Curso Dr.

Carlo Tinti
“LA CIRUGÍA PERIODONTAL E IMPLANTARIA DE HOY”
EL ESTADO DEL ARTE EN TRES ENCUENTROS

1er Módulo

Cirugía Plástica Periodontal

Revisión Bibliográfica
Enfoque Basado en Evidencia Científica

Autores: Dr. Carlo Tinti – Dra. Carina Pacenza

1° Introducción

2° Cirugía Mucogingival – Fundamentos Biológicos

3° Recesiones Gingivales
 Etiología
 Diagnóstico
 Procedimientos Quirúrgicos
 Predictibilidad

4° Reconstrucción de los Tejidos Interproximales

5° Aumento de Rebordes Residuales Atróficos

Agradecimientos:
Dr. Franco Emilio
Dra. Galli Ivana
Dra. Matejic Alejandra
Dra. Pavón Maritza
Dra. Seiler Lucrecia
Dr. Viotti Martín

1
 Introducción

En la práctica periodontal actual el clínico no solamente esta avocado a resolver

problemas de tipo funcional, sino también a ofrecer resultados estéticos aceptables.

Si bien inicialmente la terapia periodontal quirúrgica era netamente resectiva, con el paso
de los años se fueron ampliando los objetivos de la misma, para incorporar
procedimientos regenerativos, dentro de los cuales hoy podemos incluir a la cirugía
plástica periodontal.

El término de Cirugía Plástica Periodontal es originalmente propuesto por Millar (1) en

1988 con el objetivo de ampliar el concepto y los procedimientos quirúrgicos que hasta el
momento contemplaba la cirugía mucogingival introducida por Friedman (2) en 1957.
Hasta entonces dicha cirugía mucogingival incluía el tratamiento de frenillos aberrantes,
profundidades de vestíbulo estrechas y problemas en relación a las dimensiones de la
encía insertada.

En la actualidad la Cirugía Mucogingival incluye otras técnicas quirúrgicas, todas ellas

destinadas a tratar defectos en cuanto forma, posición y cantidad de encia que rodea a las
piezas dentarias. Conforma de este modo parte de la Cirugía Plástica Periodontal.

La Cirugía Plástica Periodontal agrupa aquellos procedimientos quirúrgicos destinados

a prevenir o corregir defectos anatómicos, evolutivos, traumáticos o patológicos de la
encia, mucosa y/o hueso alveolar.
Taller Mundial de Periodoncia 1996 (3)

Cirugía Plástica Periodontal - Procedimientos quirúrgicos

1. Profundización del Vestíbulo - Aumento de Dimensiones Gingivales.

2. Cobertura Radicular.
3. Aumento de Rebordes Residuales Edéntulos.
4. Prevención del Colapso del Reborde asociado a la exodoncia dentaria.
5. Corrección de Defectos Periimplantarios.
6. Reconstrucción de la Papila Interdental.
7. Alargamiento de la Corona Clínica.
8. Exposición de Piezas dentarias semi-retenidas.
9. Eliminación de Frenillos aberrantes.

El propósito de esta revisión bibliográfica es desarrollar detalladamente algunos de

los procedimientos quirúrgicos previamente enumerados, sus fundamentos
biológicos y la predictibilidad de su aplicación clínica.

2
 Cirugía Mucogingival
Fundamentos Biológicos

El Tejido Gingival es la parte de la mucosa oral que recubre los procesos alveolares
rodeando a cada una de las piezas dentarias.

Anatómicamente la Encía o Tej. Gingival se divide en:

 Encía Libre
 Encía Insertada
 Papila Interdental

La encía libre o marginal esta localizada de 0,5 a 2 mm coronales al límite

amelocementario

La encía insertada esta comprendida entre la linea mucogingival y la proyección externa

del fondo del surco gingival o bolsa periodontal. Su ancho esta genéticamente
predeterminado, varía según el área involucrada, y se modifica con el paso de los años.

Durante varios años se consideró que la presencia de una “zona adecuada” de encía
insertada era fundamental en el mantenimiento de la salud gíngivoperiodontal y también
en la prevención de la pérdida de inserción.

El rol que juega la encía insertada en el mantenimiento de la salud gingival es

controversial. Existen opiniones encontradas respecto a este tema.

3
¿Que es una dimensión “adecuada” o “suficiente” de tejido gingival insertado?

Durante varios años diferentes investigadores como Nabers, 1954 (4); Friedman, 1964
(5); Carranza y Carraro, 1970 (6), entre otros, consideraron que la presencia de una
zona adecuada de encía insertada era fundamental para mantener la salud
gíngivoperiodontal y prevenir la pérdida de inserción. También Lang y Löe, en sus
estudios (7, 8), sugirieron que un mínimo de 2 mm de encía insertada eran necesarios
para que existiera salud gingival, por lo que áreas menores presentarían signos clínicos
de inflamación.

Otros investigadores como Bowers en 1963 (9); Miyasato en 1977 (10) sugirieron que
bajo un adecuado control de placa bacteriana y ausencia de inflamación, pueden existir
áreas con un mínimo o ausencia de encía insertada libres de pérdida de inserción.
También Wenström (11) en 1987, con un estudio longitudinal demuestra que no existe
relación directa entre el ancho de la encía insertada y el desarrollo de recesiones
gingivales.

Quienes tienen un enfoque más clínico consideran una

adecuada cantidad de encía insertada a cualquier dimensión gingival que

 Sea compatible con salud gingival
 Prevenga la retracción del margen gingival durante los
movimientos de la mucosa oral.

Existe un test diagnóstico de tensión que le permite al clínico evaluar la respuesta del
tejido gingival a la tensión ejercida desde los tej. móviles peribucales.

Básicamente se pueden observan 3 tipos de respuestas:

 un margen gingival firme, dado por la existencia de una banda de encía insertada
que frena los movimientos musculares circundantes, evitando su transmisión al tej.
marginal

 Isquemia en el margen gingival, debido a una encía insertada insuficiente. Esto

demuestra que es una zona en riesgo constante de inflamación y recesión gingival,
pero no determina la necesidad de tratamiento quirúrgico.

 Movilidad del margen gingival. Siendo este sí un “signo absoluto” que indica la
necesidad de tratamiento quirúrgico (cirugía mucogingival).

Áreas menores a 2mm de encía insertada no determinan per sé el diagnóstico de un

problema mucogingival, ni tampoco una necesidad de tratamiento quirúrgico. Sin
embargo tienen mayor riesgo de desarrollar recesiones gingivales y deben ser
examinadas periódicamente.
Periodontology 2000, 2001 (12)

4
¿Cuándo se diagnostica un problema o defecto mucogingival?

Un Defecto Mucogingival se establece cuando se da la conjunción de

 una o más recesiones gingivales

 presencia de inflamación gingival,
 áreas de mínima o ausencia de encía insertada.

Ninguna de estas tres manifestaciones clínicas por sí sola determina el diagnóstico de un

problema mucogingival, sino la combinación de ellas. Por lo tanto el tratamiento se
llevará a cabo cuando estas manifestaciones estén presentes.
Sin embargo, la sola presencia de recesiones gingivales puede ser indicador de cirugía
mucogingival.

“La Cirugía Mucogingival esta destinada entonces a corregir defectos en

morfología, posición y cantidad de encia y/o mucosa alveolar que rodean a una
pieza dentaria”. (3)

5
 Recesiones Gingivales
Etiología

“La Recesión Gingival es el desplazamiento del tejido gingival marginal hacia la

zona apical del límite amelocementario con la consecuente exposición de la
superficie radicular”.
Lindhe J.(13)

.
La Etiología de las recesiones gingivales (14,15) es notablemente amplia e incluye
diferentes variables clínicas. Excepto aquellas desarrolladas post-cirugía, todas tienen un
factor en común, la inflamación gingival (ya sea inducida por la placa bacteriana o
mecánicamente por el trauma del cepillado).

Hall (14) en 1984 divide a los factores etiológicos en dos grandes grupos:

Factores Predisponentes
Factores Desencadenantes

Los Factores Predisponentes son aquellos que pueden favorecer el desarrollo de una o
múltiples recesiones gingivales. En relación a la dimensión afectada los podemos
subclasificar en:

 Dimensión apico-coronal disminuída:

 Profundidad del vestíbulo disminuida


 Inserción alta de frenillos

 Inserción muscular sobre la línea MG

 Dimensión Vestibulo-Palat./Ling. Disminuida:

 Dehiscencias o Fenestraciones (16; 17)

6
  Dehiscencias o Fenestraciones (16; 17)

Tabla ósea delgada (generalmente la vestibular), como consecuencia de

prominencias radiculares (18) (frecuentemente en caninos); o piezas
dentarias desalineadas (19).

