BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran
karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam
medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada
dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala
iblis. Ia mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah
kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di
zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek
Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical
demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran
kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada
abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga
kemudian dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New
York Academy of Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di
Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang
archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus
Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di
Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat
mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa
kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai
sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek
ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna
Zeus.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut
Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain
kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah
Barat Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak
Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan
secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini
1
dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra
Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca
oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam
medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau
Hopitalia dalam bahasa latin (Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah
tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh
Pabiola di Roma Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama
walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada
zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan
rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan
Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta
dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek menyentuh
benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan
cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di
rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925 SM,
yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan
penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan buku pertama
yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang
menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan
tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya
yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus
dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai
membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada
tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran.
Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah
dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah
sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28
kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian pemerintah
atas usaha usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang
berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan
mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh
gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang
sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang
dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama Fabrica (1543).
Kemudian ia menjadi profesor pada University of Padua (Italia).
2
 Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST
Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas
segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi
medis dari pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik
pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (angka
Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah
sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873
dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien
dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun
1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki
rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien
dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien.
Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari
Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record
pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada
beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara
barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan
diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk
perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter
kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56
membacakan naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of Patient in Small
Hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association terbit
23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang
lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM dari
Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne.
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya
tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun
dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam
medis.

3
 Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan
kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik,
atau mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan
masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran,
termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan
Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3
menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan)
yang baik, maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat
berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum
berjalan sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun
1989 tentang rekam medis / medical record yang merupakan landasan hukum
semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam
penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989
tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk
pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan
bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan
Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur
Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan
akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK
dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.

B. TUJUAN PEDOMAN
1. Umum :
Menyiapkan agar RSUD Bangka Tengah dapat memeberikan pelayanan
sesuai standar sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
khususnya dibagian rekam medis
2. Khusus :
a. Sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan rekam medis di
rumah sakit.

4
 b. Sebagai panduan kerja bagi perekam medis dalam memberikan
pelayanan dirumah sakit.
c. Sebagai landasan hukum menilai kinerja dan kepuasan pasien
yang akan mempengaruhi pengambilan keputusan atau penetapan kebijakan
selanjutnya.

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RSUD Bangka Tengah meliputi managemen
rekam medis dan registrasi.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan
oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan
cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah
pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang
akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien
yang datang ke rumah sakit.
Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal,
Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat
dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
2. Pengertian Rekam Medis
Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti
dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis diartikan sebagai “keterangan baik
yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan
kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara dangkal, rekam
medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan
pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang
lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan
tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan
dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien
yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu
sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya
sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam
medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
5
 dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik
di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk
keperluan lainnya.
3. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RSUD
Bangka Tengah. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang
baik dan benar, mustahil tertib administrasi di RSUD Bangka Tengah akan
berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit . Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat dan
analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.
4. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di
rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka
pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan
6
 pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.
- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara
pasien dengan pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada
pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit,
dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
D. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RSUD Bangka Tengah yang
terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis,
pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
3. Registrasi
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan, IGD dan rawat inap.
4. ICD X

7
 Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD
X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat
inap.
5. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah
nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
E. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di RSUD Bangka Tengah adalah merupakan bagian
yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Permenkes No. 269/Menkes/PER/III/2008 tentang rekam medis merupakan
landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para
medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan
rekam medis.
2. Permenkes 377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis
dan Informasi Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan.
4. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor : 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91
tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
5. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan
Medis.
6. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan
kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien,
meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan,
serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan
tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam
medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
7. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia
kedokteran.
8. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963 No.
78).
9. Manual rekam Medis, dll
Instalasi Rekam Medis RSUD Bangka Tengah memiliki beberapa
kebijakan sebagai berikut :
1. Setiap pasien RSUD Bangka Tengah memiliki satu nomor rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan terpisah.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien
(Resume) dan akan diberikan apabila akan diminta oleh pasien.
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam
medis.
8
6. Setiap pasien yang masuk ke RSUD Bangka Tengah dientry melalui komputer.
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan.
8. Kepala Ruang Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam
medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x
24 jam.
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam
medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan inisial
nama.
10. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas
pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis.
11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang
belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang
bersangkutan.
12. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada
lembar rekam medis yang telah ditetapkan.
14. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
16. Instalasi Rekam Medis RSUD Bangka Tengah menerima kegiatan magang
mahasiswa terkait.
17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang
telah diberikan.
1. Aspek Persyaratan Hukum
Rekam medis harus memenuhi aspek persyaratan hukum (Permenkes No.
269/Menkes/PER/III/2008) yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan sesuai dengan PERMENKES No. 749a/MENKES/XII/1989, tentang
Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSUD
Bangka Tengah adalah:

9
 1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di RSUD Bangka Tengah.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD Bangka Tengah.
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis,
Rekam Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur RSUD Bangka Tengah.
2. Pemilikan Rekam Medis
Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan
rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa
berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras
mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien
sering memaksa untuk membawa/membaca berkas yang memuat riwayat
sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien
oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah
sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang
terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan
yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti
dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala
usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik
buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan
tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas
pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien. :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan
sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan
oleh Pimpinan RSUD Bangka Tengah.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan
oleh pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan
tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai
peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para
aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara
terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam
10
 medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas
pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada
rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk
mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang
merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa
berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit
serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter
rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci
maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan meneruskan
kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib
memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi,
pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka
tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum
disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana
rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan
berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum
dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada
maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang
lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan
memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan
pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini
Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya
berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang
dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien.
Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan
sesudah pasien pulang.
3. Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan
ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa
rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua
kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
11
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan
pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu
perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien
maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama
sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga
menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama
sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama,
alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis.
Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis
rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan
Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir
pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh
disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas
tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit
lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu
disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang
terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan
polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan
demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin
bnermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap
harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan
ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan
suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada
Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang
bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data
rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui
oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan
pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)

