimia Klinik Hasil Satuan Nilai Rujukan

Natrium (Na) 137 mEq/L 135-147

Kalium (K) 3.7 mEq/L 3.5-5.0
Klorida (CL) 99 mEq/L 96-108

Ureum 45.5 mg/dl 16.6-48.5

Kreatinin 0.70 mg/dl 0.67-1.17
Glukosa sewaktu 125 mgdl 70-200

RINGKASAN (RESUME)

Laki-laki usia 55 tahun, datang dengan keluhan demam mendadak naik turun terus
menerus sejak 5 hari SMRS, demam disertai dengan keluhan nyeri kepala menyeluruh dan

11
nyeri badan. Os merasakan lemas, ada keluhan mual muntah, tidak nafsu makan sedangkan
BAK dan BAB dalam batas normal. Pada demam hari ketiga os mengaku muncul batuk yang
hilang timbul disertai dahak berwana kehijauan. Pada demam hari keempat os mengatakan
demam mulai berkurang dan mulai muncul bintik-bintik merah di kedua lengan. Os memiliki
riwayat penyakit lambung sejak 5 tahun belakangan dan mengkonsumsi omeprazole 2 kali
sehari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 117/45 mmHg, nadi 65x/menit, napas
20x/menit suhu 37,3°C. Petechie +/+ di kedua lengan, Pada pemeriksaan juga didapatkan
faring hiperemis. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan hasil trombosit 110.000 mm3.

DAFTAR MASALAH

1. Demam Berdarah Dengue Derajat II

2. Dispepsia

PENGKAJIAN MASALAH

1. Demam Berdarah Dengue Derajat II

Dasar Diagnosis :

• Demam naik turun sejak lima hari SMRS, demam mendadak tinggi terus menerus.
• Demam disertai dengan sakit kepala, mialgia , mual, muntah , tidak nafsu makan dan
lemas.
• Ditemukan Petekie spontan di kedua lengan.
• Trombositopenia 110.000/mm3.

Rencana Diagnostik :

• Serologi IgM dan IgG anti-dengue untuk memastikan diagnosis DBD

• Pemeriksaan Widal dan IgM-IgG Salmonella untuk menyingkirkan DD/ demam tifoid
• Pemeriksaan sediaan hapus darah tebal dan tipis untuk mendeteksi adanya parasit
plasmodium untuk menyingkirkan DD/ malaria
• Pemeriksaan ulang Hemoglobin, Hematokrit, Trombosit perhari, untuk memantau
perburukan penyakit dan kebutuhan cairan pasien.

Rencana Pengobatan:

12
 Protokol DBD untuk tersangka DBD di ruang rawat.

• Observasi TTV
• IVFD Ringer Asering 20 tpm (5 kolf/24 jam)
• Volume cairan kristaloid = 1500 + {20 ( BB -20)}
= 1500 + {20 (65-20)}
= 2400 cc/24 jam
• Paracetamol 3 x 500 mg p.o

Rencana Edukasi:

 Penjelasan mengenai penyakit yang diderita harus dirawat inap sampai kondisi
stabil.

 Istirahat cukup

 Hindari aktivitas berlebih meskipun sudah tidak demam atau keluhan-keluhan

lainnya.

 Makan makanan bergizi, buah-buahan untuk meningkatkan daya tahan tubuh

 Penjelasan mengenai komplikasi penyakit seperti dengue shock syndrome

3. Dispepsia

Dasar diagnosis

Dispepsia pada kasus ini dipikirkan merupakan uninvestigated dyspepsia karena

adanya keluhan nyeri epigastrium, mual, muntah asam, menyukai makanan pedas dan
asam, riwayat terlambat makan serta tidak teratur, dan makan sesaat sebelum tidur pada
anamnesis. Serta nyeri tekan epigastrium pada pemeriksaan fisik. Dinamakan
uninvestigated dyspepsia, karena keluhan pasien sudah memenuhi kritera dispepsia
berdasarkan konsensus Rome III yaitu nyeri ulu hati, rasa mual atau penuh muncul cepat
setelah makan, namun belum dilakukan pemeriksaan diagnostik yang mengarah kepada
dispesia organik maupun dispesia fungsional. Namun, keluhan dispepsia ini mungkin
merupakan akibat gastritis karena adanya riwayat kebiasaan telat makan dan gemar
makanan asam serta pedas. Namun yang tidak mendukung adalah belum dilakukannya
pemeriksaan endoskopi untuk melihat lesi atau keadaan dalam gaster yang
sesungguhnya. Kemungkinan lain adalah diakibatkan oleh ulkus peptik e.c Helicobacter

