Regreso a las

bases

R.A. Lama More*, R. Galera Martínez**

*Doctor en Medicina. Gastroenterología y Nutrición Infantil. Centro Médico d-médical. Grupo de trabajo en
Nutrición Infantil GETNI. **Unidad de Gastroenterología y Nutrición Infantil. Servicio de Pediatría. Complejo
Hospitalario Torrecárdenas, Almería

Pediatr Integral 2015; XIX (5): 365.e1-365.e6

Nutrición enteral
La desnutrición es un factor independiente que influye en la morbimortalidad de los pacientes con enfermedad
aguda o crónica. Además, el niño enfermo tiene alto riesgo de desnutrición, por lo que la detección de la
desnutrición o de los factores de riesgo deben ser conocidos por los profesionales que le asisten, para que la
instauración del soporte sea precoz.

La nutrición enteral (NE), como el resto de técnicas de soporte nutricional, se incluyen dentro del plan de
cuidado nutricional que debe comenzar en el mismo momento del ingreso, con el cribado nutricional de los
pacientes (Fig. 1). Este cribado tiene como objetivos identificar, no solo a aquellos pacientes con malnutrición
proteico-calórica que ingresan, sino también a los que tienen riesgo de desnutrirse durante su estancia o
presentar complicaciones abordables mediante soporte nutricional. El cribado debe ser realizado rutinariamente
en las primeras 24 horas de ingreso(1) y permite clasificar a los pacientes en bajo, medio o alto riesgo nutricional.
Existen distintas herramientas diseñadas para pacientes pediátricos (2). Los niños clasificados de alto riesgo
deberán ser sometidos a una valoración nutricional completa por personal experto en nutrición. Entre otros
aspectos, es necesario conocer el estado nutricional del paciente, su enfermedad de base y la terapéutica que
recibe(3).

Figura 1. Algoritmo de cribado y soporte nutricional

A continuación, se calculan las necesidades energético-proteicas. Lo ideal sería contar con calorimetría indirecta
para calcular el gasto energético en reposo. Si no disponemos de ella, existen fórmulas matemáticas que nos
permiten estimar el gasto energético basal. En Pediatría, suelen utilizarse las fórmulas de Shofield(3). A este
gasto, debemos sumar el gasto por actividad física y la energía de recuperación en caso de desnutrición (4). Se
debe, así mismo, establecer el requerimiento proteico y la relación energético-proteica, no olvidando cubrir el
aporte de micronutrientes para cubrir la ingesta diaria recomendada (DRI).

En función de esta valoración, se establecerá la necesidad y el tipo de soporte nutricional, su planificación y

monitorización (Fig. 1). Es en este contexto y dentro del plan de cuidado nutricional, donde debemos conocer
las indicaciones, metodología y material necesario para iniciar una NE.

Concepto de nutrición enteral

La NE es una técnica de soporte nutricional, que consiste en la administración a través del tracto gastrointestinal
(TGI) de una fórmula de composición definida.

Por tanto, se puede distinguir, en función de la vía de administración, entre NE oral y NE por sonda, en cuyo
caso la fórmula se infunde a través de sondas, catéteres (Fig. 2).
Figura 2. Elección de vías de acceso en nutrición enteral por sonda. Adaptado del
Comité Nutrición ESPGHAN. JPGN 2010; 51:110-122.

Indicaciones y contraindicaciones de NE
La nutrición enteral está indicada en todos los pacientes que no cubren el requerimiento energético-proteico con
una alimentación natural vía oral y cuyo TGI es funcionante. Dentro de esta indicación, podemos distinguir tres
grandes grupos de pacientes (Tabla I). Es importante destacar que, en caso de precisar NE, no debe
posponerse su instauración. El médico responsable debe estar atento a que en estas situaciones de riesgo se
realice la cobertura energético-proteica, monitorizando la ingesta desde las primeras 24 horas de ingreso.
Contraindicaciones para recibir NE
1. La contraindicación más importante es la obstrucción intestinal.

2. Patología sangrante del TGI: esofagitis aguda, malformaciones vasculares (angiomas) sangrantes en la
mucosa intestinal, úlceras gástricas sangrantes.

Ventajas de la NE
• Favorece la nutrición y el desarrollo del enterocito.

• Disminuye la permeabilidad de la membrana.

• Favorece la motilidad y las secreciones intestinales.

• Estimula las células GALT (tejido linfoide asociado a la mucosa intestinal).

• Favorece la producción de inmunoglobulinas secretoras.

Metodología de la NE (Tabla II)

El resultado de la NE será óptimo, únicamente, cuando la metodología es adecuada para el paciente, teniendo
en cuenta sus características de edad, funcionamiento del TGI y enfermedad de base.

Cuando se decide la instauración de NE, es necesario determinar el tipo de fórmula a administrar, se debe elegir
la vía de administración más adecuada y el modo de administrar la nutrición enteral. Es importante tener en
cuenta la seguridad en la administración de la NE.

Guía para elegir la fórmula

La elección de la fórmula debe ser individualizada y debe valorarse la cantidad y calidad de los nutrientes,
además de la cantidad de micronutrientes para cubrir los requerimientos (5). Hay varios tipos de fórmulas y la
elección depende de la edad, el diagnóstico de base y el funcionamiento del TGI. La clasificación de las fórmulas
ayudará a individualizar la elección.

