PROSES REKREDENSIAL

A. Identitas Perawat
Nama Perawat : ………………………………………………………………………………….
Kualifikasi : PK I/II/III/IV/V (PK sebelumnya , coret yang tidak perlu)
Tanggal : ………………………………………………………………………………….
B. Identitas Mitra Bestari
No. Nama Kualifikasi Khusus/Jabatan Bidang Keahlian

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinis diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan
kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan
klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di
…………………………………… dengan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan
keluarga yang terganggu karena sakit.
D. Asesmen Mandiri (Kemampuan saat ini) (Format AK.2)
E. Hasil Review dan Validasi (Format AK.2)
F. Mitra Bestari selanjutnya memberikan rekomendasi dengan Kriteria :
(berikan checklist pada salah satu kolom)
 Disetujui Berwenang Penuh
 Disetujui Dengan Supervisi
 Tidak Setuju Belum Kompeten

Kewenangan klinis perawat klinik : I/II/III/IV/V (coret yang tidak perlu)

Untuk keahlian keperawatan : (berikan checklist pada salah satu kolom)
 KMB  Anak dan Bayi  Kamar Bedah  ICU
 UGD  Anestesi  Hemodialisa  Maternitas
A. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
REKOMENDASI MITRA BESTARI
SETUJU TIDAK SETUJU
NO KOMPETENSI
Berwenang Dengan Belum
Penuh Supervisi Kompeten
1. Memenuhi Kebutuhan Kebersihan Diri
& Lingkungan
a. Memfasilitasi pasien mandi di
tempat tidur
b. Menyikat gigi pasien
c. Merawat gigi palsu
d. Membersihkan mulut pasien
tidak sadar
e. Menyisir rambut pasien
f. Mengganti pakaian pasien
2. Unit kompetensi : …………………………
Uraian Kompetensi : ………………………

B. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

REKOMENDASI MITRA BESTARI
SETUJU TIDAK SETUJU
NO KOMPETENSI
Berwenang Dengan Belum
Penuh Supervisi Kompeten
1. Memenuhi Kebutuhan Pemberian
Obat yang Aman dan Tepat
a. Memberikan obat per IV
langsung
b. Memberikan obat per IV tidak
langsung
c. Memberikan nutrisi parenteral
d. Membersihkan mulut pasien
tidak sadar
e. Menyisir rambut pasien
f. Mengganti pakaian pasien
2. Unit kompetensi : …………………………
a. ………………………
REKOMENDASI MITRA BESTARI
Nama Tanda Tangan
1. …………….. 1. ………………….
2. …………….. 2. ………………….

CATATAN PERAWAT KLINIK

Nama : …………………..
Tanda Tangan : …………………..

Tanggal : …………../…………./20……..

Disetujui :
Cianjur, Tanggal : ………./………./20……
Ketua Sub Komite Kredensial