No.

RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PRIMA VISION (Mohon diisi atau tempelkan stiker)
Jl. Pabrik Tenun No 51A-53 Medan
Email : rsprimavision@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana tindakan : dr.Sujan Ali Fing, Sp.M
Pemberi Informasi :
Penerima informasi/pemberi penolakan* :
No. Jenis Informasi Isi Informasi Tandai (√)
1 Diagnosis Katarak
2 Dasar Diagnosis Pemeriksaan Slit Lamp, Refraksi
3 Tindakan Kedokteran Fakoemulsifikasi
4 Indikasi Tindakan Therapetik
5 Tipe sedasi/ Anestesia Anestesi topikal
6 Tujuan Terapeutik
7 Risiko & Komplikasi Infeksi, perdarahan, peninggian tekanan bola mata
8 Prognosis: Dubia at bonam
Prognosis vital, prognosis fungsi
dan prognosis kesembuhan
9 Alternatif & Risiko
10 Hal lain yang akan dilakukan
untuk menyelamatkan pasien
- Perluasan tindakan
- Konsultasi selama operasi
- Resusitasi

Dokter,
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter, telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi
( ............................ )
Penerima informasi,
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ..................................... telah menerima informasi sebagaimana
di atas serta telah diberi kesempatan untuk berdiskusi/bertanya dan telah memahaminya
( ............................ )

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya nama ........................................., tanggal lahir ............................., laki-laki/perempuan, alamat
..................................................................., hubungan dengan pasien ............................. Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya
tindakan ................................................................ terhadap saya/ ........................................, bernama ........................................, tanggal lahir
..............................., laki-laki/perempuan, alamat .................................................................................................................................... Saya memahami
perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena itu ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan,
melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Medan, tanggal ...............................,pukul, .....................

Yang menyatakan (pasien), Saksi (Keluarga Pasien) Saksi (Perawat)

( ............................................... ) ( .............................................. ) ( ................................................ )

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision