RUMAH SAKIT PERMATA HATI WAY JEPARA

Jalan Raya Way Jepara Plangkawati II Labuhan Ratu Baru

Kec. Way Jepara, Lampung Timur

Telp. (0725) 640123 / Fax. (0725) 641222

Way Jepara, 15 Juli 2018

Nomor : 01/RSPH/VII/2018
Lamp. : 1 (satu) lembar
Prihal : Verifikasi Alumnus yang bekerja di Rumah Sakit
Permata Hati Way Jepara

Kepada
Yang Terhormat
Rektor Universitas Ahmad Dahlam
Alamat : Jalan Kapas No.9, Semaki, Umbulharjo, Kota Yogyakarta,
Daerah Istimewa Yogyakarta

Dengan hormat,
Untuk memenuhi dalam salah satu standart dalam akreditasi, maka kami diwajibkan untuk
melakukan verifikasi langsung dari sumber utama (primary source verification) untuk
memastikan bahwa setiap tenaga medis dan non medis yang bekerja di RS Permata Hati Way
Jepara, memang benar pernah belajar dan telah dinyatakan lulus sehingga berhak serta sah untuk
menyandang gelar akademis dari lembaga yang Bapak/Ibu pimpin.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan Bapak/Ibu berkenan memberikan
bukti verifikasi dengan memeriksa daftar alumnus (terlampir), dan jika daftar tersebut benar atau
salah kami mohon Bapak/Ibu dapat memilih pernyataan yang sesuai di kolom yang telah tersedia,
kemudian menandatangi dan membubuhkan stampel lembaga pendidikan.
Demikian informasi dan permohonan dari Rumah Sakit Permata Hati Way Jepara, kami
mengharapkan dukungan dan kerjasama yang baik ini dapat ditingkatkan dimasa yang akan
datang. Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

Rumah Sakit Permata Hati Way Jepara

Direktur

dr. Lydia Sumarni

NAMA PEGAWAI RUMAH SAKIT PERMATA HATI WAY JEPARA
ALUMNUS : FAKULTAS FARMASI
ALAMAT : Jalan Kapas No.9, Semaki, Umbulharjo, Kota Yogyakarta, Daerah Istimewa
Yogyakarta

Tahun
No Nama Pegawai No Ijazah Jenis Pelayanan Verifikasi
Lulus
Riza Meilin 023/FAR/S1/VI/2
1 Apoteker 201 Benar Salah
Wiguna 018
019/FAR/SI/VI/2
2 Lukita Wiguna Apoteker 2014 Benar Salah
014