 Biotipo Gingival (20)

El biotipo gingival relaciona en sentido vestibulo/palatino-lingual las dimensiones de la

encia y del tej. óseo subyacente. Se lo divide en 4 categorias: Clase I, II, III y IV.

En estudios transversales se sugiere que existe una correlación entre la presencia

de defectos recesivos y el biotipo gingival.

7
Los Factores Desencadenantes son aquellos que si se suman a un factor predisponente
desencadenan la aparición de una recesión gingival.

 Cepillado Traumático (21)

Tanto en la intensidad como en la frecuencia de como se lo realiza.
Se vio que en individuos con altos niveles de higiene oral, existía una
prevalencia elevada de recesiones gingivales de por lo menos 1mm.

 Movimientos Ortodóncicos (22, 23)

Cuando se realizan movimientos
hacia vestibular, muchas veces
se desencadenan recesiones gingivales,
si bien algunos investigadores consideran
que con fuerzas controladas puede darse
una neoformación ósea compensatoria.

 Factores Iatrogénicos
Por Ej. restauraciones subgingivales, en un ancho de encía reducido,
pueden generar un proceso inflamatorio que involucre a todo el tej.
conectivo gingival y asi desencadenar una recesión (24, 25).

 Hábitos Lesivos
Ejemplo de ello son las recesiones desarrolladas por piercing
colocados en la mucosa labial o en la lengua.

También se han considerado como factores desencadenantes el tratamiento

periodontal, la edad y la inflamación gingival recurrente.

En cuanto al Stress Oclusal son varias las posturas enunciadas. Algunos autores lo
consideran un factor desencadenante (Stillman, Gorman, 26). Sin embargo otros, como
Bernimoulin (27), concluyeron que no había correlación alguna entre el trauma oclusal y
las recesiones gingivales, ya que comprobaron que piezas bajo trauma oclusal y con
movilidad dentaria no necesariamente presentaban recesiones gingivales.

8
Recesiones Gingivales
Diagnóstico

El Recubrimiento Radicular tiene fundamentalmente dos propósitos o indicaciones:

 Estéticos
 Funcionales:
Sensibilidad dentaria
Susceptibilidad de caries

Es decir que los objetivos de la Cirugía Mucogingival serían:

Mejorar o incrementar la estética.

Prevenir el desarrollo de recesiones gingivales.
Evitar la progresión de las mismas (una vez instaladas).
Disminuir la sensibilidad dentaria.
Facilitar el control de placa bacteriana.

El diagnóstico es un paso crítico-fundamental en la planificación del tratamiento

quirúrgico. En el recubrimiento de las recesiones gingivales un correcto diagnóstico brinda
las herramientas necesarias para la selección del procedimiento quirúrgico más
predecible y que ofrezca resultados con la mayor tasa de éxito posible. Así también
permite conocer a priori las limitaciones del caso.

En el Diagnóstico de las Recesiones Gingivales Sullivan y Athkins (28) en 1968 fueron

los primeros en proponer una clasificación, que se basaba en el ancho y la altura de la
recesión.
 Anchas y profundas
 Anchas y playas
 Estrechas y profundas
 Estrechas y playas

Los autores establecieron una relación inversamente proporcional entre el tamaño de la

recesión y la predictibilidad de recubrimiento radicular.

9
Miller (29) en 1985 propuso una nueva clasificación, donde tomó como variable crítica la
altura del tejido interproximal, siendo ésta el factor determinante en la predictibilidad y
el éxito del tratamiento quirúrgico de las recesiones gingivales.

Clasificación de las recesiones gingivales según Miller

Clase I: El tej. marginal de la recesión no excede la

linea mucogingival. No hay pérdida de tej.
interproximal.
Se puede lograr 100% de recubrimiento
radicular.

Clase II: El tej. marginal de la recesión llega o

sobrepasa la linea MG. No hay pérdida de
tej. interproximal.
Se puede lograr 100% de recubrimiento.

Clase III: El tej. marginal de la recesión llega o

sobrepasa la linea MG. Hay pérdida de tej.
interproximal, que está apical al límite
amelocementario, pero coronal al límite
apical de la recesión.
Se espera un recubrimiento parcial.

Clase IV: El tej. marginal sobrepasa la linea MG.

Hay pérdida de tej. interproximal, que es apical al límite de la recesión.
Está contraindicado su tratamiento quirúrgico.

El nivel de inserción del tejido interproximal determina la magnitud del

recubrimiento radicular

Las Clases I y II de Miller son las de mejor pronóstico, las más predecibles y con
mayor tasa de éxito (100% de recubrimiento radicular).

Las Clases III y IV presentan un pronóstico pobre, desfavorable y son poco

predecibles, por lo que no tienen indicación ideal de cirugía mucogingival, ya que sus
resultados son limitados.

10
Recesiones Gingivales
Tratamiento Quirúrgico

Son muchos los procedimientos quirúrgicos desarrollados para el tratamiento de

las recesiones gingivales.

Básicamente se los puede clasificar en las siguientes modalidades:

 Injertos Libres

Injerto Gingival Libre

Injerto de Tejido Conectivo Subepitelial

 Injertos Pediculados o Colgajos Desplazados

Colgajos desplazados laterales

Colgajos desplazados coronales

 Técnicas Combinadas

Injerto Pediculado + Injerto Libre

 Regeneración Tisular Guiada - RTG

Con membranas no reabsorbibles

Con membranas reabsorbibles.

 Procedimientos anexos

11
Injertos Libres

Injerto Gingival Libre

Injerto de Tejido Conectivo Subepitelial

Injerto Gingival Libre:

Para el tratamiento de recesiones gingivales, puede ser utilizado en procedimientos de 1 o

2 tiempos quirúrgicos, es decir con una técnica directa o indirecta.

Existen dos situaciones clínicas en cirugía mucogingival, más especificamente en el

cubrimiento de recesiones gingivales, en las cuales la utilización de un injerto gingival libre
(epitelio + conectivo) (IGL) presenta ventajas sobre un injerto de tej. conectivo subepitelial
(ICS). Y es cuando se necesita aumentar la dimensión gingival en sentido ápico-
coronal no habiendo tejido donante aceptable en el área adyacente a la recesión gingival.

En resumen, sus indicaciones son:

 Áreas donde la profundidad del vestíbulo esta disminuida, con o sin

inserción coronal de frenillos.

El IGL asegura el desarrollo de una adecuada banda de encía insertada,

mientras que el ICS aumentará el espesor de tej. gingival pero no
incrementará el ancho de encía insertada. Es decir que el tejido gingival
permanecerá móvil y no cumplirá con el propósito de profundizar el
vestíbulo.

 Áreas con escasa encía insertada alrededor de futuras restauraciones yuxta o

subgingivales.

Ya en los años 70 Maynard (30) sugirió que 5 mm de encía insertada eran

deseables para prevenir una recesión gingival en áreas donde se planeaban
restauraciones protésicas con márgenes yuxta o subgingivales.
El ITC asegurará un recubrimiento radicular pero no aumentará el ancho de
la encía insertada, en caso de que ésta no existiera previamente.

12
Estética en Periodoncia Y Prótesis

“El éxito de una restauración protésica estética depende de los tejidos blandos
circundantes, es decir que el manejo previo del tejido gingival dictamina que una
restauración logre alcanzar parámetros de estética”.

Para prevenir el desarrollo de recesiones gingivales son varios los factores a considerar
durante la fase pre-protésica:

 Obtener salud gingivoperiodontal previa a la toma de impresiones.

 Minimizar el trauma gingival durante el cementado de provisionales y definitivos.
 Lograr excelente adaptación marginal de las restauraciones provisorias.
 Aumentar del ancho de la encia insertada (IGL) en caso de restauraciones con
margenes yuxta o subgingivales.
 Esperar un adecuado tiempo postquirúrgico de cicatrización y maduración de los
tejidos gíngivoperiodontales.

Técnicas Quirúrgicas:

 Técnica Directa

Se desarrolla en un tiempo quirúrgico y fue propuesta por Miller (31) en 1985.

