Anda di halaman 1dari 6

PENYAJIAN DATA

1. Identitas pasien
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 63 tahun
Alamat : Pasir Panjang, Sedau, Singkawang Selatan
Suku : Madura
Agama : Islam
Anamnesa dan pemeriksaan fisik dilaksanakan tanggal : 1 Agustus 2018 Pukul : 11.00
WIB

2. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal : 1 Agustus 2018 Pukul :
11.00 WIB di Poli Mata RSUD Abdul Aziz Singkawang.

Keluhan Utama : Rasa mengganjal pada mata kanan dan kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang dengan keluhan rasa mengganjal pada mata kanan dan kiri yang
dirasakan sejak ± 2 tahun yang lalu. Keluhan mengganjal dirasakan perlahan-lahan
memberat dan dirasakan lebih mengganggu pada mata kiri. Pada kedua mata pasien
tampak seperti ada daging yang tumbuh berbentuk segitiga berwarna agak kemerahan.
Keluhan disertai dengan mata berwarna agak kemerahan, terkadang terasa gatal, dan
dirasakan menyebabkan penglihatan pada mata kiri semakin kabur.

Riwayat Penyakit Dahulu


 Riwayat adanya penyakit mata sebelumnya disangkal
 Riwayat penyakit kencing manis disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
 Riwayat alergi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak ada anggota keluarga pasien yang sakit seperti ini
 Riwayat Diabetes Mellitus dalam keluarga disangkal
 Riwayat Hipertensi dalam keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi


Pembiayaan pengobatan pasien ditanggung oleh keluarga pasien.
Kesan : Sosial ekonomi rendah.

Riwayat kebiasaan
Pasien bekerja sebagai seorang petani dan tidak pernah menggunakan kacamata
pelindung saat bekerja sehingga mata pasien sering terpapar debu, sinar matahari dan
udara yang panas.

3. Pemeriksaan fisik
Dilakukan pada tanggal : 1 Agustus 2018 Pukul : 11.15 WIB di Poli Mata RSUD
Abdul Aziz Singkawang
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
Tanda vital :TD : 110/70 mmHg
HR : 76 x/ menit
RR : 20 x/ menit

Gambar 1. Penampakan Fisik Mata Pasien

OD OS
Status Oftalmologis
Oculus Dextra Oculus Sinistra
Posisi Bola
Orthoforia Orthoforia
Mata
Tidak ada kelainan Suprasilia Tidak ada kelainan
Lagoftalmos (-), Edema (-),
Lagoftalmos (-), Edema (-), Hematom (-),
Hematom (-), Ekimosis (-), Palpebra
Ekimosis (-), Trikiasis (-), Ptosis (-)
Trikiasis (-), Ptosis (-)

Hiperemis (-), Sekret (-), Injeksi (- Hiperemis (-), Sekret (-), Injeksi (-),

), Pertumbuhan jaringan Pertumbuhan jaringan fibrovaskular (+)


fibrovaskular (+) Tampak selaput Tampak selaput berbentuk segitiga pada
berbentuk segitiga pada bagian Konjungtiva bagian nasal dengan puncak sudah melewati
nasal dengan puncak sudah pupil dan tampak selaput berbentuk segitiga
melewati tepi limbus kornea tetapi pada bagian temporal dengan puncak sudah
< 2 mm melewati tepi limbus kornea tetapi < 2 mm
Jernih (+), Edema (-),
Jernih (+), Edema (-),
Infiltrat (-), Ulkus (-),
Kornea Infiltrat (-), Ulkus (-),
Desmetokel (-), Impending
Desmetokel (-), Impending Rupture (-)
Rupture (-)
Kedalaman sulit dinilai karena terhalang
Kedalaman normal, Jernih Bilik Mata
pertumbuhan jaringan fibrovaskular
Hifema (-), Hipopion (-) Depan
Hifema (-), Hipopion (-)
Warna iris : cokelat
Warna iris : cokelat
Pupil: bulat, 3 mm, isokor, reflek
Iris and pupil Pupil: bulat, 3 mm, isokor, reflek cahaya langsung
cahaya langsung (+), reflek cahaya
(+), reflek cahaya tak langsung (+)
tak langsung (+)
Jernih Lensa Jernih
Refleks Sulit dinilai karena terhalang pertumbuhan
Cemerlang (+)
fundus jaringan fibrovaskular
6/18 Visus 6/30
Tidak dilakukan Koreksi Tidak dilakukan
Tekanan
11,6 mmHg 9,7 mmHg
Intra Okuler
Gerakan bola
Dalam batas normal Dalam batas normal
mata
Lapang
Dalam batas normal Dalam batas normal
pandang