Por el tipo de nutrientes

• Tipo de fórmulas según la presentación de los macronutrientes: La elección dependerá del
funcionamiento del TGI.

- Poliméricas: compuestas por proteínas complejas junto con otros macronutrientes (hidratos de carbono y
triglicéridos de cadena larga), vitaminas y minerales. Requieren, para su uso, una función gastrointestinal normal
o mínimamente alterada.

- Peptídicas: las proteínas están hidrolizadas en péptidos de bajo peso molecular y aminoácidos. Parte de los
lípidos se encuentran en forma de triglicéridos de cadena media. Normalmente, son fórmulas exentas de lactosa.
Suelen ser bien toleradas cuando la digestión y absorción no es óptima.

- Elemental: los macronutrientes están altamente modificados, de manera que el 100% del aporte proteico es
en forma de aminoácidos libres, que incrementan la osmolaridad de la mezcla, las grasas se aportan como MCT
y ácidos grasos esenciales, y los hidratos de carbono como pequeños polímeros de glucosa.

• Según la densidad calórica:

- Normocalóricas: densidad calórica de 1 kcal/ml.

- Hipercalórica: densidad calórica de 1,5-2 kcal/ml.

• Según la densidad proteica:

- Normoproteica: el contenido proteico es inferior al 16% del valor calórico total (VCT), en fórmulas pediátricas.

- Hiperproteica: el contenido proteico es superior al 16% del VCT. No existen fórmulas hiperproteicas
diseñadas para la edad pediátrica, por lo que en caso de precisarse, se usan fórmulas normo o hiper-proteicas
de adultos. Estas fórmulas están indicadas en situaciones de estrés metabólico, pérdidas proteicas elevadas
(quemados, fístulas, enteritis), hipoalbuminemia o pacientes con úlceras por presión.

Elección de la fórmula según la edad

• Fórmulas para lactantes: adaptada a la maduración del TGI y a su crecimiento.

- Leche materna: de elección en recién nacidos y lactantes pequeños. En recién nacidos prematuros, puede
ser necesario la adición de fortificantes.

- Fórmulas de inicio: diseñadas para recién nacidos normales y las fórmulas de continuación para los niños
mayores de 6 meses.

- Fórmulas poliméricas hipercalóricas para lactantes: fórmulas líquidas con una densidad calórica de 1
kcal/ml.

- Fórmulas peptídicas para lactantes: Infasource (Nestlé) Infatrini peptisorb (Nutricia).

- Fórmulas especiales para lactantes: especialmente diseñadas para el soporte nutricional de lactantes con
enfermedades que condicionan una mala utilización de nutrientes: insuficiencia renal crónica: Blemil Plus IRC
(Ordesa), Kindergen (Nutricia), Enfermedad hepática (Generaid plus Nutricia).

- Fórmulas diseñadas para el soporte de diferentes enfermedades congénitas del metabolismo.

• Fórmulas para niños y adolescentes:

- Fórmulas estándar pediátricas de densidad calórica: 1-1,22 kcal/ml.

- Fórmulas pediátricas hipercalóricas: ≥1,5 kcal/ml.

- Fórmulas pediátricas peptídicas.

• Fórmulas diseñadas para adultos: en ocasiones, puede ser necesario su uso; en este caso, el pediatra debe
valorar el contenido en macro y micronutrientes y la osmolaridad, además de su composición.

Vía de administración
Se debe elegir la vía más fisiológica, menos agresiva:

• Suplementación oral utilizando fórmulas especiales de nutrición enteral. Lógicamente, no incluye el uso
de la fortificación de alimentos.

• Sondas naso-gástricas o naso-entéricas (en estas últimas, el extremo distal se coloca en el duodeno o
yeyuno). Se eligen sondas de larga duración (poliuretano o silicona), siendo las de poliuretano las más
confortables y, a igualdad de grosor, tienen mayor diámetro interno (Fig. 3.2). Se aconsejan de un diámetro de
6-8 French (Fr). En algunas ocasiones, requieren un fiador rígido para su colocación, por ello la introducción
debe ser cuidadosa (Fig. 3.1). No recomendamos las sondas lastradas, porque en nuestra experiencia resultan
inseguras y no mejoran la colocación transpilórica. Es conveniente recordar que, la salida distal de las sondas
debe ser lateral.
Figura 3. Material para nutrición enteral por sonda. 1 y 2. Sondas nasogástricas de
poliuretano con fiador y sin fiador; 3. Sonda de gastrostomía tipo Mic-key (botón); 4.
Sonda de gastroyeyunostomía; 5. Bomba de alimentación, contenedor y sistemas
de conexión.
• Gastrostomías: las sondas son instauradas directamente en estómago. Una variante es la sonda de gastro-
yeyunostomía, que permite a través de la gastrostomía establecer una acceso al intestino delgado (duodeno o
yeyuno) (Fig. 3.4). La colocación puede ser vía endoscópica, radiológica o quirúrgica. La gastrostomía
endoscópica percutánea (GEP) es un método sencillo de colocación en Pediatría, no hay exposición radiológica
y los dispositivos son fácilmente manejables. Pasados 4 meses de instauración, es posible cambiarlo a Botón,
que es más cómodo para el niño (Fig. 3.3).

