FORMAT LAPORAN KASUS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

RUANGAN GICU, CICU, HCU

STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG

Nama Mahasiswa :

NIM :

Ruang :

Tgl Pengkajian :

A. PENGKAJIAN

I. Identitas
a. Identitas Pasien
1) Nama inisial :
2) No RM :
3) Usia :
4) Status perkawinan :
5) Pekerjaan :
6) Agama :
7) Pendidikan :
8) Suku :
9) Alamat rumah :
10) Sumber biaya :
11) Tanggal masuk RS :
12) Diagnosa Medis :
b. Identitas Penanggungjawab
1) Nama :
2) Umur :
3) Hubungan dengan pasien :
4) Pendidikan :
5) Alamat :

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama
 ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang (PQRST) :
Penyebab, onset, lamanya, frequensi, intensitas, faktor pencetus, lokasi, hal yang
memperberat, hal yang memperingan.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________
c. Riwayat kesehatan lalu
Riwayat alergi, riwayat kecelakaan, riwayat perawatan di RS, riwayat penyakit
berat/kronis, riwayat pengobatan, riwayat operasi
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________
d. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang
menjadi faktor resiko, 3 generasi.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________
 Gambar :

e. Riwayat psikososial dan spiritual

1. Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas
kesehatan terhadap penyakitnya.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________
2. Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________
3. Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________

f. Lingkungan
 1. Rumah
 Kebersihan : ________________________________________________
 Polusi : ____________________________________________________
2. Pekerjaan
 Kebersihan :________________________________________________
 Polusi : ____________________________________________________
 Bahaya : ___________________________________________________
g. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan sat sakit
Kebiasaan Sebelum masuk RS Di RS
1. Pola Nutrisi
a. Asupan  Oral  Oral
 Enteral  Enteral
 TPN  TPN

b. Frekuensi makan ………X/hari ………X/hari

 Baik  Baik
c. Nafsu makan  Sedang, kenapa…  Sedang, kenapa…
 Kurang, kenapa…  Kurang, kenapa…

……………………….. ……………………….
d. Makanan tambahan
e. Makanan alergi Bertambah……Kg Bertambah……Kg
f. Perubahan BB dalam 3 Tetap………Kg Tetap………Kg
Berkurang……….Kg Berkurang……….Kg
bulan terakhir
2. Pola Cairan
a. Asupan cairan  Oral  Oral
 Parenteral  Parenteral

b. Jenis ……………………. ……………………..

c. Frekuensi ………….x/hari ………x/hari
d. Volume ………….cc/hari …………cc/hari

3. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi ……………….x/menit ……………….x/menit
b. Jumlah output ……………….cc/hari ……………….cc/hari
c. Warna ……………………… ………………………
d. Bau ……………………… ………………………
e. Keluhan ……………………… ………………………
BAB
a. Frekuensi ………………x/hari ………………..x/hari
b. Warna
c. Bau
d. Konsistensi
e. Keluhan
f. Penggunaan obat
pencahar
4. Insensible Water Loss ………………cc/hari ………………cc/hari
5. Pola Personal Hygiene
a. Mandi ……………..x/hari ……………..x/hari
b. Oral higiene
 Frekuensi ………………. ……………….
 waktu ………………. ……………….
c. Cuci rambut …………….x/mgg …………….x/mgg
6. Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur …………………….. ……………………..
b. Waktu
 Siang ……………………. …………………….
 Malam ……………………. …………………….
c. Kebiasaan sebelum
tidur
 Penggunaan obat …………………….. ……………………..
tidur
 Kegiatan lain …………………….. ……………………..
d. Kesulitan dalam
tidur
 Menjelang tidur …………………….. ……………………..
 Sering terbangun …………………….. ……………………..
 Merasa tidak …………………….. ……………………..
nyaman setelah
bangun tidur

7. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Kegiatan dalam
pekerjaan
b. Waktu bekerja
c. Kegiatan waktu luang
d. Keluhan dalam
beraktivitas
e. Olah raga
 Jenis
 frekuensi
f. Keterbatasan dalam
hal:
 Mandi
 Menggunakan
pakaian
  Berhias
8. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok Ya/tidak
 Frekuensi
 Jumlah
 Lama pemakaian
b. Minuman keras Ya/tidak
 Frekuensi
 Jumlah
 Lama pemakaian

c. Ketergantungan obat Ya/tidak

III. Pengkajian Fisik

Kesadaran (GCS) : __________________________________________________
Tekanan darah : __________________________________________________
Nadi : __________________________________________________
Respirasi rate : __________________________________________________
Suhu : __________________________________________________
TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS
Pemeriksaan Fisik Head To Toe :
Diisi dengan bentuk narasi hasil penegkajian dan pemeriksaan :
1) Kepala : Bentuk, Lesi, Hematoma, Benjolan
_________________________________________________________
2) Rambut : Warna, Kebersihan, Distribusi, Kerontokan dan Alopesia
_________________________________________________________
3) Mata : Kesimetrisan, kelopak mata, alis, pergerakan bola mata, pupil,
sclera, kornea, konjungtiva, test penglihatan, penggunaan alat bantu
__________________________________________________________
4) Telinga : Kesimetrisan, kebersihan, serumen, test pendengaran,
penggunaan alat bantu
___________________________________________________________

5) Hidung : Kesimestrisan, kebersihan, sekresi cairan, PCH, polip, pasase

udara, penggunaan selang oksigen, nyeri tekan, tes penciuman
____________________________________________________________
 6) Mulut : Warna mukosa, kesimetrisan, kelembaban, stomatitis, keutuhan
gigi, karies, gingivitis, kebersihan lidah, palatum, uvula, sekresi dahak, tes
pengecapan
_________________________________________________________

7) Leher : Adanya pembengkakan, benjolan, nyeri saat menelan, ROM, JVP

_________________________________________________________
8) Dada : Bentuk, warna, kesimetrisan, retraksi otot dada, kondisi payudara,
benjolan/pembengkakan kelenjar, Auskultasi suara jantung paru, Perkusi
jantung paru adanya pembesaran dan cairan, Palpasi jantung paru adanya
nyeri tekan
__________________________________________________________
9) Abdomen : Bentuk, warna, kesimestrisan, adanya bekas luka, distensi,
asites, aukultasi bising usus dan bruit, perkusi seluruh kuadran, adanya
shifting dullness, palpasi adanya nyeri tekan/nyeri lepas dan pembesaran
organ (hepar, lien, ginjal, gaster), ketok ginjal
__________________________________________________________
10) Genital : Bentuk, kebersihan, adanya pembengkakan (vagina, testis, penis
dan prostat), sekresi cairan, nyeri atau keluhan lain saat BAK/BAB,
frekuensi/ konsistensi/warna/bau urine/feses, siklus menstruasi,
penggunaan kateter, palpasi blader
____________________________________________________________

11) Ekstremitas Atas dan Bawah : Warna, kesimetrisan, deformitas, kontraktur,

CRT, turgor kulit, kondisi luka /dekubitus, gangrene, luka bakar (Rule of
nine), ROM, Kekuatan otot, Krepitasi, nyeri pada sendi dan tulang,
penggunaan alat bantu (kruk, kursi roda, traksi, gips, ORIF,OREF)
Kaji Refleks Biceps, Triceps, Brachialis, Achiles, Patella, Baninski

____________________________________________________________

B. PEMERIKSAN DAN PENATALAKSANAAN

I. Pemeriksaan penunjang
 1) Pemeriksaan diagnostic :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________
2) Pemeriksaan laboratorium : (Lampiran hasil)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________