13
 pylori, dipikirkan karena merupakan salah satu penyebab terbanyak dari ulkus gaster dan
juga karena ada riwayat menyukai makanan pedas dan asam, terlambat makan, dan juga
makan sesaat sebelum tidur, yang tidak mendukung adalah belum dilakukannya biopsi
gaster. Kemungkinan lain adalah disebabkan karena Gastro Esofageal Reflux Disease,
yang mendukung adalah adanya nyeri epigastrium, muntah asam, menyukai makanan
pedas dan asam, dan kebiasaan yang mendukung lainnya, namun yang tidak mendukung
adalah tidak ada keluhan sesak atau rasa panas di dada atau rasa pahit dilidah serta belum
dilakukan endoskopi untuk melihat adanya erosi esofagus. Selain itu bisa dipikirkan
akibat dari pankreatitis akut karena adanya nyeri ulu hati, mual, dan muntah, namun
belum dilakukan pemeriksaan penunjang lain.

Rencana diagnostik:

• Pemeriksaan endoskopi untuk mengetahui adanya kelainan mukosa esofagus, gaster,

mengetahui adanya ulkus pada mukosa gaster, dilakukan endoskopi karena sudah rutin
minum omeprazole namun masih menimbulkan keluhan.

• Pemeriksaan ultrasonografi untuk mengetahui kelainan organ yang terjadi diregio

abdomen yang dikeluhkan.

• Urea Breath Test untuk pemeriksaan Helicobacter pylori.

Rencana pengobatan:
• Omeprazole 1 x 40 mg IV untuk mengurangi produksi asam lambung
• Sucralfat syrup 3x15 cc sebagai sitoprotektor
Rencana edukasi:
• Penjelasan mengenai aturan pola makan yang teratur dan tidak sering terlambat makan.
• Penjelasan untuk mengurangi makanan asam dan pedas.
• Penjelasan perlunya perubahan pola makan dengan mengingkatkan frekuensi makan,
namun menurunkan porsi setiap makan.

3. Faringitis

Dasar Diagnosis :

14
 Pasien mengeluh batuk dan pilek 3 hari SMRS. Batuk disertai dengan dahak kental
berwarna keputihan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan faring hiperemis dan bunyi napas
vesikuler di seluruh lapangan paru.

Rencana Diagnostik :

Kultur sputum untuk mengetahui penyebab faringitis

Rencana Pengobatan :

Mukolitik: Bromheksin 1x15 mg

Rencana Edukasi :
• Istirahat cukup
• Pemberian nutrisi dan cairan yang cukup

CATATAN PERKEMBANGAN (Progress Note):

18 September 2017 Pukul 15.00 WIB

1. Demam Berdarah Dengue Derajat II

S : Keluhan baru (-)

O : KU: Tampak sakit ringan, kesadaran: CM. TD 91/60 mmHg, HR 69x/menit, RR
20x/menit, T : 37,10C
A: Demam Berdarah Dengue Derajat II perjalanan hari ke 7
P : Observasi TTV
Cek ulang H2T
Terapi lanjut

2. Dipepsia

S : Pasien masih merasa mual dan nyeri di ulu hati, namun keluhan muntah sudah
tidak ada.
O : KU: Tampak sakit ringan, kesadaran: CM. TD 91/60 mmHg, HR 69x/menit, RR
20x/menit, suhu 37,1, nyeri tekan epigastrium (+).
A : Masalah dispepsia sudah membaik. Penyebab dispepsia karena gastritis, ulkus
peptik, GERD, dan pankreatitis belum bisa disingkirkan karena tidak dilakukan
endoskopi-biopsi, USG dan pemeriksaan enzim pankreas.
P : Terapi lanjut

15
3. Masalah Faringitis

S : Keluhan baru (-)

O : KU: Tampak sakit ringan, kesadaran: CM. TD 91/60 mmHg, HR 69x/menit, RR
20x/menit, suhu 37,1. Faring hiperemis. Pulmo : suara napas vesikuler, Rh-/-, Wh -/-
A : Faringitis
P : Terapi lanjut

19 September 2017 Pukul 15.00 WIB

1. Masalah Demam Berdarah Dengue Derajat II

S : Demam (-), sakit kepala(-) dan nyeri badan (-), Os sudah nafsu makan
O : KU : Tampak sakit sedang, Kesadaran : CM. TD 96/74 mmHg, frekuensi nadi
60x/menit, frekuensi napas 20x/menit, suhu 36,00C. Petekiae +/+

Laboratorium 19 September 2017 pukul 06.08

Darah Rutin Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 14.1 g/dL 13.5 -18.0

Jumlah Leukosit 5.96 10^3/µL 4.00- 10.50
Hematokrit 40.3 % 42.0-52.0
Jumlah Trombosit 95 10^3/µL 163-337

A: Demam Berdarah Dengue Derajat II hari ke 8, secara klinis sudah lebih baik karena
OS sudah nafsu makan
P : Observasi TTV
Cek ulang H2TL
Terapi lanjut

2. Masalah Dipepsia

S : Pasien masih merasa nyeri di ulu hati, namun keluhan mual sudah tidak ada.
O : KU: Tampak sakit ringan, kesadaran: CM. TD 91/60 mmHg, HR 69x/menit, RR
20x/menit, suhu 37,1, nyeri tekan epigastrium (+).
A : Masalah dispepsia sudah membaik. Penyebab dispepsia karena gastritis, ulkus peptik,
GERD, dan pankreatitis belum bisa disingkirkan karena tidak dilakukan endoskopi-
biopsi, USG dan pemeriksaan enzim pankreas.

