Judul Indicator Beserta Contoh Form Indicator

Untuk di Program Excel

A.Indicator ruang IGD

.1. Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS

N Tgl Nama Tenaga/Pekerja No Induk Pekerja Sertifikat Pelatihan Ket

o
1
2
3

2. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat

N Tgl Nama No.Rm Dokter igd Diagnos Waktu Ket

o Pasien/ a Tangga
Umur p
(Menit)
1
2
3
4
5
 3. Kematian pasien < 24 jam di IGD

N Tgl Nama No Asal Jam Jam Pasien Rentang Waktu Ket

o Pasien .R Pasien Datang Meninggal Kolom 6 & 7
m Igd / Paisen Di (Pukul__:__Wi (Menit)
Rajal Igd (Pukul b)
:__:__
Wib)
1
2
3

B. Indicator ruang Rawat Jalan

1. Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan Sesuai Jadwal

N TGL NAMA POLI JAM BUKA KET

O LAYANAN
1
2
3

2, Terlaksananya Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan TB Di RS

 C. Indicator Ruang Rawat Inap
1. Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Pelaksanaan Pasien Baru Dalam Waktu
Selambat-Lambatnya 24 Jam Sesudah Masuk Rumah Sakit.
N Tg Nama No. Dokter Ruang Kelengkapan Dilengkapi 24 Jam Ket
o l Pasien/ Rm Dpjp Perawatan (Legkap/ Tidak Setelah Masuk Rs (Ya/
Umur Lengkap) Tidak)
1
2
3

2. Aspirin Diresepkan Untuk Pasien Dengan Acute Myocardial Infarction (AMI)

Saat Pulang/Keluar Rumah Sakit

No Tg Nama Pasien/ No. Dokter Diagnosa Peresepan Aspirin Pasien Pulang

l Umur Rm Dpjp Ami (Ya/Tidak)
1
2
3
4

3. Jumlah Kejadian Pasien Rawat Inap Yang Jatuh Selama Dirawat Di Rumah
Sakit

No Tgl Nama Pasien/ No.Rm Dokter Dpjp Ruang Rawatan Tgl Pasien Masuk
Insiden Umur
1
2
3
4
 4. Penggunaan Systemic Corticosteroids Pada Pasien Anak Rawat Inap Penderita
Asma

N Tg Nama No. Diagnosa Medis Mendapatkan Systemic Ket

o l Pasien Rm Utama Asma Corticosteroids
(Ya/Tdk) (Ya/ Tidak)
1 2 3 4 5 6 8
1
2
3

5. Kematian Pasien > 48 Jam

N Tgl Tgl Exit Nama No. Diagnosa Medis Ket

o Masuk Pasien Rm Utama

1 2 3 4 5 8
1
2
3

6. Kejadian Pulang Paksa

N Tgl Tgl Exit Nama No. Diagnosa Medis Alasan

o Masuk Pasien Rm Utama Pulang Paksa

1 2 3 4 5 8
1
2
3
 D.Indicator Ruang OK (Bedah)
1. Waktu Tunggu Operasi Elektif

N Tgl Nama Pasien/ No.Rm Dokter Dpjp Diagnosa Tgl Operasi

o Masuk Umur
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3

2. Kejadian Kematian Dimeja Operasi

N Tgl Nama Pasien/ No.Rm Dokter Dpjp Diagnosa Tindakan Cod

o Masuk Umur Operasi
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3

3. Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien Operasi

N Tgl Nama No. Dokter Diag Tindakan Operasi Kelengkapan Pengisian Check
o Mas Pasien/ Rm Dpjp nosa List Keselamatan Pasien
uk Umur Operasi(Lengkap/Tdk Lengkap
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
 4. Pasien Paska Pembiusan Di Transfer Dari Recorvery Room IBS Ke Ruang Rawat Inap Sesuai
Dengan Aldrette Score

No Tgl Nama No. Diagnosa Medis/ Pengkajian Aldrette Score (Ya/ Ket
Pasien Rm Tindakan Operasi Tidak)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5

5. Perbedaan Antara Diagnosis Pra-Operasi Dan Pasca Operasi

No Tg Nama No Mr Diagnosa Tindakan Diagnosa Post Ket

l Pasien/Umur Pre Operasi Operasi Operasi

6. Kejadian De-Saturasi O2 Pada Saat Durante Anesthesia Pasien Dengan General Anesthesi
 E. Indicator Ruang BKIA
1. Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC)

LAPORAN PERSALINAN PRIMIGRAVIDA, KDR, 37 – 42 MINGGU, BAYI POSISI

NORMAL, TUNGGAL, HIDUP
N Tgl Nama Umur No.Rm Dokter Tindakan Ket
o Persal Pasien Operator Partus Sc/Indikasi
inan Normal Sc
1
2
3

2. JCI Library Of Measures 3 : Memberikan ASI Ekslusif Selama Bayi Baru

Lahir Dirawat Di Rumah Sakit

N Tgl Nam No.R Jenis Susu Alasan Tidak Diberikan Jumlah Bayi Baru Lahir Ket
o Pers a m Yang Asi Ekslusif Yang Pulang/ Keluar Rumah
alina Bayi Diberikan (Diluar Kriteria Ekslusif) Sakit Bulan Ini
n
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
 3. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan

N Tgl Tgl Nama Pasien/ No.Rm Diagnosa Tindakan Persalinan Cod Ket
o Persalinan Kematian Umur
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3

4. Kemampuan Menangani BBLR 1500 Gr-2500 Gr

N Tgl Tgl Nama No.Rm Diagnosa Tindakan Cod Ket

o Persalinan Kematia Pasien/ Persalinan
n Umur
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
 F. Indicator Ruang ICU
1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang
Sama < 72 Jam

N Tgl Nama Pasien/ No.Rm Dokter Dpjp Diagnosa Ket

o Umur
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
 G.Ruang Radiologi

1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto

N Tg Nama No.Rm Jenis Pemeriksaan Penyebab Foto Ket

o l Pasien Radiologi Rusak
1 2 3 4 5 6 7
1
2

2. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

N Tg Nam N Jenis Jam Pasien Jam Hasil Dengan Rentang Waktu KET
o l a o. Pemerik Di Foto Ekspertise Kolom 6 & 7
Pasie R saan (Pukul Diterima Pasien (Menit)
n m Radiolo :__:__ (Pukul__:__Wib)
gi Wib)
1 2 3 4 5 6 7 8 8
1
2

3. Respon Time Pelayanan Radiologi Emergency

N Tg Nam N Jenis Jam Pasien Jam Hasil Dengan Rentang Ket

o l a o. Pemeriksaan Di Foto Ekspertise Diterima Waktu Kolom
Pasie R Radiologi (Pukul Pasien 6 & 7 (Menit)
n m Emergency :__:__ (Pukul__:__Wib)
Wib)
1 2 3 4 5 6 7 8 8
1
2
 4. Edukasi Tentang Gejala Alergi Terhadap Pasien Radiologi

N Tg Nama No.R Jenis Pemeriksaan Radiologi Edukasi Kpd Pasien Ket

o l Pasien m Invasif (Ya/Tdk)
1 2 3 4 5 6 8
1
2

5. Pemanfaatan Alat USG Dalam Proses Penegakan Diagnose Pasien Yang

Dilaksanakan Di Instalasi Radiologi.

N Tgl Nama No.Rm Diagnosa Unit/ Pemanfaatan Ket

o Pasien Dokter Sesuai
Yang Indikasi
Membuat (Ya/Tidak)
Permintaan
Usg
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2