Anda di halaman 1dari 39

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

Ruang I RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten

September 2008

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif


2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Risiko Aspirasi
6. Hipertermia
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
8. Defisit Volume Cairan
9. Kelebihan Volume Cairan
10.Risiko infeksi
11.Intoleransi aktivitas
12.Kerusakan integritas kulit
13.Kecemasan
14.Takut
15.Penurunan curah jantung
16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif
17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
19.Perfusi jaringan renal tidak efektif
20.Defisit perawatan diri
21.Risiko gangguan integritas kulit
22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
23.Nyeri akut
24.Nyeri Kronis
25.Gangguan mobilitas fisik
26.Risiko trauma
27.Risiko Injury
28.Mual
29.Diare
30.Konstipasi
31.Gangguan pola tidur
32.Retensi urin
33.Kerusakan integritas jaringan
34.Gangguan body image
35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
36.Kelelahan
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Nafas tidak NOC:
efektif berhubungan dengan: - Respiratory status : Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
Infeksi, disfungsi Ventilation Berikan O2 ……l/mnt, metode………
neuromuskular, hiperplasia Respiratory status : Airway Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
dinding bronkus, alergi jalan patency  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
nafas, asma, trauma Aspiration Control
- Obstruksi jalan nafas : spasme  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Setelah dilakukan tindakan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
jalan nafas, sekresi tertahan, keperawatan selama
banyaknya mukus, adanya  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
…………..pasien menunjukkan
jalan nafas buatan, sekresi keefektifan jalan nafas tambahan
bronkus, adanya eksudat di dibuktikan dengan kriteria  Berikan bronkodilator :
alveolus, adanya benda asing hasil : -
di jalan nafas. Mendemonstrasikan batuk - ……………………….
DS: efektif dan suara nafas -
- Dispneu yang bersih, tidak ada  Monitor status hemodinamik
DO: sianosis dan dyspneu  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
- Penurunan suara nafas - (mampu mengeluarkan Lembab
Orthopneu sputum, bernafas dengan  Berikan antibiotik :
- Cyanosis mudah, tidak ada pursed …………………….
- Kelainan suara nafas (rales, lips) …………………….
wheezing) Menunjukkan jalan nafas  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Kesulitan berbicara yang paten (klien tidak keseimbangan.
- Batuk, tidak efekotif atau tidak merasa tercekik, irama  Monitor respirasi dan status O2
ada nafas, frekuensi pernafasan  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
- Produksi sputum dalam rentang normal, tidak
mengencerkan sekret
- Gelisah ada suara nafas abnormal)
 Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
- Perubahan frekuensi dan irama Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah faktor yang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
nafas
penyebab.
Saturasi O2 dalam batas
normal
Foto thorak dalam batas
normal

2
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:


berhubungan dengan : Respiratory status :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- Hiperventilasi Ventilation ventilasi
- Penurunan energi/kelelahan - Respiratory status : Airway  Pasang mayo bila perlu
Perusakan/pelemahan patency  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
muskulo-skeletal Vital sign Status
- Kelelahan otot pernafasan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Hipoventilasi sindrom Setelah dilakukan tindakan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Nyeri keperawatan selama tambahan
- Kecemasan ………..pasien menunjukkan  Berikan bronkodilator :
- Disfungsi Neuromuskuler - keefektifan pola nafas, -…………………..
Obesitas …………………….
dibuktikan dengan kriteria hasil:
- Injuri tulang belakang Mendemonstrasikan batuk  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
efektif dan suara nafas yang Lembab
DS: bersih, tidak ada sianosis  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Dyspnea dan dyspneu (mampu keseimbangan.
- Nafas pendek mengeluarkan sputum,  Monitor respirasi dan status O2
DO: mampu bernafas dg mudah, Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Penurunan tekanan tidakada pursed lips) Pertahankan jalan nafas yang paten
inspirasi/ekspirasi Menunjukkan jalan nafas Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Penurunan pertukaran udara yang paten (klien tidak Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
per menit merasa tercekik, irama oksigenasi
- Menggunakan otot pernafasan nafas, frekuensi pernafasan Monitor vital sign
tambahan dalam rentang normal, tidak
- Orthopnea Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
ada suara nafas abnormal) tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
- Pernafasan pursed-lip Tanda Tanda vital dalam
- Tahap ekspirasi berlangsung Ajarkan bagaimana batuk efektif
rentang normal (tekanan Monitor pola nafas
sangat lama darah, nadi, pernafasan)
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 - 24 x /mnt

3
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :


Berhubungan dengan : Respiratory Status : Gas  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
è ketidakseimbangan perfusi exchange ventilasi
ventilasi Keseimbangan asam Basa,  Pasang mayo bila perlu
è perubahan membran kapiler- Elektrolit  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
alveolar Respiratory Status :  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
DS: ventilation  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
è sakit kepala ketika bangun è Vital Sign Status tambahan
Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan  Berikan bronkodilator ;
è Gangguan penglihatan keperawatan selama ….
-………………….
DO: Gangguan pertukaran pasien
-………………….
è Penurunan CO2 teratasi dengan kriteria hasi:
 Barikan pelembab udara
è Takikardi Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
è Hiperkapnia keseimbangan.
è Keletihan oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru  Monitor respirasi dan status O2
è Iritabilitas
paru dan bebas dari tanda  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
è Hypoxia
tanda distress pernafasan penggunaan otot tambahan, retraksi otot
è kebingungan supraclavicular dan intercostal
Mendemonstrasikan batuk
è sianosis  Monitor suara nafas, seperti dengkur
efektif dan suara nafas yang
è warna kulit abnormal (pucat, bersih, tidak ada sianosis  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kehitaman) dan dyspneu (mampu kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
è Hipoksemia mengeluarkan sputum,  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
è hiperkarbia mampu bernafas dengan tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
è AGD abnormal mudah, tidak ada pursed  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
è pH arteri abnormal lips)
 Observasi sianosis khususnya membran
èfrekuensi dan kedalaman nafas Tanda tanda vital dalam
abnormal mukosa
rentang normal
 Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
AGD dalam batas normal
persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat
Status neurologis dalam
tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
batas normal
 Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan
denyut jantung

4
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :


Berhubungan dengan : Kowlwdge : disease  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
keterbatasan kognitif, interpretasi process  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
terhadap informasi yang salah, Kowledge : health Behavior bagaimana hal ini berhubungan dengan
kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
mencari informasi, tidak keperawatan selama …. pasien  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
mengetahui sumber-sumber menunjukkan pengetahuan
informasi. tentang proses penyakit muncul pada penyakit, dengan cara yang
dengan kriteria hasil: tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara
Pasien dan keluarga
DS: Menyatakan secara verbal menyatakan pemahaman yang tepat
adanya masalah tentang penyakit, kondisi,  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan
DO: ketidakakuratan mengikuti prognosis dan program cara yang tepat
instruksi, perilaku tidak pengobatan  Sediakan informasi pada pasien tentang
sesuai Pasien dan keluarga kondisi, dengan cara yang tepat
mampu melaksanakan  Sediakan bagi keluarga informasi tentang
prosedur yang dijelaskan kemajuan pasien dengan cara yang tepat
secara benar  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 
Pasien dan keluarga Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mampu menjelaskan mendapatkan second opinion dengan cara
kembali apa yang yang tepat atau diindikasikan
dijelaskan perawat/tim  Eksplorasi kemungkinan sumber atau
kesehatan lainnya dukungan, dengan cara yang tepat

5
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Aspirasi NOC : NIC:


DO: Respiratory Status : Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
- Peningkatan tekanan dalam Ventilation kemampuan menelan
lambung Aspiration control Monitor status paru
- elevasi tubuh bagian atas Swallowing Status Pelihara jalan nafas
- penurunan tingkat kesadaran Setelah dilakukan tindakan Lakukan suction jika diperlukan
- peningkatan residu lambung keperawatan selama…. pasien
- menurunnya fungsi sfingter tidak mengalami aspirasi Cek nasogastrik sebelum makan
esofagus dengan kriteria: Hindari makan kalau residu masih banyak
- gangguan menelan Klien dapat bernafas Potong makanan kecil kecil
- NGT dengan mudah, tidak Haluskan obat sebelumpemberian
- Penekanan reflek batuk dan irama, frekuensi Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
gangguan reflek pernafasan normal
- Penurunan motilitas Pasien mampu menelan,
gastrointestinal mengunyah tanpa terjadi
aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal

6
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia NOC: NIC :


Berhubungan dengan : Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma Monitor warna dan suhu kulit
- peningkatan Setelah dilakukan tindakan
metabolisme keperawatan Monitor tekanan darah, nadi dan RR
- aktivitas yang berlebih selama………..pasien Monitor penurunan tingkat kesadaran
- dehidrasi menunjukkan : Monitor WBC, Hb, dan Hct
Suhu tubuh dalam batas Monitor intake dan output
DO/DS: Berikan anti piretik:
normal dengan kreiteria hasil:
 kenaikan suhu tubuh diatas Kelola Antibiotik:………………………..
Suhu 36 - 37C
rentang normal Selimuti pasien
Nadi dan RR dalam
 serangan atau konvulsi rentang normal Berikan cairan intravena
(kejang) Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tidak ada perubahan
 kulit kemerahan warna kulit dan tidak ada Tingkatkan sirkulasi udara
 pertambahan RR pusing, merasa nyaman Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 takikardi
Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
 Kulit teraba panas/ h
kelembaban membran mukosa)
 \angat

7
Diagnosa Keperawatan/ Rencana ke
Masalah Kolaborasi
perawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi NOC: Kaji adanya alergi makanan


kurang dari kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Berhubungan dengan : of nutrient jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk b. Nutritional Status : food and Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
memasukkan atau mencerna Fluid Intake serat untuk mencegah konstipasi
nutrisi oleh karena faktor biologis, c. Weight Control Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
psikologis atau ekonomi. Setelah dilakukan tindakan makanan harian.
DS: keperawatan selama….nutrisi Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
- Nyeri abdomen kurang teratasi dengan
Monitor lingkungan selama makan
- Muntah indikator:
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
- Kejang perut Albumin serum
selama jam makan
- Rasa penuh tiba-tiba setelah Pre albumin serum
makan Monitor turgor kulit
Hematokrit
DO: Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein,
Hemoglobin Hb dan kadar Ht
- Diare Total iron binding c
- Rontok rambut yang berlebih - Monitor mual dan muntah
apacity Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
Kurang nafsu makan
Jumlah limfosit jaringan konjungtiva
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat Monitor intake nuntrisi
- Denyut nadi lemah Informasikan pada klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama
makan
Kelola pemberan anti emetik:...
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval

8
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :


Berhubungan dengan: Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan output yang
- Kehilangan volume cairan Hydration akurat
secara aktif Nutritional Status : Food 
- Kegagalan mekanisme and Fluid Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban
pengaturan Setelah dilakukan tindakan membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
keperawatan selama….. defisit darah ortostatik ), jika diperlukan
DS : volume cairan teratasi dengan  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
- Haus kriteria hasil: cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin,
DO: Mempertahankan urine albumin, total protein )
- Penurunan turgor kulit/lidah output sesuai dengan usia  Monitor vital sign setiap 15menit - 1 jam
- Membran mukosa/kulit kering dan BB, BJ urine normal,
 Kolaborasi pemberian cairan IV
- Peningkatan denyut nadi, Tekanan darah, nadi, suhu
 Monitor status nutrisi
penurunan tekanan darah, tubuh dalam batas normal
penurunan volume/tekanan Tidak ada tanda tanda  Berikan cairan oral
nadi dehidrasi, Elastisitas turgor  Berikan penggantian nasogatrik sesuai
- Pengisian vena menurun kulit baik, membran output (50 - 100cc/jam)
- Perubahan status mental mukosa lembab, tidak ada  Dorong keluarga untuk membantu pasien
- Konsentrasi urine meningkat rasa haus yang berlebihan makan
- Temperatur tubuh meningkat Orientasi terhadap waktu  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
- Kehilangan berat badan dan tempat baik muncul meburuk
secara tiba-tiba Jumlah dan irama  Atur kemungkinan tranfusi
- Penurunan urine output pernapasan dalam batas  Persiapan untuk tranfusi
- HMT meningkat normal  Pasang kateter jika perlu
- Kelemahan Elektrolit, Hb, Hmt dalam  Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
batas normal
pH urin dalam batas normal
Intake oral dan intravena
adekuat

9
Diagnosa Keperawatan/ Masa Rencana keperawatan

lah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :


Berhubungan dengan : Electrolit and acid base  Pertahankan catatan intake dan output yang
- Mekanisme pengaturan balance akurat
melemah Fluid balance  Pasang urin kateter jika diperlukan
- Asupan cairan berlebihan Hydration  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
DO/DS : Setelah dilakukan tindakan
- Berat badan meningkat keperawatan selama …. cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
pada waktu yang singkat Kelebihan volume cairan  Monitor vital sign
Asupan berlebihan  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
- teratasi dengan kriteria:
dibanding output (cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
Terbebas dari edema,
- Distensi vena jugularis asites)
efusi, anaskara
- Perubahan pada pola  Kaji lokasi dan luas edema
Bunyi nafas bersih, tidak
nafas, dyspnoe/sesak ada dyspneu/ortopneu  Monitor masukan makanan / cairan 
nafas, orthopnoe, suara Monitor status nutrisi
Terbebas dari distensi
nafas abnormal (Rales  Berikan diuretik sesuai interuksi 
vena jugularis,
atau crakles), , pleural Kolaborasi pemberian obat:
Memelihara tekanan vena
effusion
sentral, tekanan kapiler
- Oliguria, azotemia
paru, output jantung dan  Monitor berat badan
- Perubahan status
vital sign DBN  Monitor elektrolit
mental, kegelisahan,
kecemasan Terbebas dari kelelahan,  Monitor tanda dan gejala dari odema
kecemasan atau bingung