Pergerakan Bola Mata


OD OS
+
+ +
+ +
+

+ +
+ +

+ + +
+ + +

4. Resume
Pasien datang dengan keluhan rasa mengganjal pada mata kanan dan kiri yang
dirasakan sejak ± 2 tahun yang lalu. Keluhan mengganjal dirasakan perlahan-lahan
memberat dan dirasakan lebih mengganggu pada mata kiri. Pada kedua mata pasien
tampak seperti ada daging yang tumbuh berbentuk segitiga berwarna agak kemerahan.
Keluhan disertai dengan mata berwarna agak kemerahan, terkadang terasa gatal, dan
dirasakan menyebabkan penglihatan pada mata kiri semakin kabur.
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit mata sebelumnya dan riwayat
penyakit lainnya. Pasien bekerja sebagai seorang petani dan tidak pernah
menggunakan kacamata pelindung saat bekerja sehingga mata pasien sering terpapar
debu, sinar matahari dan udara yang panas.
Pada pemeriksaan oftalmologis, pemeriksaan segmen anterior pada konjungtiva
didapatkan adanya pertumbuhan jaringan fibrovaskular (+) tampak selaput berbentuk
segitiga pada bagian nasal dengan puncak sudah melewati tepi limbus kornea tetapi < 2 mm
pada mata kanan dan pertumbuhan jaringan fibrovaskular (+) tampak selaput berbentuk
segitiga pada bagian nasal dengan puncak sudah melewati pupil dan tampak selaput
berbentuk segitiga pada bagian temporal dengan puncak sudah melewati tepi limbus
kornea tetapi < 2 mm pada mata kiri. Bilik mata depan kiri sulit dinilai karena
terhalang pertumbuhan jaringan fibrovaskular, bilik mata depan kanan normal, hifema
(-), hipopion (-). Lensa kedua mata jernih. Refleks fundus mata kiri sulit dinilai karena
terhalang pertumbuhan jaringan fibrovaskular, refleks fundus mata kanan normal.
Visus mata kanan 6/18 dan visus mata kiri 6/30. Tekanan intra okuler mata kanan 11,6
mmHg dan tekanan intra okuler mata kiri 9,7 mmHg. Gerakan kedua bola mata dalam
batas normal. Lapang pandang dalam batas normal.
5. Diagnosis
OD Pterigium simpleks grade II
OS Pterigium dupleks grade IV dan grade II

6. Diagnosis Banding
Pseudopterigium, Pinguekula

7. Tatalaksana
a. Medikamentosa :
Motivasi untuk dilakukan operasi eksisi pterigium
b. Non-medikamentosa :
Hindari paparan debu, sinar matahari dan udara panas dengan menggunakan
kacamata pelindung saat berladang.

8. Prognosis
Quo Ad Vitam : bonam
Quo Ad Fuctionam : dubia ad bonam
Quo Ad Sanactionam : dubia ad bonam

9. Edukasi
 Anjuran selalu menjaga kebersihan diri dan kebersihan mata
 Anjuran menggunakan obat teratur
 Anjuran kontrol penyakit teratur
 Anjuran menggunakan kacamata pelindung saat berladang
 Edukasi mengenai penyakit yang dialami, prognosis penyakit dan komplikasi yang
dapat terjadi
 Edukasi mengenai operasi yang akan dilakukan mengenai tujuan operasi,
komplikasi operasi, prognosis setelah operasi