Sitio receptor:
 Una vez anestesiada la zona a tratar, se realiza el R y A tanto del
área supra como subgingival. Se modifica, si es necesario, la
anatomía de la superficie radicular para reducir futuras zonas de
compresión en el IGL.
 Se realiza el tratamiento químico de la superficie radicular con ácido
cítrico o tetraciclina.
 Se eleva un colgajo en forma de trapecio. Las incisiones horizontales
se realizan a nivel del límite amelocementario (hasta donde se intenta
cubrir la superficie radicular expuesta) y en las papilas interdentarias
mesial y distal a la recesión. Las verticales se extienden más allá de
la LMG.
 Se eleva un colgajo a espesor dividido, que no expone el tej. óseo
subyacente (evitando su reabsorción).
 Se elimina el colgajo elevado con tijera para tej. blandos (tipo
Goldmann-Fox).

Entre el límite apical de la bolsa o surco gingival y el límite apical del sitio preparado
(lecho receptor) tienen que existir 3mm o más de tejido conectivo expuesto, asegurando
un aporte vascular suficiente al IGL.

13
 Sitio dador:
 Se toma un injerto de paladar (2°PM/ 1er.M), evitando las rugas
palatinas que persistirían y entonces comprometerían la estética. (32)
Según la anatomía palatina, paladares planos presentan el orificio
palatino posterior a 7mm del L.amelocementario de 2° y 3° molar,
mientras que los ojivales lo presentan a 12 -17 mm de los mismos. (33)
 Las dimensiones del IGL deben coincidir con el lecho receptor, y así
asegurar la revascularización inicial del mismo.
 El espesor ideal debe ser de aprox. 2mm.(28)
Injertos muy delgados (0,5 – 0,75 mm) no aseguran su supervivencia
inicial, necrosándose.
Injertos muy gruesos tienen mayor % de contracción, pero son más
estables y firmes postquirúrgicamente y brindan a futuro un tej. más
resistente a la actividad masticatoria. (31, 34)
 Se sutura asegurando su estabilidad y posición ideal. Para ello se inicia
la síntesis a nivel de las incisiones horizontales del LAC.

Injerto Gingival Libre - Técnica Directa

Periodontology 2000(12)

14
  Técnica Indirecta
Se desarrolla en dos tiempos quirúrgicos y fue originalmente descripta por
Bernimoullin (35) en 1975 para la cobertura de recesiones gingivales.
Posteriormente fue modificada por Maynard (36).
Si bien el procedimiento de IGL ya había sido desarrollado para el aumento de
dimensiones gingivales por Bjorn (37) en 1963.

Primera cirugía
El propósito es aumentar las dimensiones de la encía insertada, a expensas del IGL.

Periodontology 2000(12)

Segunda cirugía
Teniendo ya suficiente ancho de tejido queratinizado, se desplaza coronalmente un
colgajo, con el objetivo de cubrir la recesión gingival.
Es importante dejar un tiempo de cicatización y maduración de los tej. de por lo menos 8
semanas entre la 1a y 2a cirugías.

Periodontology 2000(12)

15
Limitaciones– Desventajas del IGL

Para el recubrimiento radicular exclusivamente es una técnica limitada, no

de elección en comparación a las técnicas combinadas (Inj. Pediculado +
ITC). Ya que la supervivencia del injerto depende del aporte nutricio del
lecho receptor, que en el caso de una recesión gingival es una superficie
radicular avascular.
Disconfort en el sitio dador.

Potenciales complicaciones post-quirúrgicas en el sitio dador (hemorragias).

Limitación estética. Es impredecible lograr una mimetización entre el color
del IGL y del sitio receptor.

Éxito o Fracaso – Predictibilidad ¿de qué depende?

Correcta selección del caso clínico – Fundamentos biológicos. (31)

Adecuado diseño del lecho receptor - Suficiente aporte vascular. (31)
Dimensiones ideales del Injerto – Supervivencia.(28, 31, 34)
Correlación entre las dimensiones del lecho receptor y el IGL – Revascularización.
Estabilidad e íntimo contacto.(41, 42, 43)
Factores inherentes al paciente – ej. No fumador.(38)

Cicatrización del Injerto Gingival Libre

La diferenciación (queratinización) del epitelio gingival esta regulada por factores

morfogenéticos. Karring y colab. (39, 40) demostraron que el tejido conectivo periodontal
tiene la información genética que determina la queratinización del epitelio.

Periodontology 2000 (12)

16
Cicatrización del Injerto Gingival Libre

La cicatrización de los IGL fue estudiada en modelos animales por diferentes

investigadores como Oliver (41) en 1968, Janson (42) en 1969, Nobuto (43) en 1988.
De acuerdo con ellos, la curación puede ser dividida en tres fases:

Fase Inicial circulación plasmática (0 – 3 d).

Durante estos primeros días el IGL sobrevive gracias a una “circulación o difusión
plasmática” avascular, proveniente del lecho receptor. De ésto se deduce que el
íntimo contacto entre el injerto y el tej conectivo de soporte es escencial para su
supervivencia.
Un excesivo exudado interpuesto entre ambos podría ocasionar la necrosis del
mismo, por falta de difusión de nutrientes.
El epitelio del IGL degenera y se descama.
Macroscópicamente el injerto tiene una apariencia edematosa.

Fase de revascularización (4 – 11d).

Se inicia la anastomosis entre los vasos sanguíneos del lecho receptor y del IGL,
reestableciéndose la circulación sanguínea. Un adecuado aporte vascular se logra
aproximadamente a los 8 días, y como consecuencia de ello, aumenta la
estabilidad del injerto. Éste requisito es fundamental para el éxito de la técnica.
A medida que se restaura la circulación sanguínea se reepiteliza el injerto desde
los bordes circundantes.

Fase de Maduración (12 – 42d).

El plexo vascular excesivo que se forma en la 2a fase cicatrizal comienza a

disminuir gradualmente. Se logra un sistema vascular normal a las dos semanas
aproximadamente.
El epitelio completa su maduración y queratinización. Las células epiteliales tienen
una velocidad de migración promedio de 0,5 a 1 mm. por día (43).

17
Injertos Libres

Injerto de Tejido Conectivo Subepitelial

Recolección del Injerto de Tej. Conectivo Subepitelial – Diseños

Raetzke, 1984 (45)

Ventajas
 Menor superficie de la herida
 Cicatrización por 1a intención.

Langer & Langer, 1985(46)

Ventajas
 Se toma con un collar de tej. epitelial, lo que facilita su recolección ( puerta trampa).
 Buen acceso y visibilidad del tej. conectivo subyacente.

Desventajas
 Reducido riego sanguíneo para el colgajo que se eleva en palatino.
 Posible necrosis en el sitio dador.

18
Harris, 1992 (47)

Ventajas
 Se toma un injerto de espesor uniforme.
 Disconfort del paciente disminuido, cuando la recolección no esta dificultada por la
anatomía palatina.

Desventajas
 Difícil recolección en bóvedas palatinas planas, o con torus palatinos prominentes.

Bruno, 1994(48)

Ventajas
 Fácil recolección
 Se toma a espesor total, por lo que se puede lograr un mayor grosor.

Desventajas
 Posible necrosis del sitio dador.

19
Hürzeler, 1999 (49)

Ventajas
 Una sola insición en paladar, paralela al margen gingival de las piezas
dentarias.
 Cicatrización por primera intención.
 No se compromete la vascularización del colgajo que se eleva en paladar.
 Se evitan apósitos o agentes hemostáticos
 El injerto es totalmente de tej. conectivo, sin un collar epitelial.

Desventajas
 Técnica delicada, ya que es una sola insición palatina. Evitar posibles
perforaciones del colgajo palatino.

Dra. Pacenza, Carina

20
Injertos Pediculados - Colgajos Desplazados
Colgajo Desplazado Lateral
Colgajo Desplazado Coronal

Son aquellos donde el tejido gingival adyacente al área a tratar se desplaza para cubrir la
recesión gingival.
Se los clasifica segun la dirección de desplazamiento en lateral o coronal.

Colgajo Desplazado Lateral

Tipos
 C. de deslizamiento lateral (50, 51, 52, 53)
 C. de doble papila (54)
 C. rotacional oblícuo (56)
 Otras variantes

Indicaciones
 Recesiones Clases I y II de Miller (29)
Cuando hay suficiente encía insertada en el sitio dador, tanto en ancho como en
espesor.

