3.

1 Pengkajian

Pengkajian Asuhan Keperawatan pada An. A dengan Diagnosa Medis Hernia

Scrotalis Post Operasi Herniotomy Hari ke II di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit

Umum Daerah Mayjen H.A Thalib Sungai Penuh, dilakukan pada tanggal 11 Juni 2011 jam

12.00 WIB di ruang Bedah RSUD Mayjen H. A Thalib Sungai Penuh dan data yang

didapatkan adalah:

3.1.1 Biodata

a. Identitas Pasien

Nama : An. A

Jenis Kelamin : Laki-laki.

Umur : 7 Tahun.

Pendidikan : SD.

Alamat : jalan tanjung raya 2 Gg. Susk-suka riah

Tanggal Masuk RS : 04 september 2018.

Ruang/Kamar : Bedah, Sambiloto

Golongan Darah : AB.

Tanggal Pengkajian : 04 september 2011.

Diagnosa Medis : Hernia Scrotalis Post Operasi Herniotomy

b. Penanggung Jawab

Nama : Tn. H.

Hub dengan pasien : Ayah.

Pekerjaan : Swasta.

Alamat : Pulau Sangkar.

3.1.2 Keluhan Utama

 Klien mengatakan nyeri pada luka operasi, luka terasa panas dan menusuk selain itu

juga keluarga klien mengatakan klien mengeluhkan mual tapi tidak muntah dan tidak ada

nafsu makan dan nyeri diseluruh bagian perut dan sudah 6 hari klien mngeluhkan belum

BAB.

3.1.3 Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga klien mengatakan sejak 1 bulan yang lalu klien sering mengeluhkan nyeri

pada bagian perut dan sering mual muntah selain itu sering diare atau BAB mencret, dan

beberapa hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluhkan nyeri pada perut bagian bawah

kanan dan bagian kemaluan/scrotum klien membengkak dan terdapat tonjolan. Kemudian

oleh keluarga diperiksakan ke dokter dan oleh dokter dianjurkan untuk operasi, kemudian

oleh keluarga dibawa kerumah sakit Mayjen H.A. Thalib Kerinci pada tanggal 11 Juni 2011,

kemudian klien menjalani operasi pada tanggal 12 Juni 2011. Dan pada saat melakukan

pengkajian pada klien post operasi pada hari ke 2 yaitu pada tanggal 14 Juni 2011, didapatkan

keluhan/data.

Paliatif : Keluarga klien mengatakan, klien mengeluhkan nyeri pada luka operasi yaitu pada perut bagian

bawah dibawah pusat (umbilicus), nyeri terasa menusuk, pedih dan panas luka terasa kaku

dan sakit bertambah saat bergerak, selain itu juga klien mengatakan mual tapi tidak muntah.

Quality : Klien mengatakan nyeri terasa menusuk, pedih dan panas, nyeri terasa semakin sakit saat klien

bergerak dan batuk terutama saat klien duduk selain itu klien mengatakan perut terasa penuh

seperti mau muntah tapi tidak bisa muntah.

Region : Klien mnegeluhkan nyeri terasa di luka operasi yaitu di perut bagian bawah, dibawah pusat

dan nyeri menyebar keseluruh bagian perut hingga area kemaluan klien.

Severity : Kelurga klien mengatakan saat ini tidak dapat beraktivitas karena nyeri terutama saat nyeri

kambuh klien tidak mampu untuk bergerak dan hanya menangis dan untuk memenuhi
 kebutuhan aktivitas sehari-hari seperti makan, membersihkan diri klien dibantu oleh orang

tuanya.

Time : Klien mengatakan nyeri muncul setiap saat terutama saat klien bergerak dan batuk dan

sering muncul pada malam hari.

3.1.4 Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Keluarga klien mengatakan klien sudah pernah dirawat di rumah sakit yang sama

dengan penyakit diare/mencret sekitar 1 tahun yang lalu dan sebelumnya klien sering

mengalami penyakit diare (Gastroenteritis) karena pola makan klien yang sering tidak teratur.

Dan menurut keluarga klien tidak ada anggota keluarga yang lain yang menderita penyakit

yang sama dengan yang diderita klien yaitu Hernia. Keluarga klien mengatakan, sebelumnya

klien belum pernah dioperasi dan menderita penyakit yang memerlukan proses operasi dan

klien tidak memiliki riwayat alergi baik terhadap obat maupun makanan apapun.

3.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga

a. Orang tua

Keluarga klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami riwayat penyakit

yang diderita klien saat ini yaitu Hernia dan keluarga klien juga tidak ada yang mengalami

penyakit menular seperti hepatitis dan alergi terhadap makanan apapun. Dan tidak ada juga

yang mempunyai penyakit keturunan seperti diabetes mellitus, stroke dan hipertensi.

b. Genogram :
 Keterangan :

: Laki-laki

: Anak Kandung

: Perempuan : Klien

: Meninggal : Cerai

: Menikah : Tinggal dalam 1 rumah

3.1.6 Riwayat/Keadaan Psikososial

ng Digunakan

Dalam kehidupan sehari-hari klien dan keluarga dalam berkomunikasi dan bergaul terbiasa

menggunakan bahasa daerah yaitu bahasa daerah kerinci.

lien Tentang Penyakitnya

Klien dan keluarga menganggap bahwa sakit yang diderita klien adalah cobaan dari Tuhan

dan berharap cepat sembuh. Keluarga klien mengatakan bahwa dilingkungan keluarga selalu

menjaga kesehatan anggota keluarga dengan baik dan bila ada anggota keluarga yang sakit

selalu memeriksakan kesehatannya ke dokter dan petugas kesehatan terdekat.

ri
 Pada konsep diri yang meliputi: body image atau gambaran diri, ideal diri, harga diri, peran

diri dan identitas diri tidak dikaji karena klien anak berusia 7 tahun dan tidak memungkinkan

untuk dapat dikaji karena klien belum memahami konsep dirinya.

4. Keadaan Emosi

Status emosi klien kadang labil hal ini karena usia klien yang masih anak usia 7 tahun

sehingga klien sering merasa takut saat di ajak komunikasi oleh perawat, dan pada saat

dilakukan pengkajian yang lebih berperan dalam menjawab pertanyaan penulis adalah orang

tua klien, klein selalu mengungkapkan keluhannya pada orang tuanya.

