CASE BASED DISCUSSION

ABORTUS IMMINENS
Diajukan untuk Memenuhi dan Melengkapi Persyaratan Program Pendidikan
Profesi Dokter Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan
Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Soewondo Kendal
Periode 30 April 2018 – 28 Juni 2018

Disusun oleh :
Pangesti Wulan Ningrum
30101307037

Penguji :
dr. Wijoyo Hadiningrat, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017
 STATUS PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. SOEWONDO KENDAL

Nama Mahasiswa : Pangesti Wulan Ningrum

NIM : 30101307037

DokterPembimbing : dr. Wijoyo Hadiningrat, Sp. OG

Tanggal : Mei 2018

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. TM Agama : Islam

Usia : 30 tahun Pendidikan : SMP

Status Perkawinan : Sudah Menikah No. CM : 540xxx

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Tgl Masuk RS : 16 Mei 2018

Alamat : Blimbing 06/03 Ruang : Mawar

Jenis Kelamin : Perempuan

B. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)

Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 16 Mei pukul

20.00 WIB di Ruang Mawar RSUD dr. H. Soewondo Kendal dan didukung

dengan data medik pasien.

1. Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan keluar flek-flek melalui jalan lahir

sejak 2 hari yll.

2. Keluhan Tambahan

Keluhan disertai keluar gelembung-gelembung kecil seperti mata

ikan berwarna putih dari jalan lahir

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien G2P1A0 usia 30 tahun, hamil 8 minggu, datang ke IGD

RSUD dr. H. Soewondo Kendal dengan keluhan keluar flek-flek sedikit

dari jalan lahir sejak pukul 11.00 WIB. Sejak 2 hari yll pasien mengeluh

sering mulas. Pasien juga mengeluh sering mual dan muntah dalam 1 bulan

terakhir ini Biasanya pasien muntah hingga sebanyak 2-3 kali dalam sehari,

namun sekarang keluhan mual dan muntah sudah mulai berkurang.

Pasien menyangkal mengalami trauma atau berhubungan dengan

suami sebelum keluar flek tersebut.

4. Riwayat Perkawinan

Pasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang. Usia

pernikahan kurang lebih 6 tahun.

5. Riwayat Obstetri

 G2P1A0

 HPHT : 26 – 07 – 2017

 HPL : 02 – 05 – 2018
  Usia kehamilan : 8 minggu

 G1 : Aterm, lahir spontan di bidan, perempuan, BB lahir 3900 gram,

usia 5 tahun, keadaan sekarang sehat

 G2 : Hamil ini

6. Riwayat KB

Pasien menggunakan metode kontrasepsi suntik progesterone 3

bulan selama ± 6 tahun. Pasien terakhir melakukan suntik KB pada bulan

januari 2018 karena ingin memiliki anak lagi.

7. Riwayat ANC

Pemeriksaan melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan sebanyak

1 kali.

8. Riwayat Haid

 HPHT : 26 – 07 – 2017

 Menarche : 14 tahun

 Siklus : teratur, 28 hari

 Lama : 7 hari

 Dismenorrhea : (-)

9. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat keluhan serupa : disangkal

  Riwayat hipertensi : disangkal

 Riwayat DM : disangkal

 Riwayat penyakit paru : disangkal

 Riwayat asma : disangkal

 Riwayat penyakit jantung : disangkal

 Riwayat alergi : disangkal

 Riwayat operasi di perut : disangkal

10. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat hipertensi : disangkal

 Riwayat DM : disangkal

 Riwayat penyakit paru : disangkal

 Riwayat asma : disangkal

 Riwayat penyakit jantung : disangkal

11. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga dan tinggal di rumah dengan

suami yang juga bekerja sebagai karyawan swasta. Biaya kesehatan

ditanggung oleh JKN NPBI.

C. PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan umum : baik

- Kesadaran : composmentis
- Tanda-tanda vital :

- TD : 115/75 mmHg

- Nadi : 103 x/menit

- RR : 20 x/menit

- Suhu : 36,6 0C

- Status Internus :

- Kepala : mesocephale

- Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Hidung : discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung

(-)

- Telinga : normotia, discharge (-)

- Mulut : sianosis (-), bibir kering (-)

- Tenggorokan : faring hiperemesis (-), pembesaran tonsil (-)

- Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

- Kulit : turgor baik, ptekiae (-)

- Mamae : simetris, membesar, kencang (-), retraksi papilla

mammae (-), hiperpigmentasi areola (-/-)

- Jantung :

 Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak

 Palpasi : ictus cordis tidak teraba

 Perkusi : redup, batas-batas jantung tidak dapat ditentukan

karena terhalang oleh pembesaran mamae

  Auskultasi : suara jantung I dan II murni, reguler, suara

tambahan (-)

- Paru

 Inspeksi : hemithorax dextra dan sinistra simetris statis dan

dinamis

 Palpasi : stern fremitus simetris dextra dan sinistra, nyeri

tekan (-), krepitasi (-)

 Perkusi : sonor seluruh lapang paru

 Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

- Abdomen

 Inspeksi : perut tampak membesar, striae gravidarum (-),

bekas operasi (-)

 Auskultasi : DJJ (-)