Contraindicaciones
 Recesiones Clases III y IV de Miller (29)
 Mínima o ausencia de encía insertada en el sitio dador
 Dehiscencia o fenestración de la cortical ósea vestibular de la pieza donante.
 Musculatura potente que impida el deslizamiento lateral del colgajo.

Grupe y Warren (50) en 1956 fueron los primeros en introducir la técnica de colgajo
deslizado lateral.
Ésta consistía en la elevación de un pedículo a espesor total, en el área vecina a la
recesión gingival y deslizarlo lateralmente para cubrir la superficie radicular expuesta.

Grupe y Warren(50)

21
Staffileno (51) en 1964 con el fin de reducir el riesgo de recesión en la pieza dentaria
donante sugiere un colgajo a espesor dividido o mucoso.
Corn (52) en 1964 propone la realización de injertos pediculados cuando el sitio dador es
un área edéntula.
Grupe (53) en 1966 modifica su técnica original, con el mismo próposito de disminuir el
riesgo de recesión en las piezas donantes, y sugiere que el tejido marginal de las mismas
no se incluya en el colgajo.

Grupe y Warren(53)

COLGAJO DESPLAZADO LATERAL - TÉCNICA

Sitio Receptor:
 se trata la superficie radicular (alisado de la misma)
 si es necesario se modifica la anatomía radicular y coronal disminuyendo
prominencias para asegurar la supervivencia del colgajo.
 si hay restauraciones se eliminan.
 se traza una insición a bisel invertido alrededor del margen gingival de la pieza a
tratar y se retira todo el tejido gingival.

Sitio Donante:
 se realiza una incisión vertical paralela al borde de la recesión y a una distancia
que exceda el ancho de la misma. En su base se traza una insición liberadora
oblicua dirigida hacia la reseción.
 se finaliza en la mucosa alveolar para asegurar el deslizamiento del pedículo sin
tensión.
 Aproximadamente a 3mm del margen gingival del sitio dador se realiza una
insición horizontal que conecta la incisión vertical con la recesión.
 se levanta un colgajo a espesor parcial, que no exponga la tabla ósea de la pieza
donante.
 se desplaza lateralmente el colgajo, sobre la recesión gingival.
 se sutura asegurando una adaptación en forma pasiva, libre de tensiones.

22
COGAJO DOBLE PAPILA - TÉCNICA

Cohen y Ross(54) en 1968 proponen la técnica de doble papila, intentando también

evitar una futura reabsorción de la tabla ósea vestibular de la pieza donante.

Cohen & Ross (54)

Sitio Receptor
 ídem a la técnica de colgajo desplazado lateral.

Sitio Donante
 se trazan dos inciciones verticales, incorporando el tejido interproximal mesial
y distal a la recesión.
 al final de ambas verticales se realiza una incisión liberadora (cut back).
 se levanta un colgajo a espesor dividido.
 se desplazan los pedículos hacia el centro de la recesión.
 se suturan entre sí, y luego con una suspensoria a la pieza a tratar se asegura
la ubicacion del colgajo de doble papila.

Ventajas
Expone a la cavidad oral tejido conectivo interproximal (periostio y hueso),
siendo este más resistente a la reabsorción ósea.
El espesor del tejido proximal es mayor que el de caras libres (menor riesgo de
necrosis).
Menor tensión sobre ambos pedículos en comparación al desplazado lateral.
La vascularización se asegura por ambas papilas, disminuyendo el riesgo de
necrosis.
La cicatrización del área donante es más veloz que en el colgajo de reubicación
lateral.

23
Rosenberg (55) en 1984 combina la técnica de colgajo desplazado lateral con el de doble
papila para el tratamiento de recesiones múltiples.

Rosenber, S (55)

COLGAJO ROTACIONAL OBLÍCUO SIMPLE - TÉCNICA

Posteriormente al colgajo de doble papila (54), Patur (56) en 1977 propone el colgajo
rotacional oblicuo. Este puede ser único (simple) o doble.

Patur, B. (56)

Sitio Receptor
 ídem técnicas anteriores.

Sitio Donante:
 se traza una incisión semicircular que comienza en el ángulo cervicodistal de
la pieza comprometida, y se dirige apicalmente hasta la mucosa alveolar.
 en la base de la incisión se elimina un triángulo de tejido (triángulo de
Burow), que permite rotar el colgajo. Cuanto más se necesite rotarlo, mayor
deberá ser el triángulo.
 se levanta un colgajo a espesor parcial o completo
 se rota y desliza.
 se realizan suturas simples para fijarlo en la posición deseada.

24
COLGAJO ROTACIONAL DOBLE – TÉCNICA

Patur, B. (56)

Se utilizan dos colgajos rotacionales, mesial y distal a la recesión.

Es una variante o modificación del colgajo de doble papila (54).

Ventajas:
El colgajo rotacional oblícuo único y doble no comprometen al tejido
marginal de las piezas dentarias vecinas, ni tampoco al tejido
interproximal, disminuyendo el riesgo de reabsorción osea.

El rotacional doble permite cubrir recesiones amplias.

Existen otras variantes a estas técnicas, por ejemplo la descripta por Irwin (57) en 1977
donde propone el uso de un injerto gingival libre para cubrir el sitio dador.

Miller (58) en 1988 propone un diseño diferente, elevando un colgajo más amplio (de dos
dientes vecinos) siendo la porción mesial a la recesión a espesor total y la distal a
espesor parcial, con lo cual no queda hueso al descubierto.

Bahat (59) en 1990 diseñó un colgajo transpuesto.

Todas las técnicas descriptas requieren de un paso crítico – fundamental:

Íntimo contacto entre el colgajo desplazado y el sitio receptor, elimando coágulos que
puedan quedar interpuestos entre ellos.
Realizando una presión sostenida sobre el tejido desplazado se logra dicho objetivo.

25
Colgajo Desplazado Coronal

Tipos
 Colgajo de reubicación coronaria
 Colgajo semilunar

Indicaciones
 Recesiones Clases I y II (29)
(con una profundidad leve menor a 3mm o moderada entre 3 y 5mm)
Contraindicaciones

 Recesiones Clases III y IV (29)

 Recesiones muy profundas (mayores a 5mm)
 Con mínima o ausencia de encía insertada.

Los procedimientos de reubicación coronaria surgen como una alternativa a los colgajos
desplazados laterales. Harvey (60) lo propone en 1965, Sumner (61) en 1969,
Bernimoulin (62) en 1975, Allen (63) en 1989.
Este colgajo puede aplicarse tanto para las recesiones únicas como múltiples.

COLGAJO DE REUBICACIÓN CORONARIA - TÉCNICA

 Se trazan dos incisiones verticales divergentes hacia apical, por mesial y distal del
diente a tratar, que sobrepasen la línea mucogingival.
 Se eleva un colgajo a espesor parcial en la zona mesial y distal a la recesión.
 Hacia apical de la recesión se eleva a espesor total para mantener un grosor
adecuado del pedículo.
 3mm o más apicales a la dehiscencia ósea del diente a tratar se incide en dirección
horizontal el periostio, liberando así al colgajo de futuras tensiones al avanzarlo
coronariamente.
 Se desplaza coronariamente
 Se sutura a nivel del límite amelocementario, con el tej. conectivo vecino que no ha
sido elevado. Luego se aplican suturas extras para asegurar su estabilidad.

26
COLGAJO SEMILUNAR - TÉCNICA

Surge como una variante al colgajo de reubicación coronaria.

Fue descripto por Harlan (64) en 1907 y Tarnow (65) en 1986.
Sus indicaciones son más limitadas a recesiones playas, superficiales, anchas y de
menos de 3mm de profundidad.

 Se realiza una incisión semilunar apical a la recesión, a una distancia del margen
gingival de aproximadamente 3 mm mayor a la profundidad de la misma.
 Debe ser paralela al margen gingival.

 Se extiende hasta las papilas, manteniendo una base ancha en el tej. interproximal,
para asegurar el aporte sanguíneo.
 Se realiza una incisión intrasulcular y desde ésta hasta la incisión semilunar se
eleva un colgajo a espesor parcial.
 Se reubica coronalmente el pedículo.
 Se estabiliza bajo presión manual, generalmente no necesita sutura.