12
 b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
Dilaksanakan pengambilan sumpah dan janji kerahasiaan pasien oleh
rohaniawan sebagai pendamping pengambilan sumpah dan janji yang ditunjuk.
4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Sesuai dengan PERMENKES No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Medis.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien
berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan
secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak
untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka
walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di RSUD Bangka Tengah hal mengenai keputusan pasien (atau wali)
dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan
meliputi :
- Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan
pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam
bentuk lisan atau tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan
mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis
persetujuan khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan
pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang
akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu
tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya
diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur
pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap
perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit,
pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka
pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata
kemudian ada tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien
mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran.
Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam
13
 pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan
medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu
tindakan medis di luar prosedur a. di atas misalnya tindakan ECT
Ini sesuai PERMENKES No. 290/Menkes/Per/III/2008 pada pasal 3
bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus
diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi
garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan
yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya.
5. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan
bagi seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap
situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan
terhadap informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar
biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan
di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan
staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien,
lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi
tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan
rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-
satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang
sama pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik
dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang
wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta
informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi
rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa
surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada
pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang
diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang
seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu
badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat
memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan
sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu
dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah : “Surat
persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang
pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap
14
pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya
peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin
banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi
sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat
membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih
dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang
pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini
hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran
masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah
pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard
yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat
waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan
bahwa surat kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan,
Rumah Sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan
dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Panitia Rekam
Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang
berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke
dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-
organisasi yang sering berhubungan dengan Instalasi Rekam Medis untuk
meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman
kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan
perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit
mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika
rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk
melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada
hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf
rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh
ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan
rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa
persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam Medis, yang akan
bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak
seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan
15
 rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari
pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan
yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau
badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila
mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun
untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang
bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara
permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut
secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada
ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani
dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan
di dalam berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah
sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien
di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh
seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah
lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter.
Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang
pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan
kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga
berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan,
bangsal-bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali bila
atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan
rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa
kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam
kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa
dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
16
 15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit,
apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari
pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam
medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus
diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan
alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut
kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau
walinya yang syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya
berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang
ditulis didalamnya.
6. Rekam Medis Di Pengadilan
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam
suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa
merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan
dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif,
tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang
secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis
yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan,
pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit.
Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan
rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari
keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam
rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen
resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam
medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka
keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi
persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan
menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta
perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis
tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta
seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau
memberikan kesaksian di depan sidang.
17
 Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat
fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata
Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau
mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela
bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan
dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah
berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang
mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis
kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan
oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien
yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara
seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf,
dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan
rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan
untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis
memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan
demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar
lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis
diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

18
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu
kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia
yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar
organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif
mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang
sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan
kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan
kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis RSUD
Bangka Tengah adalah sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis RSUD Bangka Tengah

JUMLAH SDM KUALIFIKASI

KO
STA NDI KEBU
NO JABATAN SERTIFIKASI KONDISI SAAT
NDA SI TUHA KEBUTUHAN
STANDAR INI
R SAA N
T INI
1 Kepala 1 1 - 1. Pendidikan S1 1. Pendidikan 1. Diklat
Instansi Rekam Medis dan DIII Rekam Manajemen Rekam
Rekam Informasi Kesehatan Medis dan Medis Dasar
Medis / (RMIK) Informasi
Kesehatan /
(RMIK)
2. Sehat Jasmani 2. Sehat 2. Diklat
dan Rohani Jasmani dan Komunikasi Efektif
Rohani
3. Mempunyai 3. Memiliki STR 3. Diklat
sertifikat pelatihan Pengarsipan
rekam medis
minimal 200 Jam
4. Memiliki STR dan 4. Dapat 4. Diklat Analisis
SIP RSUD memimpin dan Data dan Olah Data
bekerja sama
dengan tim
5. Dapat memimpin
dan bekerja sama
dengan tim
2 Analisis 1 1 - 1. Lulusan D3 1. Pendidikan 1. Diklat
Data dan Rekam Medis dan DIII Rekam Pengarsipan
Pelaporan Informasi Kesehatan Medis dan
(RMIK) Informasi
Kesehatan /
(RMIK)
2. Sehat Jasmani 2. Sehat 2. Diklat Analisis
dan rohani Jasmani dan Data dan Olah Data
Rohani
3. Dapat bekerja 3. Memiliki STR
sama dengan tim
4. Mempunyai 4. Dapat
sertifikat pelatihan bekerja sama
rekam medis dengan tim
minimal 200 Jam
3 Penanggu 1 - - 1. Lulusan D3 - 1. Lulusan D3
ng Jawab Rekam Medis dan Rekam Medis dan
Pendaftara Informasi Kesehatan Informasi
n IGD dan (RMIK) Kesehatan (RMIK)
RAWAT 2. Sehat Jasmani 2. Sehat Jasmani
INAP dan rohani dan rohani

3. Dapat bekerja 3. Dapat bekerja

sama dengan tim sama dengan tim

19
 4. Mempunyai 4. Mempunyai
sertifikat pelatihan sertifikat pelatihan
rekam medis rekam medis
minimal 200 Jam minimal 200 Jam
4 Penanggu 1 - 1 1. Lulusan D3 - 1. Lulusan D3
ng Jawab Rekam Medis dan Rekam Medis dan
Pendaftara Informasi Kesehatan Informasi
n Poli (RMIK) Kesehatan (RMIK)
2. Sehat Jasmani 2. Sehat Jasmani
dan rohani dan rohani
3. Dapat bekerja 3. Dapat bekerja
sama dengan tim sama dengan tim
4. Mempunyai 4. Mempunyai
sertifikat pelatihan sertifikat pelatihan
rekam medis rekam medis
minimal 200 Jam minimal 200 Jam
5 Penanggu 1 - 1 1. Lulusan D3 1. Lulusan D3 1. Diklat
ng Jawab Rekam Medis dan Rekam Medis Manajemen Rekam
Kelengkap Informasi Kesehatan dan Informasi Medis Dasar
an dan (RMIK) Kesehatan
penyimpan (RMIK)
an Rekam 2. Sehat Jasmani 2. Sehat 2. Diklat
Medis dan rohani Jasmani dan Komunikasi Efektif
rohani
3. Dapat bekerja 3. Dapat 3. Diklat
sama dengan tim bekerja sama Pengarsipan
dengan tim
4. Mempunyai 4. Mempunyai 4. Diklat Analisis
sertifikat pelatihan sertifikat Data dan Olah Data
rekam medis pelatihan rekam
minimal 200 Jam medis minimal
200 Jam
6 Koding 2 1 1 1. Lulusan D3 1. Lulusan D3 1. Diklat
Rekam Medis dan Rekam Medis Manajemen Rekam
Informasi Kesehatan dan Informasi Medis Dasar
(RMIK) Kesehatan
(RMIK)
2. Sehat Jasmani 2. Sehat 2. Diklat
dan rohani Jasmani dan Komunikasi Efektif
rohani
3. Dapat bekerja 3. Dapat 3. Diklat
sama dengan tim bekerja sama Pengarsipan
dengan tim
4. Mempunyai 4. Mempunyai 4. Diklat Analisis
sertifikat pelatihan sertifikat Data dan Olah Data
rekam medis pelatihan rekam
minimal 200 Jam medis minimal
200 Jam
7 Penyisiran 2 - 2 1. Lulusan D3 - 1. Lulusan D3
dan Rekam Medis dan Rekam Medis dan
Retensi Informasi Kesehatan Informasi
(RMIK) Kesehatan (RMIK)
2. Sehat Jasmani 2. Sehat Jasmani
dan rohani dan rohani
3. Dapat bekerja 3. Dapat bekerja
sama dengan tim sama dengan tim
4. Mempunyai 4. Mempunyai
sertifikat pelatihan sertifikat pelatihan
rekam medis rekam medis
minimal 200 Jam minimal 200 Jam
8 Input dan 2 1 1 1. Lulusan D3 1. Lulusan D3 1. Diklat
Rawat Rekam Medis dan Rekam Medis Manajemen Rekam
Jalan Informasi Kesehatan dan Informasi Medis Dasar
(RMIK) Kesehatan
(RMIK)
2. Sehat Jasmani 2. Sehat 2. Diklat
dan rohani Jasmani dan Komunikasi Efektif
rohani
3. Dapat bekerja 3. Dapat 3. Diklat
sama dengan tim bekerja sama Pengarsipan
dengan tim
4. Mempunyai 4. Mempunyai 4. Diklat Analisis
sertifikat pelatihan sertifikat Data dan Olah Data
rekam medis pelatihan rekam
minimal 200 Jam medis minimal
200 Jam
9 Input dan 2 1 1 1. Lulusan D3 1. Lulusan D3 1. Diklat
Rawat Rekam Medis dan Rekam Medis Manajemen Rekam
Inap Informasi Kesehatan dan Informasi Medis Dasar
(RMIK) Kesehatan
(RMIK)
2. Sehat Jasmani 2. Sehat 2. Diklat
dan rohani Jasmani dan Komunikasi Efektif
rohani
3. Dapat bekerja 3. Dapat 3. Diklat
sama dengan tim bekerja sama Pengarsipan
dengan tim