II. Penatalaksanaan medis

1) Jelaskan tindakan medis yang sudah dilakukan contohnya operasi, pemasangan
alat invasif, dll) :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________
2) Pemberian obat dan jelaskan nama, dosis, cara, rute dan tujuan. :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________

C. ANALISA DATA
Analisa data
 No Symptom Etiologi Problem
1 DS : (Uraikan pathway sampai
terjadinya maslah)
2 DO :

3 DS :

DO :

DS :

DO :
dst………………………

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Disusun berdasarkan masalah keperawatan yang muncul dari hasil analisa data.
Diagnosa disusun berdasarkan prioritas masalah.
 E.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : _______/______________ Nama Mahasiswa : ______________________

No. RM/Dx. Medis : ____________/_________ NIM : ______________________

PERENCANAAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Tujuan Jangka Panjang :

Tujuan Jangka Pendek :

Kriteria hasil :
 F.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : _______/______________ Nama Mahasiswa : ______________________

No. RM/Dx. Medis : ____________/_________ NIM : ______________________

DX. HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

KEPERAWATAN
G. CATATAN PERKEMBANGAN
Dx. Kep Hari/Tgl/Jam SOAP Paraf
1 S:

O:

A:

P:

2 S:

O:

A:

P:

3 S:

O:

A:

P:

4 S:

O:

A:

P:
Dst………….
Lampiran 4

FORMAT LAPORAN KASUS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

RUANGAN UGD

STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG

Nama Mahasiswa :

NIM :

Ruang :

Tgl Pengkajian :

A. PENGKAJIAN PASIEN TRAUMA

I. Identitas
a. Identitas Pasien
1) Nama inisial :
2) No RM :
3) Usia :
4) Status perkawinan :
5) Pekerjaan :
6) Agama :
7) Pendidikan :
8) Suku :
9) Alamat rumah :
10) Sumber biaya :
11) Tanggal masuk RS :
12) Diagnosa Medis :
b. Identitas Penanggungjawab
1) Nama :
2) Umur :
3) Hubungan dengan pasien :
4) Pendidikan :
5) Alamat :
 PRIMARY SURVEY:

Respon: DIAGNOSIS TINDAKAN:

 Alert  Verbal  Pain  KEPERAWATAN
Unresponse

Airway :  Bersihan jalan nafas  Suctioning

 Bersih tidak efektif  OPA
 Tidak bersih: (jabarkan  Pola nafas tidak  NPA
berdasarkan hasil LLF) efektif  ETT
.......................................  Gangguan ventilasi  Neck Collar
 Data lain yang mendudukung spontan 
………………………………………  Gangguan …………………………………………………………
Pertukaran gas …
 Kurang volume 
cairan ..............................................................
Breathing:  Volume cairan  Oksigen
 Pergerakan dada : berlebih :…………………………………..L/menit
………………………………………  Penurunan cardiac  Nasal kanul
 Frekuensi nafas : output  Rebreathing Mask
………………………………………  Perfusi jaringan  Non Rebreathing Mask
 Suara nafas : tidak efektif  BVM
………………………………………  ………………………………  ……………………………………………………
 Perkusi dada : ….
………………………………………  ………………………………
 Data lain yang mendukung : …
………………………………  ……………………………….
Circulation: .  Jumlah IV Line:
 Nadi :  Jenis Cairan :
………………………………………  Kateter urin /diuresis :
 Akral : …………………
………………………………………  Monitor EKG / EKG :
 ……………………….
Kesadaran:………………………menduk  …………………………………………………
ung: ………………………………. ……
………………………………………
Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : …………………………………….. Waktu selesai:

Peanggunaan Monitor EKG: …………………. Penggunaan defibrillator :
Volume cairan masuk: ………………………………………………….Penggunaan Obat obatan: …

Disability
 GCS : ……………(E…. M……V……..)  pupil:………………………  Lateralisasi Motorik :
……………………………………………………………..
 Data lain yang mendukung: ………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….