Dra. Pacenza, Carina

CUIDADOS POSTOPERATORIOS comunes a todas las técnicas.

La estabilidad de los tejidos y el control de placa bacteriana (66) son los items más
importantes durante el postoperatorio.

27
Cicatrización de los Injertos Pediculados o Colgajos Desplazados

La cicatrización tanto para los colgajos desplazados laterales como de avance coronario
fue estudiada por diversos investigadores como Wilderman y Wentz (67) en 1965, en
perros y por Caffesse(68) en 1983, en monos.
Para ambos procedimientos la cicatrización en el área de la recesión es similar a la
observada en un colgajo tradicional, lográndose nueva inserción mediada por conectivo
más un epitelio de unión largo.

Periodontology 2000 (12)

Fases de cicatrización

Fase de adaptación (0 - 4 días)

 reorganización del coágulo.

Fase de proliferación (4 - 21 días)

 proliferación de tejido conectivo y formación de fibras colágenas sin inserción
a la superficie radicular.
 proliferación del epitelio sobre la superficie radicular, desde coronal hacia
apical.

Fase de inserción (21 - 28 días)

 las fibras colágenas se insertan en una capa de cemento neoformado por
cementoblastos originados por diferenciación de fibroblastos del tejido de
granulación.
Fase de maduración
 formación continua de fibras colágenas.

28
Técnicas Combinadas
Injerto Pediculado + Injerto Libre

Estos procedimientos combinan un injerto libre (I.C.Subepitelial) y un injerto pediculado o

colgajo desplazado.

A modo de comprender las diferentes técnicas combinadas que se fueron desarrollando a

lo largo de los años vamos a enumerar las más destacadas según el tipo de colgajo
desplazado que utilizan.

Según el tipo de colgajo desplazado:

 C. Desplazado Coronal
 Langer & Langer (46), 1985
 Borghetti (70), 1999

 C. Desplazado Lateral
 Nelson (71), 1987
 Ricci-Tinti (72), 1996

 C. Doble Papila
 Harris,R. (47), 1992; 1994 (73); 1997 (74)
 Borghetti (75), 1997
 Nelson (71), 1987

 C. s/ Incisiones Verticales
 Bruno (48), 1994
 Jahnke(76), 1993
 Harris (77), 1998

 C. en Bolsillo
 Raetzke (78), 1985
 Müller (79), 1999

 C. en Túnel
 Allen (80), 1994
 Allen (81), 1994
 Zabaleghi (82), 1999

29
Langer y Langer (47) en 1985 desarrollan un procedimiento que combina un I.C.S. (c/
collar epitelial) y un colgajo desplazado coronario a espesor parcial.

Indicaciones
 Sitios inadecuados para realizar un colgajo desplazado lateral (por mínima o
auscencia de tej. insertado).
 Recesiones únicas o múltiples con mínima encía insertada.
 Recesiones cercanas a rebordes atróficos que requieran ser aumentados.

Dra. Pacenza, Carina

30
Nelson (71) en 1987 describe otro procedimiento donde combina un I.C.S (s/collar
epitelial) y un colgajo desplazado lateral o doble papila a espesor total, dependiendo si su
aplicación es para una única o para múltiples recesiones.

Nelson, 1987

Harris (47) en 1992 realiza una modificación sobre la técnica descripta por Nelson.
Utiliza un I.C.S. (s/collar epitelial) y un colgajo doble papila a espesor dividido.

Harris, 1992

Ventajas
 El ICS tiene un doble aporte vascular (del colgajo pediculado y del periosto
subyacente).
 no se expone la tabla ósea del lecho receptor disminuyendo su futura
reabsorción.

31
Bruno (48) en 1994 desarrolla una técnica donde no diseña incisiones verticales para el
colgajo desplazado. Sólo realiza una incisión horizontal como se ejemplifica en el caso
clínico.

Periodontology 2000 (12)

Raetzke (78) en 1985 propone una técnica en bolsillo para recesiones únicas.
Realiza un bolsillo a espesor dividido y toma un colgajo semilunar de paladar, que coloca
en el lecho creado previamente.

Indicado para recesiones únicas

Ventajas
 no realiza incisiones verticales.
 Mínimo trauma quirúrgico en el sitio receptor

Desventaja – Limitación
 Sólo para recesiones únicas.
32
Allen (80) en 1994 propone una variante sobre la técnica en bolsillo de Raetzke (78) con
el propósito de ampliar sus indicaciones a recesiones múltiples.
Combina un colgajo pediculado que hace las veces de túnel para asi sumergir al ICS.

Periodontology 2000(12)

Ventajas
 Mínimo trauma quirúrgico
 Mantiene la integridad de las papilas interdentarias
 El túnel permite una técnica de sutura simple.
 Mejora la inmovilización y estabilidad del ICS.
 Adecuada nutrición del ICS a nivel interproximal.

Desventajas – Limitaciones
 Se necesitan papilas suficientemente anchas y altas que permitan deslizar al
injerto sin ser dañadas.
 El aporte vascular interproximal es escaso para tratar recesiones anchas y
profundas.

Periodontology 2000 (12)

33
Allen y Blanes (81) en el mismo año proponen una modificación de la técnica de túnel
original. Combinan un colgajo en túnel con un colgajo doble papila.
El objetivo es compensar el escaso aporte vascular que el túnel ofrece en recesiones
anchas y profundas. Es ésta una ventaja sobre la técnica original, ya que amplia sus
indicaciones.
.

Allen 1994 (81)

Otros procedimientos
Tinti (83) en 1996 propone un injerto de tej. interproximal rotado.
Realiza un bolsillo a espesor parcial, apical a la recesión gingival.
Toma un injerto de la papilas adyacentes al defecto, de forma
triangular y lo rota, dejando la base de las mismas a nivel del límite
amelocementario.
Cubre de este modo la superficie radicular expuesta, y se evita otro sitio dador.
Indicación Para recesiones menores a 5mm (en alto y ancho).
Ventaja Compromete un solo sitio quirúrgico, evitando el paladar como área donante.

Tinti, 1996 (83)

34
R.T.G.
C/ Membranas no Reabsorbibles
C/ Membranas Reabsorbibles

La R.T.G. tiene como objetivo regenerar las estructuras periodontales perdidas, a partir
de la diferenciación tisular. (84, 85)

Las células que primero colonicen la superficie radicular determinarán la naturaleza

de la inserción. (86)

En la década de los 90 los princípios biológicos de la R.T.G. comenzaron a ser aplicados

en el tratamiento de las recesiones gingivales.

Tinti y colab. (87) en 1990 publicaron la primera investigación de R.T.G.en humanos para
el tratamiento de las recesiones gingivales.
Utilizaron membranas no reabsorbibles con un colgajo desplazado coronario mixto (a
espesor total y parcial). Logrando un porcentaje de recubrimiento radicular del 55%.

Sobre estos primeros casos reportados se sucedieron otras investigaciones que buscaban
depurar la técnica quirúrgica, con el fin de hacerla más predecible.

Uno de los requisitos fundamentales en toda técnica regenerativa es el de crear y

mantener el espacio a regenerar.

Con dicho fin se han probado diferentes biomateriales.

 Membranas de PTFEe
 Tinti 1992 (88)

Tinti, 1992(88)

 Membranas reforzadas c/ suturas de Teflón

 Pini Prato- Tinti 1992 (89)
 Ricci 1996 (72)
 Zuchelli 1998 (90)

35
  Membranas c/ refuerzo en oro
 Tinti 1993, (91)

 Membranas de PTFEe reforzadas c/ titanio

 Tinti 1994 (92) se diseñaron especialmente con el fin de mejorar el manejo
clínico de los diseños precedentes.
 Jefsen 1998 (93)
 Parma-Benfenatti- Tinti, 1998 (94)

Periodontollogy 2000 (12)

 Membranas Con Minitornillos

 Rocuzzo, 1996 (95)

Desventajas – Limitaciones de la R.T.G. c/ Membranas. No reabsorbibles

Exposición de la membrana ( falta de tejido gingival que la cubra).

Colapso de la membrana.
Difícil manejo clínico
Requiere de una 2da.cirugía de reentrada.

36
Con el fin de disminuir las limitaciones de las membranas no reabsorbibles y evitar una
reentrada quirúrgica que dañe los tejidos neoformados, surge la alternativa de las
membranas reabsorbibles.