- Yeyunostomía: tiene el inconveniente de requerir la fijación previa del yeyuno a la pared abdominal, lo cual
complica la técnica. Sin embargo, resulta sencilla la colocación en yeyuno de una sonda pasada a través de
una gastrostomía. Hay dispositivos preparados para ello.

Modo de administración
El modo de administrar depende de la vía de administración elegida. Cuando la sonda o catéter está localizado
en el estómago, es posible utilizar un método fraccionado, pero si la localización es transpilórica, únicamente
se puede utilizar la NE continua.

• NE fraccionada: el aporte se distribuye en 4 o 5 tomas durante el día. Favorece una buena motilidad del TGI
y un funcionamiento óptimo.

• NE a débito continuo: consiste en la administración continuada de la fórmula. Se debe asegurar una

velocidad constante.

• NE de administración combinada: nutrición fraccionada durante el día y a débito continuo durante la noche.
Si es tolerado, es el método de elección, porque permite una vida lo más normalizada posible durante el día y
el efecto en la función del TGI es positivo.

Material para la administración

El material depende del modo de administración elegido.

• Administración intermitente o fraccionada: requiere el uso de jeringas. Normalmente, se utilizan jeringas

de 20-50 ml. La administración debe ser lenta. Antes y después, se debe pasar agua tibia para limpiar la sonda.
• Administración continua: requiere contenedor, bomba de administración y sistemas de conexión. Todo este
material debe ser de fácil utilización y limpieza (Fig. 3.5).

Velocidad de administración
Cuando la administración es continua, es importante tener en cuenta que la velocidad debe ser constante; para
ello, es obligada la utilización de bombas de infusión continua. La velocidad de administración depende de la
edad del niño, de su peso, de la situación clínica, de la enfermedad de base y, sobre todo, del funcionamiento
del TGI. Es importante, además, tener en cuenta la osmolaridad de la fórmula.

El inicio debe ser muy bajo y se aumentará de modo lento y progresivo hasta alcanzar la velocidad programada.
En el niño menor de un año, la velocidad programada debe ser de 0,08-0,12 ml/kg de peso/min. Si la
administración es fraccionada, se calcula el volumen a administrar y deberá llegarse a este volumen en un
tiempo medio de 5 días.

Complicaciones

Figura 4.1 Complicaciones de NE. 1. Cicatriz de mala evolución, tras síndrome de

enterramiento del dispositivo.

Figura 4.2 Sonda contaminada.

Es importante tener en cuenta las posibles complicaciones de la NE y que dependen de la vía de administración
utilizada, por una mala elección de la fórmula y de la técnica de administración y alteraciones metabólicas que
dependen de la enfermedad de base. El pediatra no debe olvidarse de las complicaciones psicosociales y de
aprendizaje que conlleva la técnica de NE (Tabla III).

Interesa tener en cuenta las complicaciones más frecuentes generales y específicas de la técnica.

Aspiración pulmonar: es la complicación más importante y suele ocurrir cuando el vaciamiento gástrico
está alterado. Este depende principalmente de la cantidad y características de la dieta administrada (dietas con
una osmolaridad elevada, contenido lipídico alto o densidad calórica elevada o que condicionan un pH bajo),
que pueden favorecer un enlentecimiento del vaciamiento gástrico. Esteriesgo puede ser disminuido con una
elevación de la parte superior del cuerpo en un ángulo de 30ºcuando el niño está en decúbito supino;
en ocasiones, puede ser útil el uso de gastrocinéticos(domperidona).

Complicaciones infecciosas: las más frecuentes son las ORL, cuando se usa sonda nasogástrica; las
infecciones GI no son frecuentes en nuestro medio, se sabe que pueden ser secundarias a contaminación de
la fórmula. Es necesario hacer un adecuado adiestramiento en la preparación, almacenamiento y en la
manipulación de las fórmulas y sistemas. Si fuera posible, es mejor utilizar fórmulas líquidas.

Complicaciones metabólicas: no suelen ocurrir si la fórmula está bien elegida, la monitorización es adecuada y
se ha probado la tolerancia en ambiente hospitalario.
Complicaciones mecánicas: en caso de sonda nasogástrica, puede presentarse una obstrucción de la misma
cuando la utilización no es correcta (introducción de alimentos triturados); también puede ocurrir una retirada
accidental de la sonda o desplazamiento de la misma; ambas complicaciones mecánicas son bastante
frecuentes.

En el caso de colocación de gastrostomía endoscópica percutánea, debemos, además, tener en cuenta otras
posibles complicaciones:

• Retraso de la cicatrización en la instauración: mantener administración continua de la fórmula, disminuir la

presión de la cruceta en la piel periostomía y mover la cruceta.

• Pérdida de contenido gástrico por periostomía; en este caso, hay que proteger la piel, que puede sufrir una
quemadura péptica. Si la sonda es adecuada, esta situación suele corresponder a una situación de alteración
intercurrente del vaciamiento gástrico (infección ORL, infección del tracto urinario, alteraciones metabólicas en
pacientes con metabolopatías, incipiente síndrome de obstrucción intestinal distal en paciente con fibrosis
quística, etc.); es obligado proteger la piel, a la vez que se debe tratar el problema de base.

