PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
BALAI BESAR LABORATORIUM KESEHATAN PALEMBANG
DENGAN
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
TENTANG
PEMERIKSAAN RUJUKAN LABORATORIUM
DARI RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
Nomor : HK. 05.01/XLII/ /2017
Nomor : HK. 05.01/ /2016

Perjanjian kerjasama ini selanjutnya disebut perjanjian dibuat dan ditandatangani di

Palembang pada hari Kamis tanggal Sembilan bulan November tahun Dua Ribu Tujuh
Belas ( 9/11/2017) oleh dan antara :

1 Nama : dr. Rochman Arif, M.Kes

NIP : 196408291996021001
Jabatan : Kepala Balai Besar Laboratorium Kesehatan Palembang
Alamat : Jalan Inspektur Yazid No.2 KM.2,5 Palembang
Telpon : 0711-352683 atau 08117165777
Faksimil : 0711-372527
i
Email : bblk_palembang@yahoo.co.id

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Balai Besar Laboratorium Kesehatan
Palembang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA-------------------

2 Nama : drg. Rini Bikarindrasari, M. Kes

NIP : 19660307 199802 2 001
Jabatan : Kepala RSK. Gigi dan Mulut Provinsi Sumatera Selatan
Alamat : Jln. Kol. H. Burlian KM.6 Palembang 30152
Telpon : (0711) 5610491
Faksimil : …………………………
i
Email : Rskgm.provsumsel@yahoo.com

bertindak untuk dan atas nama RSK. Gigi dan Mulut Provinsi Sumatera Selatan
selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA--------------------------------------------------------------------------

Kedua belah pihak telah sepakat dan menyetujui untuk mengadakan perjanjian
Kerjasama Pemeriksaan Rujukan Laboratorium dari Rumah Sakit Khusus Gigi dan
Mulut Provinsi Sumatera Selatan menurut ketentuan-ketentuan seperti tercantum
dalam pasal-pasal berikut :-----------

PKS BBLK Palembang dengan ……………………. (………………………….)

1
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 Pasal 1
Maksud dan Tujuan

Maksud dan tujuan kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA adalah
agar terjalin hubungan kerjasama yang saling menguntungkan kedua belah pihak
melalui pemeriksaan rujukan laboratorium dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA.-----------------------------------------------------------------------------------------
Pasal 2
Bentuk Kerjasama

Pihak Pertama menerima rujukan pemeriksaan laboratorium dari PIHAK KEDUA dan
selanjutnya PIHAK PERTAMA bertanggungjawab untuk memberikan hasil
pemeriksaan yang dirujuk sesuai dengan jadwal pekerjaan PIHAK PERTAMA.----------

Jam layanan Pihak Pertama :------------------------------------------------------------------

Senin sampai dengan Sabtu : 07.00 s/d 19.00 WIB-------------------------------------
Minggu / Hari Besar : Tutup-------------------------------------------------------
Layanan Customer Service : 0711-352683, 081273658629---------------------------

Kontak Person Marketing :--------------------------------------------------------------------

Marketing Hotline : 081273658629-------------------------------------------
Alamat Email : marketing.bblkpalembang@gmail.com--------------

Kontak Person Pihak Kedua : ---------------------------------------------------------------

PIC : Eli Suhaimi
No.Handphone : 085669737762
Alamat Email : ------------

Pasal 3
Hak dan Kewajiban Para Pihak

1. Pihak Pertama wajib :----------------------------------------------------------------------

a. Melaksanakan pemeriksaan rujukan laboratorium terhadap bahan---------
pemeriksaan yang dikirim oleh PIHAK KEDUA. Bahan pemeriksaan--------
yang dirujuk berupa bahan yang siap diperiksa (sampel) dan/atau----------
bahan yang belum siap diperiksa (spesimen).-------------------------------------
b. PIHAK PERTAMA akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk------
atau tampilan dan format baku yang telah ditentukan oleh PIHAK PERTAMA.-
c. Memberikan laporan hasil atau keterangan kepada PIHAK KEDUA
tentang pemeriksaan laboratorium yang telah dirujuk oleh PIHAK KEDUA.-----
d. Pengiriman hasil asli dilakukan sesuai jadwal pemeriksaan PIHAK
PERTAMA dan selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah pemeriksaan.--------
e. Apabila terjadi masalah teknis alat atau hal lain diluar kemampuan-----------
PIHAK PERTAMA yang mengakibatkan tertundanya pelaporan hasil,----------
maka Pihak Pertama akan segera menginformasikan kepada Pihak-

PKS BBLK Palembang dengan ……………………. (………………………….)