Terhadap Orang Lain/Lawan Bicara

Klien terkadang hanya pasif saja ketika diajak komunikasi oleh perawat dan penulis dan klien

sering merasa gelisah dan takut ketika ditanyakan keluhannya dan ketika perawat akan

melakukan tindakan keperawatan pada klien, namun keluarga klien sangat kooperatif saat

dilakukan pengkajian.

Dengan Keluarga

Keluarga klien mengatakan dalam keluarganya hubungan keluarga terjalin baik dan saling

memperhatikan satu sama lainnya termasuk apabila ada anggota keluarga yang sakit keluarga

yang lain ikut mendukung untuk mendapatkan kesembuhan dengan berobat.

3.1.7 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Keadaan umum klien lemah, tampak seperti menahan sakit pada luka operasi dan terkadang

klien menangis karena nyeri pada luka operasi, klien bedrest total.

2. Kesadaran
GCS 15 (Respon buka mata 4, Respon motorik 5 dan Respon verbal 6), Tingkat kesadaran

Compos mentis.

3. Tanda-tanda Vital:
 TD : 100/70 mmHg S : 373 o C

N : 92 x / menit RR : 24 x/menit

4. Kepala dan rambut

Kepala bersih, rambut klien pendek, warna hitam, pertumbuhan merata, dikulit kepala tidak

terdapat luka dan lesi.

5. Mata

Mata simetris kanan dan kiri, pupil isokor, konjungtiva ananemis dan sclera anikhterik fungsi

penglihatan baik dan tanpa menggunakan alat bantu penglihatan (kaca mata)

6. Telinga

Letak simetris, tidak ada serumen, dapat berfungsi dengan baik dan tidak menggunakan alat

bantu pendengaran.

7. Hidung

Simetris, tidak ada polip hidung, fungsi pernafasan baik, tidak terjadi sesak nafas, tidak

tampak tumpukan sekret dan tidak terdapat masalah dalam pola nafas, frekuensi pernafasan

24x/menit

8. Mulut

Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis. Jumlah gigi lengkap 32 buah, warna agak kuning,

nafas agak bau, lidah agak kotor, warna merah muda.

9. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada peningkatan Jugularis Vena Perifer dan

teraba nadi karotis 92 x/menit

10. Thorax

Bentuk simetris pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak lesi pada kulit dan tidak ada

pembengkakan dada.
a) Paru-Paru/Pulmo

Pada inspeksi didapat kan hasil permukaan dada simetris, permukaan dada kiri/sinistra sama

dengan permukaan dada kanan/dextra, Pernafasan normal frekuensi 24x/menit. Pada palpasi

didapatkan hasil fokal fremitus kiri/sinistra sama dengan kanan/dextra, fokal resonan

kiri/sinistra sama dengan kanan/dextra. Sedangkan pada perkusi suara paru sonor dan

auskultasi yaitu bunyi nafas vesikuler dan tidak terdengar suara nafas tambahan seperti

wheezing (suara abnormalitas pada paru seperti adanya penumpukan udara), ronkhi (mengi),

dan krekels (penumpukan cairan pada pleura)

b) Jantung/Cardio

Pada inspeksi dada terlihat ictus cordis berdenyut halus di intercosta 6, pada palpasi

didapatkan data teraba ictus cordis di intercosta ke 4-5-6 sebelah kiri sedangkan pada perkusi

jantung didapatkan batas jantung jelas, kesan tidak ada pembesaran jantung dan pada

auskultasi jantung terdengar bunyi jantung suara 1 (lub) tunggal dan bunyi jantung suara 2

(dub) tunggal dan tidak terdengan mur-mur pada semua lapang dada sebelah kiri.

11. Abdomen

Pada inspeksi didapatkan hasil permukaan abdomen simetris kanan dan kiri, tidak ada ascites

dan terdapat luka operasi pada kuadran abdomen bagian bawah tepatnya dibawah umbilicus

atas shimpisis pubis, panjang luka kurang lebih 7cm terdapat jahitan simpul sebanyak 10

simpul, keadaan luka bersih tidak terdapat pus dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi dan luka

tertutup kassa steril. Pada auskultasi didapatkan bising usus kurang lebih 8x / menit

sedangkan pada perkusi keempat kuadran abdomen didapatkan suara tympani dan pada

palpasi terdapat nyeri tekan pada semua lapang abdomen terutama sekitar luka operasi yaitu

di kuadran abdomen sebelah bawah, tidak teraba lien dan hepar.

12. Genetalia

Terpasang Cateter, urine keluar dengan warna kuning pekat volume 450cc, tidak terdapat

endapan maupun darah, posisi kateter benar/tanpa hambatan, kateter terpasang hari ke dua

dan area scrotum sebelah kanan memerah dan ada nyeri tekan pada area genetalia klien.

13. Ekstremitas.

a) Ekstremitas atas

Fungsi ekstremitas atas normal dan dapat berfungsi dengan baik dan tidak menggunakan alat

bantu dan ekstremitas sebelah kanan terpasang Infus RL dengan infuset makro, 12 tetes/menit

keadaan infus baik tidak terdapat oedem pada area yang terpasang infus dan tidak ada nyeri

pada lengan, infus terpasang hari ke 3.

b) Ekstremitas bawah

Ekstremitas bawah tidak terdapat kelainan dan dapat berfungsi dengan baik hanya saja klien

tidak mau banyak bergerak karena terasa nyeri pada luka operasi semakin meningkat ketika

bergerak.

c) Skala kekuatan otot

Atas
Kanan Kiri
555 555
555 555
Bawah
Keterangan: Skala kekuatan otot pada kedua kaki dan kedua tangan nilai 5 yaitu dapat

bergerak dengan baik dan mampu menahan gravitasi.

