SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPTD. PUSKESMAS JUHAR
DENGAN
LOUNDRI
TENTANG
PERJANJIAN PENCUCIAN LINEN
DI RUANG RAWAT INAP UPTD. PUSKESMAS JUHAR
KABUPATEN KARO

NOMOR : / / / /

Pada hari ini Senin tanggal Lima Bulan Februari tahun dua ribu
delapan belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Abdul Rahman Surbakti

NIP : 19771107 201001 1 016
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk 1 (III/d)
Jabatan : Kepala Puskesmas Juhar
Alamat : Jl. Juhar Tigabinanga

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD. Puskesmas
Juhar selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Almina Br Ginting

NIP :-
Pangkat/Gol. Ruang :-
Jabatan : Cleaning Service
Alamat : Desa Juhar Perangin-angin

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Loundri , yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa dalam rangka melaksanakan Pencucian Linen bagi pasien di

ruang rawat inap Puskesmas Juhar, maka KEDUA BELAH PIHAK
sepakat untung melaksanakan kerjasama Pencucian Linen bagi
pasien dengan ketentuan syarat-syarat sebagai berikut:
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud perjanjian kerjasama ini untuk Pencucian Linen pasien di

ruang rawat inap Puskesmas Juhar yang sesuai standar Kebersihan
bagi pasien dalam rangka membantu penyembuhan pasien di rawat
inap
Tujuan Pencucian Linen adalah untuk meningkatkan rasa nyaman
untuk pasien rawat inap di Puskesmas Juhar.

PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA

Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini

adalah:
1. Pencucian Linen pasien rawat inap di UPTD. Puskesmas Juhar
2. Pencucian Linen pasien rawat inap selama 1 tahun
3. Pencucian Linen pasien rawat inap harus sesuai standar
kebersihan Puskesmas Juhar.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA
PIHAK PERTAMA MEMILIKI HAK
a. Membuat daftar linen yang akan dicuci kepada PIHAK KEDUA
b. Melakukan pemantauan kebersihan linen setelah PIHAK
KEDUA mencuci linen
c. Apabila pencucian linen tidak sesuai dengan standar
kebersihan maka PIHAK PERTAMA akan menghentikan
perjanjian dengan PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA MEMILIKI KEWAJIBAN

a. Melakukan pembayaran atas Pencucian Linen setiap bulan
kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. 20.000/per pasien dengan
 dilampirkannya faktur dan kuitansi dari PIHAK KEDUA. PIHAK
PERTAMA akan membayar jumlah tagihan dari PIHAK KEDUA
pada tanggal 7 Setiap bulan, sesuai dengan kesepakatan
antara kedua belah pihak.

2. PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA MEMILIKI HAK
a. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA setiap bulan
sesuai dengan rentang waktu perjanjian.
b. PIHAK KEDUA mengajukan tagihan pembayaran pada tanggal
5 setiap bulan.

PIHAK PERTAMA MEMILIKI KEWAJIBAN

a. Mencuci Linen pasien rawat inap setiap hari kepada PIHAK
PERTAMA
b. Mengantar Linen ke Puskesmas Juhar setiap selesai dicuci.

Pasal 5
INDIKATOR KINERJA

Adapun Indikator Kinerja PIHAK KEDUA meliputi:

1. Kesesuaian Kebersihan Linen dengan Standar kebersihan
Puskesmas Juhar

Pasal 6
JANGKA WAKTU

1) Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal 5 Februari 2018

sebagai awal dimulainya pelaksanaan pencucian linen pasien
rawat inap di Puskesmas Juhar.
2) Apabila perjanjian ini tidak berjalan sesuai yang disepakati,
maka KEDUA BELAH PIHAK akan menempuh jalan
musyawarah.

Pasal 7
KETENTUAN LAIN-LAIN
1) Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam
perjanjian ini akan diatur dalam perjanjian tambahan dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
2) Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi pergantian
kepemimpinan/pejabat baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK
KEDUA.
Pasal 8
KETENTUAN PENUTUP

1) Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian ini,

setelah dibaca diparaf oleh KEDUA BELAH PIHAK pada sudut
kanan bawah :
2) Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dibubuhi
materai cukup pada rangkap pertama dan kedua sebagai
naskah asli, dan semua rangkap mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

DITETAPKAN : Juhar
PADA TANGGAL : 5 Februari 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA,

LOUNDRI KEPALA UPTD.
PUSKESMAS JUHAR

Almina Br Ginting dr. Abdul Rahman Surbakti