• Rotura accidental del balón de sujeción: condicionaría una descolocación de la sonda que debe ser repuesta
de modo inmediato, para evitar el cierre espontáneo y no deseado del estoma.

• Infección local: a partir de la cicatrización, el riesgo es mínimo.

• Formación de granuloma: en un alto porcentaje de los pacientes se objetiva tras la cicatrización. Tras la
remisión, que suele ser espontánea, es muy poco frecuente la recidiva.

Seguridad de la NE
Las unidades deben tener protocolizada la metodología de la NE para que su administración sea segura (7). El
protocolo debe ser realizado en la unidad de nutrición pediátrica, si la hubiera.

La petición debe hacerla el médico responsable de la nutrición enteral, en un volante en el que conste, además
de los datos clínicos, el diagnóstico, el motivo de la NE, la fórmula solicitada y la velocidad de infusión.

La fórmula debe estar preparada en una unidad de mínima contaminación: biberonería y nutrición enteral. No
debe prepararse en planta y debe incluir datos con respecto a las características de almacenamiento en planta.
Las fórmulas comerciales preparadas tienen menos posibilidades de infectarse que las fórmulas preparadas (8).

El contenedor debe conectarse a la sonda con medidas que eviten la contaminación. La fórmula no la debe
manipular el personal que maneje material infectado del paciente. Deben estar pautados los periodos de
administración, que dependerá del contenedor, si es abierto o cerrado. Los abiertos no deben administrarse en
periodos superiores a 4 horas y los cerrados pueden mantenerse durante periodos más largos; en el contenedor
deben constar estos datos.

NE domiciliaria
Cuando la NE es prolongada, el paciente y su familia deben estar preparados para continuar el soporte en
domicilio (NED). Es importante tener en cuenta que, el método, aunque sencillo, no está exenta de riesgos (8).

Metodología
La NE debe ser iniciada en el hospital, donde se determinará:

• Estabilidad del paciente.

• Enfermedad de base controlada.

• Tolerancia a la NE.
• Adiestramiento de la familia: en el manejo del material y en el almacenamiento de las fórmulas, así como en
el reconocimiento de las complicaciones.

Seguridad de la NED
La seguridad de la NE depende de la seguridad del protocolo iniciado en el hospital, hay que tener en cuenta la
cobertura y mantenimiento del material. El de mantenimiento de la formula durante la infusión, en este sentido
es conocido que las fórmulas comerciales tienen menos riesgo de contaminación que los preparados
domésticos(9); sin embargo, en la edad pediátrica y en nuestro medio, toleramos que sea la madre la que prepare
los alimentos y que se utilice de modo fraccionado (purés), porque así lo demandan. En general, en nuestro
medio, las madres toleran mejor si participan en la alimentación de su hijo de modo más activo. En este caso,
hay que tener en cuenta:

• La densidad de nutrientes en el preparado, ya que la adición de agua para conseguir una adecuada dilución
puede disminuir dicha densidad.

• La posibilidad de aumento de las infecciones: no tenemos estudios que apoyen la idea de que esta actitud
aumente las infecciones. En este caso, se dan consejos de administración y conservación.

- Utilizar alimentos preparados en el momento.

- Dar pautas para que el alimento de la gastrostomía sea manipulado cuidadosamente. En cuanto a utensilios,
debe tener una trituración muy fina.

- El alimento que haya sido ofertado por vía oral, no debe ser utilizado para ser introducido por el tubo de
gastrostomía.

Cobertura de la fórmula y del material

La cobertura está regulada por una serie de órdenes ministeriales, que regulan el tipo de fórmulas incluidas en
el Nomenclátor. La financiación de la fórmula por el sistema de salud es completa; sin embargo, la
administración, la llevan a cabo las administraciones autonómicas (10). Está regulada, así mismo la cobertura del
material fungible; sin embargo, no se ha determinado la cobertura de las bombas de administración y, en el
momento actual, deben ser administradas en las unidades de nutrición de los hospitales.

Complicaciones
En general, las complicaciones son mínimas si la técnica es conocida y el adiestramiento es adecuado. Con el
paciente estable y bien monitorizado, habiendo sido probada la tolerancia y estabilidad de la fórmula, muchas
de las complicaciones descritas en el apartado anterior, pueden evitarse.

La familia debe estar específicamente adiestrada para poder evitar y conocer la actitud a tomar, según el tipo
de complicación que pueda presentarse.

La información que reciba la familia debe ser: clara y completa.

Monitorización
El buen manejo del paciente con NED es clave para conseguir una adecuada recuperación nutricional, evitando
las complicaciones metabólicas y la prolongación innecesaria de soporte. La monitorización, aparte de los
parámetros nutricionales, debe ir dirigida a valorar posibles complicaciones mecánicas, infecciosas, metabólicas
y gastrointestinales.

