I. Berangkat dari : RSUD dr.

Zainal Umar Sidiki

(Tempat Kedudukan) Kab. Gorontalo Utara
ke : Hotel POMELOTEL Jakarta
Pada tanggal : 23 POMELOTEL Jakarta

DIREKTUR

dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes

NIP. 19710915 200604 2 022
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : RSUD dr.Zainal Umar Sidiki Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 29 September 2018 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya.

DIREKTUR

dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes

NIP. 19710915 200604 2 022
VII. Catatan Lain Lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI
Jl. Martin Liputo Desa Bulalo Kec. Kwandang Kab. Gorontalo Utara

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 445/RSUD-ZUS/ /IX/2018
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Direktur RSUD dr. Zainal Umar Sidiki

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Meys Karim Napui, S. Farm

3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji (PP No.6 Th 1997) -

b. Jabatan / Instansi Asisten Apoteker

c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas

Sebagai Peserta Pembekalan Gerakan Masyarakat
4. Maksud Perjalanan Dinas Cerdas Menggunakan Obat ( Gema Cermat ) Tingkat
Kab. Gorontalo Utara.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Transportasi Darat

6. a. Tempat berangkat RSUD dr. Zainal Umar Sidiki

b. Tempat tujuan Hotel New Rahmat Kota Gorontalo

7. a. Lamanya perjalanan dinas 2 (Dua) Hari

b. Tanggal berangkat 25 September 2018

c. Tanggal harus kembali 26 September 2018

8.
Pengikut Nama
1. ………………………………………………
2. ………………………………………………
9. Perhitungan biaya perjalanan Tanggal Lahir Keterangan
a. Atas Beban : DPA RSUD ZUS 2018 a.
b. Mata Anggaran : b.
Surat Tugas Nomor : 445/RSUD-ZUS/ /IX/2018
10. Keterangan lain-lain
Tanggal : September 2018
Dikeluarkan di : Kwandang
Coret yang tidak perlu
Pada Tanggal : 2018

DIREKTUR

dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes

NIP. 19710915 200604 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI
Jl. Martin Liputo Desa Bulalo Kec. Kwandang Kab. Gorontalo Utara

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO. 445/RSUD-ZUS/ /IX/2018

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah DIREKTUR

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Sumiaty Pakaya, A.Md.Kep

3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji (PP No.6 Th 1997) Penata Muda Tkt I, III/B

b. Jabatan / Instansi Perawat

c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Infection prevention Control Nurses (IPCN)

5. Alat angkutan yang dipergunakan Transportasi Udara

6. a. Tempat berangkat RSUD dr. Zainal Umar Sidiki

b. Tempat tujuan Hotel POMELOTEL Jakarta

7. a. Lamanya perjalanan dinas 6 (Enam)

b. Tanggal berangkat 23 September 2018

c. Tanggal harus kembali 29 September 2018

8.
Pengikut Nama
1. ………………………………………………
2. ………………………………………………
9. Perhitungan biaya perjalanan Tanggal Lahir Keterangan
a. Atas Beban : DPA RSUD ZUS 2018 a.
b. Mata Anggaran : b.
Surat Tugas Nomor : 445/RSUD-ZUS/ /IX/2018
10. Keterangan lain-lain
Tanggal : September 2018
Dikeluarkan di : Kwandang
Coret yang tidak perlu
Pada Tanggal : 2018

DIREKTUR

dr.Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes

Nip. 19710915 200604 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI
Jl. Martin Liputo Desa Bulalo Kec. Kwandang Kab. Gorontalo Utara

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO. 445/RSUD-ZUS/ /VII/2018

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Direktur RSUD dr. Zainal Umar Sidiki

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Maryam Badu, S.Kep

3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji (PP No.6 Th 1997) -

b. Jabatan / Instansi Petugas BPJS

c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas -

Sosialisasi Implementasi Perdir 21 Tahun 2018 dan

4. Maksud Perjalanan Dinas
Mobile JKN

5. Alat angkutan yang dipergunakan Transportasi Darat

6. a. Tempat berangkat RSUD dr. Zainal Umar Sidiki

b. Tempat tujuan RM Mawar Sharon, Kota Gorontalo

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) Hari

b. Tanggal berangkat 06 Juli 2018

c. Tanggal harus kembali 06 Juli 2018

8.
Pengikut Nama
1. ………………………………………………
2. ………………………………………………
9. Perhitungan biaya perjalanan Tanggal Lahir Keterangan
a. Atas Beban : DPA RSUD ZUS 2018 a.
b. Mata Anggaran : b.
Surat Tugas Nomor : 445/RSUD-ZUS/037.a/VII/2018
10. Keterangan lain-lain
Tanggal : 6 Juli 2018
Dikeluarkan di : Kwandang
Coret yang tidak perlu
Pada Tanggal : 6 Juli 2018

DIREKTUR

dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes

NIP. 19710915 200604 2 022