20
 4. Mempunyai 4. Mempunyai 4. Diklat Analisis
sertifikat pelatihan sertifikat Data dan Olah Data
rekam medis pelatihan rekam
minimal 200 Jam medis minimal
200 Jam
10 Distribusi 3 0 3 1. Lulusan D3 - 1. Diklat
dan Rekam Medis dan Manajemen Rekam
Perlengka Informasi Kesehatan Medis Dasar
pan (RMIK)
2. Sehat Jasmani 2. Diklat
dan rohani Komunikasi Efektif
3. Dapat bekerja 3. Diklat
sama dengan tim Pengarsipan
4. Mempunyai 4. Diklat Analisis
sertifikat pelatihan Data dan Olah Data
rekam medis
minimal 200 Jam
11 Pendaftara 6 4 2 1. Lulusan D3 1. Lulusan D3 1. Diklat
n IGD dan Rekam Medis dan Rekam Medis Manajemen Rekam
Ranap Informasi Kesehatan dan Informasi Medis Dasar
(RMIK) Kesehatan
(RMIK)
2. Sehat Jasmani 2. Sehat 2. Diklat
dan rohani Jasmani dan Komunikasi Efektif
rohani
3. Dapat bekerja 3. Dapat 3. Diklat
sama dengan tim bekerja sama Pengarsipan
dengan tim
4. Mempunyai 4. Mempunyai 4. Diklat Analisis
sertifikat pelatihan sertifikat Data dan Olah Data
rekam medis pelatihan rekam
minimal 200 Jam medis minimal
200 Jam
12 Pendaftara 4 3 1 1. Lulusan D3 1. Lulusan D3 1. Diklat
n Poli Rekam Medis dan Rekam Medis Manajemen Rekam
Informasi Kesehatan dan Informasi Medis Dasar
(RMIK) Kesehatan
(RMIK)
2. Sehat Jasmani 2. Sehat 2. Diklat
dan rohani Jasmani dan Komunikasi Efektif
rohani
3. Dapat bekerja 3. Dapat 3. Diklat
sama dengan tim bekerja sama Pengarsipan
dengan tim
4. Mempunyai 4. Mempunyai 4. Diklat Analisis
sertifikat pelatihan sertifikat Data dan Olah Data
rekam medis pelatihan rekam
minimal 200 Jam medis minimal
200 Jam

B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis RSUD Bangka Tengah berjumlah 12 orang.
Instalasi rekam medis RSUD Bangka Tengah dikepalai oleh seorang kepala ruang
dengan pendidikan D3 Rekam Medis. Adapun pendistribusian SDM instalasi rekam
medis adalah sebagai berikut :

Tabel Pendistribusian SDM Instalasi Rekam Medis

RSUD Bangka Tengah

NAMA JABATAN KUALIFIKASI WAKTU TENAGA

& KERJA YANG
FORMAL
DIBUTUHKAN
INFORMAL

Kepala Ruang Rekam D III Rekam Medis 1 shift 1

Medis (Pelatihan ICD 10)

Penanggung jawab DIII Rekam Medis / 1 shift 1

Pendaftaran Poli dan IGD SLTA Plus (Pengalaman
minimal 2 tahun +
Pelatihan Customer
Service)

21
Staf Pendaftaran Poli DIII MPRS, D III 1 shift 3
ADMINISTRASI
PERKANTORAN dan
S1 KESMAS

Staf Pendaftaran IGD DIII MPRS dan SLTA 3 shif 4

Staf Analising dan DIII Rekam Medis 1 shift 1

Assembling

Staf Coding DIII Rekam Medis 1 shift 1

(Pelatihan ICD 10)

Staf Penyimpanan dan DIII MPRS, D III 1 shift 0

Distribusi Berkas RM ADMINISTRASI
PERKANTORAN dan
S1 KESMAS

Staf Statistik dan DIII Rekam Medis 1 shift 1

Pelaporan Rumah Sakit

Jumlah 12

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

22
 2

1
4

6 7
5

Keterangan :
1. Pendaftaran
2. Filing Aktif
3. Pembuatan SKM
4. Index rawat inap, Pelaporan rawat inap
5. Coding
6. Index rawat jalan, pelaporan rawat jalan
7. Ka. Rekam Medis