Exposure
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS ……………………..  Nadi …………………………  Respirasi…………………  Urin
output……………………..
SECONDARY SURVEY:

I. Tanda Vital:

 Nadi : ………………………….  Tekanan Darah : …………………………….

 Respirasi : ………………………….  Suhu : ……………………………

II. Pemeriksaan Head to Toe dan Colok lubang :

Kepala dan leher:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dada
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Abdomen
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Punggung
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pelvis dan Ekstremitas

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. Anamnesis: (KOMPAK / SAMPLE)

Keluhan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Obat :
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Makan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Penyakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alergi :
……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kejadian/Mekanisme Cedera :
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
IV. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RO:………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CT SCAN :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

USG :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lab :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lainnya:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Program Terapi:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
B. ANALISA DATA
Analisa data
No Symptom Etiologi Problem
1 DS : (Uraikan pathway sampai
terjadinya maslah)
2 DO :

3 DS :

DO :

DS :

DO :
dst………………………

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Disusun berdasarkan masalah keperawatan yang muncul dari hasil analisa data.
Diagnosa disusun berdasarkan prioritas masalah.
 D.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : _______/______________ Nama Mahasiswa : ______________________

No. RM/Dx. Medis : ____________/_________ NIM : ______________________

PERENCANAAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Tujuan Jangka Panjang :

Tujuan Jangka Pendek :

Kriteria hasil :
 E.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : _______/______________ Nama Mahasiswa : ______________________

No. RM/Dx. Medis : ____________/_________ NIM : ______________________

DX. HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

KEPERAWATAN
Catatan Pasien Keluar UGD:
Keadaan Umum:
Kesadaran: …………………, GCS : ………………….
Tanda Vital: TD: ………………….. N: ………………….. R: ……………………….. S: …………………… SO2:
………………………….
Diagnosa Medis: ………………………………………………………………………………………………………………
Terpasang alat:
Tindakan yang telah dilakukan:

Obat obatan yang telah diberikan:

Pasien Keluar:
 Rawat inap di ………………………….  Menolak Rawat………………  Di rujuk Ke RS lain: …………….
Alasan di rujuk: ………………………..…  Pulang / Meninggal, Tanggal:………….…… Jam: ……..WIB
 FORMAT LAPORAN KASUS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

RUANGAN UGD

STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG

Nama Mahasiswa :

NIM :

Ruang :

Tgl Pengkajian :

A. PENGKAJIAN PASIEN NON-TRAUMA

I. Identitas
a. Identitas Pasien
1) Nama inisial :
2) No RM :
3) Usia :
4) Status perkawinan :
5) Pekerjaan :
6) Agama :
7) Pendidikan :
8) Suku :
9) Alamat rumah :
10) Sumber biaya :
11) Tanggal masuk RS :
12) Diagnosa Medis :
b. Identitas Penanggungjawab
1) Nama :
2) Umur :
3) Hubungan dengan pasien :
4) Pendidikan :
5) Alamat :
 PRIMARY SURVEY:

Respon: DIAGNOSIS TINDAKAN:

 Alert  Verbal  Pain  KEPERAWATAN
Unresponse

Airway :  Bersihan jalan  Suctioning

 Bersih nafas tidak efektif  OPA
 Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan  Pola nafas tidak  NPA
hasil LLF) efektif  ETT
 Gangguan  ………………………………………………………
……………………………………………………………… ventilasi spontan  ………………………………………………………
…  Gangguan
 Data lain yang mendudukung Pertukaran gas
 Kurang volume
……………………………………………………………… cairan
…  Volume cairan
berlebih
Breathing:  Penurunan  Oksigen
 Pergerakan dada : cardiac output :…………………………………..L/menit
……………………………………………..  Perfusi jaringan  Nasal kanul
 Frekuensi nafas : tidak efektif  Rebreathing Mask
……………………………………………  …………………………  Non Rebreathing Mask
 Suara nafas : ……  BVM
………………………………………………  …………………………  ……………………………………………………
 Perkusi dada :
……………………………………………
 Data lain yang mendukung :
………………………………
Circulation:  Jumlah IV Line:
 Nadi : ………………………………..
………………………………………………………….  Jenis Cairan :
 Akral : ………………………………..
………………………………………………………….  Kateter urin /diure sis :
 …………………
Kesadaran:………………………………………………  Monitor EKG / EKG :
………. ……………………….
 Data lain yang mendukung:  …………………………………………………
………………………………. ………