3.1.8 Pola Kebiasaan Sehari – Hari

Tabel. 3.1. Pola aktivitas/kebiasaan sehari-hari

No Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Selama Sakit

1 2 3 4
1 Pola Nutrisi Dan Klien mengatakan dirumah Kelurga klien mengatakan
Metabolik biasa makan 3x sehari porsi selama di rumah sakit pola
1 piring kadang lebih, makanya klien tidak bisa
dengan jenis menu nasi makan banyak, hanya dapat
putih, sayur-sayuran dan makan makanan lunak atau
laku. Klien mengatakan tidak bubur yang dianjurkan diet
ada makanan yang di rumah sakit dengan diet bubur
hindarinya/tidak di sukainya, tinggi kalori tinggi protein,
dan tidak ada riwayat alergi klien mengatakan tidak nafsu
terhadap makanan makan dan mual tapi tidak
muntah, makan siang ini klien
hanya menghabiskan
seperempat porsi diet dari
rumah sakit, Sehari klien
minum susu yang diberikan
setiap 3 jam sebanyak
setengah gelas kurang lebih
100cc.
2 Pola Eliminasi BAB Klien mengatakan dirumah Orang tua klien selama 5 hari
BAB 1x sehari. Kadang- ini klien belum BAB, klien
kadang 2x dalam sehari. belum BAB karena efek dari
Konsistensi lunak, warna herniasi usus dan karena efek
coklat, bau khas feaces dan operasi sehingga klien belum
tidak ada masalah dalam BAB,
BAB
3 Pola Eliminasi BAK Klien mengatakan sebelum Selama dirumah sakit klien
dirawat dirumah sakit dalam terpasang selang cateter,
sehari kencing 3 – 4 X, dengan volume urine pada
warna urin kuning jernih, urine bag cateter saat
bau khas urin dan tidak pengkajian volume 450cc,
masalah dalam kebiasaan warna kuning pekat, bau khas
eliminasi pasien urine tidak terdapat endapan
darah dan cateter pemasangan
hari ke 2.
4 Pola Istirahat dan Tidur Klien mengatakan dirumah Selama sakit klien
dalam sehari tidur + 10 jam mengatakan kurang bisa tidur,
siang + 2 jam dan tidur pada sering terbangun terutama
malam hari sebanyak 9 jam, pada malam hari karena nyeri
klien lebih banyak tidur pada sering terasa dan suasana
malam hari. Dan tidak ada yang sepi.
masalah dalam pola tidur
klien dirumah.
5 Pola Aktivitas Sehari- Sebelum sakit klien biasa Keluarga klien mengatakan
hari Mobilisasi beraktivitas seperti klien tidak bisa beraktivitas
kebanyakan anak-anak sendiri. Klien takut bergerak
seusianya, bersekolah dan dan melakukan aktivitas
bermain seperti biasanya dan karena nyeri dan
tidak terdapat masalah dalam cemas/ketakutan yang
pemenuhan kebutuhan berlebihan terhadap luka
activity daily living klien operasinya. Untuk pemenuhan
seperti makan, mandi dan Activity daily living seperti
 yang lainnya makan, minum kebersihan
dan alih posisi klien dibantu
oleh keluarga dan perawat.
6 Kebersihan Diri Klien mengatakan dapat Untuk pemenuhan kebersihan
melakukan aktivitas dan diri klien dilakukan oleh
personal hygiene mandiri, orang tua klien dengan cara
mandi sehari 2X kadang- dilap dengan menggunakan
kadang lebih. washlap dan air hangat setiap
pagi dan sore.

3.1.9 Pemeriksaan Penunjang

 Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 11 Juni 2011 didapatkan data sebagai

berikut:

Tabel 3.2. Pemeriksaan penunjang laboratorium

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Hemoglobin 10,8 gr/dl 12 – 14 gram/dl

2 Leukosit 10.200/ul 5.000 – 10.000/ul

3 Hemetokrit 39% 37 – 43 %

4 Laju endap darah 25 mm/jam 0 – 15 mm/jam

5 Blooding time (BT) 2 menit 1 – 3 menit

6 Clothing time (CT) 4 menit 2 – 6 menit

7 Golongan darah AB

8 Trombosit 283.000/ul 15.000 – 50.000/ul

9 Eritrosit 4,3 106 /ul 4,0 – 5,0 106 /ul

10 Eosinofil 1% 1 – 3%

11 Basofil 0% 0 – 3%

12 Batang 1% 2 - 6%

13 Segment 80% 50 - 70%

14 Limfosit 14% 20 – 40%

15 Monosit 5% 2 - 8%

Pada tanggal pengkajian tanggal 11 Juni 2011, klien An. A mendapatkan terapi

sebagai berikut:

Tabel. 3.3. Program Terapi

 No Terapi Dosisi Rute/Cara Efek
1 Cefotaxime Injeksi 300mg/8Jam Intravena Antibiotik

2 Cetrolac Injeksi 8mg/12Jam Intravena Analgetik

3 Paracetamol Syrup 3x 1Sendok takar Oral Antipiretik

4 Trijek Injeksi 1 ampul/8Jam Intravena Analgetik

5 Kompolac Syrup 2x 1 Sendok Oral Pencahar

3.1.10 . Analisa Data

Tabel. 3.4. Analisa data

No Data Fokus Etiologi Problem

1 Data subyektif: Gangguan Rasa
a) Klien mengatakan nyeri pada luka Nyaman nyeri
Herniasi usus pada
operasi yaitu diperut bagian bawah,
scrotum
dibawah pusat, nyeri terasa menusuk
 b) Klien mengatakan luka operasi terasa
pedih dan panas
c) Pada pengkajian nyeri, saat di
berikan pilihan rentang nyeri 1–10
Proses pembedahan/
pasien mengungkapkan nyerinya
mengembalikan herniasi
pada angka 7.
keposisi semula
Data obyektif:
a) Ekspresi wajah klien tampak
menahan nyeri.
b) Skala nyeri 7 (sedang)
c) Pasien tampak memegangi bagian Terputusnya
perut dan tampak hati–hati dalam kontinuitas jaringan
melakukan pergerakan. abdomen
d) Pada abdomen klien terdapat luka
operasi pada kuadran abdomen
bagian bawah tepatnya dibawah
umbilicus atas shimpisis pubis,
panjang luka kurang lebih 7cm Proses inflamasi

terdapat jahitan simpul sebanyak 10

simpul, keadaan luka bersih tidak
terdapat pus.
e) Tanda–tanda vital:
Peningkatan
TD : 100/70 mmHg
Nociceptor/ rangsang
N : 92 x / menit
nyeri
RR : 24 x / menit
S : 373 oC