Membranas reabsorbibles sintéticas

 Membranas de ac. Poliláctico

 Pini Prato, 1995 (96)
 Borghetti, 1999 (97)
 Harris 1997, 1998 (98, 99)

 Membranas de ac. Poliláctico y ac. Poliglicólico

 Trombelli (100)

 Membranas de poliglactín 910

 De Santis 1996 (101)

Membranas Naturales de colágeno

 Shieh 1997 (102)

 Zahedi 1998 (103)

Periodontology 2000(12)

Otros procedimientos
Existen tratamientos anexos-complementarios a los procedimientos anteriormente
descriptos. Se han utilizado también en cirugía mucogingival con el fin de aumentar la
inserción a la superficie radicular de los tejidos regenerados.
Estos son:
 Ácido Cítrico Allen1989 (104); Bouchard 1994 (105);Harris1992 (106);
Jahnke 1993 (76)

 Tetraciclina Bouchard 1997 (107); Bruno1994 (48); Harris 1992 (47)

 Proteína derivada del esmalte Hammarströn,1997 (108)
 Factores de crecimiento: FDGFbb McGuire 2006 (109)
 Matriz dérmica acelular - Alloderm Tal 1999 (110), Harris 2000 (111)

37
Alloderm

Es un aloinjerto, de piel humana procesada

Compuesto por:
 Complejo membrana basal con fibras de anclaje
 Matriz dérmica con Colágeno tipo IV
Colágeno tipo VII
Elastina
Proteoglicanos

La utilización de la matriz dérmica acelular podría estar encuadrada dentro de las técnicas
combinadas, ya que este aloinjerto se combina con un injerto pediculado o colgajo
desplazado.

Indicaciones
 Recesiones gingivales múltiples.
 Aumento de tejido queratinizado.
 Extensión del colgajo 1ario en casos por ej. de R.O.G.
 Reconstrucción de rebordes atróficos a expensas de tej. blandos.
 Corrección de tatuajes por amalgamas.

Ventajas
Ideal en casos de recesiones múltiples, donde no sería suficiente el tejido
conectivo propio del paciente.
Reduce la morbilidad de un 2° sitio quirúrgico (sitio dador)
Buenos resultados ésteticos

Desventajas
Técnica delicada - sensible.
Largo tiempo de cicatrización.
Costo adicional.

Dr. Carranza, Nelson

m

Dr. Sakugawa, Fernando – Dra. Acosta Inés

38
Recesiones Gingivales
Predictibilidad

La elección del tratamiento quirúrgico debe estar basada en evidencia científica que
demuestre, no solamente el éxito del procedimiento (% promedio de piezas con 100% de
cobertura radicular), sino también su predictibilidad (% promedio de cobertura radicular).
De todos los procedimientos anteriormente descriptos para el tratamiento de las
recesiones gingivales, la decisión del profesional debe estar orientada a seleccionar el
tratamiento más predecible. (12, 112, 113 )

Predictibilidad – ¿cómo se evalúa?

Porcentaje de recubrimiento radicular.
Estabilidad de los resultados en el tiempo.
Ausencia de bolsa periodontal.
Color y contornos aceptables.
Ausencia de sensibilidad dentaria.

Colgajo desplazado coronario + I.C.S

Colgajo desplazado lateral + I.C.S.

Dra. Pacenza, Carina

En cuanto al porcentaje de recubrimiento radicular no son muchos los investigadores que

han comparado los resultados obtenidos con diferentes técnicas quirúrgicas.

Caffesse (69) en 1980 realizó un estudio comparativo a 3 años entre el colgajo

desplazado lateral y el de reubicación coronaria. Encontró resultados similares para
ambos procedimientos en lo que se refiere a cobertura radicular (entre un 65% - 70% ).
Pero observó que en el sitio dador de los colgajos desplazados laterales se mantenía una
recesión de 1mm aprox., mientras que en los de avance coronario esto no sucedía.
Otros estudios (12) si bien no son comparativos, dan un grado de recubrimiento
radicular para los:

39
 colgajos desplazados de un 66% aprox.
colgajos de avance coronario de un 77% aprox.

% promedio de Cobertura Radicular

Periodontology 2000, vol 27 (12)

% de Piezas con 100% de Cobertura Radicular

Periodontology 2000, vol 27 (12)

Para poder seleccionar el tratamiento más predecible en cada caso en particular es

necesario saber cuales son los factores que a tener en cuenta.

Dicho de otro modo la predictibilidad depende de dos factores fundamentalmente. Tener

un conocimiento profundo de cada uno de ellos, dará al operador las herramientas
necesarias para hacer de su técnica la mas predecible.

40
Factores que afectan la predictibilidad

Bases Biológicas de la Cicatrización

Inherentes a la Técnica Quirúrgica

Bases Biológicas de Cicatrización

 Tipo de recesión
Realizar un correcto diagnóstico-clasificación de las recesiones gingivales (29) da
información sobre el pronóstico del caso.
 Dimension de la recesión.
Es importante evaluar el tamaño tanto en sentido horizontal como vertical. A través
de diversas investigaciones, como la de Pini Prato-Tinti en 1992 (89) se observó que
cuanto más anchos y profundos eran los defectos (≥5mm) tenían menos
expectativas de recubrimiento.
 Tipo de pieza dentaria
Evaluar la posición en la arcada, si tiene historia de ortodoncia por posible
fenestración o dehiscencia, si es multirradicular por cercanía con la furcación.
 N° de recesiones
Múltiples recesiones limitan la técnica quirúrgica y sus resultados en comparación
con defectos únicos.
 Tamaño y espesor del colgajo
Este factor está en relación directa con la supervivencia del colgajo, como así
también la revascularización del ICS en el caso de técnicas combinadas. Por Ej. Un
colgajo delgado a espesor parcial con un biotipo gingival fino tiene elevadas
posibilidades de necrosarse. También calcular la contracción habitual del colgajo-
herida durante la fase de cicatrización, que según Bartold es de aprox. 5-10% (114).
 Tamaño y espesor del injerto
El tamaño del injerto debe exceder al de la recesión, de modo que asegure su
revascularización (34, 41,115).
Su espesor (31, 116,117) debe ser suficiente para no poner en riesgo su
supervivencia inicial. También cuanto más grueso mayor es el % de contracción, por
lo que es importante preveerlo para calcular inicialmente sus dimensiones.

 Higiene Oral
Un mal control de la placa bacteriana es un factor que influye negativamente en los
resultados de cualquier terapéutica quirúrgica.(118)

 Factores inherentes al paciente (ej. Tabaco)

Existen numerosas investigaciones que demuestran que el tabaco es un factor de
riesgo periodontal.
En cuanto al tratamiento quirúrgico de las recesiones gingivales hay opiniones
encontradas. Algunos autores demostraron que el paciente fumador presenta un %
de recubrimiento radicular menor que aquellos que no lo son. (90, 119).

41
Factores que afectan la predictibilidad

Inherentes a la Técnica Quirúrgica

Son factores que están relacionados directamente con el procedimiento quirúrgico y que
modifican directamente la predictibilidad de los resultados

 Tratamiento de la superficie radicular

El tratamiento mecánico apunta a modificar (aplanar) la anatomía excesivamente
convexa de la superficie radicular, con el fin de disminuir tensiones sobre colgajo e
injerto.
El RyA o pulido de la superficie radicular debe ser realizado sólo en el área radicular
supragingival, sin afectar la inserción del tej conectivo (120)
El tratamiento químico ha sido previamente desarrollado y son variadas las opiniones
en este campo.
 Estabilidad del área tratada.
La adhesión inicial del coágulo a la superficie radicular es un factor crítico
fundamental en el proceso de cicatrización. Debe existir un íntimo contacto entre
ambos. (121)
La sutura debe otorgar en forma pasiva estabilidad al colgajo, injerto o membrana,
dependiendo de la técnica realizada.
 Profundidad del vestíbulo – Aumento gingival
Recesiones gingivales con escasa profundidad de vestíbulo requieren de una
terapéutica en dos tiempos. Esto ha sido detallado en el item de técnicas quirúrgicas
para el aumento de las dimensiones gingivales con IGL.