Se debe valorar la ingesta oral y su aprendizaje, la administración de medicamentos por si pudieran interferir
con la nutrición enteral y la adaptación psicosocial del niño, así como los aspectos psicosociales de los padres
o cuidadores. Cuando ya no se considere necesaria, se debe plantear la retirada de la NE.
Fórmulas de nutrición enteral en pediatría
Consuelo Pedrón-Giner a, José Manuel Moreno-Villares b, Jaime Dalmau-Serra c, Comité de Nutrición de la
Asociación Española de Pediatría b
a Asesora externa. Sección de Gastroenterología y Nutrición. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.
España. cpedron.hnjs@salud.madrid.org
b Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría: Jaime Dalmau Serra (coordinador), Mercedes

Gil Campos, Venancio Martínez Suárez, Ana Moráis López, Luis A. Moreno Aznar, José Manuel Moreno
Villares, Félix Sánchez-Valverde Visus.
c Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría: Jaime Dalmau Serra (coordinador), Mercedes

Gil Campos, Venancio Martínez Suárez, Ana Moráis López, Luis A. Moreno Aznar, José Manuel Moreno
Villares, Félix Sánchez-Valverde Visus. dalmau_jai@gva.es

Artículo

Puntos clave

 En el niño enfermo, la malnutrición aumenta la morbimortalidad, alargando la estancia hospitalaria

cuando el paciente la requiere, deteriora su calidad de vida e incrementa los costes sanitarios.
 La nutrición enteral (NE) está indicada en aquellos pacientes con desnutrición o con riesgo de
desarrollarla que tienen una función digestiva suficiente.
 Todas las fórmulas clasificadas como pediátricas son normoproteicas. Sólo en situaciones muy concretas
de niños mayores en estados catabólicos estarán indicados los preparados hiperproteicos usados en los
adultos.
 Las fórmulas de NE hipocalóricas están indicadas en pacientes con limitación de la actividad física, ya
que las fórmulas isocalóricas favorecerán el desarrollo de obesidad.
 Las fórmulas hipercalóricas están indicadas en los casos de aumento de las necesidades, bien por aumento
del gasto del paciente o por la necesidad de recuperar un estado de desnutrición.
 Las fórmulas poliméricas están indicadas en pacientes con una función gastrointestinal mínimamente
afectada y sin otra enfermedad que hiciera más deseable el empleo de una fórmula específica.

Lectura rápida

 Los grandes avances médicos y el incremento de la supervivencia de los niños enfermos crónicos que
pueden verse en una situación de riesgo nutricional justifican que el pediatra general conozca aquellos
productos y técnicas de alimentación que pueden ser de utilidad.
 Los pediatras debieran monitorizar el riesgo nutricional y detectar la desnutrición lo antes posible, tanto a
nivel hospitalario como en atención primaria.
 Las fórmulas son los productos dietéticos constituidos por una mezcla definida de macro y
micronutrientes y los módulos son los preparados formados habitualmente por un solo nutriente.
 La combinación de varios módulos permite obtener una dieta enteral completa. Los módulos también
están indicados para enriquecer la dieta en un determinado nutriente.
 La nutrición enteral puede usarse también en combinación con la nutrición parenteral cuando la función
digestiva no permita la cobertura de todos los requerimientos por vía digestiva.
 Las fórmulas pueden servir como fuente de alimentación exclusiva (fórmulas completas) o como
suplemento de la alimentación ordinaria (fórmulas incompletas).
 En las fórmulas pediátricas es importante comprobar el aporte proteico administrado, pues existen grandes
diferencias entre los distintos productos en cuanto a la cantidad y la calidad de las proteínas.
 Cuando existe un riesgo nutricional la primera intervención ha de realizarse sobre la dieta del niño,
adaptándola a las circunstancias y a sus necesidades, e intentando mejorar la ingesta oral.
 El aporte de vitaminas y minerales administrados en un determinado volumen distingue las fórmulas
pediátricas de los preparados de adultos.
 Las fórmulas elementales son las que contienen L-aminoácidos de síntesis.
  Las fórmulas elementales están indicadas en los cuadros digestivos que no responden al uso de fórmulas
oligoméricas
 Los productos financiables serán aquellos inscritos en el Registro General Sanitario de Alimentos como
alimentos dietéticos destinados a usos médicos especiales.

Introducción

La nutrición enteral (NE) es la técnica de nutrición artificial que utiliza la vía digestiva y en su concepto más
amplio incluye la administración de fórmulas de composición definida tanto por boca como por sonda 1-3. La NE
está indicada en aquellos pacientes con desnutrición o con riesgo de desarrollarla que tienen una función digestiva
suficiente para hacer frente a todas sus necesidades de energía y nutrientes, pero que no son capaces de
consumirlas en forma de alimentos naturales por vía oral. Puede usarse también en combinación con la nutrición
parenteral cuando la función digestiva no permita la cobertura de todos los requerimientos por vía digestiva.

El objetivo de este artículo es revisar las características de los distintos tipos de productos de los que se dispone
en este momento para el tratamiento nutricional enteral de los niños, recordar sus indicaciones y la forma de
prescripción dentro del sistema sanitario público español, y hacer especial énfasis en las fórmulas poliméricas
completas.

