LEMBAR OBSERVASI

IDENTITAS RESPONDEN

Nama (inisial) responden :

Umur :
Jenis kelamin :
Status dalam keluarga :
Pendidikan :
Pekerjaan terdahulu :
Riwayat penyakit :
Alamat :

PENGAMATAN (OBSERVASI) YA TIDAK

Dukungan keluarga terhadap lansia
1. Lansia tinggal serumah dengan keluarga
2. Lansia tinggal sendiri
3. Terlihat keluarga mengantar lansia ke Posyandu
lansia
Jarak rumah dengan Posyandu lansia
1. Lansia tinggal dekat dengan tempat Posyandu
(jarak rumah dengan Posyandu <300 m)
2. Lansia tinggal jauh dengan tempat Posyandu
(jarak rumah dengan Posyandu >300 m)
Keadaan fisik lansia
1. Sehat (berjalan normal)
2. Lemah (berbaring di tempat tidur)
3. Jalan sempoyongan
4. Berjalan dengan alat bantu (tongkat, kursi roda)
Alat transportasi ke Posyandu
1. Jalan kaki
2. Sepeda
3. Sepeda motor
4. Mobil