10
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko infeksi NOC : NIC :


Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko : Knowledge : Infection  Batasi pengunjung bila perlu
-Prosedur Infasif control
-Kerusakan jaringan dan Risk control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
peningkatan paparan lingkunga tindakan keperawatan
Setelah dilakukan tindakan
-Malnutrisi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
keperawatan selama……
-Peningkatan paparan pasien tidak mengalami infeksi pelindung
lingkungan patogen dengan kriteria hasil:  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
-Imonusupresi Klien bebas dari tanda dan dengan petunjuk umum
-Tidak adekuat pertahanan gejala infeksi  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
sekunder (penurunan Hb, Menunjukkan kemampuan infeksi kandung kencing
Leukopenia, penekanan respon untuk mencegah timbulnya  Tingkatkan intake nutrisi
inflamasi) infeksi  Berikan terapi antibiotik:...
-Penyakit kronik Jumlah leukosit dalam  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
-Imunosupresi batas normal lokal
-Malnutrisi
Menunjukkan perilaku  Pertahankan teknik isolasi k/p
-Pertahan primer tidak adekuat  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
hidup sehat
(kerusakan kulit, trauma
Status imun, kemerahan, panas, drainase
jaringan, gangguan peristaltik)
gastrointestinal,  Monitor adanya luka
genitourinaria dalam batas  Dorong masukan cairan
normal  Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
setiap 4 jam

11
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :


Berhubungan dengan : Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan klien dalam
 Tirah Baring atau imobilisasi Toleransi aktivitas melakukan aktivitas
 Kelemahan menyeluruh Konservasi eneergi Kaji adanya faktor yang menyebabkan
 Ketidakseimbangan antara Setelah dilakukan tindakan kelelahan
suplei oksigen dengan keperawatan selama …. Pasien Monitor nutrisi dan sumber energi yang
kebutuhan bertoleransi terhadap aktivitas adekuat
Gaya hidup yang dipertahankan. dengan Kriteria Hasil : Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
Berpartisipasi dalam aktivitas dan emosi secara berlebihan
DS: fisik tanpa disertai Monitor respon kardivaskuler terhadap
 Melaporkan secara verbal peningkatan tekanan darah, aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
adanya kelelahan atau nadi dan RR diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
kelemahan. Mampu melakukan aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
 Adanya dyspneu atau sehari hari (ADLs) secara pasien
ketidaknyamanan saat mandiri Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
beraktivitas. Keseimbangan aktivitas dan Medik dalam merencanakan progran terapi
DO : istirahat yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
 Respon abnormal dari
yang mampu dilakukan
tekanan darah atau nadi
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
terhadap aktifitas
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
 Perubahan ECG : aritmia, dan sosial
iskemia Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual

12
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management
berhubungan dengan : Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Eksternal : Mucous Membranes yang longgar
- Hipertermia atau hipotermia - Wound Healing : primer dan Hindari kerutan pada tempat tidur
Substansi kimia sekunder Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
- Kelembaban Setelah dilakukan tindakan kering
- Faktor mekanik (misalnya : keperawatan selama….. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
alat yang dapat menimbulkan kerusakan integritas kulit dua jam sekali
luka, tekanan, restraint) pasien teratasi dengan kriteria
Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Immobilitas fisik hasil:
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
- Radiasi Integritas kulit yang baik yang tertekan
- Usia yang ekstrim bisa dipertahankan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Kelembaban kulit (sensasi, elastisitas,
- Obat-obatan Monitor status nutrisi pasien
temperatur, hidrasi,
Internal : pigmentasi) Memandikan pasien dengan sabun dan air
- Perubahan status metabolik - hangat
Tidak ada luka/lesi pada
Tonjolan tulang kulit Kaji lingkungan dan peralatan yang
- Defisit imunologi Perfusi jaringan baik menyebabkan tekanan
- Berhubungan dengan dengan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
Menunjukkan
perkembangan luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
pemahaman dalam
- Perubahan sensasi jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
proses perbaikan kulit dan
- Perubahan status nutrisi formasi traktus
mencegah terjadinya
(obesitas, kekurusan) sedera berulang Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
- Perubahan status cairan perawatan luka
Mampu melindungi kulit
- Perubahan pigmentasi dan mempertahankan Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,
- Perubahan sirkulasi kelembaban kulit dan vitamin
- Perubahan turgor (elastisitas perawatan alami Cegah kontaminasi feses dan urin
kulit) Menunjukkan terjadinya Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
proses penyembuhan Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
DO: luka luka
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)

13
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :


Faktor keturunan, Krisis - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
situasional, Stress, perubahan - Koping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
status kesehatan, ancaman Setelah dilakukan asuhan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
kematian, perubahan konsep diri, selama ……………klien
kurang pengetahuan dan kecemasan teratasi dgn kriteria pelaku pasien
hospitalisasi hasil:  Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
Klien mampu
DO/DS:  Temani pasien untuk memberikan keamanan
mengidentifikasi dan
- Insomnia dan mengurangi takut
mengungkapkan gejala
- Kontak mata kurang cemas  Berikan informasi faktual mengenai
- Kurang istirahat Mengidentifikasi, diagnosis, tindakan prognosis
- Berfokus pada diri sendiri - mengungkapkan dan  Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
Iritabilitas menunjukkan tehnik untuk  Instruksikan pada pasien untuk
- Takut mengontol cemas menggunakan tehnik relaksasi
- Nyeri perut Vital sign dalam batas  Dengarkan dengan penuh perhatian
- Penurunan TD dan denyut nadi - normal  Identifikasi tingkat kecemasan
Diare, mual, kelelahan Postur tubuh, ekspresi  Bantu pasien mengenal situasi yang
- Gangguan tidur wajah, bahasa tubuh dan menimbulkan kecemasan
- Gemetar tingkat aktivitas  Dorong pasien untuk mengungkapkan
- Anoreksia, mulut kering menunjukkan perasaan, ketakutan, persepsi
- Peningkatan TD, denyut nadi, berkurangnya kecemasan
RR  Kelola pemberian obat anti cemas:...
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan -
Sulit berkonsentrasi