Nyeri akut
2 Data subyektif: Intoleransi Aktivitas
a) Klien mengatakan takut bergerak dan Cidera jaringan/
beraktivitas karena luka akan terasa prosedur Infasive
nyeri saat beraktivitas
b) Keluarga klien mengatakan semua
aktivitas klien seperti makan, minum Peningkatan rangsang
 dan kebersihan diri dibantu oleh nociceptor
orang tua.
Data Obyektif:
a) Pasien tampak lemah. Nyeri
b) Skala kekuatan otot pada semua
ekstremitas bawah 5, tetapi klien Ketakutan bergerak
tidak mau beraktivitas karena nyeri
pada luka operasi di abdomen. Malaise

c) Untuk memenuhi ADLnya pasien

dibantu oleh keluarga dan perawat.
Keterbatasan rentang
gerak

Intolerasi
3 Data subyektif: Konstipasi
a) Keluarga klien mengatakan selama Herniasi Usus
dirumah sakit belum BAB, karena
sebelum dan sesudah operasi pasien
Proses Operasi
puasa.
b) Pasien mengatakan perut terasa sakit
ingin BAB tapi tidak bisa BAB.
Immobilisasi
c) Keluarga klien mengatakan klien
sekunder akibat post
makan dan minum sedikit karena
operasi dan efek
sesudah operasi dianjurkan puasa dan
anastesi.
makan sedikit-sedikit.
Data obyektif:
Perubahan pada system
a) Kurang lebih 6 hari selama di rumah
pencernaan dan
sakit pasien belum bisa BAB
metabolisme
b) Pemeriksaan palpasi abdomen teraba
massa feses dikuadran perut bagian
kiri bawah.
c) Pasien bedrest di tempat tidur.

Penurunan peristaltik
 usus

Penumpukan Feses

Konstipasi
4 Data subyektif: Gangguan pola istirahat
Peningkatan rangsang
a) Klien mengatakan kurang bisa tidur tidur
nociceptor
terutama pada malam hari
b) Keluarga klien mengatakan klien
sering terbangun pada malam hari
Nyeri
karena sering mengeluhkan nyeri
muncul pada area perut dan luka
operasi. Ketidak nyamanan
c) Klien mengatakan tidak bisa tidur
bila suasana ramai
Data Obyektif: Tidak mampu

a) Klien tampak pucat dan mata merah. memasuki fase NREM

b) Klien hanya tidur 6 jam pada malam

hari dan tampak memegangi area
Fase tidur tidak bisa
abdomen yang terdapat luka operasi.
mancapai tahap REM
c) Suasana rumah sakit yang bising.

Tidur tidak lampias

Gangguan pola istirahat

tidur
5 Data subyektif: Trauma jaringan akibat Resiko Tinggi Infeksi
Pasien mengatakan luka terasa panas prosedur invasive/
dan pedih. tindakan operatif
Data obyektif:
a) Pada abdomen klien terdapat luka
operasi pada kuadran abdomen
bagian bawah tepatnya dibawah
 umbilicus atas shimpisis pubis,
panjang luka kurang lebih 7cm Adanya proses
terdapat jahitan simpul sebanyak 10 inflamasi luka post
simpul dan luka tertutup kassa steril. operasi
b) Keadaan luka bersih tidak terdapat
pus dan tidak oedem, luka teraba Terpapar organisme luar
agak hangat dan luka agak
kemerahan.
Rubor, dollor kalor dan
c) Pemeriksaan leukosit: 10.200/ul.
Pus pada luka
d) Suhu : 373 oC

Resiko infeksi

3.2. Prioritas Masalah Keperawatan/ Diagnosa Keperawatan

Setelah melakukan pengkajian dan melakukan analisa data pada klien An. A dengan

diagnosa Hernia Scrotalis post operasihari ke II, kemudian penulis dapat menegakkan

diagnosa keperawatan sebagai berikut:

3.2.1. Gangguan Rasa Nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan, dan

proses inflamasi luka operasi ditandai dengan nyeri pada luka operasi yaitu diperut skala

nyeri 7, ekspresi wajah klien tampak menahan nyeri, klien tampak memegangi bagian perut

dan tampak hati–hati dalam melakukan pergerakan, terdapat luka operasi pada kuadran
 abdomen bagian bawah, panjang 7cm jahitan 10 simpul, keadaan luka bersih tidak terdapat

pus dan tanda–tanda vital: Tekanan darah: 100/70 mmHg, Nadi: 92 x / menit, Respirasi: 24 x

/ menit, Suhu: 373 oC

3.2.2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya keterbatasan rentang gerak dan ketakutan

bergerak akibat dari respon nyeri dan prosedur infasive ditandai dengan klien mengatakan

takut bergerak karena nyeri meningkat saat bergerak, klien tampak lemah dan bedrest, dan

semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.

3.2.3. Konstipasi berhubungan dengan immobilisasi sekunder akibat post operasi dan efek anastesi

ditandai dengan klien sudah 6 hari belum BAB, klien ingin BAB tapi tidak bisa keluar dan

klien bedrest, klien makan sedikit dan pemasukan cairan lewat oral sedikit (kurang serat) dan

teraba massa feses pada pemeriksaan palpasi abdomen.

3.2.4. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan peningkatan respon rangsang nyeri

(nociceptor) akibat dari adanya prosedur infasive operasi ditandai dengan klien mengatakan

kurang bisa tidur terutama pada malam hari, sering terbangun pada malam hari karena sering

mengeluhkan nyeri muncul pada area perut dan luka operasi, klien tampak pucat dan mata

merah, klien hanya tidur 6 jam pada malam hari dan tampak memegangi area abdomen yang

terdapat luka operasi dan suasana rumah sakit yang bising.