 Cuidados postoperatorios
Son los generales para todo procedimiento quirúrgico, orientados al control local de
la placa bacteriana, de la infección (antibioticoterapia) y específicamente, en cirugía
plástica Periodontal, a mantener la estabilidad de los tejidos a regenerar. (118, 121)

42
 Reconstrucción de los Tejidos Interproximales

La pérdida de la Papila Interdental es una de las situaciones clínicas que más ha

preocupado a los periodoncistas en las últimas décadas. Para resolver sus consecuencias
estéticas cuando afectan sobretodo el sector ánterosuperior, se han propuesto y
desarrollado diferentes procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos.

Procedimientos no Quirúrgicos.

La Terapia Ortodóncica y la Protésica se han utilizado para recrear el tejido interproximal

en casos con diastemas, raíces divergentes, o anatomía anómala de la corona clínica.

El objetivo es reubicar la relación de contacto entre las piezas dentarias.

Es Tarnow (122) en 1992 quien relaciona la distancia “ideal” (5mm) entre el punto de
contacto y la cresta alveolar con la presencia o ausencia de papila interdental.

“Reduciendo el espacio interdentario, medido desde el punto de contacto hasta la cresta

alveolar, se induce el creeping de la papila”.

Tarnow, 1992 (122)

Procedimiento quirúrgico

La reconstrucción quirúrgica de la papila interdental se basa en los principios biológicos

de revascularización.

Miller (29) en 1985 cuando propone la clasificación de las recesiones gingivales, enfatiza
la importancia del aporte vascular que brinda el tej. interproximal en la reconstrucción de
los tejidos.
El nivel de inserción del tej. interproximal determina la magnitud en la regeneración de los
tejidos.
Pensar en una técnica de injerto gingival libre para la reconstrucción de la papila sería
poco predecible ya que no existiría suficiente aporte vascular.

La reconstrucción de la papila interdental se basa en los fundamentos biológicos del

colgajo semilunar propuesto por Tarnow (65) en 1986.

43
Pasos quirúrgicos

 Se realiza una insición semilunar, pero sobre la

región interproximal a tratar, terminando en los
ángulos M y D de las piezas vecinas.

 Se realizan insiciones intracreviculares alrededor de

las caras M y D de dichas piezas involucradas.

 Se desplaza coronalmente el tej. interproximal.

 Se toma un injerto conectivo subepitelial.
 Se interpone el ICS en el espacio previamente creado, rellenándolo.
 Se sutura la incisión semilunar.

Periodontology 2000, vol 11(137)

Dependiendo de la cantidad de tejido interproximal perdido es que se requiere una o

varias intervenciones quirúrgicas. Dejando un período intermedio de 2-3 meses, destinado
a la cicatrización y maduración del tej conectivo.

En la actualidad se esta investigando en el campo de la ingenieria tisular.

Se esta trabajando en el cultivo de fibroblastos autólogos, que luego se implantan en el
área interproximal. Este proceso se repite tres veces consecutivas, cada 7 días, con el fin
de estimular la formación de tejido de granulación que se diferenciará luego en tejido
gingival.

44
 Aumento de Rebordes Residuales Atróficos

Las anomalías de los rebordes residuales edéntulos, tanto a nivel de tejidos duros como
blandos trae no sólo consecuencias funcionales sino también estéticas.

Entre los años 1971 y 1986 fueron varios los procedimientos quirúrgico-plásticos
destinados a reconstruir la atrofia de los mismos.

Hasta ese entonces sus deficiencias en forma y/o tamaño eran compensadas
protéticamente, ya sea con una altura excesiva en el póntico de protésis fijas como con
los flancos de prótesis removibles.
Este esfuerzo por reconstruir el contorno de los rebordes residuales atróficos no ofrecía
verdaderos resultados funcionales y mucho menos estéticos aceptables.

Es así que surgen los procedimientos de Cirugía Plástica Reconstructiva para el

tratamiento de apófisis alveolares atróficas, tanto a nivel de tejidos duros como de tejidos
blandos.

La pérdida de piezas dentarias trae como consecuencia directa la reabsorción ósea por
falta de función. Dicha reabsorción es directamente proporcional al tamaño radicular y al
tejido óseo preexistente.
Por ej. sectores con tablas óseas vestibulares delgadas sufrirán mayor colapso que una
cortical voluminosa palatina.
En el sector ánterosuperior esto sucede a expensas de la tabla ósea vestibular,
comprometiendo aún más la estética.

Pacientes “Jornadas S.A.P.” Dr. Tinti 06

45
Basado en la dirección de reabsorción ósea Seibert (125) en 1983
clasifica a los defectos de los rebordes residuales en:

Clase I: pérdida de los tejidos en sentido vestibulo-lingual-palatino.,

altura normal en sentido ápico-coronal.

Clase II: pérdida de los tejidos en sentido apico-coronal,

dimensión normal en sentido vestíbulo-ling/pal.

Clase III: pérdida en sentido ápico-coronal y vestíbulo-ling/pal.

Disminución en altura y ancho del reborde.
Combinación de clase I y II de Seibert.

Allen (126) en 1985 dependiendo de la severidad de la reabsorción los clasifica en:

Leve: ≤3mm.
Moderada: ≥ 3mm.
Severa: ≥ 6mm.

Obtener resultados estéticos aceptables en el tratamiento quirúrgico de los defectos

alveolares requiere de un minucioso trabajo interdisciplinario entre periodoncia y prótesis.

“La Salud y morfología del periodonto son las responsables del 50% de la estética
final”
Magne P, Belser UC.,2004 (127)

46
Es durante la fase pre-quirúrgica / pre-protésica que se deben evaluar las diferentes
variables que influenciarán directamente sobre los resultados finales del tratamiento.

Fase pre-quirúrgica / pre-protésica.

 Línea de la sonrisa
Cuanto más alta sea, mayores serán las exigencias estéticas, como así también las
consideraciones pre-quirúrgicas. Con esto hacemos referencia a que el color y la
textura del tejido gingival no deberán modificarse.

 Tamaño y Forma del Reborde Alveolar

Un reborde severamente atrofiado provee un menor aporte vascular, y
probablemente requiera varias instancias quirúrgicas.

 Volumen del Tejido a Regenerar

Es ideal realizar un estudio de modelos, con un encerado diagnóstico que permita
cuantificar el volumen de tejido a regenerar, en relación al perfíl de emergencia ideal
de las piezas a reponer, como así también en relación al margen cervical de éstas.
Cuanto mayor sea el volumen requerido mayores serán las probabilidades de tener
que realizar sucesivas intervenciones quirúrgicas.

 Elección del Sitio Dador

Depende de cuanto volúmen hay que regenerar, y de las exigencias estéticas del
caso. Es importante evaluar la anatomía de las posibles zonas dadoras.
Por ej. paladares planos ofrecen un volumen reducido de tejido. La tuberosidad, en
general, brinda menor cantidad de tejido que el anterior pero está más ricamente
irrigado.

 Diseño de provisionales
Un provisional removible o fijo no debe interferir con el principio biológico de
estabilidad que requiere toda técnica quirúrgica de regeneración, ya sea con tej.
duros o blandos.
Un provisorio fijo por ende, siempre que el caso lo permita, es de elección.
Éste no debe generar presión excesiva, evitando comprometer la revascularización
de los tejidos.
Cuanto mayor sea el tejido a reconstruir mayor será la distancia que se prevea entre
éste y el provisorio.

Diseño de un Stent Quirúrgico

En aquellos casos quirúrgicos que lo requieran (injertos onlay) se prevee la
confección de un stent quirúrgico que proteja y asegure la hemostasia del sitio
dador y el confort al paciente.

47
 Tipo y N° de Procedimientos Quirúrgicos

Dependiendo del
 tipo de defecto (Seibert 125),
 de la severidad del mismo (126),
 del tejido a regenerar ( duros y/o blandos),
 de la rehabilitación final (prótesis removible/ prot. fija/ implantosoportada)
se pre-estipula el tipo de procedimiento y la cantidad de tejido que se
necesitará para arribar a resultados óptimos funcionales y estéticos.

Procedimientos Quirúrgicos para Aumento de Rebordes Edéntulos

A expensas de Tejidos Duros

 Injertos – Implantes óseos

 R.O.G.

