FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama MASVAN YULIANTO, SKep.Ns., MKes. Nama GENTUR WICAKSONO, SST

NIP 19700703 199003 1 004 NIP 19820219 200801 1 006
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III / d Pangkat / Gol. Ruang Penata Muda / III a
Jabatan Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja RSUD dr. LOEKMONO HADI Unit Kerja RSUD dr. LOEKMONO HADI

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT / OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok 0.01

2.900 290 Laporan 100 12 Bulan -
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
2 0.005
sederhana pada keluarga 1.450 290 Rumusan 100 12 Bulan -
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.002 0.580 290 Rencana 100 12 Bulan -
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I 0.002 0.500 250 Tindakan 100 12 Bulan -
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II 0.003 0.750 250 Tindakan 100 12 Bulan -
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori III 0.005 1.000 200 Tindakan 100 12 Bulan -
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I 0.003 0.750 250 Tindakan 100 12 Bulan -
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori II 0.004 1.000 250 Tindakan 100 12 Bulan -
9 Melaksanakan Evaluasi Tindakan Keperawatan sederhana pada Individu 0.003 0.750 250 Tindakan 100 12 Bulan -
10 Melaksanakan Tugas Jaga Sore di RS 0.03 3.600 120 Kali 100 12 Bulan -
11 Melaksanakan Tugas Jaga Malam di RS 0.05 4.500 90 Kali 100 12 Bulan -

JUMLAH 17.780

Pejabat Penilai Kudus, 02 Januari 2015

Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
39
3
117
MASVAN YULIANTO, SKep.Ns., MKes. GENTUR WICAKSONO, SST
NIP. 19700703 199003 1 004 NIP. 19820219 200801 1 006
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama MASVAN YULIANTO, SKep.Ns., MKes. Nama ANIS WINDARI, AMK

NIP 19700703 199003 1 004 NIP 19791215 200501 2 006
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III / d Pangkat / Gol. Ruang Penata Muda TK I/ III/b
Jabatan Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja RSUD dr. LOEKMONO HADI Unit Kerja RSUD dr. LOEKMONO HADI

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT / OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok 0.01

2.900 290 Laporan 100 12 Bulan -
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
2 0.005
sederhana pada keluarga 1.450 290 Rumusan 100 12 Bulan -
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.002 0.580 290 Rencana 100 12 Bulan -
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I 0.002 0.500 250 Tindakan 100 12 Bulan -
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II 0.003 0.750 250 Tindakan 100 12 Bulan -
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori III 0.005 1.000 200 Tindakan 100 12 Bulan -
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I 0.003 0.750 250 Tindakan 100 12 Bulan -
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori II 0.004 1.000 250 Tindakan 100 12 Bulan -
9 Melaksanakan Evaluasi Tindakan Keperawatan sederhana pada Individu 0.003 0.750 250 Tindakan 100 12 Bulan -
10 Melaksanakan Tugas Jaga Sore di RS 0.03 3.600 120 Kali 100 12 Bulan -
11 Melaksanakan Tugas Jaga Malam di RS 0.05 4.500 90 Kali 100 12 Bulan -

JUMLAH 17.780

Pejabat Penilai Kudus, 02 Januari 2015

Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
39
3
117
MASVAN YULIANTO, SKep.Ns., MKes. ANIS WINDARI, AMK
NIP. 19700703 199003 1 004 NIP. 19791215 200501 2 006
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s/d 31 Desember 2015

TARGET REALISASI NILAI 1

NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK
KUANT / OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA KUANT / OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA CAPAIAN
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada kelompok 2.900 290 Laporan 100 12 Bln - 2.75 275 Laporan 87 12 Bln - 85.94
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada keluarga 1.450 290 Rumusan 100 12 Bln - 1.38 275 Rumusan 86 12 Bln - 85.61
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.580 290 Rencana 100 12 Bln - 0.55 275 Rencana 84 12 Bln - 84.94
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I 0.500 250 Tindakan 100 12 Bln - 0.49 245 Tindakan 85 12 Bln - 86.33
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II 0.750 250 Tindakan 100 12 Bln - 0.74 245 Tindakan 82 12 Bln - 85.33
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori III 1.000 200 Tindakan 100 12 Bln - 0.88 175 Tindakan 84 12 Bln - 82.50
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I 0.750 250 Tindakan 100 12 Bln - 0.66 220 Tindakan 85 12 Bln - 83.00
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori II 1.000 250 Tindakan 100 12 Bln - 0.90 225 Tindakan 86 12 Bln - 84.00
9 Melaksanakan Evaluasi Tindakan Keperawatan sederhana pada
Individu 0.750 250 Tindakan 100 12 Bln - 0.68 225 Tindakan 86 12 Bln - 84.00
10 Melaksanakan Tugas Jaga Sore di RS 3.600 120 Kali 100 12 Bln - 3.30 110 Kali 87 12 Bln - 84.89
11 Melaksanakan Tugas Jaga Malam di RS 4.500 90 Kali 100 12 Bln - 4.50 90 Kali 87 12 Bln - 87.67 2