2
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 Kedua.------------------------------------------------------------------------------------
Hal lain yang dimaksud adalah aliran listrik padam karena kerusakan fasilitas
Perusahaan Listrik Negara atau terjadi pemadaman aliran listrik tanpa
pemberitahuan terlebih dahulu dari pihak Perusahaan Listrik Negara, dimana
rentang waktu padamnya aliran listrik tersebut melampaui rentang waktu
kemampuan suplai alat cadangan listrik (UPS/ Uninterrupted Power Supply)
Pihak Pertama.----------------------------------------------------------------------------
2. Pihak Pertama
Berhak :---------------------------------------------------------------------
a. Mendapatkan jasa pemeriksaan yang telah dilaksanakan sesuai dengan jumlah
pemeriksaan yang dibawa oleh Pihak Kedua. Besarnya biaya pemeriksaan
terlampir dalam perjanjian kerjasama ini.--------------------------------------------
b. Apabila bahan dan/atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak
Pertama tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak Pertama
berhak melakukan konfirmasi apabila data berupa identitas dan/atau
informasi tentang bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini
Pihak Kedua akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh Pihak Pertama.-------
3. Pihak Kedua
wajib:---------------------------------------------------------------------------
a. Membayar semua biaya pemeriksaan yang telah dilakukan di tempat Pihak
Pertama sesuai dengan tarif yang berlaku dari Pihak Pertama.-----------------
4. Pihak Kedua
berhak :-------------------------------------------------------------------------
a. Menerima laporan hasil pemeriksaan yang sudah dilaksanakan di tempat Pihak
Pertama.-----------------------------------------------------------------------------------
5. Dengan persetujuan dari Pihak Pertama, Pihak Kedua berhak melakukan
kunjungan ke laboratorium Pihak Pertama sebagai bentuk peninjauan mengenai
standar-standar pemeriksaan yang digunakan Pihak Pertama.--------------------------

Pasal 4
Tarif

1) Tarif-tarif Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium selama Periode dan/atau Periode

Perpanjangan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini.---------------
2) Perubahan terhadap tarif wajib disampaikan PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA
selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sebelumnya dalam bentuk
addendum.--------------------------------------------------------------------------------------
3) Tarif tersebut tidak termasuk PPN & PPH--------------------------------------------------

Pasal 5
Tata Cara Pembayaran

1) Pihak pertama akan membuat dan mengirimkan tagihan kepada pihak kedua
secara kumulatif berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan laboratorium yang
telah dirujuk oleh pihak kedua selama satu bulan.-------------------------------------

PKS BBLK Palembang dengan ……………………. (………………………….)

3
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
2) Pembayaran oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama dilaksanakan setiap
bulan dalam waktu paling lambat 20 hari kalender setelah surat tagihan
dikeluarkan oleh Pihak Pertama, dengan cara :
a) Pembayaran langsung di Bendahara Penerima Balai Besar Laboratorium
Kesehatan Palembang, atau--------------------------------------------------------------
b) Transfer melalui rekening atas nama : RPL 014 BALBES LABKES PLG UTK
PENERIMAAN No 112.000.509.8608 Bank Mandiri Cabang RSMH Palembang
dengan mengirimkan bukti transfer.---------------------------------------------------
Kontak Person : Bendahara Penerima-----------------------------------------
Rima Sartika, SE : 08127803505.-----------------------------------------------
3) Biaya transfer atas pembayaran tagihan pemeriksaan ditanggung oleh Pihak
Kedua.----------------------------------------------------------------------------------------------
4) Terhadap adanya keterlambatan pembayaran sebagaimana dimaksud dalam
ayat (2) pasal ini Pihak Kedua tidak melaksanakan kewajibannya tersebut maka
Pihak Kedua wajib melakukan pembayaran tunai untuk setiap permintaan
pemeriksaan sampai Pihak Kedua memenuhi pelunasan
pembayaran.---------------------------------

Pasal 6
Jangka Waktu Perjanjian

1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 ( Satu ) tahun terhitung mulai
tanggal Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (01-12-2017) dan
berakhir pada tanggal Tiga Puluh Satu Bulan November Tahun Dua Ribu Delapan
Belas (31-11-2018).------------------------------------------
2) Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak untuk
menyelesaikan kewajibannya yang masih berjalan.--------------------------------------
3) Setelah perjanjian kerjasama ini berakhir masing-masing pihak dapat
memperpanjang kembali dengan kesepakatan yang baru.----------------------------

Pasal 7
Pengakhiran Perjanjian

Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum jangka waktu perjanjian,
berdasarkan hal-hal sebagai berikut:---------------------------------------------------------
a. kesepakatan bersama para Pihak secara tertulis untuk mengakhiri perjanjian
yang berlaku efektif pada tanggal ditandatanganinya kesepakatan pengakhiran
tersebut.------------------------------------------------------------------------------------

b. Pihak Kedua tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan
yang diatur dalam perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak
berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat teguran/ peringatan
sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
teguran/peringatan maksimal 14 (empat belas) hari kalender. Pengakhiran
berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran
perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan.------------------------------------------------

PKS BBLK Palembang dengan ……………………. (………………………….)