16
 P : Terapi lanjut

3. Masalah Faringitis

S : Pasien mengatakan batuk sudah mulai berkurang.

O : KU: Tampak sakit ringan, kesadaran: CM. TD 91/60 mmHg, HR 69x/menit, RR
20x/menit, suhu 37,1. Faring hiperemis. Pulmo : suara napas vesikuler, Rh-/-, Wh -/-
A : Faringitis
P : Terapi lanjut

20 September 2017

1. Masalah Demam Berdarah Dengue Derajat II

S : Demam (-), sakit kepala(-) dan nyeri badan (-), Os sudah nafsu makan
O : KU : Tampak sakit sedang, Kesadaran : CM. TD 106/61 mmHg, frekuensi nadi
62x/menit, frekuensi napas 19x/menit, suhu 36,70C.

Laboratorium pukul 06.31

Darah Rutin Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 14.0 g/dL 13.5 -18.0

Jumlah Leukosit 6.39 10^3/µL 4.00- 10.50
Hematokrit 38,7 % 42.0-52.0
Jumlah Trombosit 111 10^3/µL 163-337

A: Demam Berdarah Dengue Derajat II

P : Observasi TTV
Cek ulang H2TL
Terapi lanjut

2. Masalah Dipepsia

S : Keluhan baru (-)

O : KU : Tampak sakit sedang, Kesadaran : CM. TD 106/61 mmHg, frekuensi nadi
62x/menit, frekuensi napas 19x/menit, suhu 36,70C. Nyeri tekan epigastrium (+).
A :Masalah dispepsia sudah membaik namun penyebab dispepsia belum dapat
ditegakkan.

17
 P : Terapi lanjut

3. Masalah Faringitis

S : Pasien mengatakan batuk sudah mulai berkurang.

O : KU : Tampak sakit sedang, Kesadaran : CM. TD 106/61 mmHg, frekuensi nadi
62x/menit, frekuensi napas 19x/menit, suhu 36,70C. Faring hiperemis. Pulmo : suara
napas vesikuler, Rh-/-, Wh -/-
A : Faringitis perbaikan
P : Terapi lanjut

21 September 2017

1. Masalah Demam Berdarah Dengue Derajat II

S : keluhan tidak ada

O : KU : tampak sakit sedang, kesadaran : CM. TD 130/80 mmHg, N 80x/menit, RR
21x / menit, S 36 0 C. Petekie -/- .
Laboratorium pukul 06.45

Darah Rutin Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 14.0 g/dL 13.5 -18.0

Jumlah Leukosit 6.39 10^3/µL 4.00- 10.50
Hematokrit 38 % 42.0-52.0
Jumlah Trombosit 133 10^3/µL 163-337

A :Demam Berdarah Dengue Derajat II, perbaikan secara klinis, TTV stabil dan ada
kenaikan trombosit serta hematokrit.

P : Rawat Jalan balik kontrol 1 minggu kemudian

2. Masalah Dispepsia

S :Pasien masih merasa nyeri di ulu hati namun tidak mengganggu, keluhan lain sudah
tidak ada.

18
 O : KU : tampak sakit sedang, kesadaran : CM. TD 130/80 mmHg, N 80x/menit, RR
21x / menit, S 36 0 C Nyeri tekan epigastrium + (membaik).
A :Dispepsia dengan perbaikan menurut gejala klinis ditandai dengan nyeri di ulu hati
yang membaik dan pemeriksaan fisik yaitu nyeri tekan epigastrium yang membaik.
P Pasien dipulangkan dengan anjuran kontrol rutin ke poli Penyakit Dalam dan
mengkonsumsi tablet omeprazole 20 mg 2 kali sehari P.O.

3. Masalah Faringitis

S : Pasien mengatakan batuk sudah berkurang.

O : KU : Tampak sakit sedang, Kesadaran : CM. TD 106/61 mmHg, frekuensi nadi
62x/menit, frekuensi napas 19x/menit, suhu 36,70C. Faring hiperemis. Pulmo : suara
napas vesikuler, Rh-/-, Wh -/-
A : Faringitis dengan perbaikan gejala klinis dan
P : Pasien dipulangkan dengan anjuran kontrol ke Poli Penyakit dalam dan membawa
pulang Bromheksin untuk dikonsumsi 1 kali sehari PO.

19