 Palpasi : terasa pembesaran uterus 3 jari di atas umbilicus,

perabaan lunak, ballottement (+), tidak teraba bagian-bagian janin,

gerakan janin (-)

- TFU : tidak dilakukan

- Genitalia

 Externa : lendir darah (-), darah (+), gelembung mola (-),

vulva oedem (-), pus (-), ulcus (-), lesi kecil-kecil (-)

 Interna : vaginal toucher (tidak dilakukan)

 Inspekulo : tidak dilakukan

 - Extremitas :

Superior Inferior

Varises -/- -/-

Refleks fisologis +/+ +/+

Refleks patologis -/- -/-

CRT < 2 detik < 2 detik

Oedem -/- -/-

D. STATUS OBSTETRI

 Abdomen :

 Inspeksi : perut tampak membesar, striae gravidarum (-), bekas

operasi (-)

 Auskultasi : DJJ (-)

 Palpasi : terasa pembesaran uterus 3 jari di atas umbilicus,

perabaan lunak, ballottement (+), tidak teraba bagian-bagian janin,

gerakan janin (-)

- TFU : tidak dilakukan

 Genitalia

- Externa : lendir darah (-), darah (+), gelembung mola (-) vulva oedem (-

), pus (-), ulcus (-), lesi kecil-kecil (-)

- Interna : vaginal toucher

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium :

10/11/2017 Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 11,0 (L) gr/dL 11,5 – 16,5

Hematokrit 34,4 (L) % 35 – 49

Leukosit 9,3 103/µL 4,0 – 10,0

Trombosit 192 103/µL 150 – 500

 Test kehamilan (10/11/2017) : positif

F. RESUME

Pasien G2P1A0 usia 30 tahun, hamil 8 minggu, datang ke IGD

RSUD dr. H. Soewondo Kendal dengan keluhan keluar flek-flek dari jalan

lahir sejak pukul 11.00 wib tadi pagi. Darah yang dikeluarkan tidak banyak,

Pasien mengeluh sedikit mulas dan mual dan muntah hingga 2-3 kali sehari

dalam 1 bulan terakhir ini.

Pasien menyangkal mengalami trauma atau berhubungan dengan

suami sebelum keluar flek tersebut.

Pemeriksaan fisik : dalam batas normal

Status internus : dalam batas normal

Status obstetri :

 Abdomen : tidak didapatkan adanya tanda-tanda kehamilan, DJJ (-),

terasa pembesaran uterus 3 jari di atas umbilicus (setara usia kehamilan 26

minggu), perabaan lunak, ballottement (+), tidak teraba bagian-bagian

janin, gerakan janin (+)

  Genitalia

- Externa : lendir darah (-), darah (+), gelembung mola (-), vulva

oedem (-), pus (-), ulcus (-), lesi kecil-kecil (-)

- Interna : vaginal toucher (tidak dilakukan)

Pemeriksaan penunjang

 Laboratorium : normal

 Test kehamilan : positif

G. DIAGNOSA AWAL

Pasien G2P1A0 usia 31 tahun hamil 8 minggu dengan abortus imminens

H. PENATALAKSANAAN

 Infus RL 20 tpm

 Asam folat 1x1 tab

I. EDUKASI

a. Memberitahu kepada pasien dan keluarga tentang keadaan pasien pasien.

b. Memberitahu kepada pasien dan keluarga bahwa pasien harus istirahat

total untuk kebaikan perkembangan janin dan kesehatan ibu

c. Pasien tidak boleh kerja berat selama mengandung janin, agar tidak

terulang kejadian yang sama selama masa kehamilan

d. Memberitahu kepada pasien untuk melakukan pemeriksaan kehamilan

(ANC) di bidan terdekat atau ke dokter kandungan

 FOLLOW UP

S O A P

16/11/18 Keluar flek KU :baik Pasien Infus RL 20

dari jalan TD :115/75 G2P1A0 usia tpm

lahir sejak mmHg 30 tahun Asam folat

pukul 11.00 Nadi :103 x/menit hamil 8 1x1 tab

wib tadi RR :20 x/menit minggu

pagi Suhu :36,6 0C dengan

Abdomen : perut abortus

tampak membesar iminens

DJJ (-),terasa

pembesaran uterus 3

jari di atas simpisis

TFU 14 cm,

perabaan lunak,

ballottement (+),

tidak teraba bagian-

bagian janin,

gerakan janin (+)

Genitalia: darah

(+), gelembung

mola (-), uterus

 lunak, tidak ada

pembukaan serviks

17/11/18 Masih KU :baik G2P1A0 usia Infus RL 20

keluar flek TD :120/80 30 tahun tpm

dari jalan mmHg hamil 8 Asam folat

lahir Nadi :88 x/menit minggu 1x1 tab

RR :16 x/menit dengan

Suhu :36,4 0C Abortus

Imminens

18/11/17 Masih TD :110/70 mmHg G2P1A0 usia Infus RL 20

Nadi : 80 x/menit
keluar 30 tahun tpm
RR : 16 x/menit
darah tapi hamil 8 Asam folat
Suhu : 36,7 0C
sedikit TFU : 2 jari di atas minggu 1x1 tab

simfisis dengan Istirahat total

Abortus BLPL

Imminens