14
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Takut berhubungan dengan efek NOC :Anxiety control NIC:


terhadap gaya hidup, kebutuhan Fear control Coping Enhancement
injeksi secara mandiri, komplikasi Setelah dilakukan tindakan Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
DM, ditandai dengan keperawatan selama......takut Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien
DS : Peningkatan ketegangan,panik, klien teratasi dengan kriteria dan keluarga
penurunan kepercayaan diri, cemas hasil : Sediakan reninforcement positif ketika pasien
DO : - Memiliki informasi untuk melakukan perilaku untuk mengurangi takut
Penurunan produktivitas, mengurangi takut Sediakan perawatan yang berkesinambungan
kemampuan belajar, kemampuan - Menggunakan tehnik Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat
menyelesaikan masalah, relaksasi menyebabkan misinterprestasi
mengidentifikasi obyek ketakutan, - Mempertahankan Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan,
peningkatan kewaspadaan, hubungan sosial dan persepsi dan rasa takutnya
anoreksia, mulut kering, diare, mual, fungsi peran Perkenalkan dengan orang yang mengalami
pucat, muntah, perubahan tanda- - Mengontrol respon takut penyakit yang sama
tanda vital Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi

15
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :


gangguan irama jantung, stroke  Cardiac Pump Evaluasi adanya nyeri dada
volume, pre load dan afterload, effectiveness Catat adanya disritmia jantung
kontraktilitas jantung.  Circulation Status Catat adanya tanda dan gejala penurunan
 Vital Sign Status cardiac putput
DO/DS:
 Tissue perfusion: perifer Monitor status pernafasan yang menandakan
- Aritmia, takikardia, bradikardia gagal jantung
- Palpitasi, oedem Setelah dilakukan asuhan Monitor balance cairan
- Kelelahan selama………penurunan Monitor respon pasien terhadap efek
- Peningkatan/penurunan JVP kardiak output klien teratasi pengobatan antiaritmia
- Distensi vena jugularis dengan kriteria hasil:
Atur periode latihan dan istirahat untuk
- Kulit dingin dan lembab Tanda Vital dalam rentang
menghindari kelelahan
- Penurunan denyut nadi perifer normal (Tekanan darah,
- Oliguria, kaplari refill lambat Nadi, respirasi) Monitor toleransi aktivitas pasien
- Nafas pendek/ sesak nafas Dapat mentoleransi Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
- Perubahan warna kulit aktivitas, tidak ada ortopneu
- Batuk, bunyi jantung S3/S4 kelelahan Anjurkan untuk menurunkan stress
- Kecemasan Tidak ada edema paru, Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
perifer, dan tidak ada asites Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
Tidak ada penurunan berdiri
kesadaran Auskultasi TD pada kedua lengan dan
AGD dalam batas normal bandingkan
Tidak ada distensi vena Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
leher setelah aktivitas
Warna kulit normal Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian
oksigen
Sediakan informasi untuk mengurangi stress
Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan

16
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan kardiopulmonal NOC : NIC :


tidak efektif b/d gangguan Cardiac pump Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan
afinitas Hb oksigen, penurunan Effectiveness faktor-faktor presipitasi)
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Circulation status Observasi perubahan ECG
Hipoventilasi, gangguan transport Tissue Prefusion : Auskultasi suara jantung dan paru
O2, gangguan aliran arteri dan cardiac, periferal Monitor irama dan jumlah denyut jantung
vena Vital Sign Statusl Monitor angka PT, PTT dan AT
Setelah dilakukan asuhan Monitor elektrolit (potassium dan
DS: selama………ketidakefektifan
- Nyeri dada magnesium)
perfusi jaringan kardiopulmonal Monitor status cairan
- Sesak nafas teratasi dengan kriteria hasil:
DO Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
Tekanan systole dan Monitor peningkatan kelelahan dan
- AGD abnormal diastole dalam rentang
- Aritmia kecemasan
yang diharapkan
- Bronko spasme Instruksikan pada pasien untuk tidak
CVP dalam batas normal mengejan selama BAB
- Kapilare refill > 3 dtk
Nadi perifer kuat dan Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium,
- Retraksi dada
simetris kolesterol dan lemak
- Penggunaan otot-otot
tambahan Tidak ada oedem perifer Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti
dan asites koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan
Denyut jantung, AGD, diuretik.
ejeksi fraksi dalam batas Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung,
normal kontrol stimulasi lingkungan)
Bunyi jantung abnormal
tidak ada
Nyeri dada tidak ada
Kelelahan yang ekstrim
tidak ada
Tidak ada
ortostatikhipertensi

17
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan cerebral tidak NOC : NIC :


efektif b/d gangguan afinitas Hb Circulation status Monitor TTV
oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
Hipervolemia, Hipoventilasi, Tissue Prefusion : kesimetrisan dan reaksi
gangguan transport O2, gangguan cerebral Monitor adanya diplopia, pandangan kabur,
aliran arteri dan vena Setelah dilakukan asuhan nyeri kepala
selama………ketidakefektifan Monitor level kebingungan dan orientasi
DO perfusi jaringan cerebral
- Gangguan status mental teratasi dengan kriteria hasil: Monitor tonus otot pergerakan
- Perubahan perilaku Tekanan systole dan Monitor tekanan intrkranial dan respon
- Perubahan respon motorik - diastole dalam rentang nerologis
Perubahan reaksi pupil yang diharapkan Catat perubahan pasien dalam merespon
- Kesulitan menelan Tidak ada stimulus
- Kelemahan atau paralisis Monitor status cairan
ortostatikhipertensi Pertahankan parameter hemodinamik
ekstrermitas
Komunikasi jelas Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada
- Abnormalitas bicara
Menunjukkan konsentrasi konsisi pasien dan order medis
dan orientasi
Pupil seimbang dan
reaktif
Bebas dari aktivitas
kejang
Tidak mengalami nyeri
kepala

18
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan gastrointestinal NOC : NIC :


tidak efektif b/d gangguan Bowl Elimination Monitor TTV
afinitas Hb oksigen, penurunan Circulation status Monitor elektrolit
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Electrolite and Acid Base Monitor irama jantung
Hipoventilasi, gangguan transport Balance
O2, gangguan aliran arteri dan Fluid Balance Catat intake dan output secara akurat
vena Hidration Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit (membran mukosa
Tissue perfusion
DS: kering, sianosis, jaundice)
:abdominal organs
- Nyeri Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai
Setelah dilakukan asuhan
- perut order
selama………ketidakefektifan
- Mual Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan
perfusi jaringan gastrointestinal
DO jumlah zat gizi yang dibutuhkan
teratasi dengan kriteria hasil: Pasang NGT jika perlu
- Distensi abdominal
Jumlah, warna, Monitor output gaster
- Bising usus turun/ tidak ada
konsistensi dan bau feses
dalam batas normal
Tidak ada nyeri perut
Bising usus normal
Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
normal
Distensi vena leher tidak
ada
Gangguan mental,
orientasi pengetahuan
dan kekuatan otot normal
Na, K, Cl, Ca, Mg dan
Biknat dalam batas
normal
Tidak ada bunyi nafas
tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer
dan asites
Tdak ada rasa haus yang
abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dalam batas
normal