B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

1. Daftar Inventaris Peralatan di Rekam Medis
No Nama Alat Jumlah Keterangan
1 Rak Kayu (Rak Status) 7 Kayu Lokal
2 Rolling Filing/Rool
2 Bostinco, Yeti
O’Pack
4 Meja Counter
1 Kayu Lokal
Pendaftaran
5 Meja Kerja 5 Lokal
6 Kursi kerja 11 Indachi
9 Kipas Angin 2 Maspion
11 Komputer PC Unit 1 Acer Aspire Z1-601
12 Komputer 25 Hibah
4 set Acer
set+MONITOR
13 Stavolt set 25 3 set Tosaki
17 Kalkulator 1 Casio
19 Almari besi 1 Lokal
Almari kaca 1 Lokal
20 Filling Besi/Kabinet 2 Brather/BS-104
21 1PaNama Ruang & TTD
& Nama Terang system
Mesin Antrian + Kertas 1
antrian
sofware+hardware
23
 22 Printer 3 Canon IP2770
23 Printer mesin antrian 1 Iware
28 Buku ICD.X 3 set WHO
29 Buku ICOPIM 2 buku WHO
30 Keranjang plastik 9 buah
33 Tangga untuk ambil RM
Kebersihan & Rumah
Jumlah Keterangan
Tangga

2 Dispenser 1 buah Miyako

ATK Jumlah Keterangan

3 Steples / Hecter 6 buah Kecil
4 Rautan 1 buah
5 Stempel 1 buah RSUD
6 Cutter 1 buah Joyko
7 Gunting 2 buah
8 Penggaris plastik 1 buah

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poli klinik, IGD ataupun yang
akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RSUD Bangka Tengah.
Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang
pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam
tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik

24
dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana
dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung
jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan
menjadi :
1.Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2.Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan
berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk
keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan
a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di pendaftaran dan akan diwawancarai oleh
petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis
dan di entry pada komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan
dicetak pada kartu berobat sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada
setiap kunjungan berikutnya di RSUD Bangka Tengah, baik sebagai pasien
berobat jalan, IGD maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik
sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang
cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien diberi surat kontrol oleh petugas klinik untuk datang kembali pada hari
dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang
kembali, harus lapor kembali ke Pendaftaran.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat rujukan
berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis,
ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam
medisnya akan dikirim keruang perawatan.
b. Pasien lama

25
 Pasien lama datang ke Pendaftaran dan akan diwawancarai oleh petugas,
guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. .
Pasien setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat,
pasien dipersilahkan menunggu di klinik yang dimaksud, sementara rekam
medisnya dimintakan oleh petugas pendaftaran ke bagian penyimpanan berkas
rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke klinik, pasien akan mendapat
pelayanan di klinik yang dimaksud.
c. Pasien Gawat Darurat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang
biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya,
meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak
dengan perjanjian. Di RSUD Bangka Tengah pendaftaran pasien darurat gawat
dilakukan di pendaftaran untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah
mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
-Pasien bisa langsung pulang.
-Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
-Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat
dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan.
b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam medis
mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui
apakah pasien pernah dirawat/berobat di RSUD Bangka Tengah .
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dibuat
dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RSUD Bangka Tengah
maka diberikan nomor rekam medis baru.
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di pendaftaran rawat jalan dan IGD.
Penerimaan pasien rawat inap ditempat pendaftaran rawat jalan adalah pasien dari
poli klinik sedangkan penerimaan pasien rawat inap ditempat pendaftaran IGD
adalah pasien dari IGD. Tata cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai
dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3
kelompok yaitu :
- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.
- Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar
tunggu.
- Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin
kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.
26
Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan,
yaitu :
 Petugas yang kompeten.
 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
 Ruang kerja yang menyenangkan.
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan
proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
 Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan
seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RSUD
Bangka Tengah.
 Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang
pasien untuk dirawat.
 Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang
pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
 Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat.
 Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
 Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan
fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RSUD Bangka Tengah.
 Sedapat mungkin pasien diterima di tempat pendaftaran pada waktu yang telah
ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
 Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat
diterima.
 Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan kedokteran dan
sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
 Pasien dapat diterima, apabila :
- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat
pasien di rumah sakit.
- Dikirim oleh dokter klinik.
- Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
- Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, keluarga
pasien langsung melapor kepetugas pendaftaran untuk mendaftar rawat inap
mengambil buku rekam medis rawat inap dan petugas pendaftaran akan mencetak
gelang berobat pasien.
27
 2. Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
- Bagaimana cara pembayaran, jika pasien menggunakan BPJS petugas
pendaftaran IGD akan membuat Surat Eligibitas Peserta (SEP) rawat inapnya
(untuk pasien dari IGD), jika pasien dari poli klinik petugas pendaftaran akan
mengarahkan keluarga pasien untuk melapor ke petugas pembuatan Eligibitas
Peserta (SEP) rawat jalan untuk merubah surat Eligibitas Peserta (SEP) menjadi
rawat inap.
- Peraturan selama pasien dirawat.
3. Setelah petugas pendaftaran selesai melakukan pendaftaran pasien,
petugas pendaftaran akan menyerahkan berkas rekam medis rawat inap pasien ke
perawat poli klinik untuk pasien dari poli klinik, jika pasien dari IGD petugas
pendaftaran akan menyerahkan berkas rekam medis rawat inap pasien ke petugas
IGD (perawat/dokter yang menangani pasien)
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis
antara lain :
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat.
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun
perawat sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari
mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau
meninggal.
C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran
1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan
pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke
rumah sakit. Di RSUD Bangka Tengah menggunakan sistem penamaan langsung
yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu
tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama
pasien harus lengkap, sesuai dengan Kartu Identitas. Dengan demikian, nama
pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara
kemungkinan ini :
- Nama pasien sendiri.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang
perempuan bersuami.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
28
 - Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah
Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
- Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama
pasien.
2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “
Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik
kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Pada saat
seorang penderita berkunjung pertama kali ke RSUD Bangka Tengah apakah
sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan
satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan
seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam
satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar
selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke
RSUD Bangka Tengah. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RSUD
Bangka Tengah sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam
medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang
telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana
seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai
nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor rekam lama
kemudian mengambil nomor rekam medis lama dan di rubah nomor rekam medis
lama ke nomor rekam medis baru dan disatukan nomor rekam medis lama
dengan nomor rekam medis baru dan menyimpan rekam medisnya pada nomor
rekam medis baru.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana
perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak
penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan
rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis
menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan
(dirawat) di RSUD Bangka Tengah. Kadang-kadang begitu seringnya seorang
penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena
terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan
tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah
jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan
untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem
unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu
rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat

29
 satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung
ke klinik.
Untuk sumber nomor RSUD Bangka Tengah membuat satu “ bank nomor”
terdiri dari enam angka, menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan
menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Bank
nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan
mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.

D. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
a. Rekam Medis Rawat jalan dan IGD
Pada berkas rekam medis pasien rawat jalan tercantum simbol-simbol sebagai
berikut:
1. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang
akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan
yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan
spidol atau pulpen.
2. Tulisan Rahasia pada map rekam medis baik rawat jalan maupun rawat inap.
3. Kolom Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah kolom tahun yang diisi oleh petugas rekam
medis.
4. Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.
5. Tempat Menuliskan Tanggal lahir
Terdapat tempat untuk menuliskan tanggal lahir pasien pada map rekam medis
pasien
6. Tempat Menuliskan Umur Pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan umur pasien pada map rekam medis pasien
7. Tempat Menuliskan Jenis Kelamin
Terdapat tempat untuk menuliskan jenis kelamin pasien pada map rekam medis
pasien
8. Tempat Menuliskan Pekerjaan
Terdapat tempat untuk menuliskan pekerjaan pasien pada map rekam medis
pasien
9. Tempat Menuliskan Agama
Terdapat tempat untuk menuliskan agama pasien pada map rekam medis
pasien
10. Tempat Menuliskan Pendidikan
Terdapat tempat untuk menuliskan pendidikan pasien pada map rekam medis
pasien
11. Tempat Menuliskan Alamat

30
 Terdapat tempat untuk menuliskan alamat pasien pada map rekam medis
pasien
12. Tempat Menuliskan Nomor Telepon / Hp
Terdapat tempat untuk menuliskan nomor telepon atau Hp pasien pada map
rekam medis pasien
13. Tempat Menuliskan Jenis Pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan jenis pasien pada map rekam medis pasien
14. Tempat Menuliskan Identitas Penanggung Jawab Pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan identitas penanggung jawab pasien pada
map rekam medis pasien
 Nama Penanggung Jawab
 Alamat penanggung jawab
 No. Hp Penanggung jawab

b. Rekam Medis Tawat Inap

Pada berkas rekam medis pasien rawat inap tercantum simbol-simbol sebagai
berikut:
1. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang
akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan
yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan
spidol atau pulpen.
2. Tulisan Rahasia pada map rekam medis baik rawat jalan maupun rawat inap.
3. Kolom Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah kolom tahun yang diisi oleh petugas rekam
medis.
4. Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.
5. Tempat Menuliskan Tanggal lahir
Terdapat tempat untuk menuliskan tanggal lahir pasien pada map rekam medis
pasien
6. Tempat Menuliskan Umur Pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan umur pasien pada map rekam medis pasien
7. Tempat Menuliskan Jenis Kelamin
Terdapat tempat untuk menuliskan jenis kelamin pasien pada map rekam medis
pasien
8. Tempat Menuliskan Alamat
Terdapat tempat untuk menuliskan alamat pasien pada map rekam medis
pasien
9. Tempat Menuliskan Pendidikan
Terdapat tempat untuk menuliskan pendidikan pasien pada map rekam medis
pasien
10. Tempat Menuliskan Ruang Rawat
Terdapat tempat untuk menuliskan ruang rawat pasien pada map rekam medis
pasien
11. Tempat Menuliskan Kelas Rawat

31
 Terdapat tempat untuk menuliskan kelas rawat pasien pada map rekam medis
pasien
12. Tempat Menuliskan Dokter Yang Mearawat
Terdapat tempat untuk menuliskan dokter yang mearawt pasien pada map
rekam medis pasien
13. Tempat Menuliskan Jenis Pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan jenis pasien pada map rekam medis pasien
14. Tempat Menuliskan Identitas Penanggung Jawab Pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan identitas penanggung jawab pasien pada
map rekam medis pasien
 Nama Penanggung Jawab
 Alamat penanggung jawab
 No. Hp Penanggung jawab
.
E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis
1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
klinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan
melalui telepon, apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang
rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas
mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama
penderita dan nomor rekam medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang
sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis.
Surat permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk
keperluan apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur,
tanggal rawat, kelas/kamar, nama orang yang meminjam dan tanda tangan.
Formulir tersebut dibuat rangkap dua. Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2
untuk yang meminjam. Pada saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda
silang yang artinya rekam medis sudah kembali.
2. Pengembalian Berkas Rekam Medis
Pengembalian berkas rekam medis mulai terhitung 2x24 jam sejak pasien
pulang dari perawatan rawat inap. Pada saat pengembalian harus kembali
dengan lengkap. Jika tidak lengkap maka dari rekam medis akan menelpon
ruang bangsal untuk melengkapi kekurangan di Instalasi Rekam Medis. Berkas
rekam medis yang kembali dengan lengkap dicatat di buku pengembalian berkas
rekam medis sesuai dengan tanggal pengembalian. Kemudian berkas rekam
medis di assembling, di coding setelah itu di entry dikomputerisasi dan
dimasukkan ke bagian filing.
3. Penyimpanan Rekam Medis
A. Sistem Desentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RSUD Bangka Tengah adalah
sistem desentralisasi. Dengan cara desentralisasi maka berkas rekam medis
rawat jalan dan rawat inap di simpan terpisah namun dibawah satu penanggung

32
 jawab, yakni Instalasi Rekam Medis. Kebaikan dari sistem desentralisasi
adalah :
1) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangan dari sistem desentralisasi adalah :
1) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis.
2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan ruang lebih banyak.
B. Sistem Nomor Langsung
Sistem penjajaran berkas rekam medis dengan nomor langsung (Straight
Numerical Filing) yaitu suatu sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan
menjajarkan berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medisnya
secara langsung pada rak penyimpanan. Misalnya kekempat berkas rekma
medis berikut ini akan disimpan berurutan dalam satu rak, yaitu 00-00-00, 00-
00-01, 00-00-02, 00-00-03.
Sistem penyimpanan dengan nomor langsung ini memiliki kelebihan dan
kekurangan. Adapun kelebihan dari jenis penyimpanan nomor langsung :
a. Mudah dalam mengambil berkas rekam medis dengan nomor rekam medis
yang berurutan tanpa jeda beberapa nomor.
b. Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan
penyimpanantersebut.
Sedangkan untuk kekurangan sistem penyimpanan nomor langsung adalah :
a. Sangat memungkinkan petugas akan berdesak-desakan dalam satu rak, jika
berkas yang diambil merupakan berkas yang belum lama disimpan di rak
penyimpanan.
Petugas harus memperhatikan seluruh angka pada nomor rekam medis
sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan. Makin banyak angka yang
diperhatikan, maka semakin besar kemungkinan terjadinya kesalahan.
Contohnya sering tertukarnya urutan nomor, misalnya rekam medis nomor 46-
54-24, tersimpan pada tempat penyimpanan nomor 46-54-42. Hal ini bias
terjadi karena beban kerja yang tinggi, sehingga petugas tidakteliti dalam
menyimpan berkas rekam medis, akhirnya berkas rekam medis yang disimpan
terjadi salah letak.
4. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu
ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi
suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan
mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di
dalamnya.

Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll O’Pack dan Rak kayu
serta jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90
cm.
5. Penunjuk Penyimpanan
33
 Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi
tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan
rekam medis. Tanda penunjuk ditempel ditiap rak penyimpanan sesuai dengan
nomor-nomor yang ada di map penyimpanan berkas rekam medis.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah
dilihat. Angka penunjuk ini di tulis dengan besar, sehingga angka-angka yang
dicantumkan disitu gampang terlihat. Pada setiap penunjuk ditulis 6 angka
(untuk sistem nomor langsung). Contoh penunjuk untuk nomor langsung (Straight
Numerical Filing) sebagai berikut :
00.00.00 – 00.10.99 01.00.99 – 01.10.99
00.11.99 – 00.20.99 01.11.99 – 01.20.99
00.21.99 – 00.30.99 01.21.99 – 01.30.99

6. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RSUD Bangka Tengah adalah dalam bentuk
map, dimana maap dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk
mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi
lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang
disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman
nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis
pada setiap map.
F. Penghapusan Rekam Medis
1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak
aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat
penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan
rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk
menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila
selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi.
Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis
aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif
secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru.
Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang
tersendiri yang terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya
rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini

34
 mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak
aktif tersebut diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan
yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama
dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.
A. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip
dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif
dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan
sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan
kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan
atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam
menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan
yang terdiri dari unsur panitia rekam medis dan unit rekam medis yang benar-
benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat
persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman
resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA
harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA.
2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang
sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan
kepada Direktur RSUD Bangka Tengah.
2. Direktur RSUD Bangka Tengah membuat Surat Keputusan tentang
Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-

35
 kurangnya beranggotakan: Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan,
Komite Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang
disahkan Direktur RSUD Bangka Tengah. Berita Acara dikirim kepada
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.

G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSUD Bangka Tengah sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan
yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat
rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989, tentang
Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSUD
Bangka Tengah adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di RSUD Bangka Tengah.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD Bangka Tengah.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis,
Rekam Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar kota maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
dokter penanggung jawab pasien (DPJP).
2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu
sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya
sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam
medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di RSUD Bangka Tengah, diteruskan
kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau
untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi
medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya
pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data
36
pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data
medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat
penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah
memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter
dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti
radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal
yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya,
yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-
tele;
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit
yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang
bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku
Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah
sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin
dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-
masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring
disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data
medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.

2. Catatan yang Bersifat Individual

37
 Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan
kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang
dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan,
Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien,
serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan
formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
RI Nomor 749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang rekam medis/medical record
maka :
a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas
pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kertas HVS yaitu
Kertas Pemeriksaan Pasien dimana informasi mengenai identitas pasien,
diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese,
terapi dicatat didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang
akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi.
Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara
untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila
seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem
komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang
diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber
data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan
sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan
lengkap, yaitu:
- Nama lengkap pasien
- Nomor rekam medis
- Alamat
- Agama
- Jenis Kelamin
- Umur
- Status Perkawinan
- Tempat/tanggal lahir
- Pekerjaan
- Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
- No. Hp
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama
dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan

38
 tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan
pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
1. Tanggal Kunjungan
2. Poliklinik yang melayani
3. Diagnosis
4. Tindakan yang diberikan
5. Dokter yang menangani
b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,
anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis,
persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat,
catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi
pengobatan
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-
lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran
diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
- Ringkasan Pulang (Discharge Summary)
- Ringkasan Masuk dan Keluar;
- Pengantar Rawat Inap;
- Surat Persetujuan Rawat Inap;
- Formulir Pemberian Informasi Pasien JKN;
- Formulir Penujukan Kewenangan Penerima Informasi Medis;
- Formulir Kebutuhan Privasi;
- Persetujuan Umum / General Consent;
- Hak dan Kewajiban Pasien;
- Informed Consent;
- Assesment Rawat Inap (Data Umum) meliputi;
a. Tanggal dan jam pemeriksaan
b. Riwayat pasien
c. Pemeriksaan fisik
d. Status gizi
e. Status fungsional (BARTEL ADL INDEX)
f. Pemeriksaan Resiko Jatuh Morse (untuk kasus non jiwa)
g. Resiko Jatuh Edmunson (untuk kasus jiwa dewasa)
h. Resiko Jatuh Humpty Dumpty (untuk kasus jiwa anak)
i. Asesmen Nyeri
j. Identifikasi Pemulangan Pasien Yang Kompleks
- Assesment Rawat Inap (Medis) meliputi:
a. Anamnesa
b. Pemeriksaan Umum
39
 c. Diagnosa Kerja
d. Diagnosa Banding
e. Permasalahan
f. Rencana Asuhan / Terapi
g. Tolak Ukur Yang Akan Dicapai
h. Edukasi awal tentang diagnosis, rencana, tujuan
terapi
i. Tanggal dan jam asesmen
j. Nama dan tanda tangan DPJP
- Formulir DPJP dan Case Manager;
- Skrining Case Manager;
- Formulir Transfer Intra RS;
- Formulir Penilaian
- Lembaran Grafik;
- Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan
(CPPT);
- Catatan Perawat/Bidan (Askep);
- Ringkasan Keperawatan;
- Catatan Penggunaan Obat;
- Riwayat Penggunaan Obat (Rekonsiliasi Obat);
- Informasi Obat Pulang;
- Assesment Gizi;
- Assesment Kebutuhan Edukasi Pasien / Keluarga;
- Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planing);
- Surat Keterangan Pulang.
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
- Laporan Operasi;
- Laporan Anestesi;
- Riwayat Kehamilan;
- Catatan/Laporan Persalinan;
- Identifikasi Bayi;
1. Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut
ringkasan atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan
pada suatu berkas rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang
informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui cara masuk
dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks
rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang
identitas pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
- Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
40
 - Tanggal Lahir
- Ruang Rawat
- Kelas Rawat
- Pendidikan
- Jenis Kelamin
- No. Hp
- Agama
- Alamat
- Pekerjaan
- Penanggung Jawab
- Status Perkawinan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
- Cara masuk, dikirim oleh;
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
- Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
- Lama dirawat;
- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
- Kode ICD X;
- Operasi/Tindakan (jika ada);
- Tanggal Operasi/Tindakan (jika ada);
- Jenis Operasi (jika ada);
- Jenis Anestesi (jika ada);
- Kode ICD IX
- Keadaan keluar;
- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

2. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah
untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan
diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan
perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien. Sebagai tambahan
terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan
berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai
pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese
dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir
dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya
gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan
medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri
maupun yang mengantarkan ke dokter.

