FORMULIR PENYELIDIKAN DEMAM BERDARAH DENGUE

Nama Penderita : Bagus Salahudin Isman

Nama KK : Sutrisman
Tempat Tinggal : Bukit, Kompleks Perumahan PT FLD Desa Kembiri
Kelurahan/Desa : Desa Kembiri
Kecamatan : Membalong

Hasi Pemeriksaan
Umur/
No Nama KK Nama Penderita Patekie/ Uji Tanda RDT
TH Demam
Tanda Tourniquet syok IgM/iGg
Pendarahan
1 Sobri Tidak di Temukan 38
2 Jamudil Tidak di Temukan 40
3 ari Tidak di Temukan 20
4 Nuraisah Nuraisah 36 √
5 Slamet Tidak di Temukan 43
6 Acis Tidak di Temukan 19
7 Ayat Ayat,bayu,slamet √
8 Fauzan Sit Hadijah 47 √
9 Ginanjar Tidak di Temukan 25
10 Suryana Dwi aprianto 7 Th √
11 Fatoni Tidak di Temukan 47
12 Kiat Prianto Tidak di Temukan 35
13 Sarowan Tidak di Temukan 25
14 Ramli Tidak di Temukan 26
15 Linda Tidak di Temukan 30
16 Burhan Tidak di Temukan 40
17 Mami Ari Tidak di Temukan 45
18 Juna Tidak di Temukan 50
19 Jumadi Tidak di Temukan 28
20 Buwadi Tidak di Temukan 28

Periksa juga Penderita demam seminggu yang lalu

Hasil PE : Positf / Negatf

Kesimpulan Ya Tidak

*Perlu Pengasapan v
*Larvasidasi
*PSN 3M plus v
*Penyuluhan

**)Positf : Jika ada ≥ 1 Penderita infeksi dengue lainya dan/ atau ada ≥ 3 suspek infeksi dengue,dan ada jentk

Mengetahui Simpang rusa

Kepala Puskesmas Pengelola Surveilens
 SIS ISKANDAR LUKMAN NUL HAKIM
NIP.197802281997031002 NIP. 198606042009031004
DENGUE

Pemeriksaan
RDT NS1 Jentk (+/-)

(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

an ada jentk

###
ngelola Surveilens
KMAN NUL HAKIM
98606042009031004