19
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan renal tidak NOC : NIC :


efektif b/d gangguan afinitas Hb Circulation status Observasi status hidrasi (kelembaban
oksigen, penurunan konsentrasi Electrolite and Acid Base membran mukosa, TD ortostatik, dan
Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, Balance keadekuatan dinding nadi)
gangguan transport O2, gangguan Fluid Balance Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein,
aliran arteri dan vena Hidration serum osmolalitas dan urin
Tissue Prefusion : renal Observasi tanda-tanda cairan berlebih/
DO retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena
Urinari elimination
- Penigkatan rasio ureum leher dan asites)
Setelah dilakukan asuhan
kreatinin Pertahankan intake dan output secara akurat
selama………ketidakefektifan
- Hematuria
perfusi jaringan renal teratasi Monitor TTV
- Oliguria/ anuria
dengan kriteria hasil: Pasien Hemodialisis:
- Warna kulit pucat
Tekanan systole dan Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan
- Pulsasi arterial tidak teraba
diastole dalam batas aktivitas kejang
normal Observasi reaksi tranfusi
Tidak ada gangguan Monitor TD
mental, orientasi kognitif Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
dan kekuatan otot Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Kaji status mental
Creat dan Biknat dalam Monitor CT
batas normal Pasien Peritoneal Dialisis:
Tidak ada distensi vena Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan
leher BB
Tidak ada bunyi paru Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama
tambahan prosedur
Intake output seimbang Monitor adanya respiratory distress
Tidak ada oedem perifer Monitor banyaknya dan penampakan cairan
dan asites Monitor tanda-tanda infeksi
Tdak ada rasa haus yang
abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dbn
Warna dan bau urin
dalam batas normal

20
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit perawatan diri NOC : NIC :


Berhubungan dengan : penurunan Self care : Activity of Daily Self Care assistane : ADLs
atau kurangnya motivasi, Living (ADLs) Monitor kemempuan klien untuk perawatan
hambatan lingkungan, kerusakan Setelah dilakukan tindakan diri yang mandiri.
muskuloskeletal, kerusakan keperawatan selama …. Defisit Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
neuromuskular, nyeri, kerusakan perawatan diri teratas dengan untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
persepsi/ kognitif, kecemasan, kriteria hasil: toileting dan makan.
kelemahan dan kelelahan. Klien terbebas dari bau Sediakan bantuan sampai klien mampu
badan secara utuh untuk melakukan self-care.
DO : Menyatakan kenyamanan Dorong klien untuk melakukan aktivitas
ketidakmampuan untuk mandi, terhadap kemampuan sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
ketidakmampuan untuk untuk melakukan ADLs yang dimiliki.
berpakaian, ketidakmampuan Dapat melakukan ADLS Dorong untuk melakukan secara mandiri,
untuk makan, ketidakmampuan dengan bantuan tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
untuk toileting melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

21
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko gangguan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management
- Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Faktor-faktor risiko: Mucous Membranes yang longgar
Eksternal : - Status Nutrisi Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Hipertermia atau hipotermia - Tissue Perfusion:perifer Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
- Substansi kimia - Dialiysis Access Integrity kering
- Kelembaban udara Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
- Faktor mekanik (misalnya : Setelah dilakukan tindakan dua jam sekali
alat yang dapat menimbulkan keperawatan selama….
Monitor kulit akan adanya kemerahan
luka, tekanan, restraint) Gangguan integritas kulit tidak
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
- Immobilitas fisik terjadi dengan kriteria hasil:
yang tertekan
- Radiasi Integritas kulit yang baik
- Usia yang ekstrim bisa dipertahankan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Kelembaban kulit Melaporkan adanya Monitor status nutrisi pasien
- Obat-obatan gangguan sensasi atau Memandikan pasien dengan sabun dan air
- Ekskresi dan sekresi nyeri pada daerah kulit hangat
Internal : yang mengalami gangguan Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor
- Perubahan status metabolik Menunjukkan pemahaman faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala
- Tulang menonjol dalam proses perbaikan Norton)
- Defisit imunologi kulit dan mencegah Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang
- Berhubungan dengan terjadinya sedera berulang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah
dengan perkembangan Mampu melindungi kulit posisi pasien.
- Perubahan sensasi dan mempertahankan Jaga kebersihan alat tenun
- Perubahan status nutrisi kelembaban kulit dan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
(obesitas, kekurusan) perawatan alami tinggi protein, mineral dan vitamin
- Perubahan pigmentasi Status nutrisi adekuat Monitor serum albumin dan transferin
- Perubahan sirkulasi Sensasi dan warna kulit
- Perubahan turgor (elastisitas normal
kulit)
- Psikogenik

22
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :


lebih dari kebutuhan tubuh Nutritional Status : food Weight Management
Berhubungan dengan : and Fluid Intake Diskusikan bersama pasien mengenai
Intake yang berlebihan terhadap Nutritional Status : hubungan antara intake makanan, latihan,
kebutuhan metabolisme tubuh nutrient Intake peningkatan BB dan penurunan BB
Weight control Diskusikan bersama pasien mengani kondisi
DS : Setelah dilakukan tindakan medis yang dapat mempengaruhi BB
- Laporan adanya sedikit keperawatan selama …. Diskusikan bersama pasien mengenai
aktivitas atau tidak ada kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter
Ketidak seimbangan nutrisi
aktivitas yang dapat mempengaruhi BB
DO: lebih teratasi dengan kriteria
hasil: Diskusikan bersama pasien mengenai risiko
- Lipatan kulit tricep > 25 mm yang berhubungan dengan BB berlebih dan
untuk wanita dan > 15 mm Mengerti factor yang
meningkatkan berat penurunan BB
untuk pria
badan Dorong pasien untuk merubah kebiasaan
- BB 20 % di atas ideal untuk
Mengidentfifikasi makan
tinggi dan kerangka tubuh
tingkah laku dibawah Perkirakan BB badan ideal pasien
ideal
- Makan dengan respon kontrol klien
eksternal (misalnya : situasi Memodifikasi diet dalam Nutrition Management
sosial, sepanjang hari) waktu yang lama untuk Kaji adanya alergi makanan
- Dilaporkan atau diobservasi mengontrol berat badan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
adanya disfungsi pola makan Penurunan berat badan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
(misal : memasangkan 1-2 pounds/mgg pasien.
makanan dengan aktivitas Menggunakan energy Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
yang lain) untuk aktivitas sehari Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
- Konsentrasi intake makanan hari dan vitamin C
pada menjelang malam Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji
kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance


Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan
BB
Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil
mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
23
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :


Agen injuri (biologi, kimia, fisik, Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
psikologis), kerusakan jaringan pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
comfort level kualitas dan faktor presipitasi
DS: Setelah dilakukan tinfakan Observasi reaksi nonverbal dari
- Laporan secara verbal keperawatan selama …. ketidaknyamanan
DO: Pasien tidak mengalami nyeri, Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
-Posisi untuk menahan nyeri dengan kriteria hasil: menemukan dukungan
-Tingkah laku berhati-hati  Mampu mengontrol nyeri Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
-Gangguan tidur (mata sayu, (tahu penyebab nyeri, mampu nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
tampak capek, sulit atau menggunakan tehnik kebisingan
gerakan kacau, menyeringai) nonfarmakologi untuk Kurangi faktor presipitasi nyeri
-Terfokus pada diri sendiri mengurangi nyeri, mencari Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
-Fokus menyempit (penurunan bantuan) intervensi
persepsi waktu, kerusakan  Melaporkan bahwa nyeri Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
proses berpikir, penurunan
berkurang dengan dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
interaksi dengan orang dan
menggunakan manajemen Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
lingkungan)
nyeri Tingkatkan istirahat
-Tingkah laku distraksi, contoh :
 Mampu mengenali nyeri Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
jalan-jalan, menemui orang lain
(skala, intensitas, frekuensi nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang) dan tanda nyeri) antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
-Respon autonom (seperti  Menyatakan rasa nyaman Monitor vital sign sebelum dan sesudah
diaphoresis, perubahan setelah nyeri berkurang pemberian analgesik pertama kali
tekanan darah, perubahan  Tanda vital dalam rentang
nafas, nadi dan dilatasi pupil) normal
-Perubahan autonomic dalam  Tidak mengalami gangguan
tonus otot (mungkin dalam tidur
rentang dari lemah ke kaku)
-Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
-Perubahan dalam nafsu makan

24
dan minum

25
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Kronis berhubungan NOC: NIC :
dengan ketidakmampuan fisik- Comfort level Pain Manajemen
psikososial kronis (metastase Pain control - Monitor kepuasan pasien terhadap
kanker, injuri neurologis, artritis) Pain level manajemen nyeri
Setelah dilakukan tindakan - Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
DS: keperawatan selama …. nyeri - Kelola anti analgetik ...
- Kelelahan kronis pasien berkurang - Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Takut untuk injuri ulang dengan kriteria hasil: - Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi,
DO: Tidak ada gangguan tidur masase punggung)
- Atropi otot Tidak ada gangguan
- Gangguan aktifitas konsentrasi
- Anoreksia
Tidak ada gangguan
- Perubahan pola tidur
hubungan interpersonal
- Respon simpatis (suhu dingin,
Tidak ada ekspresi
perubahan posisi tubuh ,
menahan nyeri dan
hipersensitif, perubahan berat
ungkapan secara verbal
badan)
Tidak ada tegangan otot

26
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :


Berhubungan dengan : Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme sel Mobility Level Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
- Keterlembatan perkembangan Self care : ADLs dan lihat respon pasien saat latihan
- Pengobatan Transfer performance Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
- Kurang support lingkungan Setelah dilakukan tindakan rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
- Keterbatasan ketahan keperawatan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
kardiovaskuler selama….gangguan mobilitas berjalan dan cegah terhadap cedera
- Kehilangan integritas struktur fisik teratasi dengan kriteria Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tulang hasil: tentang teknik ambulasi
- Terapi pembatasan gerak Klien meningkat dalam Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Kurang pengetahuan tentang aktivitas fisik
kegunaan pergerakan fisik Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
Mengerti tujuan dari ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
- Indeks massa tubuh diatas 75 peningkatan mobilitas
tahun percentil sesuai dengan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
Memverbalisasikan dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
usia
perasaan dalam Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
- Kerusakan persepsi sensori
meningkatkan kekuatan Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
- Tidak nyaman, nyeri
dan kemampuan dan berikan bantuan jika diperlukan
- Kerusakan muskuloskeletal dan
berpindah
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan Memperagakan
kekuatan dan stamina penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan
untuk berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai langkah
pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan
halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek
atau tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi

27
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko trauma NOC : NIC :


 Knowledge : Personal Environmental Management safety
Faktor-faktor risiko Safety Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Internal:  Safety Behavior : Fall Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
Kelemahan, penglihatan menurun, Prevention sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
penurunan sensasi taktil,  Safety Behavior : Fall pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
penurunan koordinasi otot, occurance Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
tangan-mata, kurangnya edukasi
 Safety Behavior : Physical (misalnya memindahkan perabotan)
keamanan, keterbelakangan
Injury Memasang side rail tempat tidur
mental
 Tissue Integrity: Skin and Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
Eksternal: Mucous Membran bersih
Lingkungan Setelah dilakukan tindakan Menempatkan saklar lampu ditempat yang
keperawatan selama….klien mudah dijangkau pasien.
tidak mengalami trauma Membatasi pengunjung
dengan kriteria hasil: Memberikan penerangan yang cukup
- pasien terbebas dari Menganjurkan keluarga untuk menemani
trauma fisik pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.

28
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management (Manajemen
Risk Kontrol lingkungan)
Faktor-faktor risiko : Immune status Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Eksternal Safety Behavior Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
- Fisik (contoh : rancangan Setelah dilakukan tindakan sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
struktur dan arahan keperawatan selama…. Klien pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
masyarakat, bangunan dan tidak mengalami injury dengan Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
atau perlengkapan; mode kriterian hasil: (misalnya memindahkan perabotan)
transpor atau cara Klien terbebas dari cedera Memasang side rail tempat tidur
perpindahan; Manusia atau Klien mampu menjelaskan Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
penyedia pelayanan) cara/metode untukmencegah bersih
- Biologikal ( contoh : tingkat injury/cedera Menempatkan saklar lampu ditempat yang
imunisasi dalam masyarakat, Klien mampu menjelaskan mudah dijangkau pasien.
mikroorganisme) factor risiko dari
- Kimia (obat-obatan:agen Membatasi pengunjung
lingkungan/perilaku personal Memberikan penerangan yang cukup
farmasi, alkohol, kafein, nikotin, Mampumemodifikasi gaya
bahan pengawet, kosmetik; Menganjurkan keluarga untuk menemani
hidup untukmencegah injury pasien.
nutrien: vitamin, jenis makanan;
Menggunakan fasilitas Mengontrol lingkungan dari kebisingan
racun; polutan) kesehatan yang ada
Internal Memindahkan barang-barang yang dapat
Mampu mengenali membahayakan
- Psikolgik (orientasi afektif) -
perubahan status kesehatan
Mal nutrisi Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
- Bentuk darah abnormal, contoh atau pengunjung adanya perubahan status
: leukositosis/leukopenia kesehatan dan penyebab penyakit.
- Perubahan faktor pembekuan, -
Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)