Riesgo nutricional

En países desarrollados, la causa más frecuente de desnutrición es aquella producida en el curso de las
enfermedades tanto agudas como crónicas4. Su presencia empeora la evolución de los pacientes aumentando la
morbimortalidad, alargando la estancia hospitalaria cuando el paciente la requiere, deteriora su calidad de vida e
incrementa los costes sanitarios. La resolución del Consejo de Europa (ResAP 2003 3,5) hace hincapié en la
necesidad de monitorizar el riesgo nutricional y detectar la desnutrición lo antes posible, tanto a nivel hospitalario
como en atención primaria, y actuar de acuerdo con ello. En los casos de desnutrición, el primer paso consiste en
modificar la dieta habitual del paciente adaptándola a sus circunstancias y necesidades concretas con el fin de
mejorar la ingesta oral6. Sólo en los casos en que esta medida haya fracasado, se indicará soporte nutricional7.

Los continuos avances en el conocimiento de las necesidades nutricionales en la salud y la enfermedad, de los
mecanismos fisiopatológicos del soporte artificial, y en la mejora de los procesos de producción de nutrientes,
entre otros aspectos, han condicionado un gran aumento en el número de fórmulas disponibles para la NE y han
favorecido que, en al actualidad, la dietoterapia y el soporte nutricional formen parte del tratamiento médico del
paciente y deban integrarse en su seguimiento 8.

Concepto de fórmula de nutrición enteral

A principios del siglo XX comienza el uso de nutrientes en la práctica clínica y tanto la finalidad de su empleo
como el concepto en el que se sustenta su utilización han ido cambiando hasta nuestros días. En 1985, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) define los Foods for Special Dietary Uses como «aquellos alimentos
especialmente elaborados o formulados para satisfacer los requerimientos específicos derivados de una particular
condición física o fisiológica o una determinada enfermedad, que no pueden alcanzarse con los alimentos
ordinarios»9. Todos ellos deben administrarse bajo supervisión médica. El término usado posteriormente en los
Estados Unidos ha sido el de Medical foods, y en la Comunidad Europea el de Dietary foods for special medical
purposes, y en su traducción al castellano Alimentos dietéticos destinados a usos médicos especiales. Todos ellos
son superponibles.

En nuestro país, la transposición de la Directiva de la Comunidad Europea de 1999 sobre los Alimentos dietéticos
destinados a usos médicos especiales10 y la legislación posterior que regula su prestación por el Sistema Nacional
de Salud11, así como la bibliografía científica2,3,12, recogen los términos «fórmula» y «módulo». Las fórmulas son
los productos dietéticos constituidos por una mezcla definida de macro y micronutrientes y los módulos son los
preparados formados habitualmente por un único nutriente. Estas definiciones se aplican tanto a preparados de
uso en NE, como para el tratamiento de errores congénitos del metabolismo. Ciñéndonos exclusivamente al uso
enteral, pueden distinguirse:
— Fórmulas completas: son aquellas en las que la cantidad y distribución de sus componentes permiten utilizarlas
como única fuente nutricional. Podrían administrarse también como sustituto parcial o complemento de la dieta
del paciente. Las fórmulas completas pueden estar diseñadas para aplicarse a la población general o bien para
adecuarse a las alteraciones metabólicas y los requerimientos de nutrientes de una enfermedad concreta. En este
último caso se conocen como fórmulas específicas.

— Fórmulas incompletas: son aquellas cuya composición no es adecuada para servir de alimento exclusivo. El
término habitualmente usado para denominarlas es el de suplementos y siempre deben usarse además de la
alimentación ordinaria.

— Módulos: constituidos por nutrientes aislados. La combinación de varios módulos permite obtener una dieta
enteral completa. Están indicados para enriquecer la dieta en un determinado nutriente o para la preparación de
dietas modulares. Los módulos podrían considerarse también como un tipo de fórmula incompleta.

En la tabla 1 se muestra la clasificación de las fórmulas completas de acuerdo a sus características.

Componentes de las fórmulas completas

Las fórmulas completas están constituidas por una mezcla de macro y micronutrientes en diversas proporciones 10-
14
.

El cuerpo proteico procede, en general, de la leche (caseína, lactoalbúmina) o de la soja, sus hidrolizados o
combinaciones de L-aminoácidos de síntesis.

Las fuentes lipídicas utilizadas suelen ser mezclas de aceites vegetales, con distintas cantidades y tipos de
triglicéridos de cadena larga (canola, maíz, soja) o de cadena corta (coco), triglicéridos de cadena media (MCT) o
mezclas de componentes grasos de origen animal o de algas.

Los hidratos de carbono más utilizados son el almidón de maíz hidrolizado, la dextrinomaltosa y los polímeros de
glucosa. En ocasiones se incorpora fructosa y, sobre todo, sacarosa, para aumentar la palatabilidad. El contenido
de lactosa es muy bajo -excepto las fórmulas poliméricas para lactantes-, pudiendo considerarse clínicamente
libres de lactosa, aunque no exentas de dicho disacárido. No contienen gluten. Los productos con fibra incorporan
mezclas en proporciones diversas de fibra soluble e insoluble, aunque no existen recomendaciones claras acerca
de la cantidad exacta que deben aportar.

