Anda di halaman 1dari 3

FORM MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

PUSKESMAS ………………………... TAHUN 2017


BULAN MARET

Hasil Monitoring Hasil Monitoring


Pemeliharaan Fungsi
NO PERALATAN Hasil Pemeliharaan Rencana Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut
Tidak
Baik Rusak Berfungsi
Berfungsi

1 Handpiece / Contra Angle Air Jet

Dental Unit (Tray, Spitoon bowl,


2
pegangan lampu, foot control)

3 Tip Scaller / Ultrasonic Scaller

4 Kompresor

Hand Instrument dan Alat Cabut


5
Gigi

6 Timbangan Dewasa

7 Tensimeter

: Bila kondisi baik / berfungsi


Keterangan :
: Bila kondisi rusak / tidak berfungsi

Mengetahui Penanggungjawab
Kepala Puskesmas Krembangan Selatan
FORM MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
PUSKESMAS ………………………... TAHUN 2017
BULAN MARET

Hasil Monitoring Hasil Monitoring


Pemeliharaan Fungsi
NO PERALATAN Hasil Pemeliharaan Rencana Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut
Tidak
Baik Rusak Berfungsi
Berfungsi

1 Handpiece / Contra Angle Air Jet

Dental Unit (Tray, Spitoon bowl,


2
pegangan lampu, foot control)

3 Tip Scaller / Ultrasonic Scaller

4 Kompresor

Hand Instrument dan Alat Cabut


5
Gigi

6 Timbangan Dewasa

7 Tensimeter

: Bila kondisi baik / berfungsi


Keterangan :
: Bila kondisi rusak / tidak berfungsi

Mengetahui Penanggungjawab
Kepala Puskesmas Krembangan Selatan
FORM MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
PUSKESMAS ………………………... TAHUN 2017
BULAN MARET

Hasil Monitoring Hasil Monitoring


Pemeliharaan Fungsi
NO PERALATAN Hasil Pemeliharaan Rencana Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut
Tidak
Baik Rusak Berfungsi
Berfungsi

1 Handpiece / Contra Angle Air Jet

Dental Unit (Tray, Spitoon bowl,


2
pegangan lampu, foot control)

3 Tip Scaller / Ultrasonic Scaller

4 Kompresor

Hand Instrument dan Alat Cabut


5
Gigi

6 Timbangan Dewasa

7 Tensimeter

: Bila kondisi baik / berfungsi


Keterangan :
: Bila kondisi rusak / tidak berfungsi

Mengetahui Penanggungjawab
Kepala Puskesmas Krembangan Selatan

Anda mungkin juga menyukai