29
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Mual berhubungan dengan: - NOC: NIC :


Pengobatan: iritasi gaster, Comfort level Fluid Management
distensi gaster, obat Hidrasil - Pencatatan intake output secara akurat
kemoterapi, toksin Nutritional Status - Monitor status nutrisi
- Biofisika: gangguan biokimia Setelah dilakukan tindakan - Monitor status hidrasi (Kelembaban
(KAD, Uremia), nyeri jantung, keperawatan selama …. mual membran mukosa, vital sign adekuat)
tumor intra abdominal, penyakit pasien teratasi dengan kriteria - Anjurkan untuk makan pelan-pelan
oesofagus / pankreas. hasil: - Jelaskan untuk menggunakan napas dalam
- Situasional: faktor psikologis Melaporkan bebas dari untuk menekan reflek mual
seperti nyeri, takut, cemas. mual - Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
Mengidentifikasi hal-hal sesudah dan selama makan
DS: - Instruksikan untuk menghindari bau
yang mengurangi mual
- Hipersalivasi makanan yang menyengat
Nutrisi adekuat
- Penigkatan reflek menelan - Berikan terapi IV kalau perlu
- Menyatakan mual / sakit Status hidrasi: hidrasi kulit
membran mukosa baik, - Kelola pemberian anti emetik...
perut
tidak ada rasa haus yang
abnormal, panas, urin
output normal, TD, HCT
normal

30
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Diare berhubungan dengan NOC: NIC :


- psikologis: stress dan Bowl Elimination Diare Management
cemas tinggi Fluid Balance - Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
- Situasional: efek dari Hidration - Evaluasi pengobatan yang berefek samping
medikasi, kontaminasi, Electrolit and Acid Base gastrointestinal
penyalah gunaan laksatif, Balance - Evaluasi jenis intake makanan
penyalah gunaan Setelah dilakukan tindakan - Monitor kulit sekitar perianal terhadap
alkohol, radiasi, toksin, keperawatan selama …. diare adanya iritasi dan ulserasi
makanan per NGT pasien teratasi dengan kriteria - Ajarkan pada keluarga penggunaan obat
- Fisiologis: proses infeksi, hasil: anti diare
inflamasi, iritasi, - Instruksikan pada pasien dan keluarga
Tidak ada diare
malabsorbsi, parasit untuk mencatat warna, volume, frekuensi
Feses tidak ada darah dan
mukus dan konsistensi feses
DS: - Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan
- Nyeri perut Nyeri perut tidak ada
stress jika perlu
- Urgensi Pola BAB normal
- Kolaburasi jika tanda dan gejala diare
- Kejang perut Elektrolit normal menetap
DO: Asam basa normal - Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
- Lebih dari 3 x BAB perhari - Hidrasi baik (membran - Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai
Bising usus hiperaktif mukosa lembab, tidak indikator dehidrasi
panas, vital sign normal, - Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang
hematokrit dan urin output tepat
dalam batas normal)

31
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :


o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Bowl Elimination Manajemen konstipasi
Aktivitas fisik tidak mencukupi Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
o Perilaku defekasi tidak teratur o Setelah dilakukan tindakan konstipasi
Perubahan lingkungan keperawatan selama …. - Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
o Toileting tidak adekuat: posisi konstipasi pasien teratasi - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
defekasi, privasi dengan kriteria hasil: tindakan pada pasien
o Psikologis: depresi, stress emosi, Pola BAB dalam batas - Konsultasikan dengan dokter tentang
gangguan mental normal peningkatan dan penurunan bising usus
o Farmakologi: antasid, Feses lunak - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
antikolinergis, antikonvulsan, Cairan dan serat konstipasi yang menetap
antidepresan, kalsium adekuat - Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan
karbonat,diuretik, besi, overdosis Aktivitas adekuat dan serat) terhadap eliminasi
laksatif, NSAID, opiat, sedatif. Hidrasi adekuat - Jelaskan pada klien konsekuensi
o Mekanis: ketidakseimbangan menggunakan laxative dalam waktu yang
elektrolit, hemoroid, gangguan lama
neurologis, obesitas, obstruksi - Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat
pasca bedah, abses rektum, tumor dan cairan
o Fisiologis: perubahan pola makan - Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
dan jenis makanan, penurunan - Sediakan privacy dan keamanan selama
motilitas gastrointestnal, dehidrasi, BAB
intake serat dan cairan kurang,
perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum -
Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal -
Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar -
Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

32
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan pola tidur berhubungan NOC: NIC :


dengan: Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, kecemasan, Comfort Level - Determinasi efek-efek medikasi terhadap
agen biokimia, suhu tubuh, pola Pain Level pola tidur
aktivitas, depresi, kelelahan, takut, Rest : Extent and - Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
kesendirian. Pattern - Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
- Lingkungan : kelembaban, Sleep : Extent ang sebelum tidur (membaca)
kurangnya privacy/kontrol tidur, - Ciptakan lingkungan yang nyaman
pencahayaan, medikasi (depresan, Pattern - Kolaburasi pemberian obat tidur
stimulan),kebisingan. Setelah dilakukan tindakan
Fisiologis : Demam, mual, posisi, keperawatan selama ….
urgensi urin. gangguan pola tidur pasien
DS: teratasi dengan kriteria
- Bangun lebih awal/lebih lambat hasil:
- Secara verbal menyatakan tidak Jumlah jam tidur dalam
fresh sesudah tidur batas normal
DO : Pola tidur,kualitas dalam
- Penurunan kemempuan fungsi batas normal
- Penurunan proporsi tidur REM Perasaan fresh sesudah
- Penurunan proporsi pada tahap tidur/istirahat
3 dan 4 tidur. Mampu mengidentifikasi
- Peningkatan proporsi pada hal-hal yang
tahap 1 tidur meningkatkan tidur
- Jumlah tidur kurang dari normal
sesuai usia