A expensas de Tejidos Blandos

 Procedimientos en Bolsillo
 Técnica en rollo
 Injerto Libre de Tejido Conectivo Subepitelial

 Procedimientos Inlay o Injertos Interpuestos

 Procedimientos Onlay o Injertos Superpuestos

48
Procedimientos con Bolsas
Técnica en rollo
Injerto Conectivo Subepitelial

Los procedimientos con bolsas fueron diseñados para recibir injertos libres conectivos o
rellenos óseos, dependiendo si se realiza una regeneración de tejidos blandos o duros
respectivamente.
Esto modifica directamente el diseño del colgajo, ya que para los primeros se requiere de
un pedículo a espesor parcial o mixto, mientras que para los segundos, uno a espesor
total.
Se han descripto diversas técnicas de bolsas, como la “roll technique” (128), una
modificación de ésta (129) y otras que utilizan injertos de tejido conectivo subepitelial
(130).

Todas ellas tienen indicaciones y ventajas en común.

Indicación
Fundamentalmente defectos en sentido vestibulo-palatino/ling.
Clase I de Seibert (125)

Ventaja
Conservan las características macroscópicas originales del sitio receptor
(color/textura).

Un aumento en sentido ápico-coronal se puede lograr si el bolsillo se extiende hasta o

más allá de la cresta alveolar.

49
Técnica en rollo

Fue originalmente desarrollada por Abrams (128) en 1980.

Consiste en la obtención de un injerto pediculado de tejido conectivo palatino
desepitelizado, que se coloca en el interior de un “bolsa” subepitelial previamente
confeccionada.

Dr. Carranza, Nelson

Indicación
Defectos clase I de Seibert (125) pequeños o moderados.
Desventajas
La cantidad de tejido donante es limitado, el espesor palatino es a veces
insuficiente, lo cual a menudo es una contraindicación para la técnica.

Técnica- Pasos
 A nivel palatino del defecto se prepara un pedículo rectangular de tejido conectivo.
La longitud del colgajo pediculado esta en relación directa con la cantidad de aumento
planificada.
 El pedículo se eleva mediante disección aguda hacia vestibular, evitando una posible
perforación del mismo.
 Se desepiteliza con bisturí o instrumental rotatorio diamantado.
 Se confecciona un “bolsillo” vestibular supraperióstico. Su confección debe ser
realizada lo más próxima posible al periostio, conservando su integridad, y asegurando
de este modo un buen aporte vascular.
 Se “enrolla” sobre sí mismo. Se realizan los ajustes necesarios, particularmente en
relación a su tamaño, para poder adaptarlo correctamente.
 Se sutura lo más cercano posible al fondo del bolsillo confeccionado (Sutura
Estabilizante), y a través de puntos simples se completa la síntesis.
 El sitio dador cicatriza por 2a intención, y se protege con un apósito periodontal.

Si el defecto a aumentar comprende más de una pieza dentaria, se levantan tantos

colgajos como piezas dentarias a reponer. Cada pedículo conformará el futuro margen
gingival.

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Técnica en Rollo modificada

Fue modificada por Scharf &Tarnow (129) en 1992

Scharf & Tarnow, 1992

 Se eleva un pedículo de tejido conectivo pero a espesor parcial.

 El tejido epitelial en el área dadora se mantiene. Permitiendo un cierre palatino
que induzca menor reabsorción ósea y también menor disconfort al paciente.

Scharf & Tarnow, 1992 (130)

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Injerto de Tejido Conectivo Subepitelial

Fue descripta por Langer y Calagna (130) en 1980.

Ellos utilizan un injerto de tejido conectivo subepitelial que

introducen en el bolsillo previamente elevado.

Indicación
En defectos Clase I, y en Clase II leves.

Ventajas
Idem a todo procedimiento en bolsillo
(mantienen las características macroscópicas del reborde).

Periodontology 2000, vol.11

Técnica – Pasos
 Sitio Dador
Puede ser paladar o tuberosidad, dependiendo del
volumen que se requiera.

 Sitio Receptor
La insición primaria (a través de la cual se introduce
el ICS) puede ser:
Periodontology 2000, vol.11 (137)

Horizontal, a nivel de la cresta del reborde. Se extiende intrasulcularmente en

las piezas vecinas, como se ejemplifica en la foto.
Vertical, por donde el injerto se interpone lateralmente.

Dependiendo del tipo de defecto a tratar (clases I o II leves), es que el ICS se ubicará en
la cresta o cara vestibular del reborde, haciendo que se modifique la ubicación de la
insición primaria

Cuando el ICS que se coloca en la bolsa no es completamente cubierto por el colgajo,

dejando parte del mismo expuesto a nivel de la cresta ósea, esta técnica se convierte en
un Procedimiento Inlay o Interpuesto.

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Procedimientos Inlay o Injertos Interpuestos

Los procedimientos Inlay difieren ligeramente de los procedimientos en bolsa, ya que en

los interpuestos el injerto no queda completamente sumergido bajo el colgajo.
Seibert (131) en 1980; Metzler (132) en 1979; Kaldahl (133) en 1982, entre otros
investigadores son los que han desarrollado este procedimiento.

Esto amplía sus indicaciones a defectos no sólo en sentido vestibulo-palatino/lingual, sino

también en sentido apico-coronal.

Indicación
Defectos Clases I y II (leves y moderadas).

Ventajas
Mejores resultados estéticos que en los procedimientos superpuestos u Onlay.
Mayor tasa de éxito que los injertos onlay. Ésto está en relación a las bases
biológicas de re-vascularización.

Técnica – Pasos

 Sitio Dador
 Se toma un injerto de paladar o tuberosidad en forma de cuña.
 No requiere la eliminación del epitelio, ya que éste quedará expuesto.

 Sitio Receptor
 Se eleva un colgajo exclusivamente vestibular o se puede realizar una insición
primaria ligeramente hacia palatino (como en los procedimientos de bolsa).
 Se interpone el ICS. Dependiendo de las necesidades de aumento, se ubica más
hacia la cresta del reborde o hacia vestibular.
 Se sutura el ICS al sitio receptor. El aporte vascular proviene de los tejidos
circundantes y del perisotio subyacente.

Periodontology 2000, vol. 11 (137)

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Procedimento Onlay o Injertos Superpuestos

Este procedimento fue originalmente descripto por Seibert (134) en 1983.

Es un injerto gingival libre que se coloca sobre un lecho de tejido conectivo.

Indicación
Defectos Clase I, II, III de Seibert.
Fue diseñado inicialmente para tratar defectos en sentido apico-coronal y también
para disimular tatuajes provocados por amalgamas.

Desventajas
Estética. Como todo procedimiento que utiliza un IGL.
Soporte nutricio en las técnicas onlay el aporte vascular es escaso. Por lo que
en áreas pobremente irrigadas está contraindicado, como por ej. zonas con tej.
cicatrizal pre-existente.
A mayor espesor del IGL, mayor aporte vascular se requiere para su
supervivencia.
El aumento del reborde está directamente relacionado con espesor del injerto. En
ocaciones se requieren varias intervenciones quirúrgicas, con un período
intermedio de por lo menos 8 semanas.

Técnica – Pasos

Sitio Dador
 Se toma un IGL a espesor completo. Es importante tener cuidado en la toma del
mismo, para evitar posibles hemorragias de la zona.
 Su tamaño tiene que estar en estricta concordancia con el sitio receptor, para
asegurar su re-vascularizacón.

Sitio Receptor

 Se sumministra anestesia en fondo de surco, alejado de la zona a injertar, para

minimizar la vasoconstricción.
 Se elimina el tejido epitelial del área edéntula.
 Se realizan insiciones sobre la superficie del defecto a tratar, para aumentar la
irrigación, tratando de alcanzar una porfundidad aproximada de 1 mm.

 Se realiza la síntesis del IGL, asegurando su posición y estabilidad.

 Si se previeron prótesis fijas (puentes ovales) es importante que éstos no
generen presión excesiva sobre el tejido injertado.

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  El efecto deseado es que el tejido aumente su tamaño como consecuencia del
proceso inflamatorio, y se vaya conformando la típica morfología gingival
festoneada (papila interdental). Sin embargo el tejido regenerado logra su
tamaño y forma definitiva dentro de los 3- 4 meses post-quirúrgicos, por lo que
la restauracion protética final debe realizarse una vez cumplido dicho período.

Periodontology 2000,vol 11 (137)

Periodontology 2000,vol 11 (137) Lindhe 3ª ed. (13)

La reabsorción-contracción de los tejidos regenerados tiene directa relación con el tipo de

tejido injertado.Injertos densos, ricos en fibras colágenas sufrirán menor reabsorción en el
tiempo.
Seibert, JS (135) 1993

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