41
 - Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis
tentang perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala
pertama sampai saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang
penyakit-penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi,
infeksi, mental, metabolik, dsb.
- Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan,
hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala
pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya
tidak perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan
fisik harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari
tangan/alat , mendengar suaranya dan meneliti
tingkat resistensinya.
4. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses
fisiologis atau patologis didalam tubuh.
3. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang
suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan
oleh petugas perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam
lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah, pemasukan
dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang
kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll

4. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian
perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan
pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah
dokter, harus mengamati :
a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah.
Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus
ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya,
yang menunjukkan dia benar-benar bertanggungjawab atas
perintah tersebut. Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar
perintah lisan maupun telepon ini tidak sering terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah
sakit. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis
42
 harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien
keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan
di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari
dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa
persetujuan.
c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan
oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis
harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan
dengan berkas rekam medis yang bersangkutan.
d. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan
yang diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi
inhalasi,occupational therapy, physical therapy, dan sebagainya.
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit
pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama
dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya
ditambah selama pasien di dalam perawatan dan diakhiri pada saat
pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat pasien untuk:
mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat msuk, terutama
fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan
pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga
pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan
selama pasien dalam perawatan: memberikan perkembangan ini harus
dibuat setiap hari, setiap beberapa jam salama fase akutnya seorang
pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu
sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis
tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter
pemeriksa
5. Asuhan Keperawatan
Asuhan Keperawatan digunakan oleh petugas perawatan untuk
mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan
perawat yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini
memberikan gambaran kronologis pertolongan perawat, pengobatan
yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan
ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara
perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan asuhan keperawatan , yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini
adalah catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan
gambaran perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang
pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini.
Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama,

43
 seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya,
meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan.
Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke
waktu, kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus
dijelaskan sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak
saja makan waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan
dalam pemberian medikasi dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap
perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan
sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat
hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk
pembuktian secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna sebagai
bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien
terhadap pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang
perawatan dan meliputi:
- Tanggal dan Jam.
- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang
tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan
Perawat/Bidan harus memuat observasi harian seorang pasien, juga
rekam medisasi dan pengobatan yang diberikan.
6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada
pasien. Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara
kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.
7. Ringkasan Pulang (Dischard Summary)
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar
Ringkasan Perawatan Pasien.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas
pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan
yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien
tersebut dirawat kembali.
b. Sebagai bahan penilaian staf
medis rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari
badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang
44
 pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan
pimpinan)
d. Sebagai bahan informasi bagi
dokter yang bertugas dokter yang mngirim dan konsultan. Hal ini
menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang diharuskan
menulis resume.
e. Untuk diberikan tembusannya
kepada asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang
pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi
penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan
pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar
dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat
tentang keluhan utma, dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan
fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan
(termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan,
mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengobatan.perawatan yang diberikan (nama obat
dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana,
perjanjian untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan
sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan
dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani
oleh dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan
resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian.
8. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam
lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terangnya serta diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan
mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab
dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.

45
 d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

H. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-
lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk
selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan,
berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun
jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang
menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah
untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
A. Perakitan rekam medis pasien rawat jalan, meliputi:
- Pembatas klinik
- Lembar Identifikasi Pasien Baru
- Lembar Assesmen Rawat Jalan
- Lembar Assesment Medis Rawat Jalan
- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
- Daftar Rangkuman Rawat Jalan (Summary List)
- Penempelan Hasil Pemeriksaan Penunjang
- Penempelan Resep
B. Rekam medis pasien gawat darurat, meliputi:
- Surat Emergency
- Assesmen awal gawat darurat meliputi
a. Kedatangan di IGD ( Tanggal dan Jam)
b. Sumber Informasi
c. Riwayat penyakit pasien
d. Riwayat penyakit keluarga
e. Riwayat alergi
f. Asesmen nyeri
g. Risiko jatuh
h. Status fungsional
i. Satatus Gizi
j. Kondisi pasien saat keluar
- Formulir Triase
- Lembar Observasi / Progress Note
- Persetujuan / Penolakan Tindakan Medis
- Persetujuan Tindakan Medis Anestesi
46
 - Formulir DNR
C. Perakitan rekam medis pasien rawat inap,
meliputi :
- Pembatas Masuk
- Ringkasan Pulang (Discharge Summary)
- Ringkasan Masuk dan Keluar
- Pengantar Rawat Inap
- Surat Persetujuan Rawat Inap
- Formulir Pemberian Informasi Pasien JKN
- Formulir Penujukan Kewenangan Penerima Informasi Medis
- Formulir Kebutuhan Privasi
- Persetujuan Umum / General Consent
- Hak dan Kewajiban Pasien
- Informed Consent
- Assesment Rawat Inap (Data Umum) meliputi:
a. Tanggal dan jam pemeriksaan
b. Riwayat pasien
c. Pemeriksaan fisik
d. Status gizi
e. Status fungsional (BARTEL ADL
INDEX)
f. Pemeriksaan Resiko Jatuh Morse
(untuk kasus non jiwa)
g. Resiko Jatuh Edmunson (untuk
kasus jiwa dewasa)
h. Resiko Jatuh Humpty Dumpty
(untuk kasus jiwa anak)
i. Asesmen Nyeri
j. Identifikasi Pemulangan Pasien
Yang Kompleks
- Assesment Rawat Inap (Medis) meliputi:
a. Anamnesa
b. Pemeriksaan fisik
c. Diagnose
d. Permasalahan
e. Rencana asuhan / terapi
f. Tolak ukur yang akan dicapai
g. Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan
terapi
h. Tanggal dan jam asesmen
- Formulir DPJP dan Case Manager
- Skrining Case Manager
47
 - Formulir Transfer Intra RS
- Formulir Penilaian
- Lembaran Grafik
- Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan
Pengobatan (CPPT)
- Catatan Perawat/Bidan (Askep)
- Ringkasan Keperawatan
- Catatan Penggunaan Obat
- Riwayat Penggunaan Obat (Rekonsiliasi Obat)
- Informasi Obat Pulang
- Assesment Gizi
- Assesment Kebutuhan Edukasi Pasien / Keluarga
- Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planing)
- Surat Keterangan Pulang
2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam
medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan
pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
managemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera,
gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10
menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha
numeric).
Koding penyakit adalah penetapan kode dengan menggunakan huruf
dan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data.
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat
tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan
lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Diagnosis adalah identifikasi sifat-sifat penyakit atau kondisi dari yang
lainnya.