3.2.5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan akibat prosedur invasive/

tindakan operatif dan adanya proses inflamasi luka post operasi ditandai dengan klien

mengatakan luka terasa panas dan pedih, pada abdomen klien terdapat luka operasi pada

kuadran abdomen bagian bawah tepatnya dibawah umbilicus atas shimpisis pubis, panjang

7cm terdapat jahitan 10 simpul dan luka tertutup kassa steril, keadaan luka bersih tidak

terdapat pus dan tidak oedem, luka teraba agak hangat dan luka agak kemerahan dan

pemeriksaan leukosit: 10.200/ul. Suhu: 373 oC

3.3. Implementasi Keperawatan/ Catatan Keperawatan

Tabel. 3.6. Implementasi Keperawatan/Catatan Keperawatan

Nama : An. A Ruang : Bedah

Umur : 7 tahun Diagnosa : Hernia Scrotalis Post OP Hari ke 2

No Hari No Implementasi Hasil/Respon Paraf

Tanggal/Jam Dx Evaluasi Sumatif
1 2 3 4 5 6
1 Selasa I a) Mengukur tanda–tanda vital,a) Pasien mengatakan nyeri pada
14 Juni 2011 mengkaji skala dan kwalitas luka operasi terasa seperti
12.30wib nyeri. ditusuk-tusuk dan ngilu.
b) Klien mengatakan lebih nyaman
berbaring.
b) Memberikan posisi yangc) Pada pengkajian nyeri ditanya
nyaman pada pasien. tentang nyerinya klien menjawab
c) Menganjurkan pasien untuk didapatkan data skala nyeri 7 dan
nafas dalan untuk mengurangi klien mengatakan mau melakukan
nyeri nafas dalam berulang-ulang.
Hasil pemeriksaan tanda-tanda
vital: TD:100/70mmHg, Nadi
 92x/menit, respirasi 24x/menit,
Suhu 373 oC.
2 Selasa I a) Mengajarkan nafas dalama) Pasien mengatakan setelah
14 Juni 2011 untuk mengurangi nyeri melakukan nafas dalam berulang-
13.30wib ulang nyeri sedikit berkurang.
b) Pasien mengatakan setelah
b) Kolaborasi pemberian therapy disuntik nyeri sedikit berkurang
injeksi cetrolak 1ampul c) Tampak pasien melakukan nafas
c) Menganjurkan keluarga dalam ekspresi wajah sedikit
memberikan massage pada lebih rileks.
area perut tetapi jauh dari lukad) Cetrolak injeksi 1 ampul masuk
Selasa operasi. per bolus infus.
14 Juni 2011
15.00wib
3 Selasa II a) Kaji kemampuan klien dalam
a) Klien mengatakan takut bergerak
14 Juni 2011 melakukan aktivitas karena nyeri pada luka operasi
15.00wib b) Klien belum berani banyak
bergerak dan pemenuhan
kebutuhannya dibantu oleh
keluarga
4 Selasa II a)Membantu klien dalam memilih
a) Klien mengatakan apabila
14 Juni 2011 posisi yang nyaman untuk berbaring merasa nyaman dan
15.00wib istirahat dan tidur. berani bergerak sedikit-sedikit

b) Menganjurkan klien
b) Klien mulai mau bergerak dan
berpartisipasi dalam semua belajar beraktivitas misalnya
aktifitas sesuai kemampuan minum sendiri.
individual.
5 Selasa III a) Mengkaji dan mengob-servasi
a) Pasien mengatakan sudah 3 hari
14 Juni 2011 kebiasaan BAB pasien dan ini belum bisa BAB, perut pasien
15.30wib masalah dalam BAB terasa sakit ingin BAB tapi tidak
bisa BAB.
b) Menganjurkan pasien minum
 Selasa air banyak 1500– 3000cc
b) Palpasi abdomen teraba massa
14 Juni 2011 perhari, dan makan makanan feses di kuadran perut kiri bawah.
15.00wib yang lunak sedikit–sedikit tapi
c) Pasien makan bubur sumsum diet
sering, post operasi.
6 Selasa IV a) Mengkaji ulang pola tidur
a) Keluarga klien mengatakan, klien
14 Juni 2011 pasien sering terbangun tidurnya
20.30wib terutama malam hari karena nyeri
muncul dan sering menangis.

b) Tidur klien belum cukup dan

b) Mengidentifikasi penyebab klien terlihat sering menangis
kesulitan tidur pasien dan malam karena nyari muncul
masalah dalah pola istirahat
tidur
7 Selasa V a) Mengukur tanda–tanda vital
a) Klien mengatakan luka masih
14 Juni 2011 pasien, dan mengkaji adanya terasa nyeri dan kaku
18.00wib tanda–tanda infeksi dan
b) Hasil pemeriksaan tanda-tanda
peradangan pada luka operasi vital:
b) Melakukan medikasi luka TD: 100/70mmHg
bersih/steril, dengan cairan Nadi 92x/menit
NaCl dan bethadine pada luka Respirasi 24x/menit
8 Rabu bersih Suhu 373 oC.
15 Juni 2011 c) Luka tampak bersih dan tidak
08.45wib terdapat pus
9 Rabu I a. Mengkaji nyeri pada pasien a) Klien mengatakan nyeri masih
15 Juni 2011 b. Mengajarkan tekhnik relaksasi terasa, tetapi dengan nafas dalam
08.45wib dan dextrasi nafas dalam untuk secara perlahan-lahan dan
mengurangi nyeri saat nyeri berulang kali nyeri berngsur-
muncul angsur berkurang
b) Klien mencoba malakukan nafas
Rabu c. Menganjurkan pada keluarga dalam.
15 Juni 2011 untuk memberikan massase
09.20wib pada area abdomen yang nyeri
c) Ekspresi wajah sedikit lebih
 tapi bukan area luka operasi. rileks. Tampak keluarga
mendampingi klien nafas dalah
dan melakukan masasse pada area
abdomen bagian atas.
10 Rabu II a. Memberikan lingkungan
a) Keluarga klien mengatakan klien
15 Juni 2011 tenang dan mempertahankan mulai mau belajar beraktivitas
09.20wib tirah baring. mandiri seperti makan dan minum
sendiri dan berani duduk sendiri.

b.Membantu aktifitas atau

b) Klien mau beraktivitas secara
ambulasi pasien sesuai dengan bertahap.
kebutuhan Kecemasan klien mulai berkurang
dan tampak lebih rileks
11 Rabu III a) Melakukan pemeriksaan
a) Keluarga pasien mangatakan hari
15 Juni 2011 peristaltik usus. ini makannya bubur sumsum dan
09.20wib habis satu porsi dari rumah sakit
dan pasien banyak minum, pasien
hari ini bisa flatus 3x tapi belum
bisa BAB sedangkan respon