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : …………………………………….. Waktu selesai:

………………………………………………………………………………………..
Peanggunaan Monitor EKG: …………………. Penggunaan defibrillator :
……………………………………………………………………….
Volume cairan masuk: …………………………………………………..Penggunaan Obat obatan:
Evaluasi:
 Kesadaran/GCS ……………………..  Nadi …………………………  Respirasi…………………  Urin output……………………..
SECONDARY SURVEY:

I. Tanda Vital:

 Nadi : ………………………….  Tekanan Darah : …………………………….

 Respirasi : ………………………….  Suhu : ……………………………

II. Pemeriksaan Head to Toe dan Colok lubang :

Kepala dan leher:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dada
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Abdomen
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Punggung
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pelvis dan Ekstremitas

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang (PQRST) : Penyebab,

onset, lamanya, frequensi, intensitas, faktor pencetus, lokasi, hal yang memperberat,
hal yang memperingan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
c. Riwayat kesehatan lalu
Riwayat alergi, riwayat kecelakaan, riwayat perawatan di RS, riwayat penyakit
berat/kronis, riwayat pengobatan, riwayat operasi
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
d. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi
faktor resiko, 3 generasi.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Gambar :

e. Riwayat psikososial dan spiritual

Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas kesehatan
terhadap penyakitnya.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
f. Lingkungan
3. Rumah
 Kebersihan : ________________________________________________
 Polusi : ____________________________________________________
4. Pekerjaan
 Kebersihan :________________________________________________
 Polusi : ____________________________________________________
 Bahaya : ___________________________________________________

IV. Anamnesis: (KOMPAK / SAMPLE)

Keluhan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Obat :
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Makan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Penyakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alergi :
……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kejadian :
……………………………………………………………………………………………………………………………………..

V. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO:………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CT SCAN :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
USG :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lab :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lainnya:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Program Terapi:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
B. ANALISA DATA
Analisa data
No Symptom Etiologi Problem
1 DS : (Uraikan pathway sampai
terjadinya maslah)
2 DO :

3 DS :

DO :

DS :

DO :
dst………………………

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Disusun berdasarkan masalah keperawatan yang muncul dari hasil analisa data.
Diagnosa disusun berdasarkan prioritas masalah.
 D.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : _______/______________ Nama Mahasiswa : ______________________

No. RM/Dx. Medis : ____________/_________ NIM : ______________________

PERENCANAAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Tujuan Jangka Panjang :

Tujuan Jangka Pendek :

Kriteria hasil :
 E.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : _______/______________ Nama Mahasiswa : ______________________

No. RM/Dx. Medis : ____________/_________ NIM : ______________________

DX. HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

KEPERAWATAN
Catatan Pasien Keluar UGD:
Keadaan Umum:
Kesadaran: …………………, GCS : ………………….
Tanda Vital: TD: ………………….. N: ………………….. R: ……………………….. S: …………………… SO2:
………………………….
Diagnosa Medis: ………………………………………………………………………………………………………………
Terpasang alat:
Tindakan yang telah dilakukan:

Obat obatan yang telah diberikan:

Pasien Keluar:
 Rawat inap di ………………………….  Menolak Rawat………………  Di rujuk Ke RS lain: ……………. Alasan
di rujuk: ………………………..…  Pulang / Meninggal, Tanggal:………….…… Jam: ……..WIB