48
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak
lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada
dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas
rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang
tepat. Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus
dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.
 Koding Penyakit (ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan (ICD-9CM)
CARA PENGGUNAAN ICD - 10
1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku
ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut
Kode tindakan menggunakan ICD – 9 CM (sistem pengklasifikasian
prosedur tindakan operasi dan non operasi berdasarkan kriteria atau
kategori tertentu).
3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu
indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian :

49
 Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang
pernah berobat di RSUD Bangka Tengah.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir,
pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis
pasien.
Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata
dalam kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis
pasien yang tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari
berdasarkan nama pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis
sehingga data selalu up to date.
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang
menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap
pasien yang berobat di RSUD Bangka Tengah.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan
operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:
a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap
penyakit-penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan
ilmiah
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru,
tempat tidur dan lain-lain.
d) Menilai kualitas pelayanan di RSUD Bangka Tengah.
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey
kemampuan RSUD Bangka Tengah.
50
 f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa
atau operasinya, sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
g) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran,
perawat, dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu
secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.
c. Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan
pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bank data dokter bagi RSUD Bangka Tengah.
d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor RekMed
- Jenis Kelamin
- Umur
- Kematian : kurang dari 48 jam rawat inap
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan
meningkatkan peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.
b) Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis
1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa
tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-
orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis
sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat
ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak
berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke
raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf
rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.

51
 c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan
dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam
kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis
pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama
beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di
ruang rekam medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa
orang perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan
mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis tidak
perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini
dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk
keluarnya rekam medis, Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah
tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh
dokter siapa.
2. Petunjuk Keluar (Outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil
(dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak
tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan
kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi
warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat
penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk
keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan
rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke bagian rekam medis, harus disortir
menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam
medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan
memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam
medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas
pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-
pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari
tempat penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar
perawatan atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam medis yang
telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam
Medis atau bagian lain).

52
 c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang
diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk
menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya
masih belum dikembalikan.
e. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
f. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam
medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam
medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
g. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
h. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin
kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan
untuk memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann
penyimpanan rekam medis.
4. Distribusi Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RSUD Bangka
Tengah pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat
lainnya, oleh karena itu Instalasi Rekam Medis harus membuat satu jadwal
pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RSUD Bangka
Tengah. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah
pemakaian rekam medis.
Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam
medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian
lain yang memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk
mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis

53
 BAB V
LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis RSUD Bangka Tengah mempunyai permintaan ATK

(Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga), permintaa itu diminta pada saat
ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga) sudah mau habis di Ruangan
Instalasi Rekam Medis. Berikut tabel permintaan Instalasi Rekam Medis RSUD
Bangka Tengah:

NO JENIS BARANG
I. Managemen Rekam Medis
1. Status rawat jalan 16. Spidol Artline
2. Status IGD 17. Pita Printer
3. Status rawat inap 18. Tinta Printer
4. Buku register pasien baru 19. Kertas A4 polos
5. Buku register pasien lama 20. tip x
6. Kartu berobat pasien 21. formulir penolakan
menggunakan jaminan
kesehatan (JKN)
7. Kertas Kop 22. Gunting
8. Buku Tulis 23. Pisau Kater
9. Amplop coklat kecil 24. Stabilo
10. Amplop coklat besar 25. Clip hitam
11. Pensil 26. Kalkulator
12. Pulpen 27. Pembolong Kertas
13. Penghapus 28. Map Biola
14. Penggaris 29. Bindex
15. Streples 30 Map plastik
* Formulir Terlampir

54
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan pasien rumah skit adalah sutu sistem dimana rumah skit membuat asuhan
pasien lebih aman. Didalam Instalasi Rekam Medis ada beberapa standar yang harus
dilaksanakan dalam keselamatan pasien :
1. Ketepatan identitas, dalam hal ini target yang harus terpenuhi adalah 100 %.
Label identitas tidak tepat apabila tidak terpasang, salah pasang, salah penulisan
nama, salah penulisan gelar (Tn, Ny, Sdr, An) salah jenis kelamin dan salah
alamat.
2. Ketepatan dalam menyampaikan dokumen rekam medis sesuai identitas pasien.
3. Penyediaan dokumen rekam medis tepat waktu di klinik tujuan pasien.
4. Menjaga dokumen rekam medis pasien dari kerusakan agar riwayat kesehatan
pasien bisa tersedia.
5. Pengurangan kejadian infeksi nosokomial karena tindakan medis dengan cuci
tangan saat 5 moment.

55
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan

upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan,
mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit
adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib
menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan
kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan
dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit..
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”.
Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang
memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan
dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan
perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit.
Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai
dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-
usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk
para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi
pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970
tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu
panas atau terlalu dingin;
56
 - Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus
tersedia tangga anti tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan
petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau
rak-rak beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu,
dan pencegahan bahaya kebakaran.

57
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator
yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab
untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan
prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada
untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
58
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

59
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat Jalan

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua

Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada

Rawat Jalan

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Klinik ,(Anamnesis, Pemeriksaan

Fisik dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Terapi dan
Tindakan) ,Tanda Tangan/Paraf Dokter, Nama/Inisial
Dokter, Resume

Eksklusi : -

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam Periode
Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

STANDARD : 0%

KETERANGAN :

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis

NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam Medik

DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medik yang lengkap

diperlukan terutama untuk pelaporan, studi kasus, laporan
kematian dan sebagai aspek legal

DEFINISI INDIKATOR :
60
KRITERIA :

Inklusi :

Eksklusi :

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam waktu dua kali
dua puluh empat jam setelah keluar rumah sakit

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumah sakit

STANDARD : Kurang dari 5%

KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang terlambat kembali ke bagian

rekam medis

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Inap

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua

Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada

Rawat Inap

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit (Anamnesis,

Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang,
Diagnosis, Terapi dan Tindakan yang dilengkapi dgn
Informed Consent dan Laporan), Tanda Tangan / Paraf
Dokter Nama/Inisial Dokter, Resume Medik dan
Keperawatan, ICD dan Kode Peringatan.

Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar

Pemantauan, dan Resep

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam

Periode Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

61
STANDARD : 5%

KETERANGAN :

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Rawat Ulang

NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang

DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan berkaitan

dengan mutu pelayanan dan peningkatan biaya.

DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan kurang
dari tujuh hari dengan diagnosa yang sama.

KRITERIA :

Inklusi :. Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa yang sama

dengan saat dia pulang.

Eksklusi : Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa yang sama

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat

STANDARD : 0%

KETERANGAN :

62
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan

Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah

Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

63
64