Anda di halaman 1dari 8

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 ANAMNESIS
Pasien MRS dan pada tanggal 27 Juli 2018 jam 08.00 dan anamnesis dilakukan secara
aloanamnesis dan autoanamnesis pada tanggal 28 Juli 2017.

a. Identitas
Nama : Ny. Nl
Umur : 67 tahun
Alamat : Jl. Muara jawa ulu Rt. 14
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
RM : 707596
b. Keluhan Utama
Seluruh peranakan turun sejak 3 tahun SMRS
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 5 tahun sebelum masuk RS (SMRS), pasien merasa peranakan turun.
Awalnya hanya turun sedikit, bisa masuk sendiri bila pasien berbaring, namun lama
kelamaan peranakan turun seluruhnya. Peranakan dirasakan turun bila pasien batuk atau
BAB. Tidak ada nyeri perut maupun perdarahan.
Sejak 3 tahun SMRS peranakan turun seluruhnya, tidak dapat masuk sendiri,
namun pasien masih bisa memasukkan peranakan seluruhnya. Peranakan turun bila pasien
sedang batuk, BAB, beraktivitas, berjalan atau berdiri dan dapat dimasukkan seluruhnya
bila pasien berbaring. Terdapat keluhan nyeri perut, nyeri punggung bawah dan
perdarahan, namun tidak ada keluhan nyeri pada peranakan yang turun. Pasien kemudian
berobat ke PKM, diberi obat (pasien tidak ingat namanya), keluhan nyeri dan perdarahan
hilang namun keluhan peranakan turun masih ada. Pada pasien terdapat keluhan BAK
sering, namun tidak ada keluhan BAK nyeri. Tidak ada keluhan demam sebelumnya.
Sejak 1 tahun SMRS pasien sempat berobat ke Sp.OG dan dipasangkan pessarium
selama satu tahun dan rutin control. Namun sejak 3 bulan SMRS pasien merasa tidak

5
nyaman dan minta untuk dilepaskan pessariumnya. Pasien akhirnya datang ke RS atas
saran anaknya untuk berkonsultasi

d. Riwayat Penyakit Dahulu


 Keluhan serupa sebelumnya disangkal oleh pasien
 Riwayat stroke 6 tahun yang lalu
 Riwayat Hipertensi dan mengkonsumsi amlodipine 1x10mg dan valsartan 1x80mg
 Riwayat Diabetes Melitus dan mengkonsumsi glimepiride 1x1 dan metformin
3x500mg
e. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat keluarga atau orang sekitar rumah menderita penyakit serupa disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi, Diabetes Melitus dan Asma dalam keluarga disangkal.
f. Riwayat Pribadi dan Sosial
 Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alcohol
 Pasien tinggal dengan anak ke 5 dengan menantu dan 3 cucunya
g. Riwayat Obstetri
Riwayat menstruasi : menstruasi pertama saat usia 14 tahun, siklus teratur tiap bulan,
lama lupa, ganti pembalut lupa, tidak nyeri. Pasien sudah menopause sejak 17 tahun
yang lalu.
Riwayat pernikahan : pasien menikah 1 kali
Riwayat kehamilan : P6A0
4 anak perempuan dan 2 anak laki-laki, semuanya lahir spontan di bidan
Pasien lupa berat lahir anaknya
Riwayat KB : KB (+) spiral 30 tahun yang lalu, selama 5 tahun

6
2.2 PEMERIKSAAN FISIK GENERALIS
Dilakukan pada tanggal 28 Juli 2018
 Keadaan Umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda Vital
- Nadi : 98 kali/menit
- Tekanan Darah : 160/100 mmHg
- Suhu badan : 36oC
- Frekuensi nafas : 20 kali/menit

Kepala
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Hidung : dalam batas normal
 Telinga : dalam batas normal
 Mulut : dalam batas normal
 Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax
Pulmo
 Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, sela iga melebar (-),
retraksi subcostal (-/-), cekungan fossa supraclavicular dan
infraclavicula simetris, trakea terletak di tengah
 Palpasi : Stem fremitus simetris, krepitasi (-)
 Perkusi : Sonor (+/+)
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Cor
 Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
 Palpasi : iktus cordis tidak teraba
 Perkusi : pembesaran batas jantung (-)
 Auskultasi : S1/S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

7
Abdomen
 Inspeksi : tampak cekung
 Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-)
 Perkusi : Timpani diseluruh kuadran
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
Genitalia

Pemeriksaan luar:

 Inspeksi: tampak benjolan keluar dari vagina  ± 2 cm, warna merah muda.
 Palpasi: lunak, nyeri tekan (-).

