GOBIERNO AUTONOMO MUNICIPAL DE LA PAZ

SECRETARIA MUNICIPAL DE DESARROLLO ECONOMICO

DIRECCIÓN DE COMPETITIVIDAD Y EMPRENDIMIENTO
PLATAFORMA EN DESARROLLO DE CREACION DE EMPRESAS
Código de Registro Fecha de Registro
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN EMPRENDEDORES CREATIVOS O CULTURALES

Datos del Beneficiario

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre Femenino Masculino
Género:

Número de CI: Fecha de Nacimiento: Nivel de formación

Correo Electrónico O Primaria O Téc. Superior O Licenciatura
Zona de domicilio: Celular: O Secundaria O Empresario O Maestría
Municipio: O Téc. Medio O Universitario O Doctorado
O La Paz O Viacha O Achocalla O Palca O El Alto O Laja O Mecapaca O Otro Ocupación Actual
Macrodistrito donde vive: O Estudiante O Empresario O Emprendedor
O Centro O Cotahuma O Max paredes O San Antonio O Periferica O Asalariado O Productor Rural
O Sur O Mallasa O Zongo O Hmpaturi O Otro O Artesano O Desocupado

Datos generales del Emprendimiento / Empresa

O Cortometraje
O Imagen corporativa Nombre del
¿En que rango se encuentra
O Gigantografia educativa emprendimiento /
su emprendimiento?
O
Comerciales televisivos Empresa
educativos

Descripción breve de la actividad que realiza su Emprendimiento / Empresa

En caso de que su emprendimiento este en marcha llene lo siguiente:

Localización de la empresa
Municipio:
O La Paz O Viacha O Achocalla O Palca O El Alto O Laja O Mecapaca O Otro
Macrodistrito de la empresa:
O Centro O Cotahuma O Max paredes O San Antonio O Periferica
O Sur O Mallasa O Zongo O Hampaturi O Otro

Dirección del emprendimiento Firma del beneficiario

Correo electrónico

Celular/Telefono