4
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 c. Ijin usaha atau operasional pihak kedua dicabut oleh pemerintah. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional pihak yang
bersangkutan oleh pemerintah.---------------------------------------------------------
d. Pihak Kedua melakukan merger, konsolidasi atau akuisisi oleh perusahaan
lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan
merger, konsolidasi atau akuisisi.--------------------------------------------------------
e. Pihak Kedua dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pengadilan. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh pengadilan.--
f. Pihak Kedua mengadakan/berada dalam keadaan likuidasi secara sah menurut
ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku.-----------------------------------------

Pasal 8
Penyelesaian Perselisihan dan Domisili

1) Dalam hal terjadi perselisihan akibat pelaksanaan perjanjian kerjasama ini,

maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah dan
mufakat.-----------------------------------------------------------------------------------------
2) Dalam hal penyelesaian secara musyawarah dan mufakat tidak berhasil, maka
para pihak sepakat memilih Kantor Pengadilan Negeri Palembang sebagai domisili
tetap penyelesaian perselisihan.-------------------------------------------------------------
3) Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan ayat (2) diatas menjadi beban
kedua belah pihak secara
berimbang.-------------------------------------------------------------

Pasal 9
Sanksi

1) Dalam hal Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajiban pembayarannya

sebagaimana diatur dalam pasal perjanjian ini, maka Pihak Pertama memberikan
sanksi berupa denda sebesar 1 o/oo (satu per mil) untuk setiap hari keterlambatan
dari jumlah klaim / tagihan yang tertunggak sampai maksimal 5 % (lima persen).-
2) Dalam hal Pihak Pertama terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai
berikut :-
a. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan pemeriksaan laboratorium sesuai
dengan tercantum dalam perjanjian ini.---------------------------------------------
b. Memungut biaya tambahan yang melanggar ketentuan sebagai mana
diatur dalam perjanjian ini.-----------------------------------------------------------
c. Melakukan tindakan atau perbuatan yang bertujuan untuk mendapatkan
sejumlah manfaat atau keuntungan.-------------------------------------------------
Maka Pihak Kedua berhak menangguhkan pemeriksaan laboratorium yang telah
diajukan oleh Pihak Kedua sampai adanya penyelesaian yang dapat diterima oleh
Para Pihak.-------------------------------------------------------------------------------

Pasal 10
Force Majeure

PKS BBLK Palembang dengan ……………………. (………………………….)

5
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
1) Yang dimaksud dengan Force Majeure (keadaan memaksa) dalam perjanjian
kerjasama ini adalah : Bencana alam, huru-hara, banjir, blokade ekonomi, revolusi
peraturan / kebijakan pemerintah / penguasa, inflasi dunia dan sebab-sebab lain
diluar kemampuan manusia.---------------------------------------------------------------
2) Apabila terjadi hal-hal yang timbul karena keadaan memaksa. Force majeure
pada salah satu Pihak yang mengakibatkan terhambatnya pelaksanaan Perjanjian
ini, maka Pihak yang mengalami force majeure memberitahukan kepada pihak
lainnya dalam waktu paling lama 7 (tujuh) hari sejak terjadinya keadaan force
majeure dimaksud dengan dilengkapi keterangan tertulis dari pejabat yang
berwenang.------
3) Dalam waktu 3(tiga) hari terhitung sejak diterimanya pemberitahuan keadaan
force majeure tersebut diatas, maka Para Pihak akan mengadakan perundingan
mengenai kelanjutan pelaksanaan Perjanjian yang tertunda karena keadaan force
majeure tersebut.---------------------------------------------------------------------------------
4) Dalam keadaan force majeure tidak membebaskan Para Pihak untuk
menyelesaikan kewajiban-kewajiban yang telah terjadi.-----------------------------------

Pasal 11
Aturan Penutup

1) Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan yang telah ditetapkan dalam

perjanjian kerja sama ini, harus berdasarkan atas kesepakatan bersama.------------
2) Hal-hal lain yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur
tersendiri berdasarkan atas kesepakatan bersama yang dituangkan dalam bentuk
addendum.-
3) Interpretasi dan pelaksanaan dari ketentuan dan pasal-pasal dalam Perjanjian
ini adalah menurut hukum Republik
Indonesia.----------------------------------------------

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-masing sama
bunyinya. diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang
sama setelah ditanda tangani oleh Para Pihak.---------------------------------------------

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Kepala Balai Besar Laboratorium
Provinsi Sumatera Selatan Kesehatan Palembang

PKS BBLK Palembang dengan ……………………. (………………………….)

6
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
drg. Rini Bikarindrasari, M. Kes dr. Rochman Arif, M.Kes
NIP.196637 199802 2 001 NIP. 196408291996021001

PKS BBLK Palembang dengan ……………………. (………………………….)

7
Pihak 1
Paraf
Pihak 2