Rabu b) Dari pemeriksaan peristaltik usus

15 Juni 2011 b) Memberikan pasien makanan didapatkan data peristaltik usus
09.30wib diet bubur sumsum tinggi 12x/menit dan teraba massa feses
kelori tinggi protein pada dikuadran perut kiri bawah.
klien.
12 Rabu IV a) menciptakan lingkungan yang
a) Klien mengatakan apabila
15 Juni 2011 nyaman dan tenang dengan suasana tidak bising bisa tidur
19.30wib membatasi pengunjung dan nyenyak
mengurangi kebisingan
b) mengajarkan tekhnik relaksasi
dengan nafas dalam sebelum
b) Ibu klien mengatakan anaknya
tidur saat nyeri muncul masih sering terbangun malam
 hari dan menangis tapi masih bisa
tidur dan klien mau berdo’a
c) Menganjurkan pasien berdoa sebelum tidur.
13 Rabu terlebih dahulu sebelum tidur c) Klien masih terbangun malam
15 Juni 2011 tapi nyeri mulai berkurang. Klien
19.30wib tampak berdo’a
14 Rabu III a. Mengkaji ulang dan
a) Keluarga klien mengatakan hari
15 Juni 2011 mengobservasi kebiasaan BAB ini klien sudah BAB tapi sedikit
10.00wib pasien dan masalah dalam dan keras
BAB. b) Klien mengatakan sakit saat
BAB, dank lien makan makanan
yang lembek dan buah yang lunak

c) Klien BAB sehari sekali, feses

Rabu b. Menganjurkan pasien minum agak keras, warna kehitaman
15 Juni 2011 air banyak 1500– 3000cc aroma khas feses
10.00wib perhari, dan makan makanan Klien banyak minum susu cair
yang lunak sedikit–sedikit tapi
sering
15 Rabu V a) Menjaga prinsip steril dana) Klien mengatakan luka terasa
15 Juni 2011 aseptik antiseptik dalam setiap kaku tapi tidak panas dan nyeri
11.00wib melakukan tindakan mulai sedikit berkurang
keperawatan dengan mencuci
tangan setiap sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
keparawatan.
b) Mengukur tanda-tanda vital
dan melakukan medikasi lukab) Tanda-tanda vital: TD: 100/70
bersih/steril. mmHg, nadi 88x/menit, respirasi:
20x/menit, dan Suhu tubuh klien:
37oC
Luka tampak bersih tidak terdapat
Pus, tidak tampak kemerahan dan
 oedem jahitan luka rapi.
16 Kamis I a) Mengkaji ulang status nyeria) Pasien mengatakan nyeri sudak
16 Juni 2011 pasien dengan menanyakan berkurang, nyeri tidak menusuk-
08.30wib kwalitas dan skala nyeri pasien nusuk lagi, skala nyeri 1

b) Mengakaji tanda-tanda vitalb) Pasien tampak rileks.

klien Tanda-tanda vital: Tekanan
Darah: 100/70mmHg, nadi:
84x/menit, respirasi: 20x/menit,
Suhu: 37oC
17 Kamis II a. Menganjurkan klien dan
a) Keluarga klien mengatakan klien
16 Juni 2011 berpartisipasi bersama klien mulai mau berjalan dan bangun
08.30wib dalam semua aktifitas sesuai sendiri dan kekamar mandi
kemampuan individual. sendiri.

b. Menganjurkan, memberikan
dukungan dan bantuan
b) Klien mengatakan mulai tidak
seperlunya keluarga/orang takut beraktivitas dan nyeri mulai
pada terdekat klien dalam beerkurang.
aktivitas klien c) Klien mampu beraktivitas
mandiri. Klien tidak cemas lagi
18 Kamis IV a) Mengidentifikasi ulang
a) Keluarga klien mengatakan klien
16 Juni 2011 penyebab kesulitan tidur seudah mulai tidur nyenyak dan
20.30wib pasien dan masalah dalah pola tidak sering terbangun lagi karena
istirahat tidur nyeri sudah berkurang. Waktu
tidur klien dimulai pada jam
19.30wib dan terbangun pada
pukul 05.30wib
b) Ibu klien mengatakan klien mulai
b) Ciptakan lingkungan yang mampu beradaptasi dengan
nyaman dan tenang dengan lingkungan rumah sakit yang
membatasi pengunjung dan bising dan selalu memulai tidur
 mengurangi kebisingan dengan berdo’a

c) Klien mau melakukan nafas

c) Ajarkan tekhnik relaksasi dalam saat nyeri muncul dan
dengan nafas dalam sebelum sebelum tidur. Klien tampak tidur
tidur saat nyeri muncul nyenyak
19 Kamis V a) Mengukur tanda–tanda vitala) Klien mengatakan luka sudah
16 Juni 2011 pasien, mengganti linen dan tidah begitu nyeri dan kaku.
11.30wib membersihkan tempat tidur Hasil pemeriksaan tanda-tanda
pasien tiap pagi. vital: tekanan darah:
100/80mmHg, Nadi: 86x/menit,
respirasi 20x/ menit, Suhu 367 oC

b) Melakukan medikasi lukab) Luka tampak bersih dan tidak ada

20 Kamis bersih/steril. Respon pasien, tanda-tanda infeksi seperti tidak
16 Juni 2011 sedangkan respon obyektif. terdapat oedem dan kemerahan
08.30wib pada luka dan tidak terdapat pus
jahitan luka rapi dan luka bersih
tertutup kassa steril.

3.4. Evaluasi Keperawatan/Catatan Perkembangan

Tabel. 3.7. Evaluasi Keperawatan/Catatan Perkembangan

Nama : An. A Ruang : Bedah
Umur : 7 tahun Diagnosa : Hernia Scrotalis Post OP Hari ke 2

