Pengkajian Data
I. Biodata
a. Identitas Pasien
1. Nama : TN “P”
2. Umur : 50 tahun
3. Agama : Islam
4. Suku/Bangsa : Makassar/Indonesia
5. Pendidikan : Sarjana
6. Pekerjaan : Pensiunan
7. Status : Kawin
b. Nama Penanggung
1. Nama : Ny “M”
2. Umur : 33 tahun
4. Pekerjaan : IRT
2. Riwayat keluhan utama : Klien merasakan sakit perut 2 hari yang lalu.
Klien sudah pernah mengalami penyakit yang sama sejak 3 bulan yang lalu.
Genogram
Keterangan : : Laki-Laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
: Serumah
Komentar :
b. Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien.
C. Tanda-tanda vital :
2. Nadi : 16 x/m
3. Pernapasan : 24 x/m
4. Suhu : 36oC
E. Berat badan : 50 kg
F. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
a. Insfeksi
b. Palpasi
2. Muka
a. Inspeksi
b. Palpasi
3. Mata
a. Inspeksi
a. Inspeksi
b. Palpasi
5. Telinga
a. Inspeksi
- Pendengaran baik
b. Palpasi
6. Mulut
a. Inspeksi
- Bibir kering
7. Tenggorokan
a. Inspeksi
a. Inspeksi
b. Palpasi
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Auskultasi
d. Perkusi
- Sonor
10. Jantung
a. Inspeksi
- Tidak nampak ictus cerdis
b. Palpasi
- Tidak teraba denyut apek 3 jari dibawah papilla mammae pada intra kostalis.
c. Perkusi
d. Auskultasi
11. Abdomen
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Auskultasi
-Penstaltik 11 x/m
d. Perkusi
- Tympani.
12. Genitalia
Tidak dilakukan pengkajian karena keluarga klien mengatakan tidak ada masalah.
13. Ekstremitas
Ekstremitas atas
- Kekuatan otot : 4
- Refleks : normal
Ekstremitas bawah
- Refleks : patella
IV. Pola Kegiatan Sehari-hari
a. Nutrisi
dihabiskan dihabiskan
dalam 1 hari
b. Eliminasi BAB
d. Personal Hygiene
sore
sore
V. Kesehatan Sosial
- Interaksi dengan keluarga, perawat atau tim kesehatan lain dan pasien yang lainnya.
- Orang yang paling terdekat dengan klien adalah istri dan anak-anaknya.
- Harapan klien terhadap kesehatannya agar dia bisa sembuh total seperti semula.
- Hubungan klien dengan perawat baik dan bisa bekerjasama dengan baik.
VIII. Pemeriksaan Laboratorium
HB : 9,0 gram/m
HL : 17,800
LED : 50
- Pengobatan
a. Amoxan
b. Dulcolax
Data Fokus
DS DO
kanan bawah
TD : 120/80 mmHg
N : 16 kali per menit
P : 24 kali per menit
S : 36oC
B. Analisa Data
Klien mengeluh nyeri dalam lumen app menyerap air nyaman nyeri
bawah
N : 16 x/m
P : 24 x/m lumen menyempit
S : 36oC
ulserasi mukosa
apendisitis
merangsang nociceptor
medulla spinalis
Corteks serebri
Nyeri
bertanya
Vital Signs
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m
P : 24 x/m
S : 36oC
- Klien menyatakan
cemas bila mengingat Ada rencana operasi
penyakitnya
DO :
kondisinya.
Vital Signs
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m
P : 24 x/m
S : 36oC
DO :
muntah-muntah
kering
Tanda –tanda vital Mual/muntah
TD : 120/80 mmHg
P : 24 x /m
S : 36 oC
C. Prioritas Masalah
pada apendisitis
pengobatannya berhubungan
praoperasi
D. Rencana Tindakan Keperawatan
1. Rabu Gangguan rasa nyaman nyeri Nyeri akan berkurang/hilang1. Kaji nyeri, lokasi,1. Tingkatkan nyeri yang
06 April 05 b/d peradangan pada kriteria : karakteristik, dan integritas didapatkan sebagai
apendisitis ditandai dengan : - Klien tidak mengeluh nyeri nyeri dengan skala (0-10) pendomen intervensi
bawah - Tanda-tanda vital dalam batas3. Ajarkan teknik relaksasi terjadinya nyeri.
N : 16 x/m
P : 24 x/m
2. Rabu Kurang pengetahuan proses Pengetahuan klien tentang1. Kaji tingkat pengetahuan1. Sebagai dasar untuk
06 April 05 penyakitnya dan pengoba- proses penyakit dan pengo- klien tentang penyakit-nya. intervensi selanjutnya.
tannya b/d kurang informasi. batannya meningkat dengan2. Diskusikan tentang pe-
- Klien menanyakan tentang - Klien menyatakan telah dan efek samping obat. penyakit dapat mening-
proses penya-kitnya. memahami tentang penyakit katkan kerjasama de-ngan
- Klien nampak bertanya - Klien kooperatif dalam membatasi aktivitas gu-na3. Berikan penjelasan tgg
- Klien nampak khawatir program pengobatan. mencegah kelelahan. penyakit dan pengoba-
3. Kecemasan berhubungan Rasa cemas teratasi dengan1. Kaji tingkat kecemasan1. Dengan mengetahui
melakukan pera-watan
dengan baik.
4. Kekurangan volume cairan Kekurangan volume cairan1. Kaji tingkat dehiderasi1. Untuk mengetahui derajat
berhubungan dengan teratasi dengan kriteria : klien dehidrasi klien
muntah praoperasi ditandai - Klien tidak mengeluh mual 2. Anjuran pemasukan cairan2. Membantu memenuhi
dengan : - Klien tidak mengeluh peoral secara bertahap cairan yang hilang
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x /m
P : 24 x /m
S : 36 oC
Catatan Perkembangan
Kode
Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
NDX
06 April 1. 08.001. Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, karakteristik S : - Klien mengatakan abdomen masih terasa
P : Lanjutkan intervensi
hasil : Klien menarik napas dalam (inspirasi
lebih panjang dari eksparasi) dengan 1. Kaji tingkat nyeri
2 08.001. Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang S : Pengetahuan klien tentang proses
3. 08.001. Mengkaji tingkat kecemasan klien, S : Klien masih merasa cemas terhada
09.304. Memberikan dorongan spiritual pada klien, 3. Bantu untuk mengidentifikasi cara
bertahap
hasil : klien nampak minum air putih O: - klien mengeluh muntah-muntah
08.102. Mengobservasi tanda-tanda vital - turgo bibir klien masih nampak kering
N : 16 x /m terpasang infus
S : 36oC
P : 24 x /m