El aporte de vitaminas y minerales distingue las fórmulas pediátricas, en las que las ingestas dietéticas de
referencia (dietary reference intakes, DRI) para los mismos se alcanzan en un volumen de 900 a 1.300 ml, de las
de adultos que las contienen en 1.000 a 2.000 ml15.
Indicaciones de las fórmulas completas

De acuerdo con la clasificación previamente expuesta (tabla 1), las indicaciones genéricas de las fórmulas
completas serían16-18.

— Fórmulas poliméricas: al estar compuestas por proteínas enteras, están indicadas en los pacientes con una
función gastrointestinal mínimamente afectada o indemne. Su bajo contenido en lactosa, que las hace
clínicamente libres de dicho disacárido, permite su administración en las personas con intolerancia racial o tipo
adulto a la lactosa. Están contraindicadas en los pacientes con galactosemia. Los preparados saborizados con
adición de sacarosa no deben administrarse en los pacientes intolerantes a la sacarosa-isomaltosa.

— Las fórmulas oligoméricas, además de proteínas hidrolizadas, incorporan en su cuerpo graso cantidades
variables de MCT, por lo que se administran en los casos en que la función digestiva está alterada y también
cuando existe alergia a proteínas de leche de vaca. En este último caso hay que asegurarse de la idoneidad del
hidrolizado, que ha de ser extenso.

— Las fórmulas elementales son las que contienen L-aminoácidos de síntesis. Están indicadas en los cuadros
digestivos que no responden al uso de fórmulas oligoméricas. Se conoce desde hace mucho tiempo que la
absorción de los dipéptidos es mejor que la de los aminoácidos libres equivalentes 19 y que esta capacidad se
mantiene en las enfermedades gastrointestinales20. Por dicho motivo, parece razonable pensar que las fórmulas
elementales, sin poder alergénico, actuarían en estos casos controlando los síntomas derivados de la
sensibilización alimentaria21.

— La clasificación de las fórmulas en normo e hiperproteicas tienen como base los usos y definiciones de los
adultos. De hecho, las recomendaciones del contenido proteico de la dieta en los niños oscila entre el 5 y el 6%
del valor calórico total (VCT) de la ingesta en los niños alimentados exclusivamente al pecho hasta el 15-16%
más tarde22. Como luego veremos, todas las fórmulas clasificadas como pediátricas son normoproteicas. Sólo en
situaciones muy concretas de niños mayores en estados catabólicos estarán indicados los preparados
hiperproteicos usados en los adultos.

— Las fórmulas de NE hipocalóricas (cuyo contenido es < 0,9 kcal/ml) estarían indicadas en aquellos pacientes
en los que existe una disminución de las necesidades energéticas condicionadas, principalmente, por la limitación
de la actividad física (pacientes sin deambulación). En ellos, la administración de fórmulas isocalóricas al
volumen suficiente para hacer frente a sus necesidades de líquidos, micronutrientes y proteínas condicionaría el
desarrollo de obesidad23. No existe en el momento actual ninguna fórmula pediátrica comercializada que responda
a este criterio.

— Las fórmulas hipercalóricas estarían indicadas en los casos de aumento de las necesidades, bien por aumento
del gasto del paciente o por la necesidad de recuperar un estado de desnutrición 24,25, siendo primordial en estos
casos asegurar el aporte de líquidos. Estos preparados también se administran en aquellos enfermos que precisan
restricción de líquidos.

— Las fórmulas normocalóricas estarían indicadas en la mayoría de los pacientes.

— Las fórmulas especiales, pensadas para hacer frente a los requerimientos de pacientes con determinados tipos
de enfermedades (insuficiencia respiratoria, renal, hepática, hiperglucemia/diabetes, inmunodepresión, cáncer) se
han desarrollado principalmente para su uso en adultos, y la mayoría de ellas no han demostrado con certeza que
su uso sea superior en efectividad a las fórmulas convencionales 12,18 aunque no hay estudios bien diseñados. En
pediatría sólo existen productos para insuficiencia renal y hepática.

Como existe un gran número de preparados que hace imposible, por su extensión, una revisión pormenorizada de
todos los grupos, nos limitaremos a profundizar en las indicaciones de las fórmulas poliméricas completas en
pediatría.

Indicaciones de las fórmulas poliméricas completas

Ya se ha expuesto en el apartado anterior, que las fórmulas poliméricas están indicadas en pacientes con una
función gastrointestinal mínimamente afectada y sin otra enfermedad que hiciera más deseable el empleo de una
fórmula específica. Pueden usarse tanto como aporte exclusivo de nutrientes como para complementar la dieta
ordinaria, por boca o por sonda.

La aparición de nuevos productos y la reformulación de los existentes ha ido cambiando las indicaciones en
cuanto a los límites según la edad13,14,26.

En este momento podemos distinguir:

— Fórmulas poliméricas para lactantes (< 12 meses u 8 kg): existen actualmente en el mercado (tabla 2) 2
productos «concentrados» (densidad calórica 1 kcal/ml), habida cuenta que las recomendaciones de energía para
los preparados destinados a los lactantes y niños de corta edad -hasta los 3 años de edad- es de 60-70 kcal/100
ml27. La formulación ideal debería aportar una relación caseína/seroproteínas en torno a 40/60, como las fórmulas
de inicio, y la adición de cierta cantidad de lactosa.