No Hari No Evaluasi/Catatan Perkembangan Paraf

Tanggal/Jam DX
1 Selasa I Subyektif:
 14 Juni 2011 a) Klien mengatakan luka operasi terasa nyeri menusuk dan
17.30wib kaku
b) Klien mengatakan setelah melakukan nafas dalam
berulang kali nyeri sedikit berkurang
c) Keluarga klien mengatakan klien mau melakukan nafas
dalam dan mempraktekan berulang-ulang saat nyeri
muncul dan klien menangis saat nyeri muncul.
d) Saat dilakukan pengkajian nyeri diberi rentang 1-10 klien
menyebutkan nyeri nya berkurang dari 7 menjadi 6.
Obyektif:
a) Klien tampak melakukan nafas dalam
b) Ekspresi wajah klien sedikit rileks saat nafas dalam
c) Terdapat luka operasi di abdomen bagian bawah
Analisa:
Masalah keperawatan gangguan rasa nyaman nyeri teratasi
sebagian.
Planning: Intervensi Dilanjutkan
a) Kaji tanda-tanda vital tiap 8jam atau sesuai kondisi klien
b) Kaji nyeri meliputi lokasi, frekuensi, kwalitas dan skala
nyeri pasien.
c) Ajarkan tekhnik relaksasi dan dextrasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri saat nyeri muncul
d) Anjurkan pada keluarga untuk memberikan massase pada
area abdomen yang nyeri tapi bukan area luka operasi.
2 Selasa II Subyektif:
14 Juni 2011 a) Keluarga klien mengatakan klien masih takut beraktivitas
17.30wib sendiri.
b) Keluarga klien mengatakan untuk memenuhi semua
kebutuhan aktivitas sehari-hari klien seperti mandi, makan,
minum dan duduk dibantu oleh keluarga.
c) Klien mengatakan belum berani bergerak dan hanya
berbaring saja.
Obyektif:
 a) Klien bedrest.
b) Semua aktivitas sehari-hari (activity daily living) seperti
makan, duduk, alih baring dilakukan orang tua klien dan
dengan bantuan perawat.
Analisa:
Masalah keperawatan intoleransi aktivitas belum teratasi.
Planning: Lanjutkan Intervensi
a) Dorong partisipasi klien dalam semua aktifitas sesuai
kemampuan individual.
b) Dorong dukungan dan bantuan keluarga/orang terdekat
dalam latihan gerak.
c) Berikan lingkungan tenang dan mempertahankan tirah
baring.
d) Bantu aktifitas atau ambulasi pasien sesuai dengan
kebutuhan
3 Selasa III Subyektif:
14 Juni 2011 a) Klien mengatakan perutnya mulas ingin BAB tapi belum
17.30wib bisa BAB.
b) Keluarga klien mengatakan sudah beberapa hari ini klien
belum bisa BAB
c) Keluarga klien mengatakan klien makan makanan yang
lunak dan banyak makan buah yang lunak seperti pepaya
agar bisa BAB
Obyektif:
a) Klien belum BAB sejak 6 hari ini
b) Klien Bedrest sehingga tidak banyak bergerak sehingga
memungkinkan feses tertekan.
c) Pada auskultasi abdomen didapatkan peristaltik usus
12x/menit.
Analisa:
Masalah keperawatan konstipasi belum teratasi
Planning: Intervensi dilanjutkan
a) Anjurkan pasien untuk alih posisi tiap 2 jam sekali
 b) Anjurkan pada pasien untuk minum banyak 1500–3000cc
tiap hari dan makanan yang mengandung serat.
c) Anjurkan pada pasien makan makanan yang lunak porsi
sedikit-sedikit tapi sering
d) Kaji peristaltik usus setiap pagi dan sesuai kondisi klien
4 Selasa IV Subyektif:
14 Juni 2011 a) Keluarga klien mengatakan, klien sering terbangun
20.30wib tidurnya terutama malam hari karena nyeri muncul dan
sering menangis.
b) Klien mengatakan tidak bisa tidur karena nyari sering
muncul pada malam hari
Obyektif:
a) Tidur klien belum cukup dan klien terlihat sering
menangis malam karena nyeri muncul.
b) Mata klien merah
Analisa:
Masalah keperawatan gangguan pola istirahat dan tidur
belum teratasi
Planning: Intervensi dilanjutkan
a) Identifikasi penyebab kesulitan tidur pasien dan masalah
dalah pola istirahat tidur
b) Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang dengan
membatasi pengunjung dan mengurangi kebisingan
c) Ajarkan tekhnik relaksasi dengan nafas dalam sebelum
tidur saat nyeri muncul
d) Anjurkan pasien berdoa terlebih dahulu sebelum tidur
5 Selasa V Subyektif:
14 Juni 2011 Klien mengatakan luka terasa nyeri dan kaku dan terasa
17.30wib panas pada luka.
Obyektif:
a) Terdapat luka post operasi pada hari ke 2, keadaan luka
bersih, tidak terdapat tanda-tanda infeksi seperti oedem dan
pus tapi luka agak memerah, panjang luka kurang lebih
 7cm, jahitan sebanyak 10 simpul, jahitan rapi dan luka
tertutup kassa steril.
b) Tanda-tanda vital:
TD : 100/70mmHg
Nadi : 92x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 373oC
Analisa/Assasment:
Masalah keperawatan resiko tinggi infeksi belum terjadi
Planning: Intervensi dilanjutkan
a) Kaji adanya tanda–tanda infeksi dan peradangan meliputi
adanya kemerahan sekitar luka dan pus pada luka operasi.
b) Lakukan medikasi luka steril/bersih tiap hari.
c) Pertahankan tekhnik aseptik antiseptik/kesterilan dalam
perawatan luka dan tindakan keperawatan lainnya.
d) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian therapy
antibiotik
6 Rabu I Subyektif:
15 Juni 2011 a) Klien mengatakan luka operasi terasa nyeri sedikit
09.45wib berkurang dan kaku
b) Klien mengatakan setelah melakukan nafas dalam
berulang kali nyeri sedikit berkurang dan klien mau
melakukan nafas dalam berulang-ulang.
c) Keluarga klien mengatakan klien mau melakukan nafas
dalam dan mempraktekan berulang-ulang saat nyeri
muncul dan klien menangis saat nyeri muncul.
d) Saat dilakukan pengkajian nyeri diberi rentang 1-10 klien
menyebutkan nyeri nya berkurang dari 6 menjadi 4.
Obyektif:
a) Ekspresi wajah klien lebih rileks
b) Klien mau melakukan nafas dalam berulang-ulang
c) Tanda-tanda vital:
TD : 100/70mmHg
 Nadi : 92x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 373oC
Analisa:
Masalah keperawatan gangguan rasa nyaman nyeri teratasi
sebagian.
Planning: Intervensi Dilanjutkan
a) Kaji tanda-tanda vital sesuai kondisi klien
b) Kaji nyeri meliputi lokasi, frekuensi, kwalitas dan skala
nyeri pasien.
c) Anjurkan pada keluarga untuk memberikan massase pada
area abdomen yang nyeri tapi bukan area luka operasi.
7 Rabu II Subyektif:
15 Juni 2011 a) Keluarga klien mengatakan klien sudah mau bergerak
09.45wib sendiri secara perlahan-lahan.
b) Klien mengatakan mulai tidak tahu dan cemas lagi
melakukan pergerakan secara bertahap seperti duduk dan
minum sendiri tapi masih dibantu minimal oleh ibu klien
Obyektif:
a) Kecemasan klien untuk bergerak berkurang
b) Aktivitas klien seperti makan, duduk dan beralih posisi
masih dibantu oleh keluarga.
c) Klien mulai bisa duduk walaupun dibantu

