Pengkajian

a. Anamnesa
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/Bangsa :
Status Pernikahan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor Register :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
b. Keluhan Utama
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum
Tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran
- Kulit
Adanya kemerahan, turgor kulit, dan ada atau tidaknya penekanan luka
- Kepala
Kulit kepala dan ada atau tidaknya pembesaran kepala
- Mata
Edema palpebral, konjungtiva, dan sklera
- Telinga
Keadaan telinga bersih atau ada kelainan
- Hidung
Keadaan hidung bersih atau ada kelainan
- Mulut
Mukosa mulut, adanya iritasi, dan terpasang OGT atau alat bantu lainnya
- Leher
Ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening
- Dada
Pergerakan dada simetris
- Paru-paru
Suara paru
- Jantung
Ada tidaknya pembesaran jantung, dan suara jantung
- Abdomen
Ada tidaknya pembesaran pada abdomen
- Genetalia
Kebersihan genetalia
- Anus dan rectum
Ada tidaknya infeksi
- Musculoskeletal
Kekuatan ekstremitas
- Neurologi
Reflek hisap

Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan pola napas ubnormal (Domain 4. Kelas 4.
Nomor 00032)
b. Hipertermia berhubungan dengan Penyakit (Domain 11, Keamanan/Perlindungan. Kelas 6,
Termoregulasi. Kode 00007)
c. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan (Domain 2. Kelas 1. Nomor 00002)

Intervensi Keperawatan
Diagnosa: Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan pola napas ubnormal (Domain 4.
Kelas 4. Nomor 00032)

NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway suction
a. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
selama 1x24 jam, diharapkan masalah
b. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
keperawatan ketidakefektifan pola napas
suctioning.
pada klien dapat teratasi dengan
c. Informasikan pada klien dan keluarga
tentang suctioning
Kriteria Hasil :
d. Berikan O2 dengan menggunakan nasal
a. Suara nafas yang bersih, tidak ada
untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
sianosis dan dyspneu (mampu
e. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
mengeluarkan sputum
tindakan
b. Menunjukkan jalan nafas yang paten
f. Monitor status oksigen pasien
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
g. Hentikan suksion dan berikan oksigen
frekuensi pernafasan dalam rentang
apabila pasien menunjukkan bradikardi,
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
peningkatan saturasi O2, dll.
c. Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
Airway Management
menghambat jalan nafas a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
b. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
c. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
d. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
e. Berikan bronkodilator bila perlu
f. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
g. Monitor respirasi dan status O2
Diagnosa: Hipertermia berhubungan dengan Penyakit (Domain 11, Keamanan/Perlindungan.
Kelas 6, Termoregulasi. Kode 00007)
 NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam, diharapkan masalah
keperawatan hipertermia pada klien dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
• Tanda-tanda Vital (0802)
a. Suhu tubuh normal
b. Denyut nadi radial normal
c. Tingkat pernapasan normal
d. Tekanan darah normal
• Termoregulasi (0800)
a. Tidak ada peningkatan suhu kulit
b. Tidak ada hipertermia
Diagnosa:
NOC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Gangguan Makan (1030)
kepada klien selama 2x24 jam diharapkan
klien dapat meningkatkan keseimbangan
nutrisi dengan kriteria hasil:
Status Nutrisi (1004)
1. Asupan gizi terpenuhi (100401)
2. Asupan makan meningkat (100402)
3. Berat badan seimbang (100405)
NIC
Perawatan Demam (3740)
- Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
- Monitor warna kulit dan suhu
- Fasilitasi istirahat, terapkan pembatasan
aktivitas jika diperlukan
Monitor Tanda-tanda vital (6680)
- Monitor tekanan darah, nadi suhu dan
status pernapasan dengan tepat
- Monior warna kulit, suhu dan kelembaban
- Identifikasi kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda vital
NIC
1. Tentukan pencapaian berat badan harian
sesuai keinginan
2. Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang
baik dengan klien (dan orang terdekat
klien dengan tepat)
3. Bangun harapan terkit dengan perilaku
yang baik, intake/asupan makanan/cairan
dan jumlah aktivitas fisik
4. Monitor asupan kalori makanan harian
Terapi Nutrisi (1120)
1. Lengkapi pengkajian nutrisi, sesuai
kebutuhan
2. Monitor intake makanan/cairan dan
hitung masukan kalori perhari, sesuai
kebutuhan.
3. Tentukan jumlah kalori dan tipe nutrisi
yang diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi dengan berkolaborasi
bersama ahli gizi, sesuai kebutuhan.
4. Pilih suplemen sesuai kebutuhan