Pemeriksaan dalam:

VT tidak dilakukan

Ekstremitas
Akral hangat, edema (-)

2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG


a. Laboratorium (28 Juli 2018)
Parameter Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 17,2 14,0 – 18,0

Leukosit 6470 4500 – 11500

Hematokrit 5,09 40,0 – 54,0

Trombosit 213000 150.000 – 450.000

GDS 86 76 – 180

Anti HIV (Kualitatif) Non Reaktif Non Reaktif

Masa perdarahan 3.0 1.0 - 5.0

Masa pembekuan 7.0 5.0 – 15.0

8
b. Foto Thorax
Foto Thorax posisi AP tanggal 28 Juli 2017

Kesan : Cardiomegaly dengan elongation et atherosclerosis aortae

2.4 DIAGNOSIS KERJA


Pasien P6A0 dengan Prolaps Uteri Grade III

2.5 PENATALAKSANAAN :
 Ivfd RL 20 tpm
 Cek DL
 RO Thorax
 Operasi Transvaginal Histerektomi + Kalporafi Anterior + Kalporafi Posterior

 Konsul Bagian Penyakit Dalam

 Konsul Bagian Anestesi

 Konsul Bagian Jantung

2.6 PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

9
2.7 LAPORAN OPERASI
Tanggal operasi : 30 July 2018
Jam operasi dimulai : 10.30 WIT
Jam operasi selesai : 12.30 WIT
Nama Pasien : Ny. NI Umur : 67 tahun
Nama Ahli Bedah : Dr. Triseno Adji, Sp.OG
Nama Ahli Anestesi : Dr. Saleh, Sp.An
Diagnosis pre – operatif : Prolaps Uteri Grade III
Diagnosis post – operatif : Transvaginal Histerktomi + Kalporafi Anterior
dan Kalporafi Posterior
Laporan Operasi :
- Pasien dibaringkan dalam posisi litotomi dipengaruhi Spinal Anestesi Block (SAB).
- Disinfektan lapang operasi dipersempit dengan menggunakan duk steril.
- Serviks dipegang dengan tenaculum , dilakukan penyuntikan di daerah serviks untuk
mengangkat mukosa antara serviks dengan mukosa serviks
- Dilakukan diseksi antara dinding vesika urinaria dengan serviks
- Dilakukan diseksi antara serviks dan dinding posterior
- Dilakukan pemotongan ligamentum cardinale kanan dan kiri
- Diseksi bagian posterior sampai masuk cavum abdomen dan mengeluarkan uterus dengan
tenaculum
- Diseksi bagian anterior sampai menembus dinding abdomen
- Dilakukan pemotongan ligamentum infundibulum pelvicum dan uretrikum kanan dan kiri
- Dilakukan penjahitan peritoneum secara jelujur
- Dilakukan Kalporafi anterior dan Kalporafi posterior.
- Dinding vagina dijahit dengan vicryl 2.0 dan 1, dicuci, dan dibersihkan.
- Perdarahan dirawat
- Operasi selesai.

10
Instruksi Pasca Operasi :
1. Observasi tanda – tanda vital dan perdarahan.
2. Pemberiaan Terapi :
- IVFD RL 20 tpm
- Cefazolin 1gr ke dua jam 17:00 (i.v)
- Kalnex 3 x 1 ampul (i.v)
- Vit C 2 x 200mg
- Provenid supp

11
2.8 LAPORAN FOLLOW UP

Tanggal 31 July 2018

S : Nyeri pada daerah operasi (+) masih dirasakan, pusing (-),


mobilisasi (+) kurang, makan minum sedikit-sedikit, flatus (+),
BAB/BAK (-)

O : Keadaan Umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 140/80 mmHg
N : 80x/menit.
RR : 20x/menit
SB : 36,6 º C
Kepala : CA(-/-), SI(-/-)
Leher : P>KGB(-)
Thorax : Simetris, retraksi(-), ronchi(-/-),
wheezhing(-/-), BJ 1-2 reguler.
Abdomen : Supel, kesan datar, nyeri tekan (-),
bising usus (+) normal.
Genetalia : Perdarahan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, eodem(-), anemis (-)

A : Post Operasi Transvaginal Histerektomi (TVH) dan


Kalporafi Anterior dan Kalporafi Psoterior ( Hari perawatan I )

P: - IVFD RL 20 tpm
- Cefazolin 2 x 1 vial ( i.v )
- Kalnex 3 x 1 ampul (i.v)
- Vitamin C 3 x 1 ampul (i.v)
- Profenid supp

12