JUMLAH 17.78 16.81 934.22

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

1 Tugas tambahan
2 Kreativitas
84.93
NILAI CAPAIAN SKP
BAIK

17.780 16.810
Kudus, 31 Desember 2015
3
Pejabat Penilai
*
*

Contoh
MASVAN YULIANTO, SKep.Ns., MKes.
NIP. 19700703 199003 1 004
=

=
=
UNTUK KOLOM REALISASI CARA MENGHITUNGNYA :

RUMUS UNTUK REALISASI PADA KOLOM KUANTITAS / OUT PUT

Realisasi Output (RO)

= X 100
Target Output (TO)

Contoh : 75
X 100
100

= 75

RUMUS UNTUK REALISASI PADA KOLOM KUALITAS / MUTU

Realisasi Kualitas (RK )

= X 100
Target Kualitas (TK )

Contoh : 90
X 100
100

= 90

RUMUS UNTUK REALISASI PADA KOLOM WAKTU

Apabila waktu target yang ditentukan sama dengan dengan waktu realisasi maka langsung saja menggunakan angka 76 sebagai penambahan
Apabila waktu target yang ditentukan tidak sama atau ada efisiensi waktu maka cara menghitungnya sbb :

Waktu pada target 12 bulan

Waktu pada realisasi 10 bulan
Maka ada efisiensi 2 bulan

Prosentase efisiensi waktu Realisasi Waktu (RW) X 100%

= 100% -
Target Waktu (TW)

10
= 100% - X 100%
12
 = 100% - 83.33

= 16.67%

Jadi tingkat efisiensi waktu adalah 16,67%

Karena ≤ 24 maka harus menggunakan rumus sebagai berikut

Apabila efisiensi ≤ 24 maka harus menggunakan rumus sebagai berikut

Nilai capaian SKP Aspek Waktu adalah :

1,76 x Target Waktu (TW) - Realisasi Waktu (RW)

= x 100
Target Waktu (TW)

1.76 x 12 - 10
= x 100
12

92.67
=

Apabila efisiensi > 24 maka harus menggunakan rumus sebagai berikut

Nilai capaian SKP Aspek Waktu adalah :

1,76 x Target Waktu (TW) - Realisasi Waktu (RW)

76 - x 100 - 100
Target Waktu (TW)

1.76 x 12 - 10
76 - x 100 - 100
12

76 - 7.33
68.67
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 1 JANUARI s.d 31 DESEMBER 2014

1. YANG DINILAI

a. Nama ANIS WINDARI, AMK

b. NIP 19791215 200501 2 006

c. Pangkat Gol. Ruang / TMT Penata Muda TK I/ III/b 01/04/2012

d. Jabatan Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi RSUD dr. LOEKMONO HADI Kabupaten Kudus

2. PEJABAT PENILAI

a. Nama MASVAN YULIANTO, SKep.Ns., MKes.

b. NIP 19700703 199003 1 004

c. Pangkat Gol. Ruang / TMT Penata Tk.I / III / d 01/04/2004

d. Jabatan Pekerjaan Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap

e. Unit Organisasi RSUD dr. LOEKMONO HADI Kabupaten Kudus

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. ABDUL AZIZ ACHYAR, M.Kes

b. NIP 19620716 199503 1 004

c. Pangkat Gol. Ruang / TMT Pembina Tk. I ( IV/b ) 01/04/2013

d. Jabatan Pekerjaan Direktur

e. Unit Organisasi RSUD dr. LOEKMONO HADI Kabupaten Kudus

4. UNSUR YANG DINILAI
Sasaran Kerja Pegawai ( SKP ) /
a. BAIK x 60% #VALUE!
Nilai Prestasi Akademik
1 Orientasi Pelayanan 80 BAIK
2 Integritas 79 BAIK
3 Komitmen 91 SANGAT BAIK
4 Disiplin 80 BAIK
b. Perilaku Kerja 5 Kerjasama 79 BAIK
6 Kepemimpinan -
Jumlah 409
Nilai Rata-Rata 81.8 BAIK
Nilai Perilaku Kerja 81.8 x 40% 32.72

NILAI PRESTASI KERJA #VALUE!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA )

Tanggal, ………………………………

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………………………

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………………………

8. REKOMENDASI

Tanggal, ………………………………

9. DIBUAT TANGGAL 2 JANUARI 2015

PEJABAT PENILAI

MASVAN YULIANTO, SKep.Ns., MKes.

NIP. 19700703 199003 1 004
10. DIBUAT TANGGAL 5 JANUARI 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

ANIS WINDARI, AMK

NIP. 19791215 200501 2 006
11. DITERIMA TANGGAL 7 JANUARI 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. ABDUL AZIZ ACHYAR, M.Kes

NIP. 19620716 199503 1 004