Analisa:
Masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi sebagian
Planning: Lanjutkan Intervensi
a) Berikan lingkungan tenang dan mempertahankan tirah
baring.
b) Bantu aktifitas atau ambulasi pasien sesuai dengan
kebutuhan
8 Rabu III Subyektif:
15 Juni 2011 a) Keluarga klien mengatakan hari ini klien sudah BAB tapi
 09.45wib sedikit dan keras
b) Klien mengatakan sakit saat BAB, dan klien makan
makanan yang lembek dan buah yang lunak
Obyektif:
a) Klien sudah bisa BAB sehari sekali, feses agak keras,
warna kehitaman aroma khas feses
b) Klien banyak minum susu cair
Analisa:
Masalah keperawatan konstipasi teratasi
Planning: intervensi dihentikan
Tingkatkan perawatan dengan menganjurkan klien banyak
makan makanan berserat dan minum air
9 Rabu IV Subyektif:
15 Juni 2011 a) Klien mengatakan apabila suasana tidak bising bisa tidur
20.45wib nyenyak
b) Ibu klien mengatakan anaknya masih sering terbangun
malam hari dan menangis tapi masih bisa tidur dan klien
mau berdo’a sebelum tidur.
Obyektif:
a) Klien masih terbangun malam tapi nyeri mulai berkurang.
b) Klien tampak berdo’a
Analisa/Assasment:
Masalah keperawatan gangguan pola istirahat tidur teratasi
sebagian.
Planning: Intervensi dilanjutkan
a) Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang dengan
membatasi pengunjung dan mengurangi kebisingan
b) Ajarkan tekhnik relaksasi dengan nafas dalam sebelum
tidur saat nyeri muncul
c) Anjurkan pasien berdoa terlebih dahulu sebelum tidur
10 Rabu V Subyektif:
15 Juni 2011 Klien mengatakan luka terasa kaku tapi tidak panas dan
09.45wib nyeri mulai sedikit berkurang
 Obyektif:
a) Tanda-tanda vital: TD: 100/70 mmHg, nadi 88x/menit,
respirasi: 20x/menit, dan Suhu tubuh klien: 37oC
b) Luka tampak bersih tidak terdapat Pus, tidak tampak
kemerahan dan oedem jahitan luka rapi dan luka tertutup
kassa steril.
Analisa:
Masalah keperawatan resiko tinggi infeksi belum terjadi
Planning:
a) Kaji adanya tanda–tanda infeksi dan peradangan meliputi
adanya kemerahan sekitar luka dan pus pada luka operasi.
b) Lakukan medikasi luka steril/bersih tiap hari dengan
menggunakan cairan NaCl dan Bethadine dengan
perawatan luka bersih.
c) Pertahankan tekhnik aseptik antiseptik/kesterilan dalam
perawatan luka dan tindakan keperawatan lainnya.
11 Kamis I Subyektif:
16 Juni 2011 a) Pasien mengatakan nyeri jauh lebih berkurang, nyeri
11.30wib hanya terasa kadang–kadang
b) Setelah nafas dalam nyeri tidak dirasakan lagi
c) Saat dilakukan pengkajian nyeri diberi rentang 1-10 klien
menyebutkan nyeri nya berkurang dari 4 menjadi 1.
Obyektif:
a) Klien tampak rileks dan ekspresi wajah klien tidak nyeri
lagi.
b) Luka operasi kering dan tidak bengkak.
c) Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah:
100/80mmHg, Nadi: 86x/menit, respirasi 20x/ menit, Suhu
367 oC
Analisa:
Masalah keperawatan gangguan rasa nayaman nyeri teratasi
Planning: intervensi dihentikan
12 Kamis II Subyektif:
 16 Juni 2011 a) Keluarga klien mengatakan klien mulai mau berjalan dan
11.30wib bangun sendiri dan kekamar mandi sendiri.
b) Klien mengatakan mulai tidak takut beraktivitas dan nyeri
mulai beerkurang.
Obyektif:
a) Klien mampu beraktivitas mandiri
b) Klien tidak cemas lagi
Analisa/Assasment:
Masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi
Planning:
Intervensi dihentikan pasien pulang.
13 Kamis IV Subyektif:
16 Juni 2011 a) Keluarga klien mengatakan klien seudah mulai tidur
20.30wib nyenyak dan tidak sering terbangun lagi karena nyeri sudah
berkurang.
b) Ibu klien mengatakan klien mulai mampu beradaptasi
dengan lingkungan rumah sakit yang bising dan selalu
memulai tidur dengan berdo’a
Obyektif:
a) Klien tampak tidur nyenyak
b) Waktu tidur klien dimulai pada jam 19.30wib dan
terbangun pada pukul 05.30wib
Analisa:
Masalah keperawatan gangguan pola istirahat tidur teratasi
Planning:
Intervensi dihentikan pasien pulang
14 Kamis V Subyektif:
16 Juni 2011 a) Klien mengatakan luka sudah tidah begitu nyeri dan kaku
11.30wib b) Keluarga klien mengatakan setiap pagi dan sore tempat
tidur selalu dibersihakan dan pasien tiap pagi dan sore
selalu di lap dengan washlap air hangat
Obyektif:
a) Luka tampak bersih dan tidak ada tanda-tanda infeksi
 seperti tidak terdapat oedem dan kemerahan pada luka dan
tidak terdapat pus jahitan luka rapi dan luka bersih tertutup
kassa steril.
b) Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah:
100/80mmHg, Nadi: 86x/menit, respirasi 20x/ menit, Suhu
367 oC
Analisa:
Masalah keperawatan resiko tinggi infeksi teratasi, infeksi
tidak terjadi
Planning:
Intervensi dihentikan pasien pulang