FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. DATA UMUM
1. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Tn. A
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Pendapatan : Rp …………………. / bulan
Suku/Bangsa :
Alamat dan Telepon :

2. Komposisi Anggota Keluarga

Um Immunisasi
L Hub. Pendi Peke
N ur Aga Ca
Nama / Dgn dik- rja- BC DP Pol He
o (thn ma m-
P KK an an G T io p.B
) pak

3. Genogram :

4. Tipe keluarga :

5. Suku Bangsa :

6. Status sosial ekonomi keluarga :

7. Aktifitas rekreasi keluarga :

II. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini :

2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :

 3. Riwayat kesehatan keluarga inti :

4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :

III. DATA LINGKUNGAN

1. Karakteristik rumah :

2. Denah rumah :

3. Karakteristik tetangga dan komunitas RW :

4. Mobilitas geografis keluarga :

5. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :

6. Sistem pendukung keluarga :

IV. STRUKTUR KELUARGA

1. Pola komunikasi keluarga :

2. Struktur kekuatan keluarga :

3. Struktur peran (formal dan informal) :

4. Nilai dan norma keluarga :

V. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi ekonomi :

2. Fungsi mendapatkan status sosial :

3. Fungsi pendidikan :

4. Fungsi sosialisasi :

5. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan :

a. Mengenal masalah kesehatan :

b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan :

c. Kemampuan merawat anggota keluarga :

d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang sehat :

e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan :

6. Fungsi religius :

7. Fungsi rekreasi :

8. Fungsi reproduksi :

9. Fungsi afektif :

VI. STRESS DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor jangka pendek dan jangka panjang :

2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor :

3. Strategi koping yang digunakan :

4. Strategi adaptasi fungsional :

5. Harapan keluarga :

6. Pemeriksaan fisik :