— Fórmulas poliméricas pediátricas para niños de 1 a 10 años (tablas 3 y 4): el desarrollo de este tipo de
productos permitió adecuar el aporte de nutrientes en los pacientes de este rango de edad, ya que la
administración de los preparados para adultos condicionaba un exceso de proteínas y una disminución de ciertos
micronutrientes, especialmente de vitamina D3.

Actualmente existen gran número de preparados que permiten elegir aquel más idóneo en función de la edad 28. Es
importante comprobar que la cantidad de proteínas administrada sea suficiente, pues existen grandes diferencias
entre ellos tanto en la cantidad como en la calidad proteica. En cuanto a la fibra, hay productos con y sin ella.
Aunque no se conoce exactamente la cantidad de fibra que deberían incorporar29, en principio, los preparados con
fibra serían los de primera elección ya que la alimentación oral completa así debe contenerla, sobre todo en los
casos en que la administración de la fórmula se realiza a largo plazo 12,18. No se han descrito efectos secundarios
con su incorporación, ni con la adición de simbióticos30 y sí una mejoría en el hábito intestinal25. Por último,
recordar que los productos saborizados, gracias fundamentalmente a la incorporación de sacarosa, tienen una alta
palatabilidad que permite su empleo por vía oral.

— Fórmulas poliméricas de adultos, indicadas en los niños mayores de 10 años: en las tablas 5-7 se recogen los
productos actualmente comercializados. Las consideraciones generales son similares a las del apartado anterior.
Indicaciones de la nutrición enteral en pediatría. Financiación por el sistema sanitario público español

El continuo avance de la medicina hace que cada vez exista mayor número de pacientes pediátricos crónicos con
muy diversas enfermedades de base, incapaces de hacer frente a sus necesidades de energía y nutrientes mediante
el consumo de alimentos naturales. En estas circunstancias es necesario el soporte artificial, siendo la NE la
técnica de nutrición artificial de elección cuando la función digestiva está conservada. En la tabla 8 se muestran
las indicaciones de NE en pediatría31.

Desde 1995, el Sistema Nacional de Salud (SNS) contempla la NE domiciliaria (NED), como una prestación
financiada por fondos públicos. Para llevarla a efecto, se ha desarrollado una normativa revisada profundamente
en 200632 y actualizada -en lo que se refiere a precios de referencia- en 2010, siendo los principales requisitos los
siguientes:
— La administración de fórmulas habitualmente por sonda y sólo excepcionalmente por vía oral, siendo en estos
casos necesaria su justificación.

— La administración de fórmulas completas para cubrir al menos el 50% de las necesidades16; el uso de módulos
sólo se aplicará a los pacientes con requerimientos especiales de energía o nutrientes.

— Los productos financiables serán aquellos inscritos en el Registro General Sanitario de Alimentos como
alimentos dietéticos destinados a usos médicos especiales e incluidos en la oferta (nomenclátor) de productos
dietéticos. En ningún caso se incluirán productos que efectúen publicidad dirigida al público en general.

— La indicación la realizarán los facultativos especialistas adscritos a la unidad de nutrición de los hospitales o
por los que determinen los servicios de salud de las comunidades autónomas en sus respectivos ámbitos de
gestión y competencias.

— Se contemplan 4 situaciones clínicas y un listado de enfermedades susceptibles de recibir NE financiada. Se

muestran en la tabla 9.

La posibilidad de que la indicación inicial de fórmulas de NE financiadas por el SNS se realice desde atención
primaria es, a la luz de la legislación, prácticamente nula. Los pediatras sí tendrían un papel primordial en la
prescripción de confirmación de los pacientes en NED y en su seguimiento. En algunas comunidades autónomas,
el pediatra de atención primaria, con la aprobación del servicio de salud correspondiente, puede prescribir
módulos nutricionales y productos dietéticos para lactantes con alergia demostrada a proteínas de leche de vaca.

La administración en los pacientes con dificultades en la alimentación y en la ganancia de peso, en los que no esté
presente una enfermedad orgánica, no está financiada ni en la modalidad de prescripción (suplemento) ni en la
propia enfermedad. Además, no existe evidencia clara de su efecto, salvo en estudios cuyos resultados no son
totalmente concluyentes30 y siempre y cuando no sustituyan a la alimentación oral. Algo similar ocurre en los
adultos en los que la eficacia de los suplementos administrados en régimen ambulatorio no está totalmente
confirmada33,34 y, sin embargo, los resultados del registro de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria
(NADYA) muestran una prescripción mayoritaria por vía oral que podría considerarse tipo suplemento 35-37. Por el
contrario, los datos del registro Nutrición Enteral Pediátrica Ambulatoria y Domiciliaria (NEPAD) de la Sociedad
Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP)38 muestran una prescripción casi
exclusiva por sonda de un gran número de enfermedades.

En resumen, existen gran número de fórmulas de NE para su uso en pediatría. Para la elección más acertada debe
considerarse tanto la edad como las características clínicas del paciente. Las fórmulas completas poliméricas,
compuestas por proteína entera, pueden sustituir a la alimentación ordinaria y están indicadas en los casos en que
no exista compromiso funcional digestivo. El SNS financia su prescripción en determinadas situaciones clínicas y
enfermedades.