33
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Retensi urin berhubungan NOC: NIC :


dengan: Urinary elimination Urinary Retention Care
Tekanan uretra tinggi,blockage, Urinary Contiunence - Monitor intake dan output
hambatan reflek, spingter kuat Setelah dilakukan tindakan - Monitor penggunaan obat antikolinergik
DS: keperawatan selama …. retensi - Monitor derajat distensi bladder
- Disuria urin - Instruksikan pada pasien dan keluarga
- Bladder terasa penuh pasien teratasi dengan kriteria untuk mencatat output urine
DO : hasil: - Sediakan privacy untuk eliminasi
- Distensi bladder Kandung kemih kosong - Stimulasi reflek bladder dengan kompres
- Terdapat urine residu secarapenuh dingin pada abdomen.
- Inkontinensia tipe luapan Tidak ada residu urine - Kateterisaai jika perlu
- Urin output sedikit/tidak ada >100-200 cc - Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
Intake cairan dalam hematuria, perubahan bau dan konsistensi
rentang normal urine)
Bebas dari ISK
Tidak ada spasme bladder
Balance cairan seimbang

34
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas jaringan NOC: NIC :


berhubungan dengan: Tissue integrity : skin and Pressure ulcer prevention
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia mucous membranes Wound care
(ekskresi dan sekresi tubuh, Wound healing : primary - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
medikasi), defisit cairan, and secondary intention yang longgar
kerusakan mobilitas fisik, Setelah dilakukan tindakan - Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
keterbatasan pengetahuan, faktor keperawatan selama …. - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
mekanik (tekanan, kerusakan integritas jaringan dua jam sekali
gesekan),kurangnya nutrisi, pasien teratasi dengan kriteria - Monitor kulit akan adanya kemerahan
radiasi, faktor suhu (suhu yang hasil: - Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
ekstrim) Perfusi jaringan normal daerah yang tertekan
DO : Tidak ada tanda-tanda - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Kerusakan jaringan infeksi - Monitor status nutrisi pasien
(membran mukosa, Ketebalan dan tekstur - Memandikan pasien dengan sabun dan air
integumen, subkutan) jaringan normal hangat
Menunjukk - Kaji lingkungan dan peralatan yang
an pemahaman dalam proses menyebabkan tekanan
perbaikan kulit dan mencegah - Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
terjadinya cidera berulang luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
Menunjukk jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
an terjadinya proses formasi traktus
penyembuhan luka - Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur

35
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan body image NOC: NIC :


berhubungan dengan: Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis), Self esteem - Kaji secara verbal dan nonverbal respon
kognitif/persepsi (nyeri kronis), Setelah dilakukan tindakan klien terhadap tubuhnya
kultural/spiritual, penyakit, krisis keperawatan selama …. - Monitor frekuensi mengkritik dirinya
situasional, trauma/injury, gangguan body image - Jelaskan tentang pengobatan, perawatan,
pengobatan (pembedahan, pasien teratasi dengan kemajuan dan prognosis penyakit
kemoterapi, radiasi) kriteria hasil: - Dorong klien mengungkapkan perasaannya
DS: Body image positif - Identifikasi arti pengurangan melalui
- Depersonalisasi bagian tubuh Mampu mengidentifikasi pemakaian alat bantu
- Perasaan negatif tentang tubuh kekuatan personal - Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam
- Secara verbal menyatakan Mendiskripsikan secara kelompok kecil
perubahan gaya hidup faktual perubahan
DO : fungsi tubuh
- Perubahan aktual struktur dan
Mempertahankan
fungsi tubuh
interaksi sosial
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak berfungsi

36
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Manejemen regimen terapeutik NOC: NIC :


tidak efektif berhubungan dengan: Complience Behavior Self Modification assistance
Konflik dalam memutuskan terapi, Knowledge : treatment - Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit,
konflik keluarga, keterbatasan regimen komplikasi dan pengobatan
pengetahuan, kehilangan kekuatan, Setelah dilakukan tindakan - Interview pasien dan keluarga untuk
defisit support sosial keperawatan selama …. mendeterminasi masalah yang
DS: manejemen regimen berhubungan dengan regimen pengobatan
- Pilihan tidak efektif terhadap terapeutik tidak efektif tehadap gaya hidup
tujuan pengobatan/program pasien teratasi dengan - Hargai alasan pasien
pencegahan kriteria hasil: - Hargai pengetahuhan pasien
- Pernyataan keluarga dan pasien Mengembangkan dan - Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
tidak mendukung regimen mengikuti regimen - Sediakan informasi tentang penyakit,
pengobatan/perawatan, terapeutik komplikasi dan pengobatan yang
- Pernyataan keluarga dan pasien Mampu mencegah direkomendasikan
tidak mendukung/ tidak perilaku yang berisiko - Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan
mengurangi faktor risiko Menyadari dan pengobatan yang berkesinambungan
perkembangan penyakit atau mencatat tanda-tanda
skuelle perubahan status
DO : kesehatan
- Percepatan gejala-gejala
penyakit

37
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :


- psikologis: kecemasan, Activity Tollerance Energy Management
gaya hidup yang Energy Conservation -Monitor respon kardiorespirasi terhadap
membosankan, depresi, Nutritional Status: aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,
stress Energy diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan
- Lingkungan: kelembaban, Setelah dilakukan tindakan jumlah respirasi)
cahaya, kebisingan, suhu keperawatan selama …. -Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
- Situasi: Kejadian hidup yang kelelahan pasien teratasi -Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri
negatif, dengan kriteria hasil: selama bergerak dan aktivitas
- Psikologis: Anemia, status Kemampuan aktivitas -Monitor intake nutrisi
penyakit, malnutrisi, kondisi pemberian dan efek samping obat
adekuat -Monitor
fisik yang buruk, gangguan depresi
tidur. Mempertahankan nutrisi
adekuat -Instruksikan pada pasien untuk mencatat
DS: tanda-tanda dan gejala kelelahan
- Gangguan konsentrasi Keseimbangan aktivitas
dan istirahat -Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk
- Tidak tertarik pada mencegah kelelahan
lingkungan Menggunakan tehnik
-Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan
- Meningkatnya komplain fisik energi konservasi
dengan proses penyakit
- Kelelahan Mempertahankan
-Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
- Secara verbal menyatakan interaksi sosial
meningkatkan intake makanan tinggi energi
kurang energi Mengidentifikasi faktor- -Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan
DO: faktor fisik dan perasaannya
- Penurunan kemampuan psikologis yang -Catat aktivitas yang dapat meningkatkan
- Ketidakmampuan menyebabkan kelelahan kelelahan
mempertahankan rutinitas Mempertahankan -Anjurkan pasien melakukan yang
- Ketidakmampuan mendapatkan kemampuan untuk meningkatkan relaksasi (membaca,
energi sesudah tidur konsentrasi mendengarkan musik)
- Kurang energi -Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
- Ketidakmampuan untuk -Batasi stimulasi lingkungan untuk
mempertahankan aktivitas fisik memfasilitasi relaksasi

38
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NANDA, NOC DAN NIC

RUANG